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Proyecto de Vía clínica para el manejo del adulto con
gripe pandémica A (H1N1)
HOSPITALIZACIÓN DE ADULTOS
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Septiembre 2009
1
Desarrollo de la vía
2
Tiempo 1: Llegada a Planta de Medicina Interna
Recorrido y Celadores
ubicación del
paciente y
familiares
Auxiliar de
enfermería
Cuidados de
enfermería
Enfermera
Atención médica
Colocarse mascarilla quirúrgica y guantes. Traslado del
paciente a la habitación
Identificarse como tal. Colocarse mascarilla quirúrgica
y guantes. Desinfectarse las manos con solución
hidroalcohólica antes y después de tocar al paciente
(ver anexos 1, 2 y 3).
Comunicar al médico especialista en enfermedades
infecciosas o al médico de guardia de medicina
interna la llegada del paciente.
Ponerse mascarilla y guantes. Identificarse como
enfermera. Desinfectarse las manos con solución
hidroalcohólica antes y después de tocar al paciente
(ver anexos 1, 2 y 3).
Valoración clínica inicial. Constantes y pulsioximetría.
Abrir hoja enfermería.
Ponerse mascarilla y guantes. Identificarse como
médico. Desinfectarse las manos con solución
hidroalcohólica antes y después de tocar al paciente
(ver anexos 1, 2 y 3) .
Historia clínica del proceso actual.
Sospechar gripe A (H1N1) si:
Aparición súbita de los síntomas y al menos uno de los
cuatro siguientes
Fiebre o febrícula
Malestar general
Cefalea
Mialgia
y al menos uno de los siguientes síntomas
respiratorios:
Tos
Dolor de garganta
Dificultad respiratoria
y ausencia de otra sospecha diagnóstica
3
Valorar pertenencia a grupos de riesgo:
- Embarazadas
- Obesidad
- > 65a
- Diabéticos
- Enfermos crónicos: respiratorios, cardiacos (excepto
HTA), hepatópatas, renales, neuromusculares…
- Inmunodeprimidos
Valorar criterios de gravedad que indiquen ingreso
en la UCI, sobretodo en presencia de:
- Neumonía multilobar
- Insuficiencia respiratoria: SatO2 < 95% con
FiO2 ≥ 45%
- Disfunción orgánica (creatinina ≥ 2 mg/dl,
Plaquetas < 100.000)
- Alteración de la conciencia
(anexo 4) se recomienda la consulta al SECI (tfno.
65001 EN Residencia Cantabria o 65000 en
Valdecilla) o a la UCI.
Ayudas pronósticas
Pruebas complementarias
- Hemograma, bioquímica, gasometría, lactato y Rx si
procede y no se hizo en urgencias.
- Frotis para la detección del virus de la gripe
pandémica A (H1N1) si no se hizo en urgencias
Tiempo 2: Asistencia y evolución
Recorrido de
pacientes
y familiares
Cuidados de
enfermería
Mantener al enfermo en la habitación en régimen de aislamiento
respiratorio (ver anexos 1, 2 y 3). El familiar acompañante, debe
llevar mascarilla quirúrgica.
Si el paciente precisa traslado a Radiología u otro servicio, colocarle
la mascarilla quirúrgica.
- Desinfectarse las manos con solución hidroalcohólica antes y
después de tocar al paciente. Mascarilla quirúrgica y guantes puestos
mientras se permanezca en la habitación.
- Monitorizar pulsioximetría.
- Extraer analítica y toma de muestras de frotis para gripe pandémica
A (H1N1), si procede (ver arriba) y no se hizo en urgencias.
- Utilizar mascarilla FFP2, protección ocular y bata si se va a realizar:
- Exploración de vías respiratorias
-
Frotis nasofaríngeo
-
Inducción de esputo u otra toma de muestras para
diagnóstico
-
Succión o aspiración de las vías respiratorias
-
Intubación endotraqueal
-
Tratamientos médicos con aerosol o mediante
nebulizador
4
-
Broncoscopia
- REEVALUAR al paciente para detectar precozmente signos de
gravedad (ver arriba)
Atención
médica
- Desinfectarse las manos con solución hidroalcohólica antes y
después de tocar al paciente. Mascarilla quirúrgica puesta y guantes
mientras se permanezca en la habitación.
- Exploración física completa valorando la existencia de compromiso
respiratorio y otros criterios de gravedad y riesgo de complicaciones
(ver arriba).
- Iniciar tratamiento sintomático y tratamiento específico con
Oseltamivir (Anexo 5) hasta descartar el diagnóstico de gripe A
(H1N1) o cumplir 5 días de tratamiento.
- Valorar oxigenoterapia
- Valorar otros tratamientos (antibióticos, etc.)
- REEVALUAR al paciente para detectar precozmente criterios de
disfunción orgánica e hipoperfusión tisular (ver anexo 4).
Ayudas
- Realizar interconsulta especializada si se requiere
Diagnósticas - Solicitar otras pruebas que se consideren pertinentes
Cocina
Las bandejas de comida, vajilla y cubiertos utilizados por el paciente
con gripe A se retirarán siguiendo el procedimiento habitual, sin
ningún tipo de manipulación especial. No es necesario utilizar
bandejas, vajillas ni cubiertos desechables o de un solo uso.
Tiempo 3: Resolución. Alta Hospitalaria
Admisión
Recorrido
y
ubicación
Registrar fecha de fin de atención en planta
Trasladar al enfermo hasta la puerta de Urgencias.
Celadores Tras 7 días de hospitalización no será necesario usar
mascarilla ni guantes
Tras 7 días de hospitalización no será necesario usar
mascarilla ni guantes. Desinfección de manos con solución
Auxiliares hidroalcohólica.
de
Ayudar al enfermo a vestirse.
Enfermería Confirmar que no quedan objetos olvidados.
Solicitar celador para el traslado.
Revisar la habitación al ser abandonada por el enfermo.
Cuidados
Avisar al servicio de limpieza que efectuará su tarea con
de
mascarilla y guantes si todavía persisten síntomas en el
enfermería
momento del alta.
Enfermeras Informar a los familiares del alta, según el informe médico.
Instrucciones de cuidado domiciliario
Instrucciones específicas de gripe si alta antes de 7 días
(Anexo 6).
5
Atención médica
Tras 7 días de hospitalización no será necesario usar
mascarilla ni guantes
Criterio de alta: evolución favorable, buen estado general,
ausencia de criterios de gravedad o de problema social.
Informar a familiares.
Tratamiento con Oseltamivir hasta completar 5 días.
. Entregar informe clínico.
. Recomendar seguimiento por Atención Primaria o por E
Infecciosas a criterio de estos.
6
GRIPE EN EMBARAZADA
1. Cómo se debe realizar la valoración clínica de mujeres embarazadas con
sospecha de Gripe?
- Los criterios clínicos de sospecha de gripe en la mujer embarazada son los mismos
que se han descrito para la población general y se resumen a continuación:

Inicio súbito

Y, al menos uno de estos síntomas generales:
-

Fiebre superior a 38º C
Malestar general
Cefalea
Mialgias
Y, además, al menos uno de estos síntomas respiratorios:
- Tos
- Odinofagia
- Disnea
En ocasiones también pueden aparecer nauseas y vómitos
-La valoración clínica de una paciente embarazada con síntomas de infección gripal
debe incluir la toma de constantes vitales (temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), saturación basal de oxígeno en
sangre mediante pulsioximetría, situación del nivel de conciencia, presencia de
síntomas que sugieran infección de vías respiratorias bajas y auscultación
cardiopulmonar.
-Se realizará radiografía cuando los síntomas y signos de la paciente sugieran la
posibilidad de neumonía, al igual que se realizaría con cualquier otro sujeto con
infección por virus de la Gripe
-Si hay alguna alteración se valorara el ingreso, si hay dudas se llamara por la
mañana hasta las 15 horas a los buscas de Infecciosas (64788-64789-6493064594) y a partir de las 15 horas al busca de Guardia de Medicina Interna (64711).
2. ¿Cuándo se debe realizar una prueba diagnóstica?
-Por constituir uno de los grupos de alto riesgo de complicaciones, se considera en
este momento que en todas las mujeres embarazadas con sospecha de Gripe se
debe realizar un estudio de diagnóstico microbiológico: exudado nasal o nasofaríngeo
7
que se procesará para realización de Reacción en Cadena de la Polimerasa en
Tiempo Real – RT-PCR.
3. ¿Cuándo se debe realizar un Ingreso hospitalario?
- No es necesario el ingreso hospitalario de todas las gestantes. Los criterios de
ingreso hospitalario se fundamentarán en la situación clínica del paciente (ver punto 1
valoración clínica). La decisión se tomará según la gravedad del cuadro clínico. No
obstante, en el caso de complicación en forma de neumonía se debe ingresar a
todas las mujeres embarazadas. También debe considerarse el ingreso si la
enferma acude a urgencias por segunda vez.
- La presentación de factores de riesgo por si sola, no acompañada de criterios
de gravedad, no es motivo de ingreso.
-En caso de remitir un caso confirmado o sospechoso a su domicilio, deberá
recomendarse que permanezcan en su domicilio al menos hasta 24 horas
después
de
la
desaparición
de
la
fiebre.
Se
darán
recomendaciones
(preferentemente por escrito) para prevenir el contagio a otros miembros de su familia
y para acudir de nuevo al médico en caso de empeoramiento clínico.
-En caso de seguimiento ambulatorio, se debe recomendar que la paciente
embarazada con Gripe sea reevaluada clínicamente por su Obstetra o su Médico
de Atención Primaria en el plazo de 48-72 horas tras la consulta inicial.
4. ¿Qué recomendaciones se deben realizar sobre, tratamiento con antivirales y
tratamiento antibiótico?
-Tratamiento con Oseltamivir a todas las embarazadas, preferiblemente dentro
de las primeras 48 h. Deben incluso tratarse posteriormente, salvo en los casos
en que los síntomas sean leves. También debe tratarse incluso después de las
48 h. a las embarazadas sospechosas de padecer gripe A que presenten una
neumonía.
8
Mujer embarazada y
Síntomas compatibles con gripe A
Constantes vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria), saturación basal de oxígeno en sangre mediante pulsioximetría,
situación del nivel de conciencia, presencia de síntomas que sugieran infección
de vías respiratorias bajas y auscultación cardiopulmonar. Valorar Rx Tórax
Criterios de ingreso
Si
DUDAS
Ingreso
Planta 3ª .
LLamar
Llamar
Hasta 15 horas a Infecciosas
(64788-64789-64930-64594) y a partir de
las 15 horas a Médico Guardia de
Interna (64711)
No criterios de ingreso
-Domicilio---- aislamiento hasta 24 horas después de desaparecer la
fiebre (valorar con la paciente el tratamiento con Oseltamivir, no precisa
si han pasado más de 48 horas desde el inicio de los síntomas y estos
son leves)
-Revisión ambulatoria a las 48-72 horas
-Si acude de nuevo a urgencias:
Ingreso
9
Anexo 1. Aislamiento para casos en los que se sospeche o se haya confirmado
gripe A H1N1
 Los enfermos con gripe, además de las precauciones estándar, requieren desde el
primer momento que tienen contacto con el centro sanitario precauciones para
evitar la transmisión de infecciones por contacto y por gotas.
 Los profesionales sanitarios usarán, para estar en contacto con el paciente o su
entorno, guantes y mascarilla quirúrgica o todo el equipo de protección personal
(EPP) según proceda.
 Situar a los pacientes que requieran ingreso hospitalario en habitaciones
individuales adecuadamente ventiladas. Si no hay habitaciones individuales
disponibles se hará aislamiento en cohorte en habitaciones, con al menos un metro
de distancia entre las camas.
Si lo tolera, el paciente llevará durante la visita una mascarilla quirúrgica.
Limitar el número de trabajadores sanitarios, familiares y visitantes expuestos.
A fin de evitar la contaminación de los materiales y facilitar la limpieza, alrededor del
paciente y en la habitación solo estará el material estrictamente necesario.
El material clínico reutilizable -esfigmomanómetro, fonendoscopio, termómetro o
cuñas, botellas para orinar, etc.- ha de ser de uso exclusivo para cada paciente.
Después del alta, este material se ha de limpiar y desinfectar adecuadamente.
 Las graficas y las historias clínicas deben mantenerse fuera de la habitación.
Es preferible que los teclados de los ordenadores también estén fuera de la habitación.
Siempre que alguien abandone la habitación o zona donde se atienden pacientes con
gripe o sospecha debe desechar todo el EPP en el contenedor, por lo que es preferible
no salir de la zona salvo si es imprescindible o si ya no se ha de realizar más labor
asistencial.
El EPP se retirará dentro de la habitación.
Realizar nuevamente la higiene de manos justo al salir de la habitación.
Los 5 momentos para la higiene de las manos
10
Anexo 2
Fuente: Alianza Mundial para la seguridad del paciente. Directrices de la OMS sobre la higiene de manos en la
atención sanitaria. OMS 2009.
11
Anexo 3. Procedimiento de colocación y retirada del EPP
Utilización correcta de la mascarilla o protector respiratorio:
Colocación:
 Asegúrese los cordones o la banda elástica en la mitad de la cabeza y en el
cuello.
 Ajústese la banda flexible en el puente de la nariz.
 Acomódesela en la cara y por debajo del mentón.
 Verifique el ajuste.
Retirada:
 La parte delantera de la máscara o protector respiratorio está contaminada. No
la toque.
 Primero agarre la parte de abajo, luego los cordones o banda elástica de arriba
y por último quítese la máscara o respirador.
 Arrójela en el recipiente de deshechos.
Utilización correcta de los guantes:
Colocación:
 Extienda los guantes para que cubran la parte del puño de la manga o la bata
de aislamiento.
Retirada:






El exterior de los guantes está contaminado.
Agarre la parte exterior del guante con la mano opuesta en la que todavía tiene
puesto el guante y quíteselo.
Sostenga el guante que se quitó con la mano enguantada.
Deslice los dedos de la mano sin guante por debajo del otro guante que no se
ha quitado todavía a la altura de la muñeca.
Quítese el guante de manera que acabe cubriendo el primer guante.
Arroje los guantes en el recipiente de deshechos.
12
Utilización correcta de la bata :
Colocación:
 Cubra con la bata todo el torso desde el cuello hasta las rodillas, los brazos
hasta la muñeca, y dóblela alrededor de la espalda.
 Átesela por detrás a la altura del cuello y la cintura.
Retirada:





La parte delantera de la bata y las mangas están contaminadas.
Desate los cordones.
Tocando solamente el interior de la bata, pásela por encima del cuello y de los
hombros.
Voltee la bata al revés.
Dóblela o enróllela y deséchela.
Fuente: Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare
Settings, CDC June 2007
Secuencia de retirada del EPP :
 Retirar los guantes tal y como se muestra el la figura 2, y tirar en cubo
de basura
 Si lo lleva, retirar el protector ocular y tirar en un cubo de basura o si es
reutilizable, depositar en un contenedor para su descontaminación
 Retirar la bata desechable y tirar en cubo de basura
 Retirar el protector respiratorio o la mascarilla quirúrgica agarrando las
bandas elásticas y sin tocar la parte frontal y tirar en el cubo de basura.
 Realizar un lavado higiénico de manos frotando con un antiséptico de
tipo alcohólico o con agua y jabón
Fuente: Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings,
CDC June 2007
13
Anexo 4.
Criterios de sepsis grave:



Hipotensión: TAS < 90 mm Hg o TAM < 65 mm Hg., o disminución de la TAS
> 40 mm Hg con respecto a la basal.
Hipoperfusión: lactato en sangre > 18 mg/dl.
Criterios de disfunción de órganos (debe ser aguda y achacable a la sepsis):
1. Cardiovascular: necesidad de fármacos vasoactivos.
2. Respiratorio: SaO2 < 90% respirando aire ambiente o PaO2/FiO2 < 300.
3. Hematológico (coagulación): recuento de plaquetas < 100.000/mm3, o
recuento basal / 2; INR > 1,5 o TTP > 60 seg.
4. Renal: creatinina > 2 mg/dl o creatinina basal x 2, o diuresis < 0,5 ml/kg/h
durante más de 2 horas.
5. Hepático: bilirrubina > 2 mg/dl o bilirrubina basal x 2.
6. Neurológico: alteración aguda del estado mental.
14
Anexo 5. Utilización de antivirales frente al nuevo virus de gripe A(H1N1).
Oseltamivir (Tamiflu®)
Zanamivir (Relenza®)
Vía de
administración,
presentación y
biodisponibilidad
Vía Oral
Cápsulas y suspensión oral
Alta biodisponibilidad
Vía inhalatoria oral
Polvo para inhalación con dispositivo específico
Baja biodisponibilidad (2%)
Tratamiento
(CASOS)
- Adultos
Tratamiento durante 5 días.
Tratamiento durante 5 días.
75 mg, 2 veces al día,
2 inhalaciones de 5 mg, 2 veces/día.
- Niños
1-12 años:
- ≤ 15 Kg
- >15kg a 23 Kg
- >23 Kg a 40 Kg
- >40 Kg
30 mg, 2 veces/día
45 mg, 2 veces/día
60 mg, 2 veces/día
75 mg, 2 veces/día
≥ 5 años:
2 inhalaciones de 5 mg, 2 veces/día.
Menores de 1 año (2 - 3 mg/kg/12h)3:
12 mg, 2 veces/día
20 mg, 2 veces/día
25 mg, 2 veces/día
- < 3 meses
- 3 - 5 meses
- 6 - 11 meses
Efectos adversos
Comunes (5-10 %)
Náuseas, vómitos y cefaleas
Muy raros
Broncoespasmo (pacientes con asma)
Si el contacto comienza con síntomas, se comenzará con pauta de tratamiento durante 5 días. 2 Se suspenderá la
administración si el caso se descarta. 3 Nota informativa de la AEMPS para profesionales sanitarios (08/05/2009).
1
Fuente: Fichas técnicas y Nota informativa de AEMPS (08/05/2009).
Dosificación de oseltamivir en solución oral para niños*
TAMIFLU® suspensión
oral (12mg/ml)
Dosis
1-12 años
- ≤ 15 Kg
>15kg a 23 Kg
>23 Kg a 40 Kg
- >40 Kg
<1 año*
< 3 meses
3 - 5 meses
6 - 11 meses
30 mg
45 mg
60 mg
75 mg
12 mg
20 mg
25 mg
Volumen
2,5 ml
3,75 ml
5 ml
6,25 ml
TAMIFLU® cápsulas de 75 mg
diluidas, diferentes concentraciones
de agua potable
Volumen (concentración de la
dilución )
Formulación de
solución oral de
oseltamivir 15mg/ml
2 ml (75mg/5 ml)
3 ml (75mg/5 ml)
4 ml (75mg/5 ml)
5 ml (75mg/5 ml)
2 ml
3 ml
4 ml
5 ml
Volumen
0,8ml (75mg/5ml)
0,8ml (75mg/3ml)
1 ml (75mg/3ml)
* Cantidades aproximadas. En menores de un año, se administrará según el peso del niño, tal y como se describe en la
nota informativa de la AEMPS (08/05/2009)
15
Anexo 6. Recomendaciones para los paciente que permanecerán en el domicilio
ANTES DE SALIR DEL CENTRO SANITARIO ASEGURESE DE QUE HA ENTENDIDO BIEN
TODAS LAS MEDIDAS QUE DEBE LLEVAR A CABO

Preferiblemente dormitorio individual con ventilación directa a la calle y puerta
cerrada, siempre que sea posible.

Limitar el número de salidas de la habitación, salvo para realizar aseo personal,
uso de cuarto de baño, etc.

Si necesita salir de la habitación, llevará una mascarilla quirúrgica bien ajustada,
que podrá reutilizar siempre que ésta no esté húmeda, sucia o dañada.

Si es posible tendrá un cuarto de baño separado del resto de los convivientes con
buena ventilación natural, que se limpiará a diario con los productos que
habitualmente se usan. Si no es posible cuarto de baño individual, extremar las
medidas de limpieza después de cada uso y ventilar cada vez después de la salida
del enfermo.

Usar toallas diferentes al resto de los convivientes. Es recomendable cambiar
todas las toallas al menos una vez al día.

Recordar a la persona enferma que cubra su boca cuando tosa o la nariz cuando
estornude con un pañuelo desechable. Si no tiene pañuelo desechable, utilizará el
antebrazo para cubrir boca y nariz.

La higiene de manos es fundamental, por lo que se deberá realizar el lavado de
manos con agua y jabón frecuentemente y especialmente tras toser o estornudar.
Si lo desea puede también utilizar preparados con base alcohólica siguiendo las
instrucciones de la casa comercial.

Salvo que fuera necesario recibir cuidados médicos fuera de su domicilio,
permanecerá sin salir de éste durante los siguientes 7 días después del inicio de
los síntomas (10 días en niños) o, al menos, 24h después de que los síntomas
acaben si éstos duran más de 7 días. Durante este periodo el enfermo no debe
recibir visitas

La persona enferma o el cuidador deberá seguir las instrucciones dadas por su
médico y observar los síntomas tales como fiebre persistente o en aumento y
dificultad al respirar. Si presenta alguno de estos síntomas se debe avisar o acudir
a su centro de salud

Se recomienda que haya una sola persona encargada de cuidar al enfermo. Las
embarazadas no deben ser cuidadoras de las personas enfermas de gripe.

El cuidador ha de extremar las medidas de precaución cada vez que entre en
contacto con el enfermo, siendo éstas:
16


Lavado de manos frecuente con agua y jabón. Es obligado realizar el
lavado de manos después de estar en contacto con el enfermo.
Uso de mascarilla quirúrgica al entra en la habitación.

Todas las personas que conviven en el domicilio deberán lavarse las manos con
agua y jabón frecuentemente y siempre después de haber estado en contacto con
la persona enferma.

El cuidador y los convivientes se vigilarán la aparición de síntomas, especialmente
la fiebre mayor a 38 ºC, tos, estornudos o dolores articulares y/o musculares
debiendo consultar a su médico o a su centro de salud si éstos aparecen.

El material desechable utilizado por la persona enferma (pañuelos de papel,
mascarilla quirúrgica, etc.) se eliminará como el resto de residuos del domicilio.
Lavarse las manos después de tocar la bolsa y el material a desechar.

La ropa empleada por el paciente (ropa de cama, baño y personal, etc.) y los
utensilios de comida (vajilla, cubiertos, etc.) no necesitan ser lavados
separadamente, pero la limpieza debe ser apropiada (agua caliente y lavavajillas)

La ropa no debe ser sacudida antes de lavarla y se debe lavar con el detergente
habitual.

Es muy importante la limpieza de superficies del entorno de la persona enferma
(dormitorio especialmente) y de los objetos que pueda necesitar durante su
cuidado (botella para orinar, cuña, teléfono,…). Para estos se harán servir paños
exclusivos que una vez lavados convenientemente pueden volverse a utilizar.

Para la limpieza pueden utilizarse los mismos productos que habitualmente se
hacen servir en el domicilio.
Precauciones basadas en la transmisión
Las precauciones para evitar la transmisión se mantendrán durante los 7 días después
del inicio de los síntomas (10 días en niños) o hasta 24 horas tras el cese de síntomas
si la duración de éstos es superior a 7 días.
17
Tiempo1.
Llegada a
Planta
Recorrido y Admisión
ubicación del
paciente y
familiares
Celadores
Cuidados
de
enfermería
Auxiliar
de
enfermería
Enfermería
Tratamiento médico
Ayudas diagnósticas
Pruebas
complementarias
Tiempo 2.
Asistencia
Tiempo 3. Evolución
Alta