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Transcript
Tiroides I. (Patología benigna: Graves y adenomas).
[email protected]
Dra. AAA.
Fisiología.
En cuanto al metabolismo del yodo, éste lo obtenemos a través de la ingesta en los alimentos (el yodo radioactivo va a
seguir exactamente el mismo recorrido, por lo que se da vía oral y llega a la tiroides). Normalmente consumimos entre
100-300 mg por día. El yodo ingresa a la célula folicular tiroidea a través de la membrana basal. El 66% del yodo que
consumimos se excreta por riñón, y un 33% es lo que la glándula capta. El yodo entra en la célula por transporte activo.
También vamos a tener yodo proveniente de la periferia por la deiodinación de las hormonas tiroideas. Existen otros
órganos que pueden captar yodo, tanto estable como radioactivo: es normal que lo veamos en glándulas salivales,
mama, estómago.
También está la tiroglobulina. Es una proteína que solo se produce dentro de
la glándula tiroidea. Esa proteína se produce en el retículo endoplasmático,
pasa por el aparato de Golgi y luego se va a almacenar en el lumen del folículo.
Ahí, se dará la organificación del yodo, cuando el mismo se une a los residuos
de tirosina de la tiroglobulina; esta reacción la cataliza la tiroperoxidasa, en la
región apical de la célula tiroidea. Posteriormente, hay endocitosis del coloide,
proteólisis y formación de monoyodotironina, diyodotironina, T3 y T4. Para
salir a la circulación general, lo hacen a través de la membrana basal. Existen
2 vías por las cuales la tiroglobulina regresa a la célula folicular tiroidea: la
micro y la macropinocitosis. La macropinocitosis es sencillamente que se
engloba una vesícula, la micropinocitosis es específica y es mediada por receptores.
Las hormonas tiroideas son liberadas a la circulación y son transportadas por tres proteínas: la globulina transportadora
de hormona tiroidea (más importante) que tiene la máxima afinidad pero mínima capacidad de transporte, se satura
fácilmente; la transtirretina y la albúmina, que tiene gran capacidad de transporte pero poca afinidad. Las proteínas
ligadoras son una reserva y permiten regular los niveles libres de hormonas circulantes.
La T4, en su mayoría, va ligada a proteínas, hay una pequeña fracción libre que corresponde a un 0,1% del total. Esa
fracción libre es la que nos interesa clínicamente. La T4 tiene una vida media de 1 semana, lo cual es importante en
pacientes tratados con levotiroxina (T4) ya que permite ser un tanto permisivo en cuanto al esquema de dosificación y
a la vez hay que considerarlo si se tiene por objetivo estimular la producción de TSH. La T3, que es la biológicamente
activa, tiene una vida media de 1,5 días. Esta T3, se puede usar cuando se prepara al paciente para recibir yodo
radioactivo. La TG sérica, normalmente, debe andar entre 0-50 µg/L. Si no hay tiroides, no debería haber TG; por lo
tanto se puede usar esta molécula como marcador tumoral.
En cuanto a la regulación la molécula protagonista es la TSH. Va a actuar a través de su receptor en la membrana basal
(cada célula tiene unos 1000 receptores de TSH). El gen que codifica para el receptor está en el brazo largo del
cromosoma 14; ergo, pacientes con deleciones en esta región pueden tener problemas de hipotiroidismo. Otras células
como fibroblastos y adipocitos tienen receptores para TSH, esto permite explicar algunas alteraciones presentes en
patologías como la enfermedad de Graves. En etapas tempranas la formación de la glándula tiroidea no depende de la
TSH, pero ya por formada, todo su funcionamiento gira en torno a esa hormona.
Cuando la hormona tiroidea llega a sus dianas biológicas, estará involucrada en procesos de expresión génica. Son
proteínas de acción a nivel nuclear que median la homeostasia de la lipogénesis, gluconeogénesis y proliferación celular
en todas las células del cuerpo.
Cuando hablamos de tirotoxicosis (que no es lo mismo que hipertiroidismo), hay un exceso de hormonas tiroideas
circulantes. Existen 2 posibilidades: que se dé con o sin hipertiroidismo. El hipertiroidismo es cuando la tiroides está
produciendo más hormona de lo normal, ya sea por un estímulo excesivo (ej. Graves), por autonomía del tejido (como
los nódulos hiperfuncionantes autónomos) o por una secreción excesiva de TSH (es raro pero puede pasar por un “TSHoma” o por resistencia a las hormonas tiroideas a nivel hipofisiario). La tirotoxicosis sin hipertiroidismo es cuando el
paciente consume un exceso de la hormona exógenamente o por liberación excesiva tras destrucción del tejido (ej,
radioablación, tiroiditis). Los casos de consumo excesivo, se llaman facticios. Raramente podría haber cáncer con tantas
metástasis como para que el paciente se torne hipertiroideo o un tumor de ovario productor de hormona tiroidea.
Presentación clínica.
La clínica que ustedes ya se saben, pero es muy importante la oftalmopatía. Si usted le hace una TAC de órbita a los
pacientes con Graves (NO está indicado hacerlo), > 85% va a tenerla. Se va a presentar con bocio difuso y el mixedema
pretibial. Un 40% presentan la oftalmopatía con el inicio de los síntomas de hiperfunción tiroidea, el 40% lo hacen
después de los síntomas y un 20% la presentan previo a los mismos.
Factores predisponentes.
Va a depender de la genética y de los hábitos del paciente: se ha visto que los pacientes que fuman, tienen mayor
incidencia de oftalmopatía.
Diagnóstico.
Lo más importante son las pruebas de laboratorio. Aumento de T4 y T3 libres, supresión de TSH, anticuerpos anti
receptor de TSH, son los datos fundamentales. Hay otros exámenes que se pueden hacer pero principalmente cuando
se está pensando en tratar al paciente con yodo radioactivo: la captación de yodo y la gammagrafía de tiroides. La
captación de yodo en pacientes hipetiroideos sirve para calcular la dosis de 131I; entre más capte, menos dosis necesita
y viceversa. La gammagrafía se usa ya cuando se pasó la etapa del tratamiento farmacológico, sirve para confirmar que
un bocio corresponde con un patrón hiperfuncionante y para ver el tamaño de la tiroides para poder calcular la dosis
de yodo que se le va a dar.
Cuando hacemos un gamma de tiroides, el estudio nos va a dar un estimado de cómo está la morfología del órgano, el
grado de captación y si hay nódulos por ahí (no es lo más común en enfermedad de Graves pero puede pasar). Lo que
sucede es que la captación del 99mTc es igual que la del yodo, de hecho es proporcional a la misma, la diferencia es que
el 99mTc no se incorpora a hormonas. El estudio refleja la funcionalidad del tejido y se hace con tecnecio puro, no se une
con nada y las imágenes se pueden empezar a tener a los 20 minutos. Este radionucleido brinda diversas ventajas, a
saber su vida media corta y el flujo de fotones de 140 Hz. El flujo ideal para hacer imágenes con la gammacámara oscila
entre 100-200 Hz. En una tiroides normal se busca: captación homogénea y que sea similar a la de las glándulas salivales,
así como que se puedan observar los contornos del cuello.
Indicaciones del gamma de tiroides:
 En pacientes hipertiroideos para ver el grado de hiperfunción y estimar volumen; sirve por ejemplo cuando no
se está seguro de si el caso es un hipertiroidismo real o una tiroiditis.
 Para documentar tejido tiroideo ectópico.
 En tiempos legendarios (previo al ultrasonido) se utilizaba para saber si un chiquillo tenía hipotiroidismo por
agenesia de la glándula.
 Cuando se desea hacer correlación de la estructura con la función: para saber si un nódulo o bocio es o no
hiperfuncionante. Es útil en enfermedad de Graves, adenomas o bocios multinodulares. Hay una salvedad: si el
paciente tiene un nódulo único menor de 8mm nunca se va a ver por gammagrafía, entonces no se hace.
Tampoco se hace si la TSH está baja, por ejemplo un nódulo en paciente eutiroideo.
 En bocios intratorácicos, a veces al radiólogo se le dificulta la valoración por el entrevero de estructuras como
el esternón.
NO se hace gamma:
 En un paciente hipotiroideo, no se va a ver nada en un órgano que no funciona.
 Quiste coloide.
 Paciente con adenopatías cervicales, no pierda el tiempo, debe biopsiarlo. Las adenopatías cervicales, aun las
que son metástasis de tiroides, no captan tecnecio.
 Durante embarazo y lactancia.
Cuando tenemos un paciente con enfermedad de Graves, el gamma va a tener varias diferencias con respecto a uno
normal:
1. La tiroides va a estar aumentada de tamaño y con aumento de la captación.
2. La tiroides capta tanto que no va a haber casi nada circulando en otros tejidos.
3. Capta mucho en glándulas salivales.
Cuando se hace un gamma por un nódulo caliente, se quiere ver qué tanta es la funcionalidad del mismo y en qué
medida afecta al tejido tiroideo vecino. Si hay un nódulo con exceso de producción de hormona tiroidea, eso suprime
TSH y baja la captación del tejido circundante. En el caso de los bocios multinodulares, es difícil que los nódulos sean
grandes. Lo que hace es que se altera la estructura, se ve como mal definida. En cuanto al tamaño y peso, este estudio
tiene sus limitaciones, ya que si sólo un nódulo capta, se va a subestimar el tamaño del resto del tejido (una tiroides
normal pesa unos 25g). Cuando se le hace un gamma a un paciente con tirotoxicosis sin hipertiroidismo, la tiroides no
se ve.
Tratamiento.
No hay un tratamiento ideal para el hipertiroidismo, todos tienen su tasa de fracaso, complicaciones, etc. La decisión
depende del paciente, la experiencia del médico, el sistema de salud, entre otros. Hay factores que nos hacen pensar
que el paciente no va a responder bien a los fármacos o va a recidivar: cuando el bocio es muy grande, cuando T3 está
muy elevada, cuando hay alto título de anticuerpos, cuando el paciente tiene una alta ingesta de yodo, el fumado y el
sexo masculino. Factores a favor del tratamiento con antitiroideos son: que el paciente sea joven, que el bocio sea
moderado, oftalmopatía (o sea que es el tratamiento de elección para la misma), que sea el primer episodio, cuadros
graves o pacientes embarazadas (metimazol). El PTU tiene resultados terapéuticos un poco inciertos en cuanto a
eficacia y reacciones adversas, aparte de que su dosificación es un poco incómoda para el paciente, quien debe tomar
varias pastillas al día. PTU puede dar muchas reacciones adversas, dentro de las graves destacan la agranulocitosis y
daño hepático (seguimiento con hemograma y PFH).
La administración del 131I es por vía oral, aunque la mayoría de los pacientes piensan que es inyectado, por lo que debe
aclarárseles a priori. El yodo radioactivo pasa por las mismas vías que el yodo estable, y posee emisión de partículas β
que destruyen el tejido, así como emisión de fotones para obtener las imágenes del estudio. Estos fotones son emisiones
ƴ de alta energía, por lo que las imágenes no son las mejores en cuanto a definición.
Se piensa en dar 131I en:
 Pacientes mayores, por menor sensibilidad a antitiroideos y por los pocos efectos adversos del yodo. Además
es un procedimiento sencillo y repetible.
 Pacientes sin oftlamopatía (no es que no se pueda dar si la tiene, lo que pasa es que puede exacerbarla).
 Recidivas de hipertiroidismo (muy poco probable que respondan de nuevo a PTU).
 Cáncer de tiroides.
Factores adversos:
 Posibilidad de una exacerbación inicialmente (por destrucción del tejido).
 Empeoramiento de oculopatía (un 15%, sólo un 5% son exacerbaciones graves).
 Efecto no es inmediato, cuanto más grande sea el bocio tarda más.
 El paciente requiere aislamiento.
Contraindicaciones: embarazo y lactancia.
Otros aspectos del 131I.
En caso de oculopatía, se mandan primero a oftalmología para que los traten y prevenir el compromiso de la vista; se
puede dar la dosis de yodo si el problema es moderado-grave, pero esa decisión se le deja al oftalmólogo. El paciente
hipertiroideo siempre se betabloquea para el control de síntomas. No se recomienda el uso de antitiroideos previo al
yodo porque puede interferir en la captación, pero si lo requiere, que lo suspenda unos 7 días antes; lo que se
recomienda es compensarlo con antitiroideos y luego programarle la dosis de yodo. Si hay que reanudar antitiroideos,
se hace 7 días después del yodo. La corticoterapia puede ser útil para prevenir la exacerbación.
El seguimiento se hace por lo general con T3 y T4, porque la TSH cuesta un poquito que se eleve. Si el paciente requiere
más yodo, es mejor que decida después de 6 meses, por la acción lenta del mismo; asimismo, se podría dar antitiroideos
mientras comienza a notarse el efecto de la radioablación. Para el control, la primera cita se les da al mes y luego se
controla cada 2 meses. A penas haga hipotiroidismo, se le repone con L-tiroxina.
El paciente que va a recibir yodo radioactivo, debe estar muy bien informado. En el hospital se les da una charla con 3
meses de antelación, se les explican los cuidados, riesgos y demás. La decisión final, siempre es del paciente, no se debe
tomar una posición paternalista respecto al tratamiento. El día del tratamiento se hace una HCG subunidad β, se pone
al paciente en aislamiento y se le explican los signos de alarma. En caso de exacerbación, se trata. El hipotiroidismo NO
es un efecto adverso, es el objetivo; se debe explicar que no quedará eutiroideo. Se debe evitar el embarazo al menos
por 6 meses (la Dra. recomienda 1 año), más por la posibilidad de una segunda dosis que por riesgo biológico.
La cirugía: es rarísimo que se trate un hipertiroidismo con ese método. Se hace sobre todo en bocio muy grande que da
problemas por efecto de masa o si hay sospecha de una lesión maligna. Esta opción se reserva para pacientes con
contraindicaciones para los otros tratamientos.
Adenomas.
La única diferencia con respecto al Graves es que al estar un foco produciendo hormona tiroidea, suprime TSH y el resto
del tejido se ve hipofuncionante. Si le hago radioablación, el nódulo hiperfuncionante va a captar más, se va a destruir
y no se va a afectar tanto el resto del tejido. Por eso, estos pacientes si pueden quedar eutiroideos después del
tratamiento. Es mejor que el paciente siempre sepa el riesgo de quedar hipotiroideo.