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Toxoplasmosis ocular wikipedia, lookup

Uveítis wikipedia, lookup

Úvea wikipedia, lookup

Cuerpo ciliar wikipedia, lookup

Ojo humano wikipedia, lookup

Transcript
Uveítis
La uveítis es una entidad más fácil de diagnosticar que el glaucoma, pero el proceso diagnóstico es
más o menos el mismo.
Embriología: dentro del globo ocular, el tejido neurológico, del
neuroectodermo, es el que da origen a la retina y a la coroides,
la capa vascular. Del prosencéfalo emanan dos vesículas
durante la 4ta y 6ta semana de la gestación, estas emergen y
se vuelven huecas, son globos que colapsan uno sobre otro
formando una concavidad. Luego ellas se cierran en la parte
inferior formando la cisura coroidea; el mesodermo forma todo
lo que es la retina, la coroides y parte del iris, todo eso es un
mismo tejido. Esto es importante porque, cuando este tejido se inflama por alguna circunstancia de
índole sistémica, es lo mismo que decir que un paciente tiene fiebre, porque es algo inespecífico, ya
que puede haber afectación de cualquiera de estas estructuras.
De esa formación emergen los procesos ciliares que forman el humor acuoso, de un epitelio que los
recubre. Cuando esto se inflama (todo el tracto uveal que incluye: iris, procesos ciliares, ora serrata,
la retina y la coroides) todo se afecta. Si el globo se colapsa uno sobre otro, pasa lo mismo con las
membranas, formando una copa (lo interno es la retina, y lo externo es la capa encargada del
metabolismo y nutrición de la retina).
Tenemos uveítis anterior, media, y posterior, dependiendo de donde se presenta la inflamación. En
términos generales no podemos saber si el paciente llega con una inflamación por AR, EA o por LES,
o por Behecet, todos estos cuadros clínicos tiene otras características que los califican además de la
uveítis. Además de la uveítis hay afección de la córnea (anterior) o de la esclera. Hay veces que
este tejido se inflama y se colapsa. La coroides se puede incluso prolapsar. Esto es importante
porque nos queda identificar a qué parte en específico corresponde la lesión, si es todo el ojo o si es
una parte.
Dentro del globo ocular recordemos que hay vasos superficiales y vasos profundos, generalmente
en los trastornos uveíticos se inflaman los vasos profundos y en los conjuntivales los vasos externos.
¿Cómo uno lo nota? hacemos una solución con parasimpático líticos, bloqueamos el efecto de la
Ach en la terminación ganglionar, no hay estimulo de contracción pupilar. También podemos usar
fenilefrina que es un simpático mimético. Usamos tropicamida como PSL y la fenilefrina, esto nos
facilita el examen físico al estimular la midriasis. Al agregar esta solución a una conjuntivitis vamos a
observar que el ojo rojo se blanquea. También se puede usar Visina (tetrahidrozolina), pero no es
muy práctico porque tiene efecto rebote y es de corta duración, es por eso que los pacientes con
ojo rojo que usan Visina en algún momento llegarán diciendo que no se les va el ojo rojo, pero en
realidad es que tienen tolerancia a los efectos de la Visina.
Cuando hablamos de vasos profundos como en una uveítis que hay compromiso de los vasos
epiesclerales, la inflamación no va a bajar fácilmente usando fenilefrina. Cuando estos vasos se
inflaman mucho, la esclera se ve cristalizada, se vuelve casi transparente, observamos manchas
negras correspondientes a la coroides, incluso puede adelgazarse tanto que se hernia la coroides y
se perfora el ojo, es poco frecuente.
Las uveítis dan ojo rojo, difuso o localizado, puede ser en el segmento
anterior sin comprometer la córnea y sólo con compromiso del área
circuncorneal que es donde están los procesos ciliares. Puede ser en
la parte intermedia donde está la ora serrata y puede ser en la parte
posterior en la retina. La posterior sucede por infecciones parasitarias,
la más común de todas en nuestro medio es el toxoplasma, en otros
lugares puede ser por histoplasma. En la uveítis posterior el paciente
comienza sin ojo rojo y refiere ver borroso del ojo afectado y refiere
dolor. Si la inflamación migra hacia la parte anterior y se afecta el
cuerpo ciliar, cada vez que la pupila se contrae le dolerá al paciente, porque recordemos que el
cuerpo ciliar participa en la contracción de la pupila y en la acomodación.
Caso: Tenemos un paciente que sale el fin de semana, va a una fiesta, pero por accidente alguien
le da un golpe leve en el ojo. Al día siguiente, el hombre se queda en la playa, y posterior a eso, el
lunes cuando regresa a la capital tiene que hacer diligencias, al despertar refiere dolor de cabeza a
penas abre los ojos. Cuando un paciente se traumatiza el ojo NO esperemos ver uveítis
inmediatamente o al día siguiente, generalmente hay un periodo de latencia de 72 horas.
Comienza el dolor y empeora con la exposición a la luz. No importa que el paciente intente cubrirse
el ojo, porque si el reflejo consensual está intacto, igual el ojo afectado se contraerá y tendrá dolor.
El ojo se pone rojo a partir del lunes, en nuestro paciente.
Otra cosa a tomar en consideración es que si hay ojo rojo y ganglios, que recordemos es indicio de
un proceso infeccioso, bacteriano o adenovirus. Lo otro es que la tensión ocular disminuye, porque
los procesos ciliares al estar inflamados disminuyen su producción de humor acuoso. Cuando se
toca el ojo se siente hipotónico.
Otro paciente que presenta hipotonía y ojo rojo, pero presenta un cuadro de larga data y del cual
ya tenemos una historia clínica, es el paciente con desprendimiento de retina de larga evolución.
Ya que también produce inflamación e hipotonía del segmento anterior. Los pacientes con
desprendimiento de retina puede que se operen y no resulte y la retina permanece desprendida,
esta permite que se filtre mucho líquido del ojo y entonces este se vuelve hipotónico.
En las uveítis posteriores lo que vemos en la clínica es que hay baja visión, cuando la inflamación
aumenta. Cuando una inflamación posterior afecta el segmento anterior es indicativo de
cronicidad.
Lo otro que ocurre es que la pupila comienza a adherirse al iris por la inflamación, para evitar que la
pupila se pegue. Si la pupila se pega al cristalino, que es donde se filtra el humor acuoso, aumenta
la presión. Lo otro que aumenta la presión es la abundancia de células en la cámara anterior, que
se ve en la lámpara de hendidura como chicha de nance, esas células inflamatorias aumentan la
presión. Puede incluso formarse una catarata por se opacifica el cristalino al lesionarse la cámara
anterior.
Inicialmente en el cuadro la presión va a estar disminuida y luego aumenta. El paciente queda con
visión baja y puede desarrollar glaucoma o ceguera, esto es independiente de la causa. Incluso se
ha visto que hay pacientes que reciben un trauma tan mínimo como el golpecito de un bebe y
desarrollan una uveítis.
La historia puede variar en la causa, desde una enfermedad sistémica inflamatoria, trauma, puede
haber causas como un desprendimiento de retina, enfermedad vascular del cuerpo posterior, pero
eso es más raro.
Información de los videos:
*Ver video de glaucoma
Tipos de Tonómetros  aparato para medir la pio
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Tonómetro de aplanación – toca la córnea (el usado en el video)
Tonómetro neumático – no toca la cornea
Tonómetro de no contacto – se usa en pacientes trasplantados ya que no tocas la cornea
El tonómetro es redondo y tiene dos prismas, el contorno se ve verde porque se usa un tinte con
anestésico en la película lagrimal, fluoresceína.
La lámpara de hendidura se llama así porque proyecta un haz de luz en el cual podemos graduar el
ancho, su propósito es que parte la córnea como si fuera un pedazo de pastel, lo que buscamos
son células inflamatorias en la cámara anterior. Se ve un verdor que es fluoresceína es para ver
lesiones en la superficie del ojo, si faltara epitelio, lo que queda de estroma se tiñe de verde intenso,
esto lo veríamos si usáramos una luz fluorescente.
En la página principal hay 4 videos, uno de ellos es de una perforación ocular, en este tipo de casos
usamos fluoresceína para saber si el humor acuoso se sale por la herida. Si comprobamos que hay
salida de humor acuso tenemos que sellar la herida, si no, no se toca y se deja así.
En el haz de luz de la lámpara de hendidura vemos tres capas:



Capa más profunda el endotelio
Capa media el estroma
Capa superficial el epitelio
Para ver todo esto inclinamos la lámpara de hendidura. También se
acerca y se aleja para ver las células flotando, estas se mueven porque
dentro del ojo el humor acuoso que es más frío circula en la parte
posterior mientras que el caliente vemos que sube y baja en la superficie,
por eso vemos que estas células flotan en la superficie.
Las inflamaciones oculares pueden ser
El haz de luz muestra que cuando las células se acumulan y se adhieren
en el endotelio, forman cumulus y se depositan.
Pacientes con trauma sin otros síntomas, con baja visión, buscamos estos
cúmulos, que son indicio de que la inflamación ha durado mucho. Este
cumulo se puede adherir tanto al endotelio como al cristalino. Muchas
veces las células se adhieren hasta el iris, causando que el paciente tenga una afección en la visión.
Las infecciones del ojo por lo general causan panuveitis grave, que por lo general ocurre cuando el
globo ocular se infecta al realizar algún procedimiento quirúrgico. Cuando existe este problema
tenemos opacidad corneal, la cámara anterior está llena de células, la córnea deja de parecer un
espejo y se opacifica lo que indica que el epitelio esta con edema. La superficie conjuntival se llena
de líquido. También se le llama endoftalmitis, el único remedio que existe es tomar cultivo e inyectar
el ojo (en la página sale como se hace). En las infecciones oculares no sirve para nada que se trate
con antibióticos IV. La conducta es prevenir la infección, inyectar y en casos extremos intervenir y
remover el contenido infectado. Se usa una jeringa calibre 25 y los volúmenes que se inyectan son
de .02 o .04 aprox.
Cuando la retina se desprende no duele, el paciente solo refiere una bola negra en la visión. Esto
indica que apenas se separa de la capa vascular que la nutre deja de funcionar. Mientras más
tiempo permanece sin ser operada más aumenta el daño irreversible a la visión, por lo que debe ser
operada inmediatamente. Recordemos que si hay daño a los fotoreceptores, estos como son tejido
neurológico no se reparan más.
Lo rojo que vemos es el tejido vascular de la retina, cuando esta se daña y se atrofia, muere la capa
neurológica.
El hipopion puede ser aséptico, es acumulación excesiva de células
inflamatorias. Sin embargo, si tenemos un paciente postoperado con
hipopion, tenemos que sospechar que sea infeccioso.
Si se obstruye la malla trabecular hay glaucoma.
Uveítis posterior por CMV en pacientes con VIH. Produce retina como “pizza”
Las complicaciones van de cataras, glaucoma entre otras.
Recomendación final: ver ppt y ver videos para complementar.
Bibliografía

Oftalmología General. Vaughan y Asbury; Lange 18va edición 2012. Página 151