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Peak Wellness: Historial Completo de la Paciente
Nombre:
Fecha:
¿Tiene un medico o proveedor de salud regular?
Anote cualquier alergia a medicamentos, alimentos, látex, etc. y la
reacción que le causa:
❑ Sí - ¿Cuál doctor o clínica?________________________
❑ No
¿Cuándo se hizo la última mamografía?
Fecha: __________ Lugar:____________________________ ❑ Nunca
¿Fueron normales los resultados de su última mamografía?
❑ Sí
❑ No
❑ No sé ❑ No aplica
¿Se le ha dicho un doctor, enfermera, u otro profesional
de la salud que USTED tiene:
SI
NO
Colesterol alto o lípidos altos
¿Cuándo fue la última vez que un profesional de la salud le revisó los
senos?
Fecha: __________ Lugar:____________________________ ❑ Nunca
¿Cuándo se hizo la última prueba Papanicolao?
Fecha: __________ Lugar:____________________________ ❑ Nunca
¿Fueron normales los resultados de su última Papanicolao?
❑ Sí
❑ No
❑ No sé ❑ No aplica
Presión arterial alta
Diabetes
Diabetes de embarazo
Ataque del corazón o infarto, angina,
enfermedad cardíaca coronaria, o ataque
apoplético
Cáncer del seno
¿Alguna vez se le ha hecho una Papanicolao que no fue normal?
❑ Sí
❑ No
❑ No sé ❑ No aplica
Otro cáncer - ¿Cuál?:
En los ULTIMOS TRES MESES, ¿ha tenido lo siguiente?
Derecho
Izquierdo
Ambos
NO
Se le ha dicho un doctor, enfermera, u otro profesional de la
salud a SUS PARIENTES que ELLOS tienen:
Bolita en el seno/axila
SI
Cambios en los pezones
Dolor del seno/axila
Cambios en la piel de los
senos/axilas
Cambios en la forma/
tamaño de los senos
Otro
Su historial de salud
¿Ha tenido cirugía de los senos?
¿Para qué? _________ ¿Cuándo? ______
¿Está amamantando actualmente?
¿Tiene injertos de los senos?
SI
NO
Medicamentos: ¿Toma alguno de los siguientes?
¿Tiene menstruaciones regularmente?
SI
¿Tiene sangrado vaginal que no es normal?
Medicamento para el Colesterol o los Lípidos
¿Se le ha hecho la histerectomía?
Medicamentos para la Presión
Si se le hizo la histerectomía, ¿se debió al cáncer?
Medicamento para la Diabetes
¿Está debilitado su sistema inmune -Toma
medicamentos para VIH/SIDA u otros que debilitan el
sistema inmune?
¿Tomó su madre DES cuando estaba embarazada de
usted?
NO
Padre, hermano o hijo que tuvo un ataque
apoplético o infarto antes de los 55 años
Madre, hermana, o hija que tuvo un infarto o
ataque apoplético antes de los 65 años
Padres, hermano o hermana, o hijo que tuvo la
diabetes
Madre, hermana, tía, o hija que tuvo cáncer de
los senos o de los ovarios
Padres, hermano o hermana, o un hijo que tuvo
cáncer del colon
NO
Calcio
Terapia de Reemplazo Hormonal
Otro - ¿Cuál?:
¿Se ha hecho otra cirugía? Si contestó “sí,”
explique____________________________________
¿Alguna vez alguien le ha pateado, golpeado,
sacudido, o lastimado?
¿Usa actualmente alguna forma de control de
natalidad?
Firma de la paciente:
____________________
Firma del personal médico: __________________
¿Desea recibir HOY alguna forma de control de la
natalidad?
Cut patient label and place here.
I:\Nursing\Forms\Peak Wellness\Clinic Chart Forms\Peak Wellness Patient History - SP (3.14).doc