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Hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio es la enfermedad maligna más frecuente del aparato genitourinario
femenino, es la cuarta causa más frecuente de cáncer (detrás del de mama, pulmón, intestinales) y
es la octava causa de muerte por enfermedad maligna en la mujer. De 2-3% de las mujeres
desarrollan cáncer de endometrio a lo largo de su vida.
Aparece sobretodo en mujeres post menopáusicas y su gravedad aumenta con la edad. La mayoría
de factores de riesgo se relacionan con una estimulación prolongada por estrógenos sin
contrarrestar.
Tipos:


Tipo I: 75-85% de los casos, aparece en mujeres perimenopáusicas, más jóvenes, con
antecedentes de exposición a estrógenos sin contrarrestar, endógenos o exógenos.
Comienzan como un endometrio hiperplásico que evoluciona a carcinoma. Tienden a ser
más diferenciados y de buen pronóstico.
Tipo II: Aparece en mujeres sin una fuente de estimulación de estrógenos, suelen surgir de
un endometrio atrófico, son menos diferenciados, con peor pronóstico. Aparecen en
mujeres mayores, post menopáusicas y delgadas. Su incidencia en más alta en
afroamericanas y asiáticas.
Factores de riesgo para CA endometrio
Factores
Riesgo relativo
Nuliparidad
2-3
Menopausia tardía (52 años)
2,4
Obesidad
9,5-22,5 kg de sobrepeso
3
>22,5 kg de sobrepeso
10
Diabetes mellitus
2,8
Tratamiento con estrógenos no contrarrestados
4-8
Tratamiento con tamoxifeno
2-3
Hiperplasia endometrial atípica
8-29
Síndrome de Lynch II
20
La esterilidad e historia de menstruaciones irregulares anovulatorias incrementan el riesgo, en las
obesas el riesgo aumenta por el exceso de estrona como resultado de la conversión periférica por
aromatización en la grasa, de la androstenediona derivada de las suprarrenales. El síndrome de
ovario poliquístico y los tumores ováricos funcionales provocan exposición a estrógenos a largo
plazo por lo que se asocia a un mayor riesgo.
Con el uso de tamoxifeno, hay confusión ya que hay un mayor riesgo de cáncer de endometrio en
las mujeres con cáncer de mama con o sin tratamiento con tamoxifeno.
Las mujeres con el síndrome de Lynch II tienen una susceptibilidad al cáncer por mutaciones en los
genes reparadores de errores de ADN MLH1, MSH2 y MSH6, con un riesgo a lo largo de la vida del
40 al 60% de presentar cáncer de endometrio y colon.
Hiperplasia endometrial
Representa un espectro de alteraciones morfológicas y biológicas de las glándulas y el estroma
endometrial que varía desde una exageración de los estadios fisiológicos hasta carcinoma in situ.
Surgen de un ambiente endometrial proliferativo consecuencia de la estimulación prolongada con
estrógenos en ausencia de progesterona.
Pueden provocar sangrado anómalo, asociarse a tumores ováricos productores de estrógenos, ser
la consecuencia del tratamiento hormonal o proceder o coexistir con el cáncer de endometrio.
Clasificación



Hiperplasia simple: se caracteriza por glándulas dilatadas o quísticas con formas
redondeadas o irregulares y un incremento de la relación glándulas-estroma sin aumento
de la confluencia glandular ni atipias.
Hiperplasia compleja: glándulas complejas, ramificadas y plegadas con menos estroma
entre ellas y sin atipia.
Hiperplasia atípica: se refiere a atipias citológicas y puede clasificarse como simple o
compleja.
Criterios de atipia: núcleos grandes, tamaño y forma variable, pérdida de la polaridad, aumento de
la relación núcleo-citoplasma, nucleólos prominentes y grumos irregulares de cromatina con
paracromatina.
Riesgo de progresión a carcinoma se relaciona con la presencia y gravedad de las atipias. En
hiperplasia simple 1%, en hiperplasia compleja 3%, en atípica simple 8% y en atípica compleja 29%
de progresión a cáncer. La mayoría se mantienen estables 18% o desparecen 74%.
De un 25 a 43% de las pacientes con hiperplasia atípica descubierta en una biopsia de endometrio
o en un legrado tendrán carcinoma de endometrio, normalmente bien diferenciado en la pieza de
histerectomía.
Tratamiento preservador de la fecundidad
Las mujeres jóvenes con cáncer de endometrio a menudo tienen síndrome de ovario poliquístico,
anovulación crónica e esterilidad que indican exposición prolongada a os estrógenos. Tienen
lesiones bien diferenciadas y del subtipo endometriode, con el potencial de regresión al tratarse con
progesterona.
El tratamiento médico con progestágenos es una opción para pacientes que desean conservar la
fecundidad y sean seleccionadas de manera apropiada. En estos casos, para la estadificación pueden
usarse técnicas de imagen para evaluar la invasión miometrial o identificar la enfermedad
extrauterina, sin embargo puede ser infradiagnosticada. Aún falta definir los criterios para
seleccionar y excluir apropiadamente a las pacientes.
El tratamiento continuo con acetato de megestrol (40-160 mg/día) es el más fiable para revertir la
hiperplasia compleja o atípica. Se debe seguir por 2-3 meses y repetir biopsia endometrial a las 3-4
semanas para observar la respuesta. Existe en un 25% de los casos la presencia de cáncer oculto, un
29% de progresión a cáncer y alto índice de recurrencia por lo que se recomienda realizar biopsias
o ecografías periódicas.
En mujeres con hiperplasia endometrial compleja con atipias que no quieran tener hijos se
recomienda la histerectomía.
Tamizaje de cáncer de endometrio en la población general.
En la actualidad no debe realizarse un cribado o tamizaje de cáncer de endometrio, ya que no
existe ninguna prueba adecuada, rentable y aceptable, que reduzca la mortalidad. La evaluación de
la citología con Papanicolau sistemática no es adecuada para el estudio citológico del endometrio
porque es muy poco sensible y específica para utilizarla en el tamizaje del ca de endometrio, incluso
en la población de alto riesgo.
Aunque se han identificado muchos factores de riesgo de cáncer de endometrio, la identificación de
los sujetos de alto riesgo puede detectar, como mucho, la mitad de los casos. Puede estar justificado
en las mujeres sometidas a tratamiento de estrógenos sin progesterona, posmenopáusicas y los
miembros de familia con cáncer de colon hereditario no polipósico (sind. De Lynch II).
Las mujeres con cáncer de endometrio tienen metrorragia anómala perimenopáusica o
posmenopáusica precoz en el desarrollo del cáncer, cuando el tumor todavía está confinado al
útero. Por lo que, realizar exámenes diagnósticos de manera habitual conlleva al diagnóstico precoz,
el tratamiento a tiempo y un alto índice de curación.
Vigilancia y prevención en pacientes de alto riesgo.
La mayoría de los carcinomas de endometrio son esporádicos, pero el 10% de los casos tienen una
base hereditaria. Se han descrito dos modelos genéticos en el desarrollo del cáncer familiar
endometrial: cáncer de colon hereditario no polipósico o síndrome de Lynch II, y una
predisposición para el cáncer de endometrio por sí sola, ambas con herencia autosómica
dominante. El síndrome de Lynch II s causado por una mutación heredada en uno de los siguientes
genes de reparación: hMSH2, hMLH1, PMS1, PMS2, o hMSH6. Se caracteriza por un establecimiento
de lesiones neoplásicas a edades tempranas (menores de 45 años en promedio) en varios tejidos,
incluyendo el colon, el útero, el estómago, los uréteres, los ovarios y la piel. El riesgo de cáncer
endometrial en mujeres con síndrome de Lynch II es de 32-60% y para cáncer de ovario de 10-12%.
En un taller de expertos de cáncer gastrointestinal, se recomendó realizar las siguientes estrategias
de vigilancia en pacientes con síndrome de Lynch II: revisión pélvica anual, ecografía transvaginal
y biopsia de endometrio entre los 30 y 35 años.
Una alternativa interesante para el diagnóstico precoz es realizar cirugía profiláctica: histerectomía
con ovarisalpingectomía bilateral tras completar la paridad deseada.
Hay pocas comunicaciones de genealogías en las cuales los miembros de las familias estaban
afectados sólo por cáncer de endometrio y los estudios genéticos no encontraron mutaciones en la
línea germinal asociadas a cáncer de endometrio específicas de sitio.
Cáncer de endometrio
SÍNTOMAS
Aparece con más frecuencia entre los 60-70 años, siendo el 75% de los casos en mujeres mayores
de 50 años.
Alrededor del 90% de las mujeres con CA de endometrio presentan sólo sangrado o secreción
vaginal. Algunas mujeres tienen presión o molestias pélvicas indicativas del aumento del tamaño
del útero o de la diseminación extrauterina de la enfermedad. El sangrado puede que no aparezca
por estenosis cervical, sobretodo en pacientes mayores y puede estar asociado a hematómetra o
piometra que provocan secreción vaginal maloliente. Menos del 5% de las mujeres diagnosticadas
son asintomáticas.
El sangrado anómalo, perimenopáusico o posmenopáusico, siempre debe considerarse
importante y estudiarse de forma adecuada, con independencia de que sea mínimo o no
persistente. Las causas pueden ser no genitales, genitales extrauterinas o uterinas. Debe realizarse
bien la historia clínica y la exploración clínica, incluyendo exámenes de sangre oculta en orina y
heces.
Los tumores invasivos del cuello uterino, vagina o vulva son evidentes en la exploración y cualquier
tumoración debe biopsiarse.
El sangrado traumático como consecuencia de la atrofia vaginal puede ser responsable de hasta el
15% de todos los casos de metrorragia posmenopáusica, en la exploración se observa una pared
vaginal fina y friable, pero primero debe descartarse el sangrando uterino.
Causas de sangrado uterino posmenopáusico
Atrofia endometrial
Tratamiento restitutivo con estrógenos
Pólipos endometriales
Hiperplasia endometrial
Cáncer de endometrio
Porcentaje
60-80
15-25
2-12
5-10
10
Los miomas uterinos nunca deben aceptarse como causa de sangrado posmenopáusico. Las mujeres
que presentan sangrado endometrial por atrofia suelen ser menopáusicas desde hace 10 años.
El riesgo de CA de endometrio en de 4 a 8 veces mayor en mujeres postmenopáusicas en
tratamiento con estrógenos no contrarrestados, el riesgo aumenta con el tiempo y con la dosis de
estrógenos y puede reducirse con la adición de un progestágeno cíclico o continuo.
Debería realizarse una biopsia para estudiar la metrorragia irregular o de forma anual en las mujeres
son progestágenos.
Las mujeres premenopáusicas con cáncer de endometrio invariablemente tendrán metrorragia
anómala, de manera habitual caracterizada por menorragia, oligomenorrea o sangrado cíclico que
continúe más allá de la edad habitual de la menopausia. Debe considerarse el diagnóstico de cáncer
de endometrio si la metrorragia es persistente o recurrente o si esta presenta la obesidad o la
anovulación crónica.
SIGNOS
La exploración física rara vez muestra algún indicio de CA de endometrio, aunque la obesidad y la
hipertensión son factores constitucionales con frecuencia asociados. Debe examinarse ganglios
linfáticos periféricos y mamas. Inspeccionar introito vaginal, región suburetral, vagina en general y
cérvix. Debe realizarse un tacto vaginal bimanual para determinar el tamaño y la movilidad del
útero, palpar anexos en busca de tumoraciones y buscar induraciones en los parametrios y nódulos
en el fondo de saco de Douglas.
DIAGNÓSTICO
Primer paso para realizar el diagnóstico: biopsia por aspiración en consulta, (precisión de 90-98%).
Si hay estenosis cervical se puede realizar un bloqueo paracervical y dilatar el cuello. Las
complicaciones tras la biopsia son muy raras: perforación uterina en 1 a 2 de cada 100 casos.
La histeroscopia y el legrado se realizan cuando la estenosis cervical o la tolerancia de la paciente
no permitan el estudio adecuado mediante biopsia, recurra la metrorragia tras una biopsia negativa
o la muestra obtenida no sea adecuada para explicar la metrorragia.
La ecografía vaginal puede ser un complemento útil a la biopsia endometrial. La ecografía
transvaginal con o sin instilación de líquido, puede diferenciar las pacientes cuya metrorragia se
deba a anovulación perimenopaúsica o atrofia posmenopáusica, con poco tejido, de las que poseen
una cantidad importante de tejido endometrial. El hallazgo de un grosor endometrial mayor de
4mm, de una formación polipoidea o de una colección líquida dentro del útero requerirá estudios
posteriores.
Clasificación de los carcinomas de endometrio
Adenocarcinoma endometrioide
Variantes: Papilar o villoglandular
Secretor
Con diferenciación escamosa
Carcinoma mucinoso
Carcinoma papilar seroso
Carcinoma de células claras
Carcinoma escamoso
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma mixto
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE
Es el responsable del 80% de los carcinomas de endometrio. Estos tumores están formados por
glándulas con células cilíndricas con núcleos orientados hacia la capa basal, poca o ninguna mucina
intraplasmática y superficie luminal lisa. Según van siendo menos diferenciados poseerán más áreas
sólidas, menos formaciones glandulares y más atipias citológicas. Las lesiones bien diferenciadas
puede que sean difíciles de diferenciar de la hiperplasia atípica.
Criterios que indican presencia de invasión:




Estroma desmoplásica
Glándulas agolpadas sin estroma que las separe
Patrón papilar difuso
Diferenciación epitelial escamosa
La diferenciación de un carcinoma expresada como su grado, se determina por el patrón estructural
de crecimiento y las características nucleares.
Definición de la FIGO de los grados del carcinoma de endometrio
Grado 1: <5% del tumor muestra un patrón de crecimiento sólido (no escamoso o no morular)
Grado 2: entre 6-50% del tumor muestra patrón de crecimiento sólido (no escamoso o no morular)
Grado 3: >50% del tumor muestra patrón de de crecimiento sólido (no escamoso o no morular)
Notas:
La atipia nuclear marcada no concordante con el grado estructural, eleva un grado los tumores de
grado 1 o grado 2
En los adenocarcinomas serosos, en los de células claras y en los de células escamosas, tiene
prioridad el grado nuclear
Los adenocarcinomas con diferenciación escamosa se clasifican según el grado nuclear de los
componentes glandulares.
Entre el 15-25% de los carcinomas endometrioides tienen zonas de diferenciación escamosa.
Previamente los tumores con zonas escamosas de apariencia benigna se denominaban
adenoacantomas y los tumores con elementos escamosos de apariencia maligna se llamaron
carcinomas escamosos, ahora se prefiere utilizar el término carcinoma de endometrio con
diferenciación escamosa, puesto que el grado de diferenciación del componente escamoso va en
paralelo con el componente glandular y el comportamiento del tumor pende del componente
glandular.
Cerca de un 2% de los carcinomas endometrioides tienen un patrón villoglandular (papilar). Tienen
células distribuidas a lo largo de unos tallos fibrovasculares, que dan una apariencia papilar, pero
mantienen las características endometrioides de las células. Las variantes del villoglandular siempre
son bien diferenciadas.
El carcinoma secretor aparece en 1% de los casos, habitualmente se observa en los primeros años
de menopausia. Posee glándulas bien diferenciadas con vacuolas intracitoplasmáticas similares al
endometrio secretor precoz. Se comportan como bien diferenciados y tienen un pronóstico
excelente. Tienen una estructura glandular uniforme, una citología uniforme y un grado nuclear
bajo, por otro lado los de células claras tienen más de un patrón estructural y un grado nuclear alto,
para que no sean confundidos.
CARCINOMA MUCINOSO
Cerca del 5% de los carcinomas de endometrio tienen un patrón mucinoso predominante en el cual
la mitad del tumor está compuesto de células con mucina en su citoplasma. La mayoría de estos
tumores tienen una estructura glandular bien diferenciada y su comportamiento es similar al de
los carcinomas endometrioides, con un pronóstico bueno.
CARCINOMA SEROSO
Cerca del 3-4% de los carcinomas de endometrio se parecen al carcinoma seroso del ovario y de la
trompa uterina. Están compuestos por tallos fibrovasculares recubiertas de células muy atípicas
formando penachos y con frecuencia se observan cuerpos de psamoma.
También se conoce como carcinoma papilar seroso y es una lesión de alto grado. Tiene una
naturaleza agresiva y mal pronóstico. Con frecuencia están mezclados con otros patrones
histológicos, pero son igual de agresivos.
Suelen asociar una invasión del espacio linfovascular y miometrial profundo. Incluso cuando estos
tumores parecen estar confinados al endometrio o a pólipos endometriales sin invasión miometrial
o vascular, se comportan de forma más agresiva que los carcinomas endometrioides y tienen
propensión a diseminarse de manera intraabdominal.
Para estas pacientes se podría considerar la quimioterapia a base de platino y la braquiterapia
vaginal. En la actualidad se están realizando estudios para evaluar el papel de la quimioterapia sola
para estos tumores, en especial por el alto índice de diseminación peritoneal y la recurrencia. Aún
no se sabe si la radioterapia mejora la supervivencia al añadirse a la quimioterapia. En pacientes con
comorbilidades se recomienda la quimioterapia sola.
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS
Responsable de menos de 5% de todos los carcinomas de endometrio. Tiene un patrón histológico
mixto, incluyendo tipos papilares, tubuloquísticos, gladulares y sólidos. Las células tienen núcleos
muy atípicos y citoplasma abundante, claro o eosinófilo. A menudo tienen forma de tachuela,
organizadas en papilas con tallos hialinizados. Aparece en mujeres mayores y es muy agresivo,
siendo el pronóstico similar o peor que el carcinoma seroso. Índice de supervivencia 33-64%.
La estadificación quirúrgica es importante debido a que el 52% de las pacientes en estadio I poseen
metástasis.
CARCINOMA ESCAMOSO
Es muy raro. Algunos son puros, pero la mayoría tienen pocas glándulas. Para establecer el origen
primario en el endometrio, no debe haber conexión ni diseminación desde el epitelio escamoso del
cérvix. Se asocia a estenosis cervical, inflamación crónica y piometra. Tiene mal pronóstico con un
índice de supervivencia estimada de 36%.
TUMORES SIMULTÁNEOS DEL ENDOMETRIO Y OVARIO
Los cánceres de endometrio y ovario sincrónicos son las enfermedades malignas simultáneas del
aparato genitourinario más frecuentes, incidencia del 1,4-3,8%. Lo más habitual es que ambos sean
adenocarcinomas endometrioides bien diferenciados de bajo estadío con un pronóstico
excelente. Las pacientes con frecuencia son premenopáusicas y debutan con metrorragia anómala.
Hasta el 29% de las pacientes con adenocarcinoma endometrioide de ovario tienen cáncer de
endometrio asociado. Si son diferentes los patrones histológicos del ovario y el útero, si están peor
diferenciados o si hay subtipos histológicos no endometrioides tienen peor pronóstico.
ESTUDIOS PRETRATAMIENTO
La exploración física debe buscar ganglios linfáticos aumentados de tamaño o sospechosos de estar
afectados, tumoraciones abdominales y posibles zonas de diseminación dentro de la pelvis.
Se realiza una radiografía de tórax (para excluir metástasis pulmonares), un hemograma, un
electrocardiograma, pruebas de función hepática y renal, bioquímica en general, grupo sanguíneo
y análisis de orina.
Exámenes como TAC abdominopélvico, colonoscopia, enema de bario, pielografía intravenosa,
cistoscopía, sólo se realizan si se encuentran ciertos hallazgos físicos, para observar invasión en
estadíos avanzados o para decidir sobre ciertos tratamientos.
El CA125 y el determinante antígeno sérico están elevados en el 80% de las pacientes con cáncer de
ovario avanzado y en la mayoría con cáncer de endometrio en estadios avanzados o metastásico.
Además, se puede utilizar como marcador tumoral para estudiar la respuesta al tratamiento.
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA
Es la clasificación de FIGO de 1971, debe realizarse sólo en pacientes en las cuales no se les pueda
realizar tratamiento quirúrgico, debido a su mala situación médica o su extensión de la enfermedad.
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA
El tratamiento más aceptado es la histerectomía, la resección de las estructuras anexas y una
adecuada estadificación quirúrgica en pacientes consideradas en riesgo de diseminación
extrauterina.
Además, la linfoadenectomía pélvica y paraaórtica sistemática sigue siendo uno de los pasos más
importantes durante la cirugía para determinar la presencia de una enfermedad extrauterina y
dirigir el tratamiento postoperatorio. Sin embargo, en ciertas pacientes la linfoadenectomía puede
aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas sin producir beneficios en concreto, por lo que el
diámetro de un tumor, la invasión miometrial, el grado histológico y el subtipo ayudan a decidir si
realizar la linfoadenectomía o no.
La estadificación quirúrgica debería identificar a las pacientes con enfermedad diseminada que
tienen alto riesgo de recurrencia, orientar el tratamiento postoperatorio, reducir el número de
pacientes que potencialmente podrían requerir un tratamiento postoperatorio cuando la
información proporcionada se usa de forma apropiada y posiblemente erradicar la enfermedad
linfática.
Estadío I*
IA
IB
Estadío II
Carcinoma de endometrio (2008)
Tumor confinado al cuerpo del útero
Sin invasión o invasión a menos de la mitad del grosor del miometrio
Invasión igual o mayor a la mitad del grosor del miometrio
Tumor que invade el estroma del cuello uterino, pero no se extiende más allá del útero**
Estadío III
Extensión local y/o regional del tumor
IIIA
Tumor que invade la serosa del cuerpo del útero y/o los anexos#
IIIB
Afecta a la vagina y/o los parametrios
IIIC
Metástasis a la pelvis y/o ganglios paraaórticos
IIIC1
Ganglios pélvicos positivos
IIIC2
Ganglios paraaórticos positivos con o sin ganglios pélvicos positivos
Estadío IV
Tumor que invade vejiga y/o mucosa intestinal, y/o metástasis a distancia
IVA
Invasión del tumor hacia la vejiga y/o mucosa intestinal
IVB
Metástasis a distancia, incluyendo metástasis intraabdominales y/o a ganglios inguinales.
* Cualquier G1,G2, G3
** La afección de glándulas endocervicales sólo se considera estadío I, ya no estadío II.
# La citología positiva debe reportarse por aparte, sin cambiar la estadificación.
VARIABLES PRONOSTICAS
 Edad: En general, las mujeres más jóvenes tienen un mejor pronóstico que las mayores.
Índice de supervivencia a los 5 años de 60,9% en mujeres mayores de 70 años y 92,1% en
mujeres menores de 50 años. Además, la edad se relaciona con la probabilidad de
recurrencia, por cada año de edad, el índice de recurrencia estimado aumento en un 7%.
 Tipo histológico: Los subtipos histológicos no endometrioides (adenoescamoso, papilar
seroso, células claras e indiferenciados) aparecen en cerca del 10% de los ca de endometrio,
y tienen un incremento del riesgo de recurrencia y de diseminación a distancia, siendo más
agresivos y con peor pronóstico.
 Grado histológico: Las pacientes con tumores de grado 3 tienen una probabilidad cinco
veces mayor de recurrencia en comparación con las de grado 1 y 2. Los índices de
supervivencia a los 5 años en las de grado 1 y 2 es de 92% y 86% respectivamente, en las de
grado 3 de 64%.
 Tamaño del tumor: Hay metástasis a ganglios en el 4% de las pacientes con tumores
menores a 2cm, en el 15% de las que eran mayores a 2 cm y 35% en los que afectaban toda
la cavidad uterina. Los índices de supervivencia a 5 años fueron del 98% para pacientes con
tumores de hasta 2 cm, del 84% en aquellos mayores a 2 cm, y del 64% en pacientes con
tumores que afectaban toda la cavidad uterina.
 Estado de los receptores hormonales: Los pacientes con tumores positivos para uno o
ambos receptores tienen una supervivencia más larga en comparación con los que no lo
tienen. Incluso en pacientes con metástasis tienen mejor pronóstico si son positivos para
esos receptores. La concentración de receptores de progesterona parece ser el pronóstico
más fuerte de supervivencia y cuánto más alta la concentración absoluta de los receptores
mejor el pronóstico.
 Ploidía del ADN e índice de proliferación: La proporción de tumores no diploides se
incrementa con el estadío, la falta de diferenciación del tumor y la profundidad de la
invasión tumoral. El contenido de ADN se relacionó con el curso clínico de la enfermedad,
hay índices de muerte más altos en mujeres cuyos tumores tenían poblaciones aneuploides
de células. El índice proliferativo se relaciona con el pronóstico.






Invasión miometrial: la profundidad de la invasión se ha asociado a un aumento de la
probabilidad de diseminación extrauterina y de recurrencia, además de a un índice de
supervivencia menor.
Invasión del espacio linfovascular: tiene una incidencia del 15% y parece ser un factor de
riesgo de recurrencia y de mortalidad independiente en todos los tipos de cáncer de
endometrio.
Extensión ítsmica y cervical: se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad
extrauterina y metástasis en ganglios linfáticos, así como de recurrencia. Las pacientes con
afectación cervical tienden a tener tumores más grandes, de mayor grado y más
profundamente invasivos.
Citología peritoneal: Parece tener un efecto adverso sobre la supervivencia sólo si el cáncer
de endometrio se ha diseminado a los anexos, peritoneo o ganglios linfáticos, no si la
enfermedad está confinada al útero. Por lo que no es un factor que impacte en la
estadificación. Cuando está positiva y se asocia a otros factores de riesgo de mal pronóstico
o a enfermedad extrauterina, aumenta la probabilidad de metástasis a distancia, así como
de recurrencia intraabdominal de la enfermedad.
Metástasis a ganglios linfáticos: Es el factor pronóstico más importante en estadio clínico
precoz. En estadío clínico 1, cerca del 10% tendrán metástasis a ganglios pélvicos y 6% a
paraaórticos. Las pacientes con metástasis a ganglios tienen 6 veces más de probabilidad
de presentar recurrencia y un peor índice de supervivencia a 5 años (54%).
Metástasis intraperitoneales: sucede entre el 4-6% de las pacientes en estadío clínico 1. La
diseminación extrauterina se asocia a metástasis a ganglios, a mayor recurrencia y menor
índice de supervivencia (50%).
CARCINOMA DE ENDOMETRIO TIPO I Y II: ABERRACIONES MOLECULARES
El tipo I (histología endometrioide) tiene cambios genéticos que incluyen mutaciones en PTEN,
inestabilidad microsatélite, mutaciones en K-ras y metilación anómala de MLH1 o en los genes Bcatenina. Tiene mejor pronóstico.
El tipo II (seroso, células claras), muestra alteraciones en los genes HER-2/neu, p53, p16, E-cadherina
y una pérdida de heterocigosidad. Es más agresivo y con peor pronóstico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El protocolo más usado en la actualidad para el tratamiento de CA de endometrio incluye la citología
peritoneal, la histerectomía, la ovariosalpingectomía bilateral (OSB) y la estadificación quirúrgica.
En pacientes con cáncer no endometrioide incluye la omentectomía con apenditectomía y las
biopsias peritoneales. Se realiza linfoadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica si la paciente tiene:
indicios de enfermedad extrauterina, tumor en estadio 3 de FIGO, tipo no endometrioide o pruebas
de invasión tumoral mayor al 50% del grosor del miometrio. En ausencia de estos factores se realiza
cuando el tumor es mayor de 2 cm y la paraaórtica sólo si los ganglios pélvicos fueron positivos.
La histerectomía y la ovariosalpingectomía bilateral son las intervenciones quirúrgicas son las
intervenciones quirúrgicas iniciales del tratamiento del CA de endometrio.
Laparatomía exploratoria
Biopsia de cualquier lesión sospechosa
HAT-OSB
Citología peritoneal
Extirpar cualquier ganglio aumentado de tamaño
Linfoadencectomía selectiva pélvica y paraaórtica
Grado 1,2
Invasión miometrial
ausente o mínima
G2, invasión
miometrial superficial
G3, cualqueir invasión
miometrial
G3, no invasión
miometrial
Invasión miometrial profunda
Extensión al cuello uterino
Diseminación anexa
Citología
peritoneal
positiva
Enfermedad
intraperitoneal
completamente resecada
Ganglios liinfáticos positivos
Observar




Radioterapia
vaginal
Radioterapia pélvica y
potenciación vaginal (extender
el campo si hay ganglios
paraórticos positivos)
Radioterapia
abdominal total o
quimioterapia
Observar o
progestágenos
Histerectomía vaginal: en pacientes obesas en extremo, en situaciones médicas desfavorables,
aquellas con una gran prolapso uterovaginal, con tumores de bajo riesgo (endometrioide,
grados 1 y 2, menos del 50% de invasión miometrial y diámetro del tumor menor a 2 cm.
Tratamiento laparoscópico: Se ha demostrado la factibilidad de la histerectomía vaginal asistida
por laparoscopía con anexectomía bilateral y el muestreo de los ganglios linfáticos
retroperitoneales para la clasificación y el tratamiento de pacientes con cáncer de endometrio.
Histerectomía radical: con extirpación de parametrios y la porción superior de la vagina, así
como con linfoadenectomía bilateral pélvica no debe realizarse en pacientes de estadío I, ya que
incrementa la morbilidad intraquirpurgica y postquirúrgica.
Radioterapia como tratamiento primario: Actualmente se recomienda cirugía inicial seguida de
la radioterapia individualizada. Sin embargo, existen pacientes que por sus comorbilidades no
se pueden operar, y se ha demostrado que la radioterapia es efectiva. Y sólo debe considerarse
como tratamiento inicial si los riesgos quirúrgicos exceden al riesgo esperado de 10-15% de
recurrencia uterina con radioterapia sola.
PATRONES DE DISEMINACIÓN METASTÁSICA
La historia natural del CA de endometrio incluye cuatro rutas potenciales de metástasis y se han
indentificado factores de riesgo predictivos para cada ruta:
1) Extensión continua: un grado histológico 3 e invasión a espacio linfovascular son factores
pronósticos comprobados para recaída a nivel vaginal en pacientes con CA de endometrio
en estadío I.
2) Hematógena: la invasión miometrial profunda es el pronóstico más fuerte de recurrencia
hematógena (> 50% para todos los estadios y ≥ 66% para el estadío I)
3) Linfática: la recurrencia a nivel linfático es más probable cuando existe invasión al estroma
cervical o ganglios linfáticos positivos.
4) Peritoneal: los pronósticos para la recurrencia peritoneal son: estadío IV de la enfermedad
o estadío II o III con dos o más de los siguientes factores de riesgo: invasión miometrial
cervical, citología peritoneal positiva, ganglios linfáticos positivos y hallazgos histológicos no
endometrioides.
Las pacientes con riesgo de recurrencia hematógeno o peritoneal podrían verse beneficiadas de
tratamiento sistémico citotóxico, mientras las que tengan recurrencia vaginal o linfática podrían
beneficiarse de radioterapia dirigida.
MODALIDADES DE TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
 Observación: Las pacientes con tumores de grado 1 y 2, sin invasión miometrial o sin cualquiera
de los factores de riesgo mencionados antes tienen un pronóstico excelente y no requieren
tratamiento tras la cirugía.
 Radiación de la cúpula vaginal: El grado histológico 3 y la invasión al espacio linfovascular son
pronósticos comprobados para la recurrencia vaginal en el CA de endometrio en estadío I, estas
pacientes son las que se benefician con mayor probabilidad de la braquiterapia en la cúpula
vaginal, ya que puede reducir el riesgo de recurrencias y a altas dosis se tolera sin
complicaciones graves.
 Radioterapia pélvica externa: no parece mejorar la supervivencia en pacientes con CA de
endometrio estadío I de alto riesgo. Las pacientes con enfermedad pélvica extrauterina,
incluyendo la diseminación anexa, a los parametrios y metástasis a ganglios linfáticos, en
ausencia de enfermedad extrapélvica, se podrían beneficiar de la radioterapia.
 Radioterapia de campo ampliado: Parece mejor la supervivencia en pacientes con ganglios
paraaórticos positivos.
 Radioterapia abdominal total: Suele reservarse para las pacientes con Ca de estadío III y IV.
También puede considerarse en pacientes con tumores papilares serosos o de Muller mixtos
que son propensos a la recurrencia en el abdomen superior, sin embargo ya no se utiliza ya que
la quimioterapia presenta mejores resultados.
 Progestágenos: no se ha encontrado ningún beneficio en su uso.
 Quimioterapia: en casos de enfermedad avanzada, es el tratamiento estándar. Actualmente se
está investigando la combinación de quimioterapia y radiación, que ha demostrado mejorías en
la supervivencia.
ESTADÍO CLÍNICO II
Tiene peor pronóstico que el estadío I. Se ha utilizado dos abordajes terapéuticos: 1) histerectomía
radical, doble anexectomía y linfoadenectomía pélvica y paraaórtica. 2) Radioterapia y cirugía
combinadas (radiación pélvica externa y radio o cesio intracavitarios seguidos de histerectomía
abdominal total con doble anexectomía).
El abordaje quirúrgico inicial tiene la ventaja de que aporta información quirúrgica-patológica. Con
el segundo esquema de tratamiento (radioterapia y luego cirugía) se tienen índices de supervivencia
a 5 años del 60-80% y complicaciones gastrointestinales y urinarias en el 10%.
Otra forma de tratamiento que está siendo probada es cirugía inicial y luego radioterapia, con
resultados excelentes.
ESTADÍOS CLÍNICOS III Y IV
El tratamiento del carcinoma de endometrio de estadio III, debe individualizarse, pero ha de
considerarse la evaluación y el tratamiento quirúrgico inicial por el alto riesgo de metástasis ocultas
en los ganglios linfáticos y de diseminación intraperitoneal de la enfermedad, cuando se sabe que
la enfermedad se ha extendido fuera del útero a la pelvis. El objetivo de la misma es extirpar la
mayor cantidad de tumor visible y determinar la extensión de la enfermedad.
En el estadío IV, el tratamiento es individualizado pero de manera habitual implica una combinación
de cirugía, radioterapia y tratamiento hormonal sistémico o quimioterapia.
ENFERMEDAD RECURRENTE
Cerca de una cuarta parte de las pacientes tratadas con CA de endometrio precoz desarrollan
enfermedad recurrente y más de la mitad de las recurrencias aparecen en los primero dos años (y
¾ en los primeros 3 años) del tratamiento inicial. Las localizaciones más habituales de metástasis
a distancia son: pulmones, abdomen, ganglios (aórticos, supraclaviculares, inguinales), hígado,
cerebro y huesos. La hemorragia vaginal es el síntoma más asociado a recurrencia vaginal y el dolor
pélvico a recurrencia pélvica. Hemoptisis, fue el síntoma principal para metástasis en pulmones,
pero casi la mitad son asintomáticas. El mejor índice de supervivencia lo obtienen las que presentan
recurrencia a nivel vaginal.
El tratamiento de la enfermedad recurrente puede realizarse con cirugía, radioterapia, tratamiento
hormonal y/o quimioterapia. En la actualidad se recomienda los progestágenos como tratamiento
inicial en todas las pacientes con tumores endometrioides recurrentes con receptores hormonales
positivos.
La radioterapia, la cirugía, o ambas, deben utilizarse siempre sea posible para tratar cánceres
recurrentes localizados (vaginal, pélvico, óseo y de los ganglios linfáticos periféricos), pero estas
pacientes también deben recibir tratamiento con progestágenos a largo plazo a no ser que se sepa
que tienen tumores con receptores de progesterona negativos. Aquellas con tumores recurrentes
no localizados, sobre todo si tienen receptores positivos, son candidatas al tratamiento con
progestágenos, en dosis de 80 mg dos veces al día de acetato de megestrol, o de 50 mg a 100 mg
de acetato de medroxiprogesterona tres veces al día. El tratamiento con progestágenos debe
continuar al menos durante 2 a 3 meses antes de valorar respuesta. Si se obtiene alguna debe
continuarse administrando mientas la enfermedad permanezca estática o en remisión. Si hay alguna
contraindicación relativa al tratamiento con progestágenos en altas dosis, como trombosis previa o
actual, enfermedad cardíaca grave o intolerancia al tratamiento, se recomienda administrar 20 mg
de tamoxifeno dos veces al día. El fracaso en la respuesta hormonal es una indicación para iniciar la
quimioterapia.
SEGUIMIENTO TRAS EL TRATAMIENTO
Debe revisarse a la paciente cada 3-4 meses durante los primeros dos años y después cada 6 meses.
Importante realizar radiografía de tórax ya que casi la mitad de las recurrencias asintomáticas se
detectan en la radiografía de tórax. Debe valorarse en pacientes a las que se le preservaron los
ovarios la adición de estrógenos exógenos, pero como el CA en un inicio se pudo deber a un exceso
de estrógenos, es recomendable para tratar la resequedad vaginal y la dispareunia aplicar
estrógenos tópicos y para el alivio de los sofocos acetato de medroxiprogesterona.
Sarcoma uterino
Son tumores relativamente raros, de origen mesodérmico, que constituyen del 2-6% de las
afecciones malignas del útero. Hay un incremento de la incidencia de sarcoma uterino tras la
radioterapia pélvica. Son en general el grupo de tumores uterinos más malignos.
CLASIFICACIÓN Y ESTADÍOS
Variantes más habituales: sarcoma estromal endometrial (SEE), leiomiosarcoma y el carcinosarcoma
(tumor de Muller mixto maligno o TMMM) de tipo homólogo o heterólogo. Leiomiosarcoma y el
TMMM son los responsables del 40% de los tumores, luego el SEE (15%) y los otros 5%.
Clasificación de sarcomas uterinos
I. Tumores no epiteliales puros
A. Homólogos
1. Tumores estromales endometriales
a. Sarcoma estromal de bajo grado
b. Sarcoma estromal indiferenciado o de alto grado.
2. Tumores de músculo liso
a. Leiomiosarcoma
b. Variantes del leiomioma
1. Leiomioma celular
2. Leiomioblastoma (leiomioma epitelioide)
c. Tumores benignos metastizantes
1. Leiomiomatosis intravenosa
2. Leiomioma benigno metastizante
3. Leiomiomatosis peritoneal diseminada
B. Heterólogos
1. Rabdomiosarcoma
2. Condrosarcoma
3. Osteosarcoma
4. Liposarcoma
II. Tumores mixtos epiteliales-no epiteliales
A. Tumor de Müller mixto maligno
1. Homólogo (carcinosarcoma)
2. Heterólogo
B. Adenosarcoma

Tumor estromal: aparecen sobretodo en mujeres perimenopáusicas cerca de los 45-50 años
y un tercio en posmenopáusicas. Se divide según su actividad mitótica:
o nódulo estromal, no invade no asocia recurrencia ni muerte
o sarcoma estromal, poca metástasis, recurrencia tardía
o sarcoma indiferenciado, lesión muy maligna


Leiomiosarcoma: pronóstico depende de actividad mitótica. Leiomiosarcoma mixoide,
leiomioblastoma, leiomiomatosis intravenoso, leiomioma uterino metastasico benigno,
leiomioma peritoneal diseminado, en general buen pronostico.
Tumores mullerianos maligno mixto: mezcla de carcinoma y sarcoma. En post
menopáusicas. Pronostico depende de extensión del tumor, fuera de útero mal pronóstico.
Recurrencia en casi la mitad de casos, entonces se recomienda histerectomía, salpingoooforectomia, irradiación o cirugía linfática pélvica.
Resumen
 La mayoría de los factores de riesgo del cáncer de endometrio se relaciona con una
estimulación prolongada por estrógenos sin contrarrestar.
 El primer paso aceptado para el diagnóstico de una mujer con metrorragia anómala o
sospecha de alteración endometrial es la biopsia por aspiración en consulta
 Los carcinomas endometriales papilares serosos y los de células claras representan en total,
menos del 10% de todos los cánceres de endometrio, pero aun así son los responsables de
más de la mitad de todas las muertes por este tipo de cáncer.
 Debe realizarse una estadificación quirúrgica en la mayoría de las pacientes con cáncer de
endometrio, que incluya una exploración abdominal, citología peritoneal, una histerectomía
con doble anexectomía, y una linfoadenectomía pélvica y paraaórtica. Puede omitirse la
linfoadenectomía en pacientes con un riesgo mínimo de diseminación linfática.
 Las variables de mal pronóstico más importantes en el cáncer de endometrio son: la edad
avanzada, la histología no endometrioide o de grado 3, la invasión miometrial profunda, la
invasión del espacio linfovascular, el gran tamaño tumoral, la extensión cervical, las
metástasis en los ganglios linfáticos y la diseminación intraperitoneal.
 La radioterapia adyuvante postoperatoria en determinadas pacientes con cáncer de
endometrio disminuye los riesgos de recurrencia local vaginal/pélvica y mejora la
supervivencia libre de enfermedad.
 El índice de supervivencia general a los 5 años tras un cáncer de endometrio es de
aproximadamente el 75%.
 Los sarcomas uterinos son, en general, el grupo de tumores uterinos más malignos y se
diferencian de los cánceres de endometrio en su diagnóstico, comportamiento clínico,
patrón de diseminación y tratamiento.