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GOBIERNO DE PUERTO RICO
18va. Asamblea
Legislativa
1ra. Sesión
Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
P. de la C. 738
6 DE FEBRERO DE 2017
Presentado por la representante Méndez Silva
Referido a la Comisión de Salud
LEY
Para añadir unos nuevos incisos (l) y (m), reenumerar los actuales incisos (l) y (m) como
los nuevos incisos (n) y (o), reenumerar el actual inciso (n) como inciso (p),
añadir un nuevo inciso (q) y reenumerar los actuales incisos (o) al (v) como los
incisos (r) al (x) del Artículo 2; se añade unos nuevos incisos (f) y (g) al Artículo
8; se añade un nuevo inciso (q) al Artículo 13; y se añade un nuevo inciso 14 al
Artículo 17 de la Ley Número 194-2000, según enmendada, conocida como Carta
de Derechos y Responsabilidades del Paciente, con el fin de establecer nuevas
definiciones, requerir a todo proveedor de salud participante de la red de
proveedores de un asegurador de salud e incapacidad, organización de servicios
de salud u organización para el mantenimiento de la salud según definida en la
Ley Núm. 101 de 26 de junio de 1965, mejor conocida como la “Ley de
Facilidades de Salud y Bienestar Social”, que efectúen el trámite de coordinación
de beneficios en aquellos casos en que el paciente cuente con más de un seguro
médico o plan de salud; declarar que en caso de que el paciente cuente con el
Plan de Salud Gubernamental del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, el Plan
de Salud Gubernamental será plan secundario cuando el paciente tenga más de
un plan o seguro de salud; y añadir nuevas alternativas para que el paciente,
asegurado o consumidor pueda presentar querella administrativa; establecer
campaña educativa, y para otros fines.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
La coordinación de beneficios es de suma importancia para el paciente que
cuenta con dos o más seguros de salud o planes de salud en cuanto a servicios de salud
2
se refiere. La coordinación de beneficios permite que el plan primario pague la
reclamación de servicios médicos y si la persona tiene un plan secundario, éste paga los
copagos, deducibles y coaseguros que el plan primario no cubre y son responsabilidad
del asegurado o suscriptor del plan primario. Esto es, la coordinación de beneficios
permite que el asegurado que cuenta con más de un plan médico en la mayoría de los
casos no tiene que hacer desembolsos para pagar deducibles, copagos y coaseguros lo
cual le representa un ahorro al paciente.
Actualmente, existen discrepancias entre sí son los proveedores de servicios de
salud los que deben hacer la coordinación de servicios o si son las aseguradoras, las
organizaciones de servicios de salud u las organizaciones para el mantenimiento de la
salud quienes deben hacer los mismos. El problema actual en esta controversia reside
en que al no aceptar el proveedor la coordinación de beneficios, el paciente muchas
veces se ve en la obligación de pagar los deducibles, coaseguros y copagos, para que
entonces, sea el propio paciente el que solicite el reembolso al asegurador.
Respetuosamente entendemos que esta responsabilidad no debe ser impuesta al
paciente quien solamente lo que busca es quien le brinde los servicios médicos cuando
los necesita.
Por tanto, la Asamblea Legislativa entiende pertinente la aprobación de esta
medida, en donde establecemos que la promoción del acceso a los servicios de salud es
de vital importancia. Es por ello, que con esta Ley se promueve que el asegurado,
beneficiario o suscriptor tenga la obligación de dar al proveedor participante la
información sobre todos los seguros de salud que posee y establecer la obligación de
que el proveedor participante coordine los beneficios entre los distintos planes o
seguros de salud que cubren al individuo. De esta manera, promocionamos una mejor
utilización de los planes médicos; y sobretodo, del Plan de Salud Gubernamental, en el
caso de que el participante posea el Plan de Salud Gubernamental en adición de un plan
médico privado. Con esta Ley también se provee para que en caso de que el paciente
esté suscrito en un plan de salud privado y a su vez en el Plan de Salud del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico, el Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico
será siempre el plan secundario, lo cual redunda en beneficios para el erario público.
En Puerto Rico, existe una gran cantidad de personas que se encuentran cubiertas por
dos o más seguros de salud o planes de salud. Como parte de las disposiciones de las
pólizas de seguro y planes de salud, es estándar en la industria la cláusula de
coordinación de beneficios que sigue la Ley Modelo promovida por la National
Association of Insurance Commissioners (NAIC) y la regla de Medicare as Secondary Payer
expedida por el Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Entendemos con esta
medida, permitimos el cumplimiento de dichas disposiciones legales y a su vez,
mejoramos los accesos a los servicios de salud. El proveedor participante podrá hacer la
coordinación de beneficios de forma electrónica cumpliendo con la Regla de Códigos y
Transacciones bajo la Ley Federal Health Insurance Portability and Accountability Act de
1996 (HIPAA) o en papel. Bajo la Ley de Pago Puntual de las Reclamaciones de
3
Servicios a los Proveedores de Servicios de Salud, Ley Número 104-2002, ya se
contempla esta transacción y el plazo que tiene el asegurador o la organización de
servicios de salud para pagar la reclamación procesable sometida por el proveedor
participante cuando el plan es primario o secundario.
DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
1
Sección 1.-Se añaden unos nuevos incisos (l) y (m) y se reenumeran los actuales
2
incisos (l), (m) como los nuevos incisos (n) y (o); se reenumera el actual inciso (n) como
3
inciso (p); se añade un nuevo inciso (q) y se reenumera los actuales incisos (o) al (v)
4
como los incisos (r) al (x) del Artículo 2 de la Ley Número 194-2000, mejor conocida
5
como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente” para que lean como sigue:
6
“Artículo 2.-Definiciones
Para fines de esta Ley, los siguientes términos tendrán el significado que a
7
8
continuación se indica:
9
(a)
“Asegurador”- …
10
(b)
“Cubierta“- …
11
(c)
“Comisionado“ - …
12
(d)
“Condición terminal“ - …
13
(e)
“Departamento“ - …
14
(f)
“Emergencia médica“ - …
15
(g)
“Facilidades de salud“ - …
16
(h)
“Ley“ - …
17
(i)
“Paciente“ - …
18
(j)
“Persona“ - …
4
1
(k)
“Plan de cuidado de salud“ - …
2
(l)
“Plan primario” - significa un Plan de Cuidado de Salud cuyos beneficios se
3
determinan sin tomar en consideración la existencia de algún otro Plan de
4
Cuidado de Salud.
5
(m)
“Plan secundario” - significa un Plan de Cuidado de Salud cuyos beneficios se
6
determinan luego de aplicarse y deducir aquellos beneficios pagados por el Plan
7
primario.
8
[l](n) “Prima“ - …
9
[m](o) “Profesional de la salud” - …
10
[n](p) “Proveedor” - …
11
(q)
“Proveedor participante”: Significa todo médico, hospital, centro de servicios
12
primarios, centro de diagnóstico y tratamiento, dentista, laboratorio, farmacia,
13
servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios o cualquier otra persona
14
autorizada en Puerto Rico para proveer servicios de cuidado de salud, que bajo
15
contrato con un asegurador u organización de servicios de salud preste
16
servicios de salud a suscriptores o beneficiarios de un plan de cuidado de salud
17
o seguro de salud.
18
[o](r) “Secretario”- …
19
[p](s) “Sicólogo clínico”- …
20
[q](t) “Doctor en quiropráctica o quiropráctico” - …
21
[r](u) “Doctor en naturopatía“ - …
22
[t](v) “Tutela“ - …
5
1
[u](w) “Tutelado“ - …
2
[v](x) “Tutor“ - …
3
Sección 2.-Se añade unos nuevos incisos (f) y (g) al Artículo 8 de la Ley Número
4
194-2000, mejor conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente”
5
para que lea como sigue:
6
“Artículo 8.-Derechos en cuanto al acceso a servicios y facilidades de emergencia
Todo paciente, usuario o consumidor de servicios de salud médico-
7
8
hospitalarios en Puerto Rico tiene derecho a:
9
(a)
…
10
(b)
…
11
(c)
…
12
(d)
…
13
(e)
…
14
(f)
Todo asegurador, tercero administrador, organización de servicios de salud u
15
organización para el mantenimiento de la salud según definidas en la Ley
16
Núm. 101 de 26 de junio de 1965, mejor conocida como la “Ley de Facilidades
17
de Salud y Bienestar Social”, tendrá en sus contratos de seguros o planes de
18
salud de índole comercial un resumen adecuado de la cláusula de coordinación
19
de beneficios el cual se regirá por la Ley Modelo vigente expedida por la
20
National Association of Insurance Commissioners y las leyes federales sobre
21
coordinación de beneficios con los planes de salud federales.
6
1
Se establece que el Plan de Salud del Gobierno del Estado Libre Asociado
2
de Puerto Rico, el cual es administrado por la Administración de Seguros de
3
Salud de Puerto Rico (ASES) será plan secundario cuando el paciente tenga
4
más de un plan o seguro de salud.
5
(g)
Efectivo a partir de la aprobación de esta ley, todo proveedor participante
6
tendrá la responsabilidad de coordinar beneficios con los aseguradores,
7
terceros administradores, las organizaciones de servicios de salud y las
8
organizaciones para el mantenimiento de la salud, según definidas en la Ley
9
Núm. 101 de 26 de junio de 1965, mejor conocida como la “Ley de Facilidades
10
de Salud y Bienestar Social”, en aquellos casos en que el paciente esté cubierto
11
bajo dos o más planes o seguros de salud. Ningún proveedor participante
12
podrá negarse a hacer coordinación de beneficios o proveer el servicio
13
condicionado a que el paciente gestione el reembolso con el asegurador u
14
organización de servicios de salud o exigir al paciente que gestione el
15
reembolso de su dinero.”
16
Sección 3.-Se añade un nuevo inciso (q) al Artículo 13 de la Ley Número 194-
17
2000, mejor conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente” para
18
que lea como sigue:
19
20
“Artículo
13.-Responsabilidades
de
los
pacientes,
usuarios
o
consumidores de servicios y facilidades de salud médico-hospitalarias.
21
La naturaleza esencial del cuidado de la salud requiere que los pacientes,
22
usuarios o consumidores de servicios y facilidades de salud médico-
7
1
hospitalarias, su tutor, y sus familiares participen en su cuidado. Sin embargo, la
2
satisfacción del paciente y la efectividad del cuidado dependerán en parte de que
3
el paciente ejerza sus responsabilidades en una forma adecuada.
4
responsabilidades son, entre otras:
5
(a)
6
…
7
(q)
Estas
…
Los pacientes tienen la responsabilidad de notificar a los proveedores participantes
8
sobre todos los planes de seguros de salud que posean al momento de recibir un
9
tratamiento.
Esta responsabilidad incluye, pero no se limita a entregar al
10
proveedor la tarjeta de identificación del(los) seguro(s) médico(s) para que éste
11
pueda generar una copia para sus expedientes y de mantener actualizada la
12
información sobre los seguros que posee; para lo cual se establecerá
13
reglamentación a estos efectos.
14
Las responsabilidades del paciente contempladas en este Artículo se
15
interpretarán para caso particular de acuerdo a la preparación académica y
16
condición socioeconómica del paciente en beneficio del mismo, y no se
17
entenderán como una limitación al ejercicio de las facultades contempladas en el
18
Artículo 18 de esta Ley. “
19
Sección 4.-Se añade un nuevo sub-inciso 14 al inciso (a) del Artículo 17 de la Ley
20
Número 194-2000, mejor conocida como “Carta de Derechos y Responsabilidades del
21
Paciente” para que lea como sigue:
22
“Artículo 17.-Querellas y procedimientos relacionados
8
1
(a) Todo paciente, tutor, asegurado, usuario o consumidor de servicios de
2
salud que considere que se le han violado sus derechos o los de su
3
tutelado, bajo la presente Ley, podrá presentar una querella
4
administrativa contra el proveedor o asegurador u organización de
5
servicios de salud o tercero administrador en cuestión ante el
6
Departamento, en asuntos como los siguientes:
7
1.
...
8
14.
Un proveedor participante se niega a efectuar la coordinación de beneficios o
9
un asegurador u organización de servicios de salud o tercero administrador
10
obstaculiza o rehúsa sin justificación válida colaborar en la gestión de la
11
coordinación de beneficios.
12
(b)
Una vez sea instada la querella en el Departamento, éste determinará si el
13
asunto que se presenta a su consideración es de su competencia o de la
14
competencia del Comisionado o de la Administración de Seguros de Salud, y
15
los referirá según corresponda. Se entenderá que son de la competencia del
16
Comisionado aquellos asuntos que envuelvan controversias de cubierta o de
17
derechos que emanen de las disposiciones de un plan de cuidado de salud o
18
que, sin constituir violaciones de los derechos bajo esta Ley, representan
19
conducta impropia o prácticas desleales por parte de una entidad
20
aseguradora de conformidad con las disposiciones del Código de Seguros de
21
Salud de Puerto Rico o del Código de Seguros de Puerto Rico. Se entenderá
22
que son de la competencia de la Administración de [Servicios] Seguros de
9
1
Salud, aquellos casos en los cuales corresponda su trámite de conformidad
2
con las disposiciones de la Ley Núm. 72-1993, según enmendada, conocida
3
como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico
4
(A.S.E.S.)”. En todos los demás casos, el Departamento atenderá la querella.
5
El Departamento de Salud, la Administración de Salud y la Oficina del
6
Comisionado de Seguros de Puerto Rico tendrán facultad, como parte de dicho
7
procedimiento de querellas, para imponer las multas autorizadas en el Artículo
8
19 de esta Ley y de acuerdo a las disposiciones de la Ley Núm. 170 de 12 de
9
agosto de 1988, según enmendada, conocida como "Ley de Procedimiento
10
Administrativo Uniforme del Estado Libre Asociado de Puerto Rico" o cualquier
11
Ley posterior que sustituya la misma.
12
inmediatamente.”
13
Sección 5.-Campaña educativa
14
Previo a la efectividad de las disposiciones de esta ley, será responsabilidad de
15
las organizaciones de servicios de salud, los terceros administradores, los Healthcare
16
Clearinghouses y los aseguradores de salud e incapacidad, orientar al asegurado,
17
beneficiario o suscriptor y a los proveedores de servicios de salud sobre la coordinación
18
de beneficios.
Toda querella deberá ser atendida
19
Sección 6.-Vigencia
20
Esta Ley comenzará a regir inmediatamente luego de su aprobación.