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_________e. p. s_________
Entidad Promotora de Salud S.A.
FORMATO DE JUSTIFICACION
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO NO P.O.S.
MEDICO TRATANTE:
ESPECIALIDAD:
________________________________
_____________________________
REG. MEDICO No.: __________________
I.P.S.: ______________________________
PACIENTE: ________________________________
C.C. No.: _______________________________
EDAD : _________________________
DIAGNÓSTICOS:
1)
2)
3)
MEDICAMENTO SOLICITADO
(Nombres Genéricos)
DOSIS/DÍA
ESTE PRODUCTO ES EXCLUSIVO DE UN PRODUCTOR?
VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
INYECTABLE _X___
DURACIÓN
(No. Días)
SI _____
NO_____
ORAL __X___ TÓPICO ______
OTRA______ (Cuál_____________________)
CATEGORIA FARMACOLÓGICA:
JUSTIFICACION DE LA SOLICITUD:
VENTAJAS DE ESTE MEDICAMENTO SOBRE LOS OTROS DE LA MISMA CATEGORIA FARMACOLÓGICA
DENTRO DE LA COBERTURA DEL P.O.S.
EN CASO DE SOLICITAR TRATAMIENTO DIFERENTE A LOS ESTIPULADOS POR EL P.O.S. ESPECIFIQUE LAS
VENTAJAS DEL TRATAMIENTO PROPUESTO.
_________e. p. s_________
Entidad Promotora de Salud S.A.
SEÑALE LAS PRECAUCIONES, CONTRAINDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD ASOCIADA
CON EL EMPLEO O ABUSO DEL MEDICAMENTO O TRATAMIENTO.
Favor ver información anexa del Producto
CITE COMO MÍNIMO TRES ESTUDIOS CLÍNICOS QUE PERMITAN DETERMINAR EL BALANCE
BENEFICIO/RIESGO DEL MEDICAMENTO (Anexar fotocopia de los artículos)
Autor Principal
Revista
Volúmen, Pag. y año
Autor Principal
Revista
Volúmen, Pag. y año
Firma Medico
(Formato desarrollado de acuerdo con lo reglamentado por el Ministerio de Salud en las resoluciones 05061 de Diciembre de 1997 y
Resolución 02312 de junio de 1998.
_______________________________________________________________________________________________________
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