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MODULO I
INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA – MICHAEL J. LAMBERT
ANTECEDENTES HISTORICOS
Desde fines del siglo XIX hasta 1960, Freud y sus colegas fueron la influencia dominante en psicoterapia, incluso
después de su muerte (1939) los seguidores continuaron defendiendo el psicoanálisis.
Luego comenzaron a aparecer otros enfoques: en 1942, la terapia centrada en el cliente de Rogers implicó un
alejamiento significativo del punto de vista freudiano en el que el terapeuta era considerado el experto. Rogers enfatizó
el potencial de autoayuda del paciente a través de una actitud positiva hacia sí mismo y la necesidad de que el terapeuta
ofrezca un ambiente rico en respeto y calidez, y una conexión empática. Se consideraba que un cambio positivo de
personalidad era inevitable en este ambiente. El uso de las interpretaciones (tratamiento freudiano) era visto como
inútil y dañino.
Otros desarrollos incluyeron el crecimiento de enfoques orientados a cambios conductuales basados en el
aprendizaje, los cuales enfatizaron la conducta del paciente, las contingencias situacionales y un rol activo/directivo
del terapeuta. Estos enfoques no tuvieron fuerte impacto en 1958 (Wolpe).
Tanto la posición de Rogers como la de los métodos basados en el aprendizaje ponían un gran énfasis en la
importancia de evaluar formalmente los efectos de la terapia que habían sido obtenidos por otras orientaciones: el
equipo de investigación de Rogers aplicó técnicas seguras de registro de sesiones reales, reduciendo el misterio de la
sesión terapéutica e identificando correlatos de cambio tanto positivo como negativo; los métodos basados en el
aprendizaje pusieron más énfasis en monitorear las respuestas al tratamiento y su conexión con las intervenciones
guiadas por el terapeuta.
Ambos métodos eran breves, en comparación con las técnicas del psicoanálisis.
El surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo natural de las limitaciones de los métodos basados en el
aprendizaje con su énfasis sobre la conducta, a expensas del pensamiento, pero también representó la insatisfacción
con los tratamientos psicoanalíticos y necesidad de reducir la duración del tratamiento. Era particularmente apoyada
por Ellis (1962) y Beck (1970).
Las décadas de 1950-1960 fueron un periodo innovador para el campo de la psicoterapia y la salud mental en
general: las fuerzas sociales presionaban para lograr que los tratamientos fueran accesibles a todos los segmentos de la
población, conduciendo a la declinación de la popularidad de los tratamientos a largo plazo.
Hans Eysenck publicó 24 artículos concluyendo que no había evidencia en las investigaciones realizadas que apoyara
la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con grupos que no la recibían, y que el psicoanálisis era menos
efectivo que la ausencia de tratamiento. Además, hizo surgir un considerable interés en las investigaciones científicas
en psicoterapia. Desde entonces ha habido un aumento tanto en cantidad como en calidad de las investigaciones.
El libro de Smith, Glass y Miller (1980) fue el “reanálisis” más extenso de la literatura publicada acerca de los efectos
de los tratamientos psicoterapéuticos y confirmaron que: los efectos de la psicoterapia son superiores a la ausencia de
tratamiento y al placebo, y las diferentes terapias parecen tener efectos equivalentes para una variedad de
trastornos.
Se han expendido el número y los tipos de psicoterapia. Los psicoterapeutas han aumentado en número y en
diversidad, como también los programas de entrenamiento. Los sistemas de reembolso del tratamiento han cambiado y
surgen como una fuerza poderosa tanto en la práctica profesional como en la investigación y se pone un gran énfasis en
proveer el tratamiento correcto para cada trastorno.
TEMAS
1.
Integración de la investigación y la práctica profesional contemporáneas
Los profesionales que se dedican a la clínica no toman en cuenta/no integran los hallazgos a su actividad cotidiana, y
el desafío consiguiente: que los investigadores puedan transformar sus hallazgos en recomendaciones con utilidad
clínica para la práctica profesional.
Si bien los artículos que informan sobre ensayos clínicos no suelen ser considerados entre las fuentes
importantes de información sobre tratamiento, varias fuerzas (teóricas como económicas) confluyeron en un renovado
interés por los resultados de la investigación y su integración con la rutina profesional.
El surgimiento de los tratamientos cognitivo-conductuales y la especificidad del DSM de la APA (2000) han llevado a
aumentar el interés por el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos específicos. Creció el interés por
determinar qué forma de terapia es más efectiva dentro de las clasificaciones diagnósticas. Por ello, la investigación y la
clínica pasaron de considerar a los síntomas como manifestaciones superficiales, a considerar la remoción de los
síntomas como una meta central del tratamiento.
Los cambios en los sistemas de reembolso, bajo la forma de sistemas gerenciados de salud, también han causado
impacto tanto en la práctica profesional como en la investigación: estas organizaciones han enfatizado el desarrollo de
guías de tratamiento que tienen como objetivo hacer que el mismo sea más uniforme entre los profesionales y en los
diferentes ámbitos clínicos, y, supuestamente, más efectivo.
A pesar de que apuntan principalmente a la reducción de costos (más que a la calidad), estas organizaciones han
remarcado la necesidad de desarrollar una práctica profesional basada en la evidencia.
Aunque el interés principal sea económico, la exigencia de una práctica profesional eficaz y eficiente, basada en los
resultados de la investigación empírica, promete beneficiar a los pacientes a largo plazo si las evidencias se van
trasladando a la práctica y a las políticas de salud.
2.
De las psicoterapias validadas empíricamente al surgimiento de la Practica Clínica Basada en la Evidencia
Basándose en el supuesto de que: la sociedad necesita tratamientos con resultados conocidos, y que los especialistas
en el cuidado de la salud conductual concuerdan en la necesidad de dar una base fuerte de apoyo empírico a su
actividad, se han hecho esfuerzos por consolidar la evidencia como guía para la práctica profesional.
Esfuerzos más notorios: la APA creó los criterios para lo que constituye el apoyo empírico de los tratamientos. La
meta era desarrollar una “lista única de tratamientos con apoyo empírico y establecer estándares de práctica
profesional”. La tarea encomendada fue la de evaluar los métodos para informar a los psicólogos clínicos, a los
potenciales proveedores de fondos financieros y al público, acerca de las psicoterapias efectivas. Este trabajo derivó en
la confección de una lista de tratamientos que cumplían con criterios para diferentes niveles de apoyo empírico, listas
de recursos para manuales de entrenamiento y de tratamiento, y dio origen a la frase “validada empíricamente”.
Críticas y controversias: algunos profesionales consideraban al informe rígido, dogmático, con un contenido de temas
sesgado a favor de un pequeño número de terapias que eran promovidas por los miembros de la APA, entre otros.
Beutler observó que los estándares científicos para la práctica profesional se habían basado en impresiones subjetivas
de los miembros del comité, más que sobre la evidencia misma.
Entonces, el Comité sobre Ciencia y Práctica orientó su trabajo en base a una agenda con tres fines:
a. Aumentar la confiabilidad de los procedimientos de revisión a través de la estandarización y normas de
evidencia;
b. Mejorar la calidad de la investigación;
c. Aumentar su trascendencia y difusión entre los profesionales y al público en general
Los términos claves que se utilizan para debatir acerca de los tratamientos y del uso de la evidencia reflejan las
diferencias y prioridades de los diferentes actores involucrados:
T
(TRATAMIENTO CON APOYO EMPÍRICO O BASADO EN LA EVIDENCIA) se refiere a intervenciones o
AE técnicas específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos controlados.
E
(PRÁCTICA BASADA EN LA EXPERIENCIA) es un término más amplio y se refiere a la práctica clínica que
BP se nutre de la evidencia acerca de intervenciones, acerca de la pericia clínica y acerca de las necesidades,
valores y preferencias de los pacientes y de su integración, con el fin de tomar decisiones sobre la
asistencia psicológica individual.
Ahora bien, aunque muchos profesionales, y el público en general, tengan la idea de que están ofreciendo/recibiendo
una psicoterapia apoyada empíricamente que funciona mejor, lo cierto es que el éxito parece depender en gran medida
del terapeuta y del paciente, no del uso de tratamientos probados con base empírica. Según Lambert, la prueba de que
un tratamiento es efectivo debería provenir de evaluar la respuesta al tratamiento, más que del hecho de haber
proporcionado el tratamiento correcto.
EL CONTINUO PREDOMINIO DE LA PRACTICA INTEGRATIVA/ECLÉCTICA
Hacia mediados de 1960 hubo una tendencia a la proliferación de tipos y cantidades de psicoterapias, usadas solas o
en combinación. Henrick registró en 1980 200 enfoques, mientras Kadzin observó 400, 6 años después.
Esta proliferación fue acompañada por la tendencia de los terapeutas de no apegarse a un único modelo de
tratamiento. El eclecticismo y el integracionismo han reemplazado al predominio de teorías principales en la práctica.
Ambos reflejan intentos similares, por parte de los terapeutas, de mostrarse flexibles en su enfoque para trabajar con
pacientes.
MODELO
ECLECTICISMO
INTEGRACIONISMO
DEFINICIÓN
OBJETIVOS
CARACTERISTICAS
Representa el
uso de
procedimientos
de diferentes
sistemas
teóricos.
Aplicar
intervenciones
eclécticas tiene
por objetivo
maximizar la
capacidad de
respuesta del
terapeuta a las
necesidades
individuales de los
pacientes.
Fomentar lo
que funciona para
los pacientes.
Los terapeutas que
se identifican con una
orientación ecléctica se
sienten libres de
seleccionar técnicas de
cualquier orientación si
consideran que
responden al mejor
interés de un paciente
en particular.
Representa la
unión teórica de
dos o más
posturas en un
enfoque
consistente.
El Movimiento
integrativo, tiene
la ambiciosa meta
de ser más
sistemático que el
eclecticismo.
El trabajo consiste
en el ensamble de la
diversidad teórica.
CRITICAS
Tales prácticas no sistemáticas
alientan la necesidad de guías de
tratamiento.
Parece haber poco consenso
entre terapeutas eclécticos acerca
de las técnicas que son útiles, por
lo tanto, hay pocas posibilidades
de que dos terapeutas eclécticos
usen las mismas técnicas con el
mismo paciente. Las preferencias
por ciertos tipos de
intervenciones basadas en la
teoría parecen estar sustentadas
en la tradición más que en
consideraciones empíricas.
LOS PROFESIONALES QUE PRACTICAN LA PSICOTERAPIA:
Después de la guerra, la escasez de psiquiatras llevó a que se organizaran cursos de entrenamiento en psicología
clínica y counseling en los que la psicoterapia ocupó un lugar importante. Los trabajadores sociales, consejeros
escolares, enfermeros, consejeros religiosos y paraprofesionales participaron de una gran variedad de prácticas
psicoterapéuticas. Había un gran desacuerdo con respecto al tipo y extensión del entrenamiento necesario.
La resistencia a las nuevas clases de prestadores fue la reacción más común dentro de la profesión.
Además de las necesidades de las clases menos atendidas, y del hecho de que muchos tratamientos pueden ser
prestados rutinariamente a través del uso de manuales de tratamiento, las fuerzas económicas juegan una parte
importante en la búsqueda de personas menos entrenadas para que proporcionen psicoterapia.
En 2008 se comenzó una iniciativa llamada Mejorando el Acceso a los Tratamientos Psicológicos que aborda la
ansiedad y la depresión a través del uso de terapia cognitivo-conductual exclusivamente. Los profesionales que la
aplican no deben ser necesariamente profesionales de la salud mental, ofrecen tratamientos cognitivo-conductuales de
baja y alta intensidad, luego de un año de entrenamiento. Tienen una activa y pesada carga de 45 pacientes semanales,
y usan protocolos de CBT de cuatro sesiones, guías de tratamiento del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, y
un enfoque escalonado de la atención que se basa en la autogestión del individuo de sus propios problemas.
INVESTIGACION SOBRE LOS SERVICIOS GERENCIADOS Y LA RELACION DOSIS-EFECTO:
En la 1ra mitad del siglo XX la psicoterapia efectiva era considerada como un proceso a largo plazo, mientras que la
terapia breve era tomada como superficial, pero en EE.UU por ejemplo, la terapia breve se ha vuelto aceptable para la
mayoría de los profesionales y es la experiencia común para la mayoría de los pacientes.
Uno de los cambios más profundos de los últimos años que afecta la duración de los tratamientos fue el
advenimiento de las empresas gerenciadoras de salud. La mayoría de los planes de salud ponen límite al número de
sesiones que reembolsarán durante un tratamiento (8 sesiones aprox.), sin tenerse en cuenta que los estudios de
psicoterapia con apoyo empírico se basan en tratamientos que se extienden por 14 semanas aprox.
Los estudios contemporáneos han estado más interesados en comprender la relación dosis-respuesta: ¿Cuántas
sesiones se necesitan para obtener un resultado significativo?
En un mega-análisis (con el propósito de calcular la relación entre dosis y rta.) con datos de 2400 pacientes usaron
técnicas de modelos estadísticos para calcular el número de sesiones necesarias para lograr una “mejoría”; su estudio
sugirió que los cambios positivos realizados rápidamente durante un tratamiento eras seguidos por cambios menos
notorios en las sesiones posteriores; también se sugirió que 75% de los pacientes habían mejorado después de 26
sesiones.
Barkham y colaboradores sugieren que el impacto de las sesiones no disminuye a medida que la “dosis” aumenta. Es
más, los pacientes tienden a dejar el tratamiento cuando han mejorado claramente o se han recuperado.
Otros estudios sugieren que cerca del 50% de los pacientes no serán bien atendidos debido a que las terapias son
limitadas intencionalmente.
También sugieren que cuanto más perturbado se encuentre el paciente al comienzo del tratamiento, más debería
durar la terapia para lograr que el paciente retorne a su funcionamiento normal. Limitar la duración del tratamiento solo
sirve para aquellos pacientes que están menos perturbados, pero no puede considerarse una práctica justa e igualitaria
para la mayoría de los pacientes.
EL SURGIMIENTO DEL MONITOREO DE RESULTADOS BASADO EN LA EVIDENCIA:
EXISTEN DOS PARADIGMAS DE INVESTIGACIÓN:
INVESTIGACI
ÓN
FOCALIZADA
EN EL PACIENTE
o
GESTIÓN DE
CALIDAD Y
GESTIÓN DE
RESULTADOS
INVESTIGACI
ÓN BASADA EN
LA PRÁCTICA
Usa métodos actuarios para modelar la respuesta esperable al tratamiento por parte del paciente, en
relación a la respuesta real al tratamiento y devuelve esta información a los terapeutas, supervisores y al
paciente. Así, los resultados de la investigación son integrados a la atención de rutina, que incluye el
monitoreo, sesión por sesión, de los signos vitales de salud mental. Las estrategias de investigación basadas
en resultados tienen como objetivo ayudar a los clínicos a monitorear formalmente la respuesta del
paciente al tratamiento y hacer los ajustes al tratamiento en tiempo real. La implementación de resultados
hace que el empirismo sea viable como parte de la práctica de rutina, basándose en caso por caso, más
que una abstracción lejana que los profesionales encuentran difícil de incorporar a su práctica.
Existe actualmente suficiente evidencia como para mostrar que tales métodos mejorarían
significativamente los resultados de los pacientes, pero estos métodos son relativamente nuevos y
necesitan ser replicados.
Es el uso a conciencia, explícito y responsable, de la evidencia corriente que se obtiene en los distintos
ámbitos de práctica, para tomar decisiones acerca de la atención de cada paciente individual. La evidencia
basada en la práctica integra tanto la pericia médica como los parámetros de calidad de servicio, con la
mejor evidencia disponible sacada de la investigación rigurosa que se realiza en ambientes clínicos de
rutina. Se analiza cómo y cuales tratamientos o servicios se ofrecen a los individuos dentro de los sistemas
de atención psicológica y se evalúa cómo mejorar el tratamiento o la entrega de servicios a nivel clínico. El
propósito no es aislar o generalizar el efecto de una intervención en todos los ambientes, sino examinar las
variaciones en la atención psicoterapéutica y las formas de implementar los tratamientos basados en la
investigación.
La investigación de la evidencia basada en la práctica puede integrarse en la práctica de rutina
achicando la distancia entre investigación y práctica, al mismo tiempo que se mejoran los resultado del
tratamiento.
LA ÉTICA EN IVESTIGACION:
La protección de los derechos y el bienestar de los sujetos han tenido un impacto sobre el diseño y la conducción de
los estudios y ha llevado a la reducción en el uso del grupo control, con placebo o sin tratamiento, tanto como al
aumento en el uso de grupos con un “tratamiento estándar” o “tratamiento usual”.
El análisis de resultados por parte de los científicos frecuentemente señala las limitaciones de la investigación y
reducen el número de implicaciones que, de otra manera, podrían tener para la práctica.
Además, los estudios de replicación corrigen muchos de los errores importantes que aparecen en este campo.
En el área de interpretación de los resultados de la investigación, las revisiones meta-analíticas representan una
oportunidad para aumentar la objetividad.
La psicoterapia y la investigación en psicoterapia están guiadas por muchas elecciones morales. El cambio en los
seres humanos es tan complejo que es difícil estudiar el significado completo de los cambios que tienen lugar en un
tratamiento.
MODULO 1
LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA – EDUARDO KEEGAN
PSICOTERAPIA:  Práctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en su mayoría neurólogos o
neuropatólogos, que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias de su campo,
pero estas alteraciones parecían relativamente intratables para las herramientas de la medicina convencional de la
época.
El discurso de la Modernidad precluye la apelación a lo sobrenatural, a partir de esto, el adjetivo “científico” es
condición indispensable para que una práctica o teoría logren credibilidad. Muchos consideraban ingenuamente que la
teoría resultaba probada por la aparición de los efectos, sin tener en cuenta que esto es sólo un primer paso en el
camino a demostrar la conexión entre cierta causa A y cierto efecto B. En la psicoterapia contemporánea esto ha dado
lugar a la investigación sobre los llamados “ingredientes específicos del tratamiento” (investigar qué variables
explicarían los efectos obtenidos).
La diferencia entre la PSICOTERAPIA CIENTÍFICA y las demás prácticas es que la primera intenta explicar los efectos
logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento
científico:
- Deben ser comunicables
- Poder ser replicadas
- Someterse al veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada
- Las hipótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez en la contrastación empírica,
sean o no plausibles.
Se cree que gran parte de la diversidad respecto de la conceptualización del término “psicoterapia” deriva del hecho
de que la psicoterapia tiene varios objetivos distintos.
OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA:
Objetivo genérico: promover y restablecer el bienestar anímico de la persona.
Distinción: (a) la psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales; (b) la psicoterapia como recurso para el
manejo de las crisis vitales; (c) la psicoterapia como herramienta para el desarrollo personal.
1.
LA PSICOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS MENTALES:
La creencia en el poder curativo de la palabra se remonta a los orígenes de la civilización.
Los somatistas como Braid y Charcot sostenían que la hipnosis era eficaz debido a que producía alteraciones en la
fisiología del sistema nervioso hipnotizado.
El mérito de los neurólogos del siglo XIX es el de haber intentado transformar a la psicoterapia en una intervención
basada en una teoría científica destinada a producir ciertos cambios previsibles y deseables en relación con
determinada conceptualización de la enfermedad mental. Esto implica aceptar algunos puntos de partida básicos:
aceptar que existe algo que llamamos trastorno mental, que produce sufrimiento, que no es voluntario sino padecido,
y debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.
El psicoanálisis, la primera gran forma de psicoterapia, surgió como una metodología para la curación de ciertos
trastornos que hoy llamaríamos mentales.
El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia contemporánea anglosajona supone que los trastornos mentales
existen, que pueden ser tratados e identificados a partir del malestar que generan en el sujeto que los padece. La
psicología clínica y la psiquiatría anglosajonas parten de la premisa de que los trastornos mentales son esencialmente
distintos entre sí y no meras manifestaciones de una enfermedad única. Esto tiene por consecuencia la búsqueda de
tratamientos específicos.
El psicoanálisis se fue convirtiendo en un largo proceso de autoindagación de objetivos muy ambiciosos, orientado a
cambios muy profundos. Esta concepción del psicoanálisis halla su máxima expresión en el aforismo: “la cura vendrá por
añadidura”. La cura, entonces, es un objetivo que no ha sido abandonado, pero que ya no sería la meta primordial ni
central: se trata de algo que advendrá como correlato de otros objetivos más trascendentes.
Los desacuerdos sobre los objetivos, los métodos y la eficacia de la psicoterapia se originan en ignorar la diferencia
esencial entre un proceso orientado a restablecer ciertas condiciones “saludables” y otro dirigido a lograr un
crecimiento personal, una percepción nueva de la realidad y de nuestro lugar en ella.
Si quiero aplicar psicoterapia a un trastorno que suele responder bien al tratamiento farmacológico, entonces tengo
la obligación de evaluar si hay fundamento empírico para pensar que ésta habrá de ser al menos tan eficaz como el
psicofármaco o bien tener otros beneficios que el tratamiento químico no pueda garantizar.
La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas y el conocimiento científico
del terapeuta son más importantes que la mera experiencia cuando se aplica la psicoterapia al tratamiento de los
trastornos mentales. El buen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la técnica necesaria para aprovechar
las posibilidades de un determinado tratamiento. Las dimensiones personales del terapeuta son muy importantes pero
no cruciales, lo más importante es que no sean un obstáculo.
2.
LA PSICOTERAPIA COMO HERRAMIENTA/FORMA DE PROMOVER EL DESARROLLO PERSONAL:
Propulsada por la psicología fenomenológica (que emerge en las primeras décadas del siglo XX). La psicología
existencial es contemporánea a la fenomenológica y acompaña el desarrollo del pensamiento existencialista. Su
exponente máximo fue Jean Paul Sartre.
La psicoterapia centrada en el cliente fue un desarrollo de Carl Rogers, quien fue el primero en abogar por abandonar
el uso de la palabra “Paciente” por el de “cliente”, se enfatizaba así la idea de que quien consulta a un psicoterapeuta no
lo hace necesariamente motivado por una dolencia mental. Rogers también acuñó el concepto de counseling
(oriantación psicológica) para definir intervenciones de naturaleza psicoterapéutica en las que no se trataba de
reparar una afección de la salud mental, sino en acompañar y orientar a alguna persona que atravesaba por una
instancia difícil.
Todas estas corrientes, entre otras, coincidieron en señalar que hay una dimensión espiritual en la psicoterapia que
resulta del encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos
que preocupan a uno de ellos. El otro cuenta con algún tipo de experiencia que le permite guiar al consultante en un
camino de descubrimiento.
Existe una serie de técnicas orientadas a poner al consultante en situaciones que representaran una nueva
experiencia, posibilitando el desarrollo de una nueva significación. Ej: juego de roles, relajación sistemática, etc. Se las
suele llamar técnicas experienciales.
En el terreno del desarrollo personal:
Las dimensiones personales del terapeuta son mucho más importantes que su entrenamiento técnico.
La experiencia es crucial.
La naturaleza de la experiencia puede ser múltiple.
Por otra parte, la psicoterapia no puede reclamar la exclusividad en este campo.
La neutralidad del terapeuta es tremendamente importante en este terreno pero uno nunca está tan
implicado valorativa y éticamente como cuando debe ayudar a una persona a lograr un crecimiento personal.
Para emprender este tipo de tipo de tarea, el terapeuta deberá estar seguro de que su paciente solicita (demanda
explícita) incursionar en este campo. Deberá establecerse un contrato que determine los objetivos y obligaciones para
ambos.
3.
LA PSICOTERAPIA COMO RECURSO PARA EL MANEJO DE LAS CRISIS VITALES:
CRISIS VITALES:  esperables en tanto parte inseparables de la condición humana.
Su función es disminuir la vulnerabilidad del paciente al trastorno mental, puede ser un instrumento importante en
prevención primaria. Un trabajo de corta duración puede producir efectos importantes, especialmente profilácticos
(preventivos).
Podría argumentarse que hay ciertas intervenciones que podrían haberse hecho por cualquier persona, lo cual es
probable, pero los sujetos de nuestra cultura y época dan un valor especial a la palabra de los psicoterapeutas, dándoles
la posibilidad de ayudarlos a rever su forma de percibir los hechos.
Las intervenciones psicoterapéuticas pueden obedecer a distintos marcos teóricos, pueden ser formalizadas o
manualizadas, pero comparten:
-
La brevedad
El enfoque en la resolución de problemas
La preocupación por la preservación del consultante
El modo en que el consultante atraviesa la crisis es singular. La relación terapéutica no gira en torno al eje saludenfermedad, más bien es una cuestión de malestar-bienestar, donde no hay un ideal objetivo, prefijado o universal. El
bienestar de una persona depende no sólo de la ausencia de enfermedad, sino de su relación con sus ideales y sus
sistemas de valores.
CONCLUSIÓN:
La psicoterapia como terapéutica de los trastornos mentales debe basarse en la investigación, especialmente la
empírica, estando sujeta a las mismas condiciones que rigen para otras prácticas clínicas científicas.
Es importante que el tratamiento sea formalizado y manualizado con replicabilidad y confiabilidad.
Estos criterios no pueden aplicarse del mismo modo al terreno del crecimiento personal, donde los objetivos son
mucho más variables y difusos, esto también se observa en la resolución de duración del tratamiento.
La mayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales para diversos trastornos mentales tienen una duración
inferior a las 20 o 25 sesiones, mientras que el manejo de las crisis vitales es normalmente breve, menos de 10 sesiones.
Áreas a las que se aplica:
Definición
Objetivos
Duración
TRASTORNO MENTAL
-Estado distinto del de la salud
o normalidad, q produce
sufrimiento, q no es voluntario,
sino padecido, q debe ser
cambiado para beneficio del
paciente y de su comunidad.
-Para los T.M. existen
tratamientos validados y el
paciente tiene derecho a recibir
aquel q es más eficaz para el T. M.
q presenta.
-Remisión del T.M.
-Prevención de recaídas
-1 sesión semanal
-T. M. : Promedio de 20
sesiones
-T. Personalidad: 2 años
CRISIS VITAL
- Son períodos cortos en los q
hay cambios profundos
-Sucesos esperables en tanto
son inseparables de la condición
humana
- son momentos en los q las
creencias de todo ser humano
están particularmente expuestas
a revisión, x lo cual aumenta la
vulnerabilidad a padecer un T.
M.
Prevención de aparición de
T.M.
Es un trabajo especialmente
profiláctico, y de prevención
primaria
Promedio: 10 sesiones
DESARROLLO PERSONAL
Alude a la dimensión
espiritual de la terapia, como
un encuentro entre dos seres
humanos q buscan generar
una nueva significación para
una serie de hechos q
preocupan a uno de ellos.
Debe haber una demanda
explicita del solicitante q
quiera incursionar en esta
área
Subjetivos y Difusos
Indefinida, aunque
siempre conviene estimar un
tiempo de trabajo, al cabo del
cual se evaluará el resultado
alcanzado.
Requisitos del
terapeuta
Entrenamiento específico en
terapias bien definidas
Características
-Tiene sentido estimar una
La relación terapéutica gira
Específicas
duración, hablar de tratamiento,
en torno del eje malestarde paciente y de eficacia
bienestar donde no hay un ideal
-Debe basarse en la
prefijado y universal.
investigación empírica en lo
referido a demostrar eficacia,
eficiencia y utilidad cínica.
-El tratamiento debe ser
formalizado y manualizado, c/ una
buena dosis de replicabilidad y
confiabilidad.
Las dimensiones
personales del terapeuta
como la empatía, experiencia,
su inteligencia, su intuición
son cruciales y más
importantes q su
entrenamiento técnico.
La neutralidad es muy
importante, aunque existe
una inevitable implicación
valorativa y ética.
No es un proceso
correctivo ni biológico, sino
espiritual. No es lícito hablar
de paciente, ni tratamiento ni
de eficacia, así como tampoco
se puede estimar demasiado
su duración
MÓDULO 1:
DSM IV: INTRODUCCIÓN Y USO DEL MANUAL – APA
INTRODUCCIÓN:

La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales,
y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido proporcionar una guía útil para la práctica clínica,
facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores. Se ha intentado de q sirva
de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la información clínica
vigente hasta ahora. Este manual es utilizado x clínicos e investigadores de muy diferentes orientaciones.

El DSM IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital
de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata también de un instrumento necesario
para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre salud pública. Afortunadamente todos estos
usos son compatibles.

La participación de muchos expertos internacionales ha asegurado q el SDSM IV posea la más amplia gama de
información y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo.
FUNDAMENTOS HISTÓRICOS:
 A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación de los
trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre
cuál sería el método óptimo para su organización. Las muchas nomenclaturas q se han ido creando se han ido
diferenciando en su distinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios. Es más, la
diversidad ha diferido también en función de q su objetivo fuese clínico, de investigación o estadístico.
 Al igual q el DSM I y el DSM II la confección del DSM III se llevó a cabo junto a la colaboración del CIE 9 (se
publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978), su realización empezó en 1974 y su publicación tuvo lugar en 1980.
el DSM III introdujo una serie importante de innovaciones metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un
sistema multiaxial y un enfoque descriptivo q pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas. Este esfuerzo
fue facilitado x el extenso trabajo empírico, realizado en aras a la construcción y validación de los criterios
diagnósticos y al desarrollo de entrevistas semi estructuradas.
 La CIE 9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya q su función primordial era establecer
categorías c/ la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la salud pública.
 El uso del DSM III constató una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en los que los
criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello la American Psychiatric Association (APA) sugirió un grupo de
trabajo q revisara el DSM III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones, c/ lo q se obtuvo el DSM III,
publicado en 1987. El DSM III R ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha
facilitado mucho la investigación empírica. La creación del DSM IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la
investigación en el diagnóstico, generado x el DSM III y el DSM III R.

El comité elaborador del DSM IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a tres
niveles, que ha incluido:
1.
Revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada
2.
Re análisis de los datos ya recogidos: permitió la confección de diversos tipos de criterios.
3.
Estudios de campo: achicó distancia entre investigación y práctica clínica.
RELACIÓN CON LA CIE-10:
La CIE-10 (Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud) consiste en un sistema
oficial de códigos y una serie de documentos e instrumentos relacionados con la clínica y la investigación. Los códigos
y términos del DSM-IV son totalmente compatibles con los del CIE.
USO DEL DSM IV:
LIMITACIONES DEL ENFOQUE CATEGORIAL:
- El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series
de criterios con rasgos definitorios.
- En él no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites, tampoco hay
certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean iguales.
- incluye series de criterios politéticos, en los cuales sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de la lista
general.
- sigue un modelo dimensional, que clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos
- Está confeccionado para uso clínico, educacional y de investigación
USOS DEL DSM-IV EN MEDICINA FORENSE:
Existe el riesgo de que la información se malinterprete o emplee por la discrepancia entre las cuestiones legales
y el tipo de información en el diagnóstico clínico. Para determinar si un individuo cumple un criterio legal específico se
requiere de cierta información adicional, más allá de la contenida en el DSM: debe incluir info sobre el deterioro
funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestión.
CONSIDERACIONES ÉTICAS Y CULTURALES:
Un médico que no esté familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta,
diagnosticar como psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencia
que son habituales en su cultura. El DSM consta de 3 tipos de información relacionada con aspectos culturales: 1. Una
discusión sobre las variantes culturales de las presentaciones clínicas de los trastornos incluidos en el DSM, 2. Una
descripción de los síndromes relacionados con la cultura no incluidos en el DSM IV y 3. Directrices diseñadas para
ayudar al clínico a evaluar y documentar el impacto del contexto cultural del individuo.
USO DEL DSM IV EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:
Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de una evaluación completa. Para formular un adecuado
plan terapéutico, el clínico necesita más información sobre el presunto enfermo q la requerida para realizar el
diagnóstico según los criterios del DSM IV.
EN EL DIAGNÓSTICO:
Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el diagnóstico,
puesto q se ha comprobado q su uso aumenta el entendimiento entre clínicos e investigadores. La correcta aplicación
de estos criterios requiere un entrenamiento especial q proporcione conocimientos y habilidades clínicas.
DISTINCIÓN ENTRE:
ENFERMEDAD

Expresión para denominar enfermedades y trastornos q se encuentran fuera
MÉDICA
del capítulo de “trastornos mentales y del comportamiento” de la CIE.
TRASTORNO
MENTAL

Síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica,
que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente
aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.

Este síndrome o patrón no debe ser sólo una respuesta culturalmente
aceptada a un acontecimiento particular (x ejemplo muerte de un ser
querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación
individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el
comportamiento desviado, ni los conflictos entre individuos y la sociedad son trastornos
mentales a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción.

La clasificación de los trastornos mentales NO clasifica a las personas, lo que
realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen.
CLASIFICACIÓN CATEGORIAL:
Divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios c/ rasgos definitorios. No se asume
que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, c/ límites q la diferencian de otros TM o no mentales
ni que todos los individuos q padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. Es muy probable q las personas
c/ el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico. Confeccionada
para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios, diagnósticos, así como definiciones del
texto, deben ser utilizados x personas c/ experiencia clínica, no es aconsejable q los profesionales c/ escasa información
y experiencia clínica hagan uso del manual. Lo criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse
c/ juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.
USO DEL MANUAL:
En la versión española del manual, la mayoría de los trastornos poseen dos códigos, ya que en Europa se usa el
sistema de codificación de la CIE-10 y en EE-UU el de la CIE-9-MC (modificación clínica)
La codificación de diagnósticos facilita la recogida de datos y la recuperación y compilación de información
estadística, facilita también la comunicación de datos diagnósticos a terceros. Los subtipos y las especificaciones
pretenden incrementar la especificidad.
ESPECIFICACIONES DE LA GRAVEDAD Y EL CURSO:
El diagnóstico del DSM IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse para denotar
diagnósticos anteriores de los q el individuo ya está recuperado. Una vez establecido el diagnóstico, puede aplicarse las
especificaciones indicadoras de la gravedad y curso evolutivo, en el que el clínico debe tener en cuenta el número e
intensidad de los signos y síntomas del trastorno en cuestión, así como cualquier irregularidad en la actividad laboral o
social.
LEVE
MODERADO
GRAVE
EN
REMISIÓN
PARCIAL
EN
REMISIÓN
TOTAL
HISTORIA
ANTERIOR
Son pocos o ninguno los síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico. Los
síntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o laboral.
Existen síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave.
Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o distintos
síntomas q son particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la
actividad social o laboral.
Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad sólo
permanecen algunos de sus síntomas o signos.
Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, peor todavía es relevante desde un punto de
vista clínico tener en cuenta dicho trastorno.
En determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos por el
trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la actualidad. Estos diagnósticos anteriores
RECIDIVA
de un trastorno mental deben indicarse utilizando la especificación de la historia anterior.
En la práctica clínica es frecuente q los sujetos, tras un períodos en que ya no se cumplen todos
los criterios del trastorno desarrollen ciertos síntomas q sugieran la recidiva de su trastorno
original. Pero sin embargo no cumplen las exigencias diagnósticas especificadas en la tabla de
criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio
clínico.
DIAGNÓSTICO
PRINCIPAL
Se da en la hospitalización, cuando se establece el diagnóstico q corresponderá al trastorno q se
considera responsable del ingreso.
MOTIVO DE
CONSULTA
En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un diagnóstico, el motivo de
consulta es el trastorno q justifica en primer lugar la asistencia médica ambulatoria recibida
durante la visita.
En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también constituyen el principal
objetivo de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil (y algo arbitrario) determinar qué diagnóstico es el principal
o el motivo de consulta, especialmente en situaciones de doble diagnóstico.
Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial. Cuando el diagnóstico principal corresponde a un
trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Cuando una persona cuenta c/ un diagnóstico tanto del
Eje 1 como del Eje 2, se supondrá q el diagnóstico principal o el motivo de consulta radicará en el eje 1, a menos q
diagnóstico del eje 2 vaya seguido de la expresión “diagnóstico principal” o “motivo de consulta”.
DIAGNÓSTICO
PROVISIONAL
Puede utilizarse esta especificación cuando no se dispone de suficiente información para
formular un diagnóstico firme, o en aquellas situaciones en las que el diagnóstico provisional
depende exclusivamente de la duración de la enfermedad.
CRITERIOS DE USO FRECUENTE PARA EXCLUIR OTROS DIAGNÓSTICOS Y SUGERIR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
La mayor parte de conjuntos de criterios presentado en este manual incluyen criterios de exclusión necesarios
para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos términos
utilizados para describir los criterios de exclusión reflejan diferentes tipos de relaciones posibles entre los trastornos:
“Nunca ha cumplido
criterios para…”
“No cumple criterios
para…”:
“No aparece
exclusivamente en el
transcurso de…”
“No se debe a los
efectos fisiológicos de
una sustancia o
enfermedad médica”.
“No se explica mejor
x...”
Se utiliza para definir la jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida.
Se utiliza a fin de establecer una jerarquía entre trastornos definidos transversalmente.
Este criterio de exclusión evita q un trastorno sea diagnosticado cuando su
presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno.
Habitualmente este criterio de exclusión reutiliza en situaciones donde los síntomas de
un trastorno son características asociadas o un subconjunto de los síntomas del
trastorno principal.
Se utiliza para descartar una etiología médica general o inducida x sustancias antes de
diagnosticar el trastorno.
Este criterio se utiliza para indicar q los trastornos mencionados en el criterio deben
tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la psicopatología en cuestión y q en
casos limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno da lugar
al diagnóstico más adecuado.
EVALUACIÓN MULTIAXIAL:
DSM IV: Sistema multiaxial: implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta
de información q puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. Cinco
ejes:
Eje 1: Trastornos Clínicos// Otros trastornos q pueden ser objeto de atención clínica = Describe todos los trastornos
incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental (Eje 2).Cuando un individuo
sufre más de un trastorno del Eje 1, deben registrarse todos ellos, y debe registrarse en primer lugar el motivo de
consulta o el diagnóstico principal.
Eje 2: Trastornos de la personalidad// Retraso Mental = Además de incluir los Trastornos de la personalidad y
Retraso Mental, puede utilizarse para hacer constatar los mecanismos de defensa y características de la personalidad.
Cuando una persona tiene más de un trastorno del eje 2, q es más q frecuente, deben constatar todos los diagnósticos.
Si el Trastorno del Eje 2 es el principal en un diagnóstico y hay trastornos del Eje 1, debe añadirse la frase “ diagnóstico
principal” o “motivo de consulta”.
Eje 3: Enfermedades Médicas = Este eje incluye las enfermedades médicas actuales q son potencialmente relevantes
para la comprensión o abordaje mental del sujeto. La distinción entre los trastornos del Eje 1, 2 y 3 no implica q existan
diferencias fundamentales en su conceptualización, ni q los trastornos mentales dejen de tener relación c/ factores o
procesos físicos o biológicos, ni q las enfermedades médicas no estén relacionadas c/ factores o procesos
comportamentales o psicológicos. Las enfermedades medicas pueden relacionarse c/ los trastornos mentales de
diferentes modos. En algunos casos es evidente q la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el
desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales y q los mecanismos implicados este efecto son fisiológicos. Cuando
se supone q un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el eje 1 debe
diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica y esa enfermedad debe registrarse tanto en el eje 1
como en el 3.
Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales = En este eje se registran problemas psicosociales y ambientales
(acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una
insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales) q puedan afectar el diagnóstico, el tratamiento y pronóstico
de los trastornos mentales (Ejes 1 y 2).
En la práctica la mayor parte de los trastornos psicosociales y ambientales se indicarán en el Eje 4. No obstante,
cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atención clínica se hará constar en el Eje 1, c/ u
código derivado del apartado “Otros problemas q pueden ser objeto de atención clínica”.
Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías:

Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

Problemas relativos al ambiente social

Problemas relativos a la enseñanza

Problemas laborales

Problemas de vivienda

Problemas económicos

Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria

Problemas relativos a la interacción c/ un sistema legal o el crimen.

Otros problemas psicosociales y ambientales.

Eje 5: Evaluación de la actividad global = Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del
sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución.
Se realiza a través de la escala de evaluación de la actividad global, q se cumplimenta en relación a la actividad
psicosocial, laboral y social del individuo en la actualidad.
MÓDULO 1:
PSICOLOGÍA ANORMAL - BARLOW Y DURAND
PANORAMA GENERAL:
De acuerdo con el DSM-IV, LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (TP) SON 
“Patrones de percepción, de relación y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno
mismo que se manifiestan en una amplia gama de importantes contextos sociales y personales; son
inflexibles y desadaptativos, y ocasionan un impedimento funcional significativo o angustia subjetiva”.
Son crónicos, se originan en la infancia y continúan, dominando cada aspecto de la vida de la persona. A pesar de que
el DSM así lo indique, quienes sufren trastornos de personalidad (TP) quizás no sientan angustia subjetiva, sino que son
los demás los que perciben el desorden.
En el DSM los trastornos comunes se hayan en el eje I, mientras que los TP están en el eje II. En el sistema de ejes, un
paciente puede que reciba un diagnóstico en uno de los dos ejes o en ambos, este último indicaría que la persona tiene
un trastorno común junto a otro más crónico.
MODELO CATEGÓRICO Y DIMENSIONAL
Quienes tienen TP manifiestan características problemáticas por períodos amplios y en muchas situaciones, lo que
puede generar un fuerte dolor emocional para ellos mismos y/o los demás. Su dificultad es de grado (dimensiones) y no
de clase (categorías): los problemas de las personas con TP tal vez solo sean versiones extremas de las dificultades que
muchos de nosotros experimentación en forma temporal, como estar tristes o desconfiados.
En el Modelo de los 5 factores de Costa y McCrae, se puede clasificar a la gente en una serie de dimensiones de
personalidad y la combinación de los 5 componentes explica por qué las personas son tan distintas. Los 5 factores son:
- Extroversión: conversador, asertivo y activo, en oposición a callado, pasivo y reservado.
- Agradabilidad: amable, confiado y cálido, en oposición a hostil, egoísta y desconfiado.
- Escrupulosidad: organizado, concienzudo y confiable, en oposición a descuidado, negligente e informal.
- Estabilidad emocional: ecuánime, en oposición a nerviosa, malhumorada y temperamental.
- Abierto a la experiencia: imaginativo, curioso y creativo, en oposición a sombrío y poco perspicaz.
Grupos de TP según DSM IV:
Los divide en 3 grupos o conjuntos.
- GRUPO A: “raro o excéntrico”: TP antisocial, limítrofe, histriónica y narcisista.
-GRUPO C: es el de “ansiedad” o “temor” que comprende los TP por evitación, dependiente y obsesiva-compulsiva.
FALTA EL GRUPO B, FLASHEARON
Estadística y desarrollo:
- Quienes tienen TP limítrofe se caracterizan por relaciones volátiles e inestables, suelen tener problemas
persistentes al principio de la edad adulta, con hospitalizaciones frecuentes, depresión grave y gestos suicidas.
- La gente con TP antisocial manifiesta una indiferencia característica por los derechos o sentimientos de los demás,
suelen continuar en la edad adulta sus comportamientos destructivos fincados en las mentiras y la manipulación.
Diferencias de género:
El TP limítrofe se diagnostica con mucha frecuencia en las mujeres.
TEÓRICOS:
ESCRITOSDE PSICOTERAPIA COGNITIVA – KEEGAN (2007)
PARTE III – TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS MENTALES
1. APLICACIONES DE LA TERAPIA COGNITIVA:
La terapia cognitiva nació como una intervención breve y eficaz para la depresión y el suicidio. Representó el inicio de
una nueva era en los tratamientos psicológicos.
Los investigadores se plantearon luego el desafío de tratar patologías crónicas, severas y/o complejas. Se desarrolló
una serie de tratamientos para pacientes con patologías de la personalidad, depresión crónica y refractaria, abuso y
dependencia de sustancias.
2. ATAQUE DE PÁNICO, TRASTORNO DE PÁNICO:
Es una rta mental y corporal ante una situación que, para quien la afronta, entraña un serio peligro, la función de esta
rta es preparar a la persona para afrontarlo del modo más eficaz posible. Es un mecanismo que da lugar a 2 rtas básicas:
la lucha o la fuga.
Cuando nuestra mente detecta un peligro, el cerebro emite una señal que activa las glándulas suprarrenales, éstas
segregan adrenalina, noradrenalina y cortisol, que, al entrar en el torrente sanguíneo, provocan cambios fisiológicos a
una gran velocidad. El corazón bombea a gran velocidad, los músculos se ponen tensos, sube la presión arterial, hay
palpitaciones y taquicardia, hiperventilación, etc. Cuando el peligro pasa el mecanismo se desactiva dando lugar al
proceso opuesto. Los dos sistemas del sistema Nervioso q se encargan de esto son el simpático y el parasimpático.
El ataque de pánico es patológico cuando se convierte en una respuesta excesiva o inadecuada ante una situación.
Para saber de qué patología se trata, debemos entender qué es lo que dio lugar al temor de la persona.
-
ataque de pánico al ver una rata: fobia específica
en circunstancias sociales: fobia social
El trastorno de pánico consiste en haber padecido no menos de dos ataques de pánico en el curso de un mes y a
partir de estos tener un temor constante de sufrir nuevos ataques, esto los lleva a cambiar su conducta habitual,
pueden caer en la depresión y temen a las sensaciones de ansiedad (activación simpática).
Un disparador interno es una sensación corporal inusual que llama la atención de la persona. Esta se pone intranquila
y por ende, ansiosa, con lo cual activa aún más el SN simpático, hay una mala interpretación catastrófica.
A veces el ataque de pánico queda asociado a determinadas situaciones y eso lleva al sujeto a que las evite,
generándosele una agorafobia.
La patología se caracteriza por un círculo vicioso en el que el paciente teme acercarse a las situaciones en las
cuales se les generó el ataque, por lo que sólo lo hace cuando se ve forzado a ello.
LOS TRATAMIENTOS:
Los más eficaces son los fármacos (ansiolíticos, antidepresivos) y la terapia cognitiva-conductual (TCC), que es a corto
plazo, 8-15 sesiones, con una durabilidad de los resultados del 80-90% luego de 2 años del tratamiento. Tiene una serie
de pasos:
1) Psicoeducación: explicación sobre la patología para que el paciente tenga una visión diferente de lo que
le ocurre.
2) Se les muestra el papel del sistema nervioso simpático y parasimpático en la patología: el entrenamiento
en relajación y el reentrenamiento respiratorio permiten comprender cómo funciona el organismo frente a la
ansiedad y provee medios para moderarla.
3) Exposición interoceptiva: ejercicios para generar las sensaciones corporales temidas en pequeña escala
para que el paciente logre habituarse a ellas.
4) Reestructuración cognitiva: enseñar al paciente a detectar lo que piensa sobre las sensaciones
corporales, de modo de poder ser crítico con esos pensamientos.
Todas las intervenciones apuntan a hacer que el paciente deje de temer sus sensaciones que son normales y no
presentan peligro, al dejar de temerlas, el paciente deja de exacerbarlas.
El tratamiento de la agorafobia consiste en exponer al paciente a las situaciones temidas en forma gradual para
que desconfirme la idea de que habrá de sufrir un ataque.
Recomendaciones:
Evite las sustancias activantes (speed, marihuana)
Consulte si se repiten los ataques
No tome medicación psicotrópica sin supervisión
Los tratamientos hormonales y las patologías endócrinas pueden generar síntomas similares o favorecer
la instalación de la patología
El estrés y tensiones generan un terreno propicio
Recurra a tratamientos de eficacia probada
El abordaje cognitivo de los Trastornos del estado de ánimo:
La teoría cognitiva de la depresión mayor:
La depresión mayor monopolar sin síntomas psicóticos es el trastorno mental más frecuente. Genera un enorme
dolor psíquico, significativa incapacidad laboral y académica y tiende a repetirse.
Las recidivas suelen adquirir mayor crudeza y se disparan frente a estímulos progresivamente menores.
La TC de la depresión mayor nació en los 60, con Beck. El objetivo de las investigaciones era el de encontrar un
mecanismo psicopatológico y un tratamiento psicoanalítico específicos para la depresión. Se creó el Inventario de
Depresión de Beck.
Beck hizo un cambio, un giro hacia conceptualizaciones cognitivas. Imagina que el sueño representa el modo en que
el depresivo se ve a sí mismo y a la realidad en la que está inserto. Los sueños de los depresivos contienen una
desproporcionada cantidad de contenidos negativos. Beck hipotetiza que esto es el producto de un cambio cognitivo
caracterizado por la instalación de un sesgo hacia lo negativo sostenido en el tiempo. con la aparición del episodio
depresivo mayor se instala la llamada tríada cognitiva: visión negativa de sí mismo (autocrítica), del futuro
(desesperanza) y del mundo ( retracción social).
Desde el punto de vista formal, el sesgo cognitivo se expresa en alteraciones de la cognición que derivan en
procesamientos idiosincráticos de la información. Hay pensamiento dicotómico: todo o nada, inferencias arbitrarias,
maximización de lo negativo, personalización, etc.
Un aspecto central de la TC es concebir a la cognición, emoción y comportamiento, como 3 sistemas
interdependientes, uno no puede modificarse sin cambiar los otros dos. Beck supone que podría hallarse una vía
terapéutica en la modificación del sesgo cognitivo, en los distintos planos, mediante técnicas tomadas de otras
psicoterapias.
Beck habla de pensamientos automáticos negativos, productos mentales involuntarios, producto del
enfrentamiento de una situación que activa una creencia del paciente. Son “premisas” menores contenidas en una
mayor, que sería la creencia, que es la categoría, mientras que el pensamiento automático es el elemento de esa
categoría. Las creencias suelen clasificarse en nucleares, predicados que el paciente hace de sí (“no soy querible”) e
intermedias, que son reglas que se derivan de alguna creencia nuclear (“como no soy querible, entonces nunca se fijará
en mí”). Las creencias son el aspecto cognitivo de los esquemas. Un esquema es un organizador y procesador de la
experiencia que permite que determinada situación sea aprehendida y significada. El esquema cuenta con un plano
cognitivo, otro afectivo, conductual, motivacional, instrumental y fisiológico.
Los esquemas depresógenos son estructuras relativamente estables que podrían ser activadas por una situación
relacionada significativamente. Una vez activado, el procesamiento cognitivo se desarrollará de acuerdo a las reglas
del esquema, generando conclusiones predominantemente negativas. Cualquier modificación en alguno de los planos
derivará en una modificación del esquema. La teoría sugiere que existen varios modos de incidir sobre un esquema
depresógeno.
Los psicofármacos alteran el soporte fisiológico del esquema e inhibe su activación.
La aparición del trastorno dependerá del grado de presión específica de estrés al que se ve sometida la persona.
Esto conforma la llamada hipótesis de la diátesis-estrés.
Los tratamientos no deben apuntan a remover o suprimir pensamientos automáticos, sino a modificar las creencias
nucleares del paciente.
La TC de la depresión:
Sólo válido para pacientes sin síntomas psicóticos.
1) diagnóstico pertinente
2) Evaluaciones con BDI y otras técnicas
3) Paso psicoeducativo: instrucción + consentimiento informado
El tratamiento es estructurado con una serie de pasos. El terapeuta guía el trabajo y el paciente tiene un rol activo:
1ro) Lograr que el paciente identifique la conexión entre pensamientos y emoción
2do) Buscar que identifique la conexión entre pensamiento, emoción y comportamiento
3ro) Crucial: evaluación de la razonabilidad o utilidad de los pensamientos y creencias. Examinación crítica de
pensamientos y creencias disfuncionales con ayuda del terapeuta a partir de distintas técnicas: registro de pensamientos
disfuncionales x ejemplo
4to) Revisar pensamientos y creencias a la luz de la evidencia obtenida. Sólo puede alcanzarse si el paciente
consigue flexibilizar su cognición, sino es porque tiene un punto de rigidez cognitiva.
5to) se espera alcanzar una modificación de las creencias.
El tratam. Dura entre 20-25 sesiones de 50 min. Con pacientes más severos 1ro dos entrevistas por semana, luego
una, y antes de proceder al alta cada 15. La terapia resulta eficaz en un 66% de los casos.
El tratam. Combinado puede reducir las recidivas en pacientes recurrentes.
La TC de la distimia:
Al tener un inicio temprano, es habitual que quienes la sufren no lo vean como una patología, sino como expresión
de su personalidad, es por esto que el tratamiento insume un mayor tiempo. para su comprensión y clínica se apela a la
TC de los trastornos de la personalidad. El terapeuta debe ayudar al paciente a “ampliar el guipon de su personaje”, con
imitación, asesoramientos, creación de planes, etcLa TC de los trastornos bipolares:
La TC sólo se aplica con tratamiento combinado y una vez que el paciente recibe un régimen farmacológico que
estabilice el cuadro. Hay 3 tipos de intervención:
1) Psi coeducación
2) Vinculado con marcadores temporales sociales. Se trabaja con el paciente en la planificación de sus actividades
para organizar sus extraños y cambiantes horarios.
3) Evaluación de la razonabilidad y utilidad de pensamientos automáticos y creencias. Se realiza un trabajo
anticipatorio que apunta a lograr un cierto “anclaje” de la cognición.