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Seminario 1: Paro Cardiaco.
Eddy Díaz, Carlos Rodríguez, Elena Rodríguez, Pilar Sánchez.
Paro Cardiaco súbito
El paro cardiaco súbito sigue siendo una importante causa de muerte repentina. Puede presentarse de formas muy diversas
y dividirse, según diversas clasificaciones, como cardiaco o no cardiaco, presenciado o no, y hospitalario o no hospitalario.
1. BLS: Adult basic life support
BLS es un compendio difundido por la AHA (American Heart Association) que tiene el fin de mantener la vida en pacientes
que sufren un paro cardiaco. Incluye dentro del protocolo el reconocimiento del paro cardiaco, la activación de un sistema
de respuesta, el RCP (resucitación cardiopulmonar) y la defibrilación/cardioversión. Cuando a estas medidas de BLS son
complementadas con soporte avanzado y cuidado postinfarto adecuados (que también serán comentados en esta revisión),
pueden conferir supervivencias de hasta un 50% en ciertas condiciones, pero la variabilidad de los datos es enorme (1).
La versión analizada en esta revisión es la publicada en 2010, que difiere en ciertos puntos clave de la anterior publicación,
realizada en 2005. La mayoría de los cambios confieren una simplificación de los algoritmos y los procedimientos a realizar.
Éstos proveen un mayor protagonismo a las compresiones cardiacas, en detrimento de la palpación de pulso y el manejo de
la vía aérea, especialmente cuando sólo una persona aplica el soporte (con un consecuente cambio del tradicional “ABC” a
“CAB”). También resaltan la importancia de la desfibrilación/cardioversión temprana (1).
Seminario 1: Paro Cardiaco.
Eddy Díaz, Carlos Rodríguez, Elena Rodríguez, Pilar Sánchez.
Secuencia del BLS
Reconocimiento y activación de un sistema de respuesta
Un paciente que no responde a estímulos (gritar mientras se mueve el codo del paciente) y que hace gasping o no respira,
es un paciente en el cual se debe realizar BLS (Clase I). Además, debe contactarse de inmediato con un servicio de
emergencia (como 911), ya que se sabe que las instrucciones brindadas a ciertos resucitadores son un componente
importante del programa (Clase IIa). Ambas acciones deben preceder la RCP (1).
Chequeo del pulso
Personas no entrenadas no deben chequear el pulso, ya que se les hace difícil, por lo que debe asumir que hay un paro
cardiaco si el paciente colapsa/no responde y tiene respiración anormal o ausente (1).
El personal de salud entrenado puede tomar el pulso, pero no debe dedicar más de 10 segundos a hacerlo, luego de lo cual
debe iniciar compresiones (Clase IIa) (1).
RCP temprana
Compresiones torácicas
Las compresiones torácicas tienen un papel protagónico y deben ser efectivas. Para esto, deben de ser alrededor de 100
por minuto y con una intensidad suficiente como para deprimir la caja torácica 5cm (Clase IIa). Debe permitirse que el
pecho se expanda antes de realizar una nueva compresión, y deben minimizarse al máximo los periodos en que el paciente
no recibe compresiones (Clase IIa) (1).
Respiración de rescate
La guía de 2010 especifica que es más prioritario ejercer compresiones que manejar la respiración del paciente, ya que el
manejo de la vía aérea necesita tiempo valioso que estaría perdiéndose antes de realizar compresiones (Clase IIb). En todo
caso, para personal entrenado se recomienda un rango de 30:2 (compresiones:ventilaciones), que deben durar
aproximadamente 1 segundo, y debe poder observarse la expansión de la caja torácica (Clase IIa) (1).
Desfibrilación temprana
Si la persona que aborda al paciente con un paro se encuentra sola, y tiene un desfibrilador automático a su alcance,
debería utilizarlo justo después de activar el sistema de respuesta, y luego iniciar de inmediato las maniobras de RCP
(compresiones). Si hay dos o más, uno debería iniciar compresiones mientras el otro activa el sistema de respuesta y
consigue el desfibrilador (Clase IIa) (1).
Escenarios según quién aborda al paciente
Persona no entrenada
Estas personas sólo deben usar compresiones, con la premisa “push hard and push fast”, hasta que llegue una persona
capacitada en utilizar un desfibrilador (Clase IIa) (1).
Persona entrenada
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Estas personas debe al menos realizar compresiones, mas puede agregar las respiraciones de rescate (30:2). Debe continuar
hasta que llegue una persona capacitada en utilizar desfibrilador (Clase I) (1).
Personal de salud
Estas personas idealmente deben estar entrenados en BLS, y deben realizar compresiones y respiraciones de rescate (30:2)
hasta que un dispositivo de vía aérea pueda ser utilizado. Para ese momento, deberán realizarse 6-8 ventilaciones por
minuto simultáneamente con las compresiones (1).
Técnicas a utilizar por parte del personal de salud
Reconocimiento del paro
Como fue mencionado anteriormente, las personas a las cuales se debe aplicar son personas sin respuesta y con respiración
anormal o ausente. Para asegurarse que un paciente no responde, debe moverse su codo y gritar “¿se encuentra bien?”. El
paciente sin respuesta no debería moverse, ni gemir. Al mismo tiempo, debe chequearse la respiración del paciente. El
“gasping” ocasional no es efectivo y debe asumirse como ausencia de respiración.
Compresiones torácicas
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Para maximizar la efectividad de las compresiones torácicas, el paciente debe yacer sobre una superficie sólida. Dado que
las camas de hospital no son firmes, se recomienda utilizar una tabla bajo el paciente, a pesar de que no existe evidencia
definitiva de que cambien la supervivencia.
Las manos deben ser colocadas de forma paralela, una sobre otra, sobre la mitad inferior del esternón. Deben tener 5cm o
2 pulgadas de profundidad y el tiempo de la compresión y liberación de la compresión deben ser similares, y debe darse
tiempo a que se re expanda el tórax totalmente. No permitir que el tórax se re expanda es ineficiente para perfundir, y se
observa más en personas cansadas.
Deben realizarse al menos 100 compresiones por minuto (en esto deben tomarse en cuenta los periodos en los cuales se
interrumpen las compresiones). Las interrupciones deben ser disminuidas al mínimo y no se recomienda palpar el pulso en
busca de retorno espontáneo de la circulación ya que esto comprometerá la perfusión de órganos importantes. El tiempo
máximo de interrupción debería ser 10 segundos, excepto en procedimientos especiales como la colocación de manejo de
vía aérea avanzada. Las personas no entrenadas, por tanto, no deberían parar las compresiones hasta que llegue un
desfibrilador automático, personal más experimentado les reemplace, o el paciente despierte.
El radio de compresiones:ventilaciones 30:2 aún no se encuentra adecuadamente validado (Clase IIb), y es una
recomendación de expertos. Se necesitan más estudios para determinar si otros radios son más efectivos.
El “hands only CPR” se recomienda ya que es mucho más efectivo que no realizar técnicas de RCP. Es sabido que durante
los primeros minutos del paro los niveles de oxígeno se mantienen adecuados durante minutos, además, las mismas
compresiones permiten alguna cantidad de intercambio gaseoso. De hecho, no se ha podido comprobar con estudios que la
resucitación clásica sea superior a la “hands only” en personas no entrenadas.
Manejo de Vía Aérea
Manejo de vía aérea: Personas sin entrenamiento: RCP solo con compresiones: no se recomienda ninguna maniobra para
despejar la vía aérea (como la hiperextensión del cuello). En caso de que la persona que realice el rescate se sienta confiada
de que puede realizar las compresiones y las ventilaciones, se recomienda inclinar la cabeza hacia atrás, alzando la barbilla
del paciente.
Manejo de vía aérea: Personal de salud: Se recomienda realizar la maniobra de inclinar la cabeza y alzar la barbilla, solo
cuando no haya evidencia de una lesión espinal o de cabeza. En caso de sospecha se prefiere inmovilizar manualmente el
cuello del paciente (colocar una mano a cada lado de la cabeza del paciente para evitar que se mueva) sobre el uso de
dispositivos y realizar tracción de la mandíbula sin extender la cabeza.
Respiraciones de rescate
La principal función de la ventilación es mantener una oxigenación adecuada y de manera secundaria eliminar el CO2. Estas
indicaciones sobre ventilación no se recomiendan para personas sin entrenamiento.
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Cada respiración se da durante 1 segundo.
Se debe producir una expansión visible de tórax, lo que indica que se está dando suficiente volumen tidal (Clase
IIa).
La relación de las respiraciones con las compresiones debe ser 30 compresiones y 2 ventilaciones.
En el caso de que se cuente con una vía aérea avanzada (como tubo endotraqueal o una mascarilla laríngea) las
compresiones se dan continuas mientras que las ventilaciones se deben dar 1 cada 6-8 segundos, sin buscar la
sincronización con las compresiones (Clase IIb).
La ventilación en exceso puede producir inflación gástrica lo que puede llevar a regurgitación y aspiración. Además
aumenta la presión intratorácica lo que disminuye el retorno venoso al corazón, el gasto cardiaco y la sobrevida.
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Las ventilaciones son importantes en casos de paro secundario a asfixia como en niños o en asfixia por sumersión pues son
pacientes hipoxémicos en el momento del paro cardiaco.
Respiración Boca a Boca: La forma correcta de hacerlo es: abriendo la vía aérea, tapando la nariz del paciente y realizando
un sello adecuado boca a boca. La respiración se da durante 1 segundo, luego el rescatista respira de forma normal (para
evitar marearse o hiperinflar los pulmones del paciente) y da una segunda respiración. Si el tórax del paciente no se
expande con la primera respiración, se debe reposicionar la cabeza y dar la segunda respiración.
En el caso de pacientes con circulación espontánea (pulsos fuertes), se deben dar las respiraciones a una velocidad de
aproximadamente 1 cada 5-6 segundos (10-12 respiraciones por minuto) (Clase IIb).
Ventilación con mascarilla y bolsa de reservorio
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Puede hacerse con aire ambiente o con oxígeno.
Importante recordar que la mascarilla ejerce ventilación con presiones positivas sin ser vía aérea avanzada.
Se recomienda que sea practicada por 2: uno de los rescatistas se encarga de mantener el sello con la mascarilla
mientras el segundo rescatista se encarga de las ventilaciones con la bolsa. Ambos deben vigilar la expansión del
tórax para asegurar una adecuada ventilación. Estas ventilaciones se dan en ciclos de 30 compresiones y 2
ventilaciones.
El oxígeno suplementario, si está disponible, se utiliza a más del 40% a un flujo entre 10-12L/min.
Ventilación con vía aérea supraglótica: Mascarilla laríngea u otros dispositivos son opciones aceptables en sustitución de la
mascarilla con reservorio para personas entrenadas
Ventilación con vía aérea avanzada: En este caso las ventilaciones ya no se dan en ciclos de 30:2, una vez que se cuente
con un tubo endotraqueal se da 1 ventilación cada 6-8 segundos mientras que las compresiones son continuas, al menos
100 por minuto.
Desfibrilación (Automated External Defibrillator: AED)
En el caso de pacientes con fibrilación ventricular (FV), el tratamiento de elección es una desfibrilación rápida. La sobrevida
es mejor especialmente cuando la desfibrilación ocurre en los primeros 3-5 minutos. Debido a que la microcirculación
disminuye considerablemente durante los primeros 30 segundos de instauración de la fibrilación ventricular, se dice que las
compresiones torácicas son capaces de restaurar al menos un porcentaje de la microcirculación en el primer minuto por lo
que se consideran beneficiosas previo a la desfibrilación.
Guías: No existe suficiente evidencia para tomar una posición a favor o en contra de retrasar la desfibrilación para dar un
periodo de RCP en pacientes con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
En general, el rescatista debe utilizar el desfibrilador en el momento en que lo tenga disponible. Sin son 2 personas: una de
ellas se encarga de iniciar compresiones torácicas inmediatamente mientras que la otra activa el sistema de emergencias y
busca o prepara el desfibrilador.
Terapia farmacológica en FV o TV sin pulso
Se dice que si la arritmia persiste luego de un shock y 2 minutos de RCP se puede dar vasopresores para incrementar el flujo
miocárdico durante el RCP. Se prefiere dar vasopresores solo si el paciente luego de un choque no exitoso. Para ver cuando
fue exitoso o no el choque se usan los parámetros fisiológicos.
PEA/Asistolia
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En caso de que detecte un ritmo organizado (no desfibrilable) sin pulso, se da RCP por 2 minutos. Puede darse un
vasopresor tan pronto como sea posible para mejorar el flujo cerebral y miocárdico durante el RCP y lograr RCE.
Tratamiento de PEA
Hay que hacer la salvedad de que muchas veces el PEA es ocasionado por condiciones reversibles entonces es importante
hacer un abordaje etiológico. Durante los 2 minutos de RCP se deben valorar las posibles causas y tratarlas (neumotórax,
taponamiento, sangrado, entre otros). Puede ayudarse con un ECO trans-paro. Se ha visto que hay una importante
asociación de PEA con hipoxemia, por lo que en estos casos es más importante colocar una vía aérea avanzada que en el
PCR por FV o TV sin pulso.
2. Medicamentos en arresto.
El uso de fármacos durante el arresto cardíaco tiene como finalidad mantener o restaurar el ritmo espontáneo de
perfusión. Sin embargo, pese a que con frecuencia la medicación logra tal fin y mayores posibilidades de ingreso con vida a
los hospitales, esto no se traduce claramente en mayor sobrevida a largo plazo y mayor integridad neurológica.
FÁRMACOS VASOPRESORES: se asocian con mayores tasas de ROSC, pero no hay estudios que soporten que su uso en arresto
incremente la sobrevida con integridad neurológica al alta hospitalaria.
Epinefrina: Puede mejorar la presión de perfusión coronaria y cerebral durante CPR. La evidencia científica parece ser
consistente en que hay mejoría en el ROSC sin mejoría en la sobrevida.
Se recomienda la administración de 1mg de epinefrina IV cada 3-5 minutos durante el arresto cardíaco en adultos. Dosis
más altas suelen reservarse para condiciones que puedan beneficiarse claramente de ellas, como lo serían la sobredosis con
bloqueadores de canales de calcio o ẞ-bloqueadores.
Vasopresina: Tres estudios y un meta-análisis comparando 1mg de epinefrina vs. 40 unidades de vasopresina como
vasopresores de primera línea en arresto cardíaco no mostraron diferencias en los resultados de importancia, a saber:
ROSC, sobrevida al egreso, o efecto neurológico.
Con base en lo anterior se acepta que 1 dosis de vasopresina de 40 unidades IV puede sustituir la primera o segunda dosis
de epinefrina en el manejo del arresto.
Otros vasopresores existentes como norepinefrina o fenilefrina no han probado beneficio en sobrevida respecto a
epinefrina.
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS: en general, no existe sustento científico que soporte que el uso de estos medicamentos en
arresto mejore la sobrevida al egreso. Amiodarona por su parte tiene mejoría en la sobrevida a corto plazo al evaluarla ante
placebo o lidocaína.
Amiodarona: Al afectar canales iónicos de varios tipos y tener propiedad bloqueadora ẞ-adrenérgica, se advierte con
utilidad en el contexto de la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso que no responde al choque eléctrico,
CPR y vasopresores. En estudios ciegos randomizados y controlados en adultos de ambos ritmos de paro y refractarios en
contexto extra-hospitalario, su administración a razón de 300mg o 5mg/kg mejoró la tasa de admisiones a hospital
comparando con placebo o 1.5mg/kg de. Asimismo se ha demostrado su eficacia en el cese de arritmias tras su
administración en ambos ritmos de paro.
No obstante su administración no está exenta de efectos adversos. Es el caso de la bradicardia y la hipotensión observadas
secundariamente al uso de amiodarona y que presuntamente está en relación con la presencia de solventes vasoactivos en
las formulaciones IV.
Se recomienda la administración de una dosis inicial de 300mg IV/VO que puede ser continuada con una dosis de 150mg
IV/VO.
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Lidocaína: Revisiones retrospectivas han hallado relación en mejoría en las tasas de admisión hospitalaria con el uso de
lidocaína en pacientes con arresto extra-hospitalario por fibrilación ventricular. Es un fármaco alternativo a otros
antiarrítmicos, pudiendo ser utilizado si no es posible administrar amiodarona, teniendo menos efectos colaterales
inmediatos que otros antiarrítmicos, sin embargo no ha probado eficacia a corto o largo plazo en arresto. La dosis usual es
de 1-1.5mg/kg IV inicialmente, con dosis adicionales de 0.5-0.75mg/kg IV a espacio de 5-10 minutos y dosis máximas de
3mg/kg en caso de ser necesario.
Sulfato de Magnesio: Al menos un par de estudios observacionales han comprobado la utilidad de este compuesto por vía
IV en la detención de la taquicardia ventricular polimórfica asociada con prolongación del QT (o “de puntas torcidas”),
siendo la presencia de esta prolongación el determinante de su efectividad en taquicardias ventriculares. No se señalan
dosis óptimas, pero se considera sensata la administración de un bolo IV/VO a una dosis de 1-2g diluidos en 10mL de
Dextrosa al 5% en agua. Varios estudios no identificaron beneficio usando este compuesto comparando con placebo a nivel
pre-hospitalario, en unidades de cuidados intensivos o servicios de emergencias. De modo que su uso rutinario se
desestima y se limita a la presencia de taquicardia ventricular en asociación con prolongación del intervalo QT.
NO RECOMENDADOS DE FORMA RUTINARIA EN ARRESTO:
Atropina: Interfiere con la disminución en el cronotropismo negativo que media acetilcolina en el miocardio, así como en el
retardo de la conducción nodal, sin embargo no hay estudios prospectivos controlados que examinen este uso en arresto
por asistolia o actividad eléctrica sin pulso. Alguna evidencia sugiere que no hay beneficio alguno en arresto con el uso
rutinario de atropina. En consecuencia, la utilidad de atropina ha quedado fuera de consideración.
Bicarbonato de sodio: Del nulo y bajo flujo sanguíneo durante el arresto y CPR, respectivamente, se deriva la acidosis y
acidemia que experimentan los pacientes bajo arresto. La mayoría de la evidencia parece mostrar que no hay beneficio e
incluso que hay un posible perjuicio con el uso de bicarbonato. Sólo una minoría de estudios indica mejoría en el ROSC, tasa
de ingresos hospitalarios y sobrevida al egreso tras el uso de bicarbonato.
Por el contrario, es ampliamente conocido el conjunto de efectos adversos relacionados con su administración en arresto,
aunque algunas condiciones especiales de resucitación parecen verse beneficiadas de esta medida, tales como la preexistencia de acidosis, hiperkalemia o sobredosis por tricíclicos. En estos contextos, su uso a razón de 1mEq/Kg es
usualmente aceptado. El uso de otras soluciones buffer alternativas parecen tener menores efectos adversos respecto a
bicarbonato y aún no existe experiencia suficiente con los mismos.
Calcio: Su participación y efecto benéfico en ROSC ha sido variable en diversos estudios, sin beneficio en sobrevida.
Fibrinolisis: Actualmente se recomienda considerar este tipo de terapia cuando se conozca o presuma que el arresto ha
sobrevenido a causa de embolismo pulmonar.
Fluidos intravenosos: Los estudios al respecto no han contado con grupos controles, e incluso algunos en animales
muestran una reducción en la presión de perfusión coronaria con el uso de tales soluciones. Otro tipo de soluciones como
las hipertónicas han sido evaluadas en pequeños estudios sin mostrar beneficio aparente en sobrevida. Los escenarios en
que esta terapia tiene participación sustancial son aquellos en los que el paciente se presenta con arresto hipovolémico, en
cuyo caso la restauración del volumen intravascular es fundamental.
3. Cuidados post paro cardíaco
La intervención post paro cardíaco tiene potencial significativo en la reducción de la mortalidad temprana causada por la
inestabilidad hemodinámica y la mortalidad y morbilidad tardías provocadas debido a la falla multiorgánica y la lesión
cerebral. Los objetivos iniciales de esta intervención incluyen mejorar la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos
vitales, el traslado al paciente a centros con adecuada intervención coronaria, neurológica, ante la hipotermia y en cuidados
críticos; y prevenir ataques recurrentes. Posteriormente, se pretende el adecuado control de la temperatura, identificar
posibles SCA, optimizar la ventilación mecánica con mínima lesión pulmonar, disminuir el riesgo de lesión multiorgánica,
establecer el pronóstico de recuperación y asistir con servicios de rehabilitación cuando sea requerido.
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La mayoría de las muertes ocurren durante las primeras 24 horas posteriores al paro cardíaco. Aún no se sabe cuál es la
mejor manera de brindar atención hospitalaria, pero algunas prácticas se han sugerido. Debido a que múltiples órganos
sistémicos se ven afectados tras un paro cardiaco, el cuidado post-paro cardiaco exitoso se beneficiará del desarrollo de
planes que abarquen todos los sistemas para el tratamiento proactivo de estos pacientes.
Posterior al retorno de la circulación espontanea (RCE) es importante seguir una serie de pasos establecidos para optimizar
la ventilación y la oxigenación, tratar la hipotensión y dar manejo de seguimiento según las condiciones del paciente.
Optimización de la ventilación y la oxigenación
El proveedor de RCP debe asegurar una vía aérea adecuada y apoyar la respiración inmediatamente después de RCE. Los
pacientes inconscientes por lo general requieren un dispositivo avanzado para el soporte mecánico de la respiración. La
correcta colocación de una vía aérea avanzada, en particular durante el transporte del paciente, se debe supervisar con el
uso de capnografía. La oxigenación del paciente debe ser monitorizada de forma continua con la oximetría de pulso.
Aunque el 100% de oxígeno pudo haber sido utilizado durante la reanimación inicial, los proveedores deben titular el
oxígeno inspirado al nivel más bajo necesario para lograr una saturación arterial de oxígeno de 94%, a fin de evitar la
toxicidad. La hiperventilación en el paciente es común después de un paro cardíaco y debe ser evitado debido a los posibles
efectos adversos hemodinámicos. La hiperventilación aumenta la presión intratorácica e inversamente disminuye el gasto
cardíaco. La disminución de la PaCO2 debido a la hiperventilación también puede disminuir potencialmente el flujo
sanguíneo cerebral directamente. La ventilación puede iniciarse en 10 a 12 respiraciones por minuto y titularse hasta
alcanzar un PETCO2 de 35 a 40 mm Hg o una PaCO2 de 40 a 45 mm Hg.
Monitoreo Cardíaco
El médico debe evaluar los signos vitales y vigilar las arritmias cardiacas recurrentes. El monitoreo electrocardiográfico
continuo (ECG) debe continuar después de RCE, durante el transporte, y en toda la atención en la UCI hasta que se haya
alcanzado una estabilidad. Las vías intravenosas (IV) de acceso debe obtenerse si no están ya establecidas, para reemplazar
el acceso intraóseo de emergencias realizado durante la reanimación. Si el paciente esta hipotenso (presión arterial sistólica
menor a 90 mm de Hg), bolos de fluidos pueden ser considerados. Infusiones de fármacos vasoactivos como la dopamina,
norepinefrina, epinefrina se pueden iniciar si es necesario y se titularan para lograr una presión arterial sistólica mínimo de
90 mm Hg o una presión arterial media de 65 mm Hg.
La lesión cerebral y la inestabilidad cardiovascular son los principales determinantes de la supervivencia después de un paro
cardíaco.
En general, la causa más común de paro cardíaco es la enfermedad cardiovascular y la isquemia coronaria. Por lo tanto, un
ECG de 12 derivaciones debe obtenerse a la brevedad posible para detectar la elevación del ST o bloqueo de rama izquierda
nuevo o presumiblemente nuevo. Cuando hay alta sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM), los protocolos locales
para el tratamiento del IAM y reperfusión coronaria deben ser activados.
Debe prestarse atención especial al tratamiento de la causa precipitante del paro cardíaco después de RCE.
Manejo de la Temperatura
Hipotermia Inducida: Para la protección del cerebro y otros órganos, la hipotermia es un enfoque terapéutico útil en
pacientes que permanecen en estado de coma (generalmente definida como una falta de respuesta significativa a las
órdenes verbales) después de RCE.
En resumen, se recomienda que en estado de coma (es decir, la falta de respuesta significativa a las órdenes verbales) los
pacientes adultos con RCE después de paro cardiaco por FV fuera del hospital, deben enfriarse a 32 °C- 34 °C durante 12 a
24 horas (Clase I, Nivel de evidencia B). La hipotermia inducida también puede ser considerada para los pacientes adultos
en estado de coma con RCE después de paro cardiaco en el hospital de cualquier ritmo inicial o después de paro cardiaco
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fuera del hospital con un ritmo inicial de actividad eléctrica sin pulso o asistolia (Clase IIb, NDE B). El recalentamiento activo
debe evitarse en pacientes comatosos que espontáneamente desarrollan un grado leve de hipotermia (32 °C) después de
resucitación de un paro cardíaco durante las primeras 48 horas después de RCE. (Clase III, Nivel de evidencia C).
Evaluación y Soporte Órgano Específica
Sistema Pulmonar: Las pruebas diagnósticas esenciales en pacientes intubados incluyen una radiografía de tórax y
gasometría arterial.
Se debe ajustar la ventilación mecánica basado en la saturación de oxihemoglobina medida, en los valores arrojados por los
gases arteriales, la ventilación por minuto (frecuencia respiratoria y volumen corriente), y la sincronía paciente-ventilador.
Sedación: Los pacientes post-paro cardíaco con disfunción cognitiva pueden mostrar agitación o delirio franco con
movimientos involuntarios y están en riesgo de autolesión. Los opiáceos, ansiolíticos y agentes sedantes-hipnóticos pueden
usarse en diversas combinaciones para mejorar la interacción paciente-ventilador y mitigar el estrés relacionado al
aumento de catecolaminas endógenas
Fármacos: Fármacos vasoactivos pueden administrar después de RCE para apoyar el gasto cardíaco, especialmente el flujo
de sangre hacia el corazón y el cerebro. Desafortunadamente muchos fármacos adrenérgicos no son selectivos y pueden
aumentar o disminuir la frecuencia cardíaca y poscarga, aumentar las arritmias cardiacas, y aumentar la isquemia
miocardica mediante la creación de una falta de coincidencia entre la demanda de oxígeno y la entrega. Las tasas
específicas de infusión de fármacos no pueden recomendarse debido a las variaciones en la farmacocinética y la
farmacodinámica.
La administración de líquidos, así como vasoactivos (por ejemplo, noradrenalina), inotrópicos (por ejemplo, dobutamina), e
inodilatador (por ejemplo, milrinona) deben titularse como sea necesario para optimizar la presión arterial, el gasto
cardíaco y la perfusión sistémica (Clase I, LOE B). Aunque los estudios en humanos no han establecido objetivos ideales para
la presión arterial o la oxigenación de la sangre, una presión arterial media de 65 mm Hg y una ScvO2 de 70% son
generalmente considerados metas razonables.
SNC: En el caso de convulsiones, un EEG para el diagnóstico se debe realizar con la interpretación inmediata tan pronto
como sea posible y debe ser monitoreado con frecuencia o de forma continua en los pacientes comatosos después de RCE
(Clase I, Nivel de evidencia C). Se necesitan más datos clínicos para definir el diagnóstico y el tratamiento de las
convulsiones después del paro cardíaco. Los mismos anticonvulsivantes utilizados para el tratamiento de estados
epilépticos causados por otras etiologías pueden considerarse después de un paro cardíaco. (Clase IIb, NDE C).
Ningún hallazgo de examen físico post-paro o estudio diagnóstico hasta el momento ha predicho pobres resultados de
sobrevivientes comatosos de parada cardiaca durante las primeras 24 horas tras RCE.
Situaciones Especiales
Infarto agudo al miocardio
70% de las muertes por IAM ocurren fuera del hospital, principalmente en las primeras 4 horas desde el inicio de los
síntomas. Dentro de las medidas más importantes:
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Educar a los pacientes y familiares a identificar los síntomas de alarma, que los hagan activar el sistema de
emergencias inmediatamente.
El oxígeno complementario se recomienda para pacientes disneicos, hipoxémicos, con datos claros de insuficiencia
cardiaca o una saturación menor de 94%.
SCACEST, lo más indicado es transportar al paciente directamente a centro más cercano que cuente con PCI.
Dar aspirina (160-325mg) masticados en pacientes que no hayan consumido, que no sean alérgicos y sin historia de
sangrado digestivo.
Seminario 1: Paro Cardiaco.
Eddy Díaz, Carlos Rodríguez, Elena Rodríguez, Pilar Sánchez.
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Nitroglicerina en caso de que se mantenga el dolor precordial. Los nitratos están contraindicados en pacientes con
presión sistólica inicial menor de 90mmHg o ≥30mmHg debajo de la presión de base y en pacientes con infarto del
ventrículo derecho.
Analgesia como morfina intravenosa. Administrar con precaución en anginas inestables debido a q se asocia a un
aumento en la mortalidad.
Evento cerebrovascular
Lo principal es que los pacientes con alto riesgo de sufrir un ECV sepan los síntomas de alarma así como sus familiares. El
personal de emergencias: deben de hacer una evaluación inicial para ECV, dar soporte cardiopulmonar si es necesario,
oxígeno en caso de que presenten saturación de menos de 94% y el manejo de la presión únicamente si la presión sistólica
es menor a 90mmHg y por último informar al centro hospitalario la condición del paciente para que puedan optimizar la
valoración al momento de llegada y diferir los pacientes aptos para terapia fibrinolítica o no.
Asfixia por sumersión
El factor más importante en el desenlace de una asfixia por sumersión es el tiempo y la severidad de la hipoxia. Los
rescatistas deben iniciar compresiones torácicas con respiraciones (30:2) en víctimas inconscientes. Se recomienda brindar
5 ciclos (aproximadamente 2 minutos de compresiones) antes de activar el sistema de emergencias.
Hipotermia
En pacientes con hipotermia puede resultar muy difícil asesorar la presencia de pulso o respiración. Para personas sin
entrenamiento, deben iniciar compresiones torácicas en pacientes hipotérmicos que no respondan.
Personas entrenadas pueden buscar pulsos pero no deben retrasar el inicio de las compresiones más de 10 segundos y
nunca se debe retrasar por tomar la temperatura. Para prevenir mayor pérdida de calor se debe remover toda la ropa
húmeda, proteger a la víctima del viento o del frío. Si es posible se puede ventilar a la víctima con oxígeno humidificado,
tibio.
En caso de detectar FV se utilizan los mismos protocolos para desfibrilación que en un paciente normotérmico en paro
cardiaco.
Asfixia por cuerpo extraño
Si la víctima hace señas de estarse ahogando se le debe preguntar ¿Se está ahogando? Si solo puede afirmar con la cabeza (sin hablar)
esto verifica que la obstrucción es severa. En las obstrucciones intermedias la víctima puede estar tosiendo muy fuerte, no se debe
interrumpir la tos espontánea ni los esfuerzos para respirar. Solo se debe intentar aliviar la obstrucción cuando haya datos de obstrucción
severa como tos silenciosa, cianosis e inhabilidad para hablar o respirar.
Se recomiendo que los golpes abdominales (no se realizan en menores de 1 año) sean en secuencia y rápidos. Si no son efectivos, el
paciente es muy obeso o es una paciente con un embarazo avanzado, éstos se pueden realizar en el pecho.
Si la víctima cae inconsciente se debe colocar suavemente en el suelo, se activa el sistema de emergencias y comienzan las compresiones
torácicas. Para personal de salud, pueden comenzar la compresiones hasta completar 2 minutos, si no hay respuesta activan el sistema
de emergencias. Cada vez que el rescatista abre la vía aérea debe observarla en busca del cuerpo extraño, si no observa puede intentar
sacarlo. Estas maniobras no deben retrasar en gran medida las compresiones o las ventilaciones.