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Transcript
OFICINA DE
LEON KEEBLE, O.D.
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL DEL PACIENTE
FECHA: ______/______/______
Sr. Sra. Señorita ________________________________________________________________ � Hombre
� Mujer
Domicilio: ______________________________________Cd./Estado: _________________ Codigo Postal: _____________
Caja de Correo:___________________________________Cd./Estado:__________________Codigo Postal:_____________
Teléfono de Casa: _________________ Número Celular: __________________ Teléfono de trabajo: __________________
Patrón /Escuela: _______________________ Médico de Cuidado Primario: _______________________________________
Fecha de Última Visita: __________ Edad: _______ Fecha de Nacimiento.: ___/___/___ SS#: _______-______-_______
Estado civil: ______________________
Referido Por:
� Guía telefónica
� Seguro
Licencia de Manjar: __________________
� Escuela
� Anuncio
� Familia
� Condujo por Oficina
� Paciente: _______________________ Doctor: ___________________ � Otro: _________________
Nombre de Esposo(a): _____________________________________________ Empleo:___________________________
Teléfono de Casa: _________________ Número Celular: __________________ Teléfono de trabajo: ________________
Contacto de Emergencia: ____________________________________________ Teléfono: _________________________
***Correo Electrónico /email: ________________________________
Si el paciente es un niño o el adolescente, por favor proporcione la información siguiente:
Pariente/ Tutor legal: ___________________________________________________ Empleo: ______________________
Teléfono de Casa: ________________ Teléfono Celular _________________Teléfono de Trabajo: ____________________
COMO UNA CORTESÍA, ARCHIVAREMOS LA MAYORÍA DE LAS RECLAMACIONES
DE SEGUROS CUANDO USTED COMPLETA LA SECCIÓN ABAJO Y PROPORCIONA
LO SIGUIENTE:
1. Fotocopias del frente y atrás de su carnet de identidad de seguros válido.
2. Descripción descargada o imprimida de sus ventajas médicas y/o ventajas de visión.
3. Autorización de archivar reclamaciones de seguros y recibir pago directo para servicios dados (después página).
Seguro Médico Primario: _______________________________________________ Teléfono: _________________
Nombre de los Asegurados: _____________________________________ Relación al Paciente: ________________
Fecha de nacimiento del Asegurado __________________ Empleo:_______________________________________
Referencia medica requerida? __ Sí __ no Medico Primario: ____________________________________________
Numero de Póliza de seguros _________________________________ Numero de Grupo : ____________________
Seguro Médico Secundario: ____________________________________________ Teléfono: ___________________
Nombre de los Asegurados: _____________________________________ Relación al Paciente: ________________
Fecha de nacimento del Asegurado __________________ Empleo:________________________________________
Referencia medica requerida? __ Sí __ no Medico Primario: ____________________________________________
Numero de Póliza de seguros _________________________________ Numero de Grupo : ___________________
Plan de Visión: _______________________________________________________ Teléfono:___________________
Nombre de los Asegurados: _____________________________________ Relación al Paciente: ________________
Fecha de nacimiento del Asegurado __________________ Empleo:_______________________________________
Numero de Póliza de seguros _________________________________ Numero de Grupo : ____________________
LEON KEEBLE, III, O.D.
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO
LA LEY REQUIERE QUE HAGAMOS TODO LO POSIBLE PARA INFORMARLE DE SUS DERECHOS RELACIONADOS CON SU INFORMACIÓN DE
SALUD PERSONAL.
 Yo he leído o me han explicado el Aviso de Prácticas Privadas para Leon Keeble, III, O.D. pero estoy de acuerdo en seguir mi
cuidado con Leon Keeble, III, O.D. bajo las condiciones dichas.
 Me dieron la oportunidad, pero rehusé leer el Aviso de Prácticas Privadas, para Leon Keeble, III, O.D., pero deseo continuar mi
cuidado con Leon Keeble, III, O.D. bajo las condiciones de su políticas privadas.
 He leído o me an explicado el Aviso de Prácticas Privadas por Leon Keeble, III, O.D. y no deseo continuar mi cuidado con Leon
Keeble, III, O.D. bajo las condiciones dichas.
 El Aviso de Prácticas Privadas no pudieron ser leídas debido por la razon de la naturaleza de mi cuidado de emergencia describido
como:________________________________________________________________________
 Yo (si) ____ (no) ____ autorizo a Leon Keeble, III, O.D., o ha su personal que dejen un mensaje con personas disponibles en mi
número de teléfono de casa, o en mi maquina para tomar mensajes o con la persona registrada arriba como contacto de
emergencia.
 Yo (si)____ (no)____ autorizo a Leon Keeble, III, O.D., o ha su personal que dejen un mensaje en mi lugar de trabajo.
Yo por esto autorizo Leon Keeble, III, O.D. que proporcione diagnósis y tratamiento optometrico a mi niño o ha mí. Yo adicionalmente
autorizo la liberación de la Información de Salud Protegida ha médicos o ha optometristas adicionales para facilitar el cuidado continuo. Yo
he leído y entiendo la información antedicha y estoy firmando esta forma voluntariamente.
______________________________________________________________
Firma de Paciente o Tutor Legal
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Fecha
CALIFICACION FINANCIERA Y POLIZA DE SEGURO
Todos los cargos son su responsabilidad, aunque su compañía de seguro pague o no. No todos los servicios son cubiertos en todos
los contratos. Unas compañías de seguro arbitrariamente seleccionan ciertos servicios que no cubren. No podemos envolvernos
en disputas entre usted y su aseguro sobre cargos que cubren, deducible, o copago.
Si su compañía de seguro no paga su reclamo entre 30 días, es su responsabilidad ponerse en contacto con ellos para apresurar
el pago. Si su compañía de seguro se niega ha pagar, usted es responsable por el pago.
Si su compañía de seguro no paga entre 45 días, requerimos que usted pague el balance al contado, con cheque, por dinero
efectivo, giro postal, tarjeta de credito Visa, Discover, American Express o MasterCard.
Pago por el copago y/o su deducible sera pagado al tiempo que servicios son rendidos.
Aceptamos pago al contado, cheques, dinero efectivo, giros postales, tarjeta de credito Visa, Discover, American Express o
MasterCard.
Citas canceladas o reprogramadas seran sometidas a un cobro si no recibimos notificación 24 horas antes de la cita
En el evento que la refraccion no sea cubierta por su aseguro se lo cobraremos a usted junto con su copago y/o deducible.
AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR INFORMACIÓN DE SALUD Y ASIGNAR BENIFICIOS
Yo ____________________________________,autorizo la liberación de toda la Información de Salud Protegida necesaria y asigno
todos los beneficios médicos y de visión a Leon Keeble, III, O.D. También solicito que el pago de los beneficios de la asistencia
médica autorizada (Medicare) (si aplica) se hagan de mi parte a Leon Keeble,III, O.D. para los servicios proporcionados a mi por
Leon Keeble, III O.D.
Yo autorizo a cualquier posesor de la información médica relacionada ha mi, que sea liberada ha los Centros de Servicio Medicare y
Medicaid (CMS) y sus agencias, cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios necesarios para que se
pague el reclamo relacionado ha estos servicios. Yo comprendo que mi firma solicita que el pago sea hecho y autoriza la liberación de mi
información médica necesaria para que se pague la reclamación. Si el artículo 12 del CMS 1500 forma de reclamación esta completo, mi
firma autoriza la liberación de mi información al asegurador o agencia mostrada.
En casos Asignados ha Medicare, el suministrador esta de acuerdo en aceptar el cargo determinado por el portador de Medicare
como el cargo completo y el paciente es responsable solamente por el deducible, copago, y servicios no cubierto por Medicare. El copago y
deducible están basados sobre el cargo determinado por el portador de Medicare. Yo entiendo que ultimamente yo so el responsable por
cualesquier cuenta que contraiga en esta oficina. Si acaso esta cuenta llegara ha atrasarse, o no pargarse, yo sere responsable por cualesquier
y todos los honorarios legales, cargos de tribunal y cargos de colección. Habrá cargos de servicio por cada cheque que se regrese. Esta
autorización y asignación se mantendra vigente hasta que yo la revoque por escrito. Una fotocopia de esta autorización y asignación sera
válida y original. Yo solicito que ustedes anoten y manden pedir pago de mi aseguro y yo estoy de acuerdo en completar todos los
requisitos alistados arriba. Yo he leido y compriendo esta información y estoy firmando
voluntariamente.
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Firma de Paciente o Tutor Legal
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Fecha