Download Formato Autoreporte de Condiciones de Salud para Trabajos

Survey
yes no Was this document useful for you?
   Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

Document related concepts

Potomanía wikipedia, lookup

Neurastenia wikipedia, lookup

Enfermedad mental wikipedia, lookup

Trastorno esquizoafectivo wikipedia, lookup

Disforia de género wikipedia, lookup

Transcript
PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO
HUMANO
FORMATO AUTOREPORTE DE
CONDICIONES DE SALUD PARA
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Código: FOR-TH-012
Versión: 0
Fecha: Memo Int 2272 –
18/01/2017
Página: 1 de 1
1. IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos: __________________________________________________________
Empresa: _________________________________________ Fecha y Hora:_______________
Edad: ________ EPS: ___________________ ARL:______________
Cargo: ______________________________________________________________________
2. TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR
Marque con una x el trabajo a realizar:
 Espacios confinados
:
_____
 Trabajo en alturas :
_____
 Temperaturas extremas:
_____
 Trabajo en caliente
_____
 Otras, cuál?:
_____
3. ANTECEDENTES
Hipertensión Arterial NO controlada:
Enfermedad respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema):
DALTONISMO (Adecuada discriminación de colores):
Trastornos Psiquiátricos:
Diabetes o Hipoglucemia NO Controladas:
Anemia:
Claustrofobia:
Fobia a las alturas:
Anosmia (Incapacidad para percibir olores):
Enfermedad Neurológica: (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV):
Trastorno crónico de la piel:
Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, síncope, calambres):
SI
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
NO
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
SI
___
___
___
___
___
___
___
___
NO
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
4. CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL
Trastorno Osteomuscular Activo:
Trastornos del equilibrio, Mareo, vértigo:
Trastorno del sueño:
Trastorno auditivo:
Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda:
Trastorno visual:
Trastorno respiratorio:
Vómito:
Consumo de medicamentos que afectan Órganos de los sentidos,
capacidad de reacción, vigilia o función neuromuscular:
Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas antes:
Certifico que la información consignada en éste reporte es verídica y que en éste momento
no padezco ninguna condición física conocida por mí que pueda afectar mi desempeño
en la tarea de alto riego en la cual estaré involucrado.
Firma del Funcionario o Contratista
NOTA: Cualquier condición marcada como SI requiere Vo.Bo. del médico de Seguridad y Salud en el Trabajo para
autorizar la actividad a realizar.