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Transcript
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
COMANDO GENERAL FUERZAS MILITARES
EJÉRCITO NACIONAL
COMANDO DE PERSONAL
SISTEMA DE GESTIÓN SST
Pág. ___ de___
DISENTIMIENTO
INFORMADO
Código: FO-COPER-DIPSE-477
Versión: 0
Fecha de emisión: 2016-11-04
Ciudad: _____________________________ Fecha: __________________________________
Señores:
____________________________________
REF: Disentimiento Informado
Yo ____________________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía
No. ____________________________ de la ciudad de ________________________, mayor de edad, con
domicilio en la dirección______________________________, en la ciudad de ______________________,
Teléfono ______________________, en pleno uso de mis facultades físicas y mentales declaro:
“Que conozco y comprendo el derecho que todo paciente tiene a rehusar la aplicación de un determinado tratamiento sobre su
cuerpo. Sin embargo, el hecho de no manifestarlo y de aceptar las prescripciones clínicas, es un indicio suficiente para considerar
una aceptación tácita que puede bastar para que el médico proceda con su tratamiento. La voluntad del paciente de preferir una
cosa sobre otra es una razón que el médico debe tener en cuenta. La contraindicación, en muchos casos, hace parte de los criterios
de sopesación que el enfermo tiene en cuenta para determinar su estado de salud….En este orden de ideas, la contraindicación
hace parte del espacio de discrecionalidad y autonomía que posee el paciente frente al médico al momento de la prescripción del
tratamiento. Aun existiendo un desequilibrio sicológico de parte del peticionario, a partir del cual se pudiese concluir una agresividad
especial contra sus semejantes, ésta no parece ser una razón para excluir al paciente de la posibilidad de opinar acerca del
tratamiento que prefiere. El peticionario está capacitado para decidir la suerte de su propio cuerpo y para asumir las consecuencias
que su decisión acarree en su estado de salud…” (Subrayado ajeno al texto original)
Por las razones anteriormente expuestas, de manera libre y autónoma NO autorizo la realización de los
exámenes médicos ocupacionales para fines preventivos, programas de vigilancia epidemiológica, mesas
médico laborales y demás actividades que apliquen al SG-SST.
Para constancia se firman dos copias del presente documento a los ____ días del mes ____________ del
año _______, copias que tienen como destino, una para la IPS que realiza los exámenes médicos y otra
para el archivo de Seguridad y Salud Civiles de la Dirección de Preservación de la Integridad del
Seguridad Del Ejército.
Firma:
Nombre:
Cédula:
Paciente, Autorizador, Padre o Tutor
Firma:
Nombre:
Cédula y Registro Médico:
Médico Laboral / Salud Ocupacional
Patria, Honor, Lealtad
“ Dios en todas nuestras actuaciones”
Fe en la causa
Dirección Carrera 50 Nº 18 92
Cantón Occidentes Francisco José de Caldas
Edificio Comando de Personal
Conmutador 3150111 Tel 4261453 Ext 38475 SST.
Mensajería Electrónica [email protected]
Firma:
Nombre:
Cédula:
Autorizado o representante de Salud ocupacional