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Transcript
Southern Nevada Occupational Health Center
4100 N. Martin Luther King Blvd., Ste A
N. Las Vegas, NV 89032
Office(702)362-1712 Fax(702)380-1716
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD
Nombre de paciente:__________________________________
Fecha de nacimiento:__________
Nombre anterior_____________________________________ Seguro Social#:__________________________
Solicito y autorizo____________________________________________________________________________
a la liberación de la información sanitaria del paciente nombrado arriba:
Nombre:____________________________________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________
Ciudad: _________________Estado:___________________________ Código Postal:_________________________
Esta solicitud y la autorización se aplica a:



Salud la información relativa a los siguientes tratamientos, condición, y las fechas:
_____________________________________________
Todo la información de salud
Otros:____________________________________
Definición: Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), como lo define la ley, RCW 70.24 y siguientes, incluye el
herpes, herpes simple, virus del papiloma humano, verrugas, verrugas genitales, condilomas, clamidia, uretritis no
específica, la sífilis, VDRL, chancro blando, linfogranuloma venereuem, el VIH (Virus de Inmunodeficiencia
Humana), SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), y la gonorrea.
Si____ No_____ yo autorizo la divulgación de los resultados de mis enfermedades de transmisión sexual, las
pruebas del VIH / SIDA, ya sea negativa o positiva, a la persona (s) mencionados anteriormente. Entiendo que la
persona (s) mencionados anteriormente se le notificará que debe dar el permiso expreso y por escrito antes de la
divulgación de estos resultados de la prueba a nadie.
Si____ No____ autorizo la liberación de todos los registros con respecto a las drogas, el alcohol, o tratamiento de
salud mental de la persona (s) mencionados anteriormente. Firma del Paciente: Fecha de firma: Esta autorización
vence Noventa días después de su firma.
Firma De Paciente _________________________________________ Fecha De Hoy ______________________