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¿Qué hay que saber sobre Gota?
Resumen de la evidencia actual para el diagnóstico y el manejo de la gota aguda y crónica.
Dres. Edward Roddy, Christian D Mallen, Michael Doherty. Gout
BMJ 2013;347:f5648
Referencias
La gota es la artritis inflamatoria más común y afecta al 1-2-% de la población. La gota aguda es una de las formas de
artritis más dolorosa, caracterizada por un comienzo abrupto de artralgia intensa (clásicamente en la primera
articulación metatarsofalángica), tumefacción y eritema. El principal factor de riesgo es la elevación sérica de los uratos
(hiperuricemia) resultante de la deposición de cristales de urato monosódico en la articulación y tejidos vecinos. Cuando
esta deposición es continua y no recibe tratamiento puede provocar un daño articular irreversible. Aunque existen
tratamientos efectivos para la gota aguda y la gota crónica, la absorción de los medicamentos es escasa y muchos
pacientes experimentan ataques repetidos y disminución de la calidad de vida.
¿Qué es la gota?
La patogénesis de la gota es bien conocida. Si la concentración de urato sérico excede permanentemente su umbral de
saturación fisiológico (aproximadamente 7,6 mg/dl), se forman cristales de urato monosódico y se depositan, en
particular en el cartílago y los tejidos periarticulares de las articulaciones periféricas. Desde el punto de vista clínico, el
depósito continuo es silente y casi el 10% de las personas presenta hiperuricemia, desarrollando la gota clínica. El primer
ataque agudo de gota ocurre cuando los cristales pasan del cartílago articular al espacio articular. Suele ser
monoarticular y en general afecta a los miembros inferiores. La afectación de la primera articulación metatarsofalángica
(“podagra”) es común y ocurre en el 56-78% de los primeros ataques. También es común la afectación de la parte media
del píe, el tobillo, la rodilla, las articulaciones de los dedos, la muñeca y el codo. En cambio, el hombro, la cadera y la
columna vertebral rara vez están comprometidos.
Los ataques agudos se caracterizan por un comienzo agudo, con dolor articular intenso que alcanza su pico máximo a las
12-24 horas, con tumefacción y eritema, para luego resolverse completamente en 1-3 semanas. El intervalo entre los
ataques agudos se denomina período anticrítico. Si el primer ataque recibe tratamiento, a menudo se suele producir
segundo episodio dentro de los 2 años siguientes. Los ataques recurrentes pueden hacerse más frecuentes y afectar a
más de 1 articulación. La gota tofácea crónica puede ser una consecuencia de la gota no tratada y se asocia con daño
articular progresivo, dolor y discapacidad crónicos y tofos subcutáneos (depósito de cristales impactados de urato
monosódico). Los tofos aparecen comúnmente en los dedos de los pies y de las manos, olecranon, tendón de Aquiles,
rodillas y, en ocasiones, el hélix de la oreja.
¿Quiénes enferman de gota?
Comúnmente, la agota afecta a los hombres ≥40 años y a las mujeres ≥65 años. Aumenta con la edad; en el Reino Unido
afecta al 7% de los hombres mayores de 75 años. La incidencia y la prevalencia de la gota están aumentando debido al
envejecimiento de la población, la mayor incidencia del síndrome metabólico y posiblemente a los cambios en la
alimentación. El ácido úrico es un producto endógeno derivado del metabolismo de las purinas, relativamente insoluble
(casi el 70% deriva de ese metabolismo). El 30% restante proviene de las purinas de los alimentos. La mayor parte del
ácido úrico (casi el 70%) se excreta por la orina y el resto a través del intestino.
La hiperuricemia está causada por la menor eliminación (lo más común) o por el aumento de la producción, o ambos).
Los estudios epidemiológicos muestran que el síndrome metabólico y sus componentes (resistencia a la insulina,
obesidad, hiperlipidemia e hipertensión) están estrechamente asociados con la gota. Un gran estudio comparativo
comprobó una prevalencia del 62,8% del síndrome metabólico en personas con gota comparado con el 25,4% en las
personas sin gota.
Factores de riesgo clínicamente importantes para la gota
- Sexo masculino
- Edad avanzada
- Factores genéticos (principalmente la menor excreción de ácido úrico)
- Síndrome metabólico
- Obesidad (reducción de la excreción de ácido úrico)
- Hipertensión (reducción de la excreción de ácido úrico)
- Hiperlipidemia (reducción de la excreción de ácido úrico)
- Tiazídicos y diuréticos (reducción de la excreción de ácido úrico)
- Enfermedad renal crónica (reducción de la excreción de ácido úrico)
- Artrosis (favorece la formación de cristales)
- Factores dietéticos (aumento de la producción de ácido úrico).
- Alimentos ricos en purina exceso, fructosa, azúcar azucarado refrescos
- Consumo excesivo de alcohol, especialmente la cerveza
Aunque las asociaciones entre la gota y los factores alimentarios—incluyendo las bebidas alcohólicas y los alimentos
ricos en purinas—se conocen desde hace siglos, solo recientemente han sido estudiados en ensayos prospectivos de alta
calidad. El riesgo de desarrollar gota está directamente relacionado con el consumo de alcohol. El riesgo es elevado con
la cerveza y las bebidas espirituosas pero no con el vino. Comparado con el quinto más bajo de consumo, el riesgo
relativo de desarrollar gota en el quinto más elevado fue 1,41 para la carne roja y los mariscos. Los productos lácteos
son protectores.
Las bebidas sin alcohol endulzadas con azúcar, especialmente las que contienen fructosa, aumentan el riesgo de gota,
mientras que el consumo de café con y sin cafeína actúa como protector. La gota suele tener carácter familiar, y
posiblemente esté relacionada con el estilo de vida y factores genéticos. Los pacientes pueden heredar una
predisposición genética a la gota, habiéndose identificado varios defectos tanto enzimáticos raros como etiológicos. Un
estudio de gemelos estimó que la heredabilidad de la depuración renal y de la excreción de urato es del 60% y 87%,
mutaciones que afectan a
varios genes involucrados en el trasporte renal de los uratos, incluyendo SLC22A12, SLC2A9
respectivamente. Se ha propuesto que en la hiperuricemia y la gota intervienen ciertas
(GLUT9), ABCG2 y SLC17A3, pero esta hipótesis se halla todavía en estudio.
En la patogénesis de la gota es frecuente la participación de fármacos. Una revisión sistemática reciente que incluyó 13
estudios originales halló una tendencia hacia un riesgo más elevado de
gota aguda en los pacientes que toman
diuréticos de asa y tiazidas, aunque la magnitud del riesgo y la independencia no fueron constantes. Si bien no se han
realizado ensayos aleatorizados controlados de la suspensión del uso del diurético crónico en personas con gota, se
propone suspender su indicación, más en la hipertensión que en la insuficiencia cardíaca o renal. Si bien las dosis bajas
de aspirina (75-150 mg/día) retienen el urato, su efecto clínico es insignificante y no deben suspenderse como profilaxis
de las enfermedades cardiovasculares.
¿La gota se asocia con otras enfermedades?
Actualmente se considera que la gota es más que una enfermedad articular. Las comorbilidades como la hipertensión
(74%), la hiperlipidemia, la nefropatía crónica (20%), la artrosis, la obesidad (53%), la diabetes (26%), la insuficiencia
cardíaca congestiva (11%) y la cardiopatía isquémica (14%) no suelen ser reconocidas ni tratadas. La comorbilidad puede
alterar el diagnóstico, limitar las opciones terapéuticas y contribuir a los resultados clínicos adversos a largo plazo.
¿Cómo se diagnostica y evalúa la gota?
Para los pacientes con síntomas clásicos (comienzo agudo, podagra, tumefacción, eritema) el diagnóstico clínico es
usualmente preciso. La podagra tiene una elevada especificidad y sensibilidad, superior a la de los otros síntomas. La
confirmación diagnóstica requiere la presencia de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial o los tofos.
Aunque si la presentación es clásica, el examen del líquido sinovial no es necesario, pero sí lo es cuando los síntomas son
atípicos o están comprometidas varias articulaciones, tanto en el ataque agudo como en el período intercrítico.
El examen del líquido sinovial también permite hacer el diagnóstico diferencial de la artritis por cristales de pirofosfato
cálcico (seudogota) y la artritis séptica. Una revisión sistemática destacó el elevado grado de exactitud entre
observadores para identificar a los cristales de urato monosódico en el líquido sinovial, enfatizando la necesidad de
formación y control de calidad. Si bien las concentraciones séricas de ácido son importantes para tener en cuenta como
objetivo terapéutico, son menos útiles para el diagnóstico de gota.
Dos grandes estudios de cohorte poblacional comprobaron que, aunque el riesgo de gota aumenta con el aumento de
dichas concentraciones, no todas las personas con hiperuricemia desarrollan gota. No hay ensayos sobre el tratamiento
farmacológico de las personas con hiperuricemia asintomática. Los pacientes con gota confirmada pueden tener una
uricemia normal, especialmente durante un ataque agudo, cuando las concentraciones suelen reducirse debido al
aumento de la excreción renal de uratos durante la fase aguda.
También es útil detectar comorbilidades mediante el análisis de la urea y los electrolitos, el índice de filtrado glomerular
estimado, el azúcar y los lípidos. Es importante el manejo de la presión arterial, el índice de masa corporal, el
tabaquismo, el consumo de alcohol y el riego cardiovascular como parte de la evaluación completa de la gota. En
general, para el diagnóstico de gota no es necesario el estudio por imágenes. Las radiografías simples suelen ser
normales, aunque si hay signos radiográficos de tumefacción asintomática y quistes subcorticales sin erosión pueden ser
una pista para el diagnóstico de gota crónica.
Una revisión sistemática concluyó que la ecografía es una buena herramienta diagnóstica, pero falta más investigación
para evaluar su utilidad como estudio de rutina. Se considera que el signo del “doble contorno”—realce hiperecoico del
margen superficial del cartílago articular—es un signo ecográfico específico de gota (sensibilidad 44%, especificidad
99%) que también ha sido observado en el 25% de los pacientes con hiperuricemia asintomática.
¿Cómo se trata el ataque agudo de gota?
El tratamiento de la gota aguda alivia rápidamente el dolor y la tumefacción articular. Los fármacos orales de primera
línea son los antiinflamatorios no esteroides (AINE) o la Colchicina. No hay evidencia de que uno de los AINE sea más
efectivo que otro. Una revisión sistemática
comentó la mala calidad de los ensayos realizados sobre gota
aguda, con excepción de 2 estudios aleatorizados controlados de tamaño moderado, en los que se comprobó que la
indometacina (50 mg de, 3 veces/día) y el etoricoxib (120 mg/día) tenían un efecto analgésico equivalente.
Más recientemente, otros 2 ensayos comprobaron que 50 mg de indometacina 3 veces/día durante 2 días, seguidos de
25 mg 3 veces/día durante 3 días, y 500 mg de naproxeno2 veces/día, son tan efectivos como la Prednisona oral. La
indometacina se asoció con más efectos adversos gastrointestinales, por lo que es mejor evitar su uso.
La guía de la British Society for Rheumatology and American College of Rheumatology recomienda el uso de un AINE de
acción rápida, como el Naproxeno, en su dosis máxima. Sin embargo, se debe tener precaución en las personas con
insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal o antecedentes de úlceras gastrointestinales
hemorrágicas o perforadas. El tratamiento debe continuarse hasta que el ataque se resuelva (generalmente en unos
pocos días a 2 semanas). La colchicina es un alcaloide que inhibe la fagocitosis leucocitaria de los cristales de urato
monosódico, los inflamasomas y la respuesta inmune mediada por células. Siempre ha sido utilizada en dosis elevadas
(1mg inicial seguido de 500 μg/2-3 horas hasta el alivio del dolor).
Aunque un pequeño ensayo ha mostrado la eficacia de los regímenes con dosis elevadas comparados con placebo, todos
los participantes elegidos al azar para recibir Colchicina desarrollaron diarrea o vómitos, o ambos. Los regímenes con
dosis más bajas fueron efectivos y mejor tolerados que los regímenes con dosis elevadas. Recientemente, un estudio
aleatorizado controlado de tamaño moderado comprobó que con dosis elevadas de Colchicina (1,2 mg/día inicial
seguido de 600 μg por hora durante 6 horas) el 33% de los participantes experimentó una reducción del dolor de al
menos el 50% dentro de las 24 horas, comparado con el placebo.
También hubo un 38% de reducción en los pacientes tratados con dosis bajas de Colchicina (1,2 mg al comienzo seguidos
de 600 μg luego de 1 hora) y 16% en los que recibieron placebo. La diarrea afectó al 77% de los pacientes del grupo que
recibió altas dosis; al 23% del grupo con dosis bajas y al 14% de los que recibieron placebo. El British National Formulary
recomienda 500 μg, 2-4 veces/día. Aunque no existe una comparación directa de la Colchicina con los AINE, se considera
que ambos son el tratamiento de primera línea para la gota aguda, reservándose la Colchicina para los pacientes que
tienen contraindicaciones o intolerancia a los AINE. Existen varios fármacos que pueden aumentar el riesgo de toxicidad
a la Colchicina.
Medicamentos que pueden aumentar el riesgo de toxicidad de la Colchicina
• Amiodarona
• Ciclosporina
• Digoxina
• Diltiazem
• Fibratos
• Antifúngicos (itraconazol, ketoconazol)
• Antibióticos macrólidos
• Inhibidores de la proteasa
• Estatinas
• Verapamilo
Los corticosteroides brindan más de una opción terapéutica. Aunque no hay estudios aleatorizados controlados, los
especialistas concuerdan que la aspiración articular seguida de la inyección intraarticular de corticosteroides es un
tratamiento efectivo muy rápido y altamente efectivo para la gota aguda. El diagnóstico se puede confirmar mediante el
examen microscópico del líquido sinovial. Este tratamiento puede ser el más práctico en el contexto hospitalario.
Sin embargo, se requiere un profesional entrenado para realizar la aspiración y la inyección intraarticular, quien no
siempre está presente en todos los contextos, particularmente en atención primaria. Los corticosteroides por vía
intramuscular u oral son una opción útil, sobre todo cuando existen contraindicaciones para los AINE y la Colchicina y
para cuando está comprometida más de 1 articulación o no es posible hacer la inyección intraarticular. Dos ensayos de
alta calidad aleatorizados y controlados comprobaron que la prednisolona oral, en dosis de 30-35 mg/día durante 5 días
es tan efectiva como los AINE. El reposo y la aplicación local de hielo también son efectivos en la gota aguda. La
combinación de prednisolona y Colchicina oral reduce el dolor con más eficacia que la prednisolona o la Colchicina solas.
¿Cómo es el manejo de la gota a largo plazo?
El manejo a largo plazo de la aguda tiene como objetivo prevenir la formación de cristales de urato monosódico y
provocar la disolución de los cristales ya existentes, disminuyendo el urato sérico por debajo del umbral fisiológico de
saturación. Esto hará que el ataque agudo se detenga y que los tofos se resuelvan, como así ayudará a prevenir el daño
articular en el largo plazo. La mejor opción para disminuir el urato es el tratamiento con fármacos combinados. Es
fundamental el asesoramiento de paciente, dirigido a las causas y las consecuencias de la hiperuricemia y la gota y la
importancia de disminuir el urato y cómo lograrlo.
¿En qué consiste el manejo no farmacológico de la gota?
El manejo no farmacológico consiste en la modificación de los factores de riesgo, incluyendo los factores provenientes
del estilo de vida. La modificación de la alimentación comprende la restricción y no la abstinencia de los alimentos ricos
en purinas (carnes rojas y mariscos) y el alcohol (en particular la cerveza). Se recomienda el descenso de peso. Los
estudios de intervención no controlados han confirmado que estas medidas disminuyen la frecuencia de los ataques. En
la actualidad no hay suficiente evidencia para apoyar la modificación de otros factores alimentarios como el consumo de
cerezas, productos lácteos, vitamina C y café, y la restricción de la fructosa y de las bebidas edulcoradas con azúcar.
¿Cómo y cuándo deben usarse fármacos para disminuir el urato?
Existe un debate sobre las indicaciones terapéuticas para disminuir el urato. Según el consenso de los expertos, es
aconsejable ofrecer ese tipo de medicamentos a los pacientes con gota aguda recurrente, tofos, daño radiográfico,
insuficiencia renal y cálculos renales de ácido úrico. El umbral preciso en el cual la recurrencia de ataques agudos
requiere tratamiento es controvertido. Las opiniones varían desde comenzar con tales fármacos luego del primer
ataque, cuando la carga de cristales es pequeña y todavía no se ha producido un daño articular importante, hasta
esperar a que se hayan producido 2 o más ataques en 12 meses.
Debido a que la mayoría de los pacientes experimenta ataques recurrentes, es mejor debatir las opciones terapéuticas
antes de optar por una de ellas. El tratamiento para descender el urato suele comenzarse 2 a 4 semanas después de la
resolución de un ataque agudo hasta reducir el riesgo de que el fármaco exacerbe el ataque. Sin embargo, un estudio
aleatorizado controlado de 51 pacientes no halló diferencia en el dolor entre aquellos que durante un ataque
comenzaron con Alupurinol o con placebo. El retraso para comenzar el tratamiento con Alupurinol también permite
hacer un debate racional acerca del tratamiento una vez que el paciente ya no tiene dolor. Cuando recibe la información
competa sobre el tratamiento para disminuir el urato, la mayoría de los pacientes elige el tratamiento con Alupurinol,
con una adherencia posterior excelente.
Precisamente, el fármaco más comúnmente usado es el Alupurinol—un inhibidor inespecífico de la purina xantino
oxidasa—y debe iniciarse en dosis baja (usualmente 100 mg/día) y aumentarse a razón de 100 mg/mes, hasta que el
ácido úrico sérico descienda a menos de 7,60 mg/dl.
Dos estudios de observación pequeños informaron que el efecto (cese del ataque agudo, resolución de los tofos,
reducción de la carga de cristales) se consigue cuando la uricemia
desciende por debajo de ese valor. Algunos
grupos de consenso de especialistas recomiendan reducir aún más el ácido úrico, por debajo de 6 mg/dl, al menos
durante los 2 a 3 primeros años de tratamiento, debido a que acelera la velocidad de eliminación de los cristales y la
reducción de los tofos. La dosis máxima de Alupurinol permitida en el Reino Unido es 900 mg/día. Aunque es rara la
necesidad de alcanzar esta dosis para reducir el ácido úrico, muchos pacientes necesitan dosis de 400-500 mg/día.
Durante la fase de aumento progresivo de la dosis es necesario monitorear mensualmente el hemograma, las funciones
renal y hepática y la uricemia.
El metabolito activo del Alupurinol, el oxipurinol, se excreta por el riñón, de manera que en los pacientes con
insuficiencia renal es necesario disminuir la dosis y hacer una titulación más precavida, por la posible aparición del
síndrome de hipersensibilidad que pone en peligro la vida, de reacciones cutáneas graves y de disfunción hepática y
renal. Los factores de riesgo clínicos del síndrome de hipersensibilidad al Alupurinol incluyen la insuficiencia renal, el
uso de diuréticos, y las dosis elevadas desde el inicio del tratamiento. El 90% de las personas tolera el Alupurinol sin
problemas.
Como sucede con los fármacos que disminuyen el urato, los pacientes pueden experimentar un ataque agudo de gota
cuando comienza con el Alupurinol, debido a que favorece la dispersión de los cristales debido a su disolución parcial.
Aunque la posibilidad de que esto ocurra se ve reducida por el aumento gradual de la dosis, durante 6 meses se puede
indicar concomitantemente Colchicina en dosis baja y AINE, hasta alcanzar una dosis estable. Un estudio pequeño
aleatorizado controlado con placebo mostró menos recurrencia de la gota cuando el Alupurinol fue prescrito junto con
600 μg de Colchicina, 2 veces/día. Si se produce un ataque agudo el Alupurinol se ser suspendido.
La principal alternativa del Alupurinol es el febuxostat, un inhibidor de la purina xantino oxidasa. Una revisión
sistemática reciente haló que el febuxosat en sus dosis autorizadas (8º mg o 120 mg/día) consigue valores de urato
sérico con mayor frecuencia que el Alupurinol. Sin embargo, este último se utiliza más en una dosis fija de 300 mg
diarios que con el régimen escalonado. Solamente el 70% de los participantes que recibieron 120 mg de febuxostat
alcanzaron el objetivo terapéutico. Este fármaco se metaboliza en gran parte en el hígado, y en la insuficiencia renal leve
a moderada no es necesario reducir la dosis y no interactúa con la warfarina. En Inglaterra y Gales, el National Institute
for Health and Care Excellence (NICE) lo ha aprobado como una opción para el manejo de la hiperuricemia crónica en la
gota, para las personas que no toleran el Alupurinol o está contraindicado. Al igual que el Alupurinol, no se recomienda
en las personas con cardiopatía isquémica, receptores de trasplante de órgano o, en las personas que reciben
Aziatrioprina.
El tratamiento para disminuir el urato es muy difícil en los pacientes que no toleran el Alupurinol o el febuxostat o
tienen contraindicaciones para su uso. Las opciones son los fármacos uricosúricos como la sulfinpirazona, el probenecid
y la benzbromarona, pero no siempre están disponibles.
Estos pacientes deben ser atendidos por un reumatólogo. El tratamiento es para toda la vida y una vez que se ha
alcanzado el nivel objetivo de urato se debe titular cada 6 meses para garantizar el objetivo terapéutico. Una vez que se
considera que el paciente está libre de cristales y “curado” (no tiene ataques, se han resuelto los tofos—lo que
usualmente ocurre luego de 2 años de tratamiento) la dosis puede ajustarse para mantener las concentraciones de ácido
úrico entre 6 y 7,20 mg/dl y el monitoreo se hará cada 2 años. Un nuevo concepto es el tratamiento para lograr un
objetivo, pero cuando se combina con la educación apropiada del paciente puede dar como resultado la “curación” y
una mejoría considerable para el paciente.