Download BISD

Survey
yes no Was this document useful for you?
   Thank you for your participation!

* Your assessment is very important for improving the work of artificial intelligence, which forms the content of this project

Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Servicios de Salud
Información Médica
Nombre: ______________________________Fecha de nacimiento: ____________ Fecha: ____________
Escuela: _________________Grado:_______Maestro: __________________________________________
Padre o Tutor: _________________________________ Número de Teléfono (Casa):
Número de Teléfono (Celular): ____________________Número de Teléfono (Trabajo):
E-mail: __________________________________________________________________________________________
Padre o Tutor: _________________________________ Número de Teléfono (Casa):
Número de Teléfono (Celular): ____________________Número de Teléfono (Trabajo):
E-mail: __________________________________________________________________________________________
En caso de una emergencia o si el niño(a) está enfermo(a) y no podemos comunicarnos con los padres por teléfono,
¿Con quién podríamos comunicarnos?
Nombre:_________________________________________ Número de Teléfono (Casa): ______________________
Número de Teléfono (Celular): ______________________ Número de Teléfono (Trabajo):____________________
Nombre del Doctor: _______________________________ Número de Teléfono:____________________________
Hospital de Preferencia: ____________________________ Número de Teléfono (Trabajo):____________________
Seguro: Ninguna________ Medicaid___________ Texcare ___________CHIP ________ Otra_______________
Alergias a (comida, insectos, medicamentos etc.)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Tipo de reacción (fiebre, dificultad para respirar):
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Para hacer substituciones de alimento debido a alergias de alimento, la FORMA DE PETICIÓN DE DIETA ESPECIAL
(encontrado en el Sitio Web de Seguridad Social o Sitio Web de Nutrición de Niño) debe ser completada y firmada por su
médico especialista en alergias y devuelta al supervisor de la cafetería.
Diagnóstico médico actual o discapacidad: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Lesiones anteriores/ enfermedades/ hospitalizaciones/cirugías: _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Nombre del Medicamentos:
_______________________
_______________________
_______________________
Propósito:
Dosis:
___________________
_________________
___________________
Horas en que se debe dar:
______________________
______________________
¿Existe cualquier otra información que nosotros necesitemos conocer sobre la salud de su hijo(a)?: __________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Autorizo a la enfermera escolar a comunicarse con los médicos mencionados arriba y otorgar información a los maestros
apropiados, con relación a la condición médica de mi hijo(a). Entiendo que una copia de este formulario será enviada con
el EMS en caso de una emergencia.
_________________________________________
Firma del Padre / Tutor
BISD SP Form I A-7, 4/10
_______________________________________________
Fecha