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Dr. Zavaleta
Lunes 14 setiembre
(Es la clase del lunes 14 que se
cambió por toxi para el viernes)
Continuación de Antivirales
Les voy a decir específicamente qué cosas me interesa que manejen para el examen: la biodisponibilidad y
vida media, el perfil farmacocinético y efectos adversos principales sí tienen que manejarlo, del Aciclovir su
mecanismo de acción-diferencias con el Valaciclovir-mecanismos de resistencia, de Lamivudina saber por qué
se dice que es específica, de Ganciclovir su espectro de acción, la Trifluridina que no está disponible en el
país, de la Amantadina su mecanismo de acción (proteína M2 y demás), de adamantanos como la
Memantadina que aumenta nivel de Dopamina entonces se usa en Parkinson-evita formación del virión y
entonces tiene muchos mecanismos de resistencia y efectos adversos como cefalea-náusea y vómitos, del
Oseltamivir que debe darse en las primeras 72 horas-puede usarse como profiláctico porque el virus puede
tener un período de incubación de 1 hasta 2 semanas-el carboxilato tiene más absorción e interacciones con
trimetoprim e hidroclorotiazida, de los inhibidores de neuraminidasa como el Zanamivir que es inhalatorio.
[Parece ser que hay que saberlo todo…El Dr. iba diciendo esto y que en realidad debemos manejar lo más importante de cada uno.
Para mí no sopló mucho que digamos.]
Entonces al administrar el Oseltamivir, Zanamivir en las primeras 72 horas vamos a evitar que se dé este
contagio por lo tanto la infección no se va a dar. Recuerden que para que se dé una infección, hay cierta de
cantidad de células que deben estar contagiadas. Entonces por eso es que se deben administrar dentro de las
primeras 72 horas. Preguntan: ¿Y en este AH1N1 desde cuándo hay que darlo, desde que aparecen los
síntomas hasta 72 horas? Sí, 72 horas pero puede darse hasta en una semana porque a veces está latente y
no se ha manifestado. Depende del período de incubación. ¿Y sirven entonces si ya he andado una semana
con el virus antes del cuadro clínico? Sí, porque por eso se dan como profilácticos, le ayudan a no desarrollar
una infección tan fuerte y menos recurrencias. Lo importante que tienen que tomar en cuenta es que se puede
dar como profiláctico, el período de incubación siendo de 1 a 2 semanas. Si ya lo damos como tratamiento las
dosis van a ser un poco más, tomando en cuenta siempre las características del paciente.
Nada más para devolvernos un momento a los adamantanos, como características farmacológicas de estos
medicamentos es que también pueden aumentar los niveles de dopamina y por lo tanto se podrían utilizar en el
tratamiento del Parkinson. La Amantadina y Rimantadina no lo producen tanto como la Memantadina, que es
un tratamiento para el Parkinson. Pero no son el tratamiento único, sino como coadyuvantes. ¿Recuerdan de
Farma I qué hacia la Dopamina o cuál era su influencia en el Parkinson? El problema es que hay un aumento
de Dopamina a nivel periférico pero una disminución a nivel central y desregula, los piramidales…
Recordar el mecanismo de acción que los adamantanos se unen a la proteína MA2 para evitar que se dé esa
apertura de los canales iónicos entonces, no se disminuye el pH y no se da la fusión de envolturas ni la
liberación al núcleo ni la formación del virión.
Tomar en cuenta cuáles son las interacciones más importantes Omeprazol y algunos anticolinérgicos. Los
parámetros farmacocinéticos ahí están, no los voy a leer. Lo que ya les mencioné que básicamente se usan
como tratamiento de la influenza tipo A, podríamos usarlos como coadyuvantes de Parkinson o de síntomas
extrapiramidales causados por otras drogas. ¿Cuáles drogas podían causar eso? Metoclopramida,
Antipsicóticos. Hay mucho paciente oncológico que toma Metoclopramida como profiláctico antes que pueden
tener síntomas extrapiramidales bastante severos y aquí tendríamos una opción terapéutica. Generalmente lo
que utilizan es Biperideno ¿lo vieron alguna vez?
La Rimantadina pues básicamente tiene otro perfil farmacocinético, con interacciones como la Cimetidina o el
Acetaminofén, en este último disminuye el efecto antipirético que no está muy claro, simplemente sucede.
Lo que hablamos de los inhibidores de la neuraminidasa. La neuraminidasa es una proteína de superficie del
virus que permite que se dé el desprendimiento adecuado de la célula del huésped para continuar con la
replicación en otras células con muy bajas posibilidades de infección. Tienen que tomar en cuenta que
clínicamente se deben dar lo antes posible.
El Zanamivir por vía oral no tiene ninguna absorción, se usa solamente como dispositivo inhalatorio que no
está todavía en el país. La absorción inhalado es de 4-17%, del metabolismo no se tienen datos pero al ser por
vía aérea entonces no hay metabolismo, interacciones como que disminuye el efecto terapéutico de la vacuna
contra influenza al igual que el Oseltamivir. De este último, la indicación es para influenza tipo A y antes no
estaba en el país, recién se introdujo por esto de la pandemia. Ahí tienen los parámetros farmacocinéticos…Es
importante tomar en cuenta que el Oseltamivir por sí solo tiene una biodisponibilidad bastante baja pero que al
formar esta sal con carboxilato ya tiene acción y la vida media de eliminación aumenta porque el Oseltamivir
es de 1-3 horas y la sal hasta 10 horas y por eso se da cada 12. Pero depende porque si es un adulto normal
es cada 12…
Esto de la pandemia que tienen que tener muy claro porque nadie sabe cuánto va a durar esta pandemia. El
Ministerio de Salud está siendo bastante estricto con esto, el escrutinio de cuáles son los pacientes con alto
riesgo: asmáticos, embarazadas, niños, obesidad mórbida, comprometidos por VIH y otras enfermedades
adyacentes que son candidatos para el uso de Oseltamivir. Este medicamento de está despachando en las
farmacias de la CCSS bajo protocolo. A nivel privado sólo el hospital CIMA, la Clínica Bíblica y la Clínica
Católica tenemos un stock para dar sólo a este tipo de pacientes. El médico tiene que llenar una fórmula de
declaración obligatoria epidemiológica con todos los datos del paciente con el diagnóstico y las razones para
ese diagnóstico. Se dispensa en forma gratuita. Preguntan: ¿esa obesidad mórbida es como que yo tenga
diabetes y eso? Son IMC altos, más de 30 que posiblemente también tenga otras enfermedades. Ahí están las
dosis de Oseltamivir, como pueden ver para pacientes con obesidad mórbida la dosis de carga son 300mg,
150mg cada 12 horas durante 10 días. Con IMC normal son 75mg cada 12 por 5 días. Es categoría D de
riesgo en embarazo con riesgos más que todo durante el primer trimestre. Una vez avanzado el embarazo, la
posibilidad de riesgo al feto va disminuyendo.
Como profiláctico, la mayoría de tratamientos que hemos despachado van para médicos que no han utilizado
el equipo de protección o que no han tenido las normas adecuadas para atender a los pacientes. Para el
personal de salud también se requiere la fórmula obligatoria de que se está dando como profilaxis y la receta
del médico tratante. Preguntan: ¿esta profilaxis se da a los de la casa? Si dentro de la familia hay personas
con alto riesgo, sí.
La suspensión la prepara el farmacéutico ya que la estabilidad es corta, como de 10 días. El Ministerio de
Salud estuvo con unos casos en donde la suspensión se hizo a base de sorbitol, o sea, que con el contenido
de las cápsulas y eso hicieron la suspensión pero que ahora cuando pasaron al sistema de donaciones hubo
problemas. Entonces padres de familia con niños con factores de riesgo, por ejemplo asmáticos, llegaban al
hospital y les daban la suspensión pero en otros lugares no se las daban. [La Dra. Badilla comenta que en EEUU se
dieron casos de resistencia al Oseltamivir y no servían como profilaxis. Se discute que acá no ha habido un consumo masivo como
para desarrollar resistencia obviamente porque es de uso restringido y antes de la pandemia nunca estuvo en contacto con la
población pero que en EEUU se usa como antigripal normalmente. La Dra. dice que a ella lo único que le gusta de la pandemia, es
que ha dado pie para reforzar muchos elementos como el lavado de manos y la vigilancia sanitaria sobre el uso del medicamento. El
Dr. continúa diciendo que antes de la donación, estaba poco controlado ya que se hacían compras directas a la CCSS pero cuando
ya el Ministerio de Salud tomó cartas estableciendo la declaración obligatoria y todo eso, el control en cuanto a uso y manipulación sí
ha sido muy estricto. Principalmente con esto lo que se busca es evitar casos de resistencia.]
Ahora se van a ver los medicamentos de uso en hepatitis B y C. El Interferón fue descubierto en 1957 entonces
ya tiene bastantes años, es un medicamento que como tal no tiene un mecanismo de acción bien definido
porque actúa en diferentes sitios pero lo veremos más adelante. La Ribavirina es de 1976 y su mecanismo de
acción no está del todo claro pero parece ser que se fosforila en células del huésped a trifosfato e inhibe al
ARN mensajero impidiendo que se desarrolle la cadena de ADN. Este medicamento sirve tanto para virus ADN
como virus ARN. Actualmente se estudió (¿actualmente no debería conjugarse con un tiempo en presente? ♫
¿será que el profe está rapeando? ♫) como terapia estándar la combinación del Interferón con la Ribavirina. El
uso de cada uno por aparte presenta efectos secundarios importantes, especialmente los interferones que
vamos a ver más adelante pero al combinarlo con Ribavirina se vio que hay acción sinérgica y eso me dice que
los efectos secundarios se ven disminuidos con la combinación (¿eso es sinergismo? ♫ profe sigue rapeando
pero hardcore ♫).
Se da el Interferón α2A que es de Roche y se llama Pegasys, es un interferón pegilado y eso le aumenta la
vida media pasando de una administración diaria a una casi que semanal y se disminuyen también la aparición
de efectos adversos. La Ribavirina también la comercializa Roche bajo la marca de Copegus. Más adelante
hay una filmina con las dosis. Los interferones, como recordamos de inmunología, son potentes citoquinas con
propiedades antivirales, de inmunomodulación y evitan la proliferación del virus. Preguntan: ¿Cómo se da el
Interferón? Es vía subcutánea. Tuvimos recientemente un caso de un paciente con hepatitis B crónica que se
le estaban administrando los 2 ciclos y llegaba una vez a la semana para que la gastroenteróloga le inyectara
el Interferón y se llevaba las tabletas de Ribavirina para la casa. La ventajas del Interferón pegilado, que es
una unión que se le hace a la molécula para que aumente absorción, disminuye aclaramiento, aumenta
concentraciones séricas y por lo tanto esa ventaja de darlo semana a semana. El problema son los efectos
adversos, más comúnmente puede producir un cuadro pseudogripal que va pasando con el tiempo, se da en
las primeras dosis y luego desaparece. Sin embrago puede producir mielosupresión con trombocitopenia y
agranulocitosis, también neurotoxicidad, que el paciente presente somnolencia principalmente.
Esta tabla del Goodman & Gilman explica muy claramente cual es el mecanismo de los interferones tanto para
virus ADN como para virus ARN. Como pueden ver los efectos van desde la transcripción, procesamiento
proteico del virus hasta la maduración y todos esos pasos pueden ser inhibidos por los interferones.
Básicamente lo que quiero que les quede claro es que el tratamiento establecido para hepatitis crónica es la
combinación de Ribavirina e Interferón α2A. También hay otro interferón que actualmente no se usa mucho en
el país que es el α2B. Está la opción de usar también Lamivudina, Tenofovir y esos otros que comparten un
mecanismo de acción en donde se fosforilan y compiten como sustrato para la ADN polimerasa, se unen a la
cadena y terminan el proceso.
Este cuadro resume lo que son las dosis, la ruta de administración. Ahí está el Interferón α2A que es el
Pegasys que es por vía subcutánea 180mcg semanales. La Ribavirina (no viene en la Tabla, creo que se
refiere a la Lamivudina) que es vía oral, 100mg por día durante 48 semanas aproximadamente. De aquí me
interesa que sepan la vía, la dosis y frecuencia, efectos secundarios especialmente Interferón y Ribavirina (me
imagino que de nuevo se refiere a la Lamivudina).
Me dijeron que el VIH lo habían visto en Atención entonces… [La Dra. Badilla interviene diciendo que se dieron cuenta en
una reunión de profesores que nadie estaba viendo el tema de antivirales porque se suponía que se veía en Atención pero lo sacaron
y dejaron VIH y nadie les avisó. Entonces tuvieron que correr los temas un poquito para meterlo ahora en Farma III pero varias
generaciones nunca lo vieron, ¡qué barbaridad! También resalta la importancia de que manejemos el tema de la pandemia y el
Oseltamivir porque es el boom y es una obligación nuestra saberlo ya que las preguntas son hacia nosotros. El Dr. se minidisculpa
diciendo que como podemos ver, esta clase fue un poco más resumida y al grano que la anterior, que ya nos dijo claramente qué
debíamos saber para el examen (porque la Dra. le hizo llegar las observaciones y dudas que teníamos respecto a la clase pasada).
Quedó en pasarnos unos artículos…]
Correo del Dr. Zavaleta: [email protected] Preguntan: ¿Hay alguna contraindicación del
Oseltamivir, que digan que no se puede dar en algún caso? Sería en casos de intolerancia al medicamento y
tener la precaución a inicios del embarazo. Preguntan: Si los efectos adversos pueden ser náusea o vómitos
¿qué pasa si una persona se lo toma y vomita al rato, o sea, que no lo está tolerando? Es costo-beneficio, se lo
toma o lo deja porque le da mucho vómito. Preguntan: Y entonces ¿qué se hace con las embarazadas?
Igualmente es costo-beneficio y el ginecólogo tiene que ver muy bien si lo manda o no. [Hay una discusión sobre el
significado de pacientes con riesgo ya que la Dra. no entiende por qué una embarazada tiene riesgo si es como una gripe normal y
no necesitaría medicamento. Incluso se dice que durante el embarazo, muchas enfermedades entran en remisión y se es menos
propensa a infecciones. El Dr. dice que no sabe pero es por tener una enfermedad de fondo. La Dra. exclama ¡pero el embarazo no
es una enfermedad! Los demás intervenimos y llegamos a la conclusión de que al hablar de pacientes con factores de riesgo, son
aquellos que tienen riesgo considerable de complicaciones o de mortalidad si contraen la gripe. Entonces no se refiere a que sean
más o menos susceptibles de adquirir la influenza sino más bien del riesgo que esta les representa.]
Transcribió Diana Víquez
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