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Transcript
Diagnóstico de muerte, Signos de muerte, Muerte del tallo cerebral
Dr. Bonilla
TANATOLOGÍA: estudio de la muerte, los cambios que ocurren en este fenómeno.
Existe una serie de procesos homeostáticos en el cuerpo, que mantienen la
Cerebro
estructura y función una serie de sistemas y órganos clave:

CEREBRO, CORAZÓN, VASOS SANGUÍNEOS Y PULMONES.
Qué tienen en común estos órganos? Oxígeno (O2).
Corazón
Pulmones
A nivel cerebral, en la zona infratentorial, se encuentran los centros
cardiorrespiratorios (CCR), donde están los receptores para sensar las presiones de
O2. De esta forma, se regula si el corazón late y manda la sangre a través de los
vasos sanguíneos hasta los pulmones, donde se oxigena, y puede irrigar el cerebro
y los demás órganos del cuerpo. Todo esto ocurre de manera automática. El
mantenimiento de este ciclo y la constante homeostasis es lo que permite que
estemos vivos.
Vasos
Sanguineos
La MUERTE sobreviene cuando hay un cese IRREVERSIBLE de esos procesos homeostásicos.
Por lo tanto, la definición de MUERTE es la pérdida de la homeostasis corporal de manera irreversible.
Condiciones que alteran la homeostasis:




Cerebro: lo más común es el TRAUMA, primera causa de muerte violenta en CR son los accidentes de tránsito. En estos,
aproximadamente el 69% de los involucrados tienen trauma craneoencefálico. El trauma es mandado por Ec=m x v2, entre más
energía cinética, mayor el trauma, entonces entre más velocidad (del carro), más daño. El 60-70% que llegan a un servicio de
emergencias tienen un trauma de cráneo asociado. El principal va a ser trauma pero también pueden ser infecciones, tumores,
hemorragias, etc.
Corazón: la primera causa de muerte natural en Costa Rica son las enfermedades cardiovasculares y entre ellas la principal es la
ENFERMEDAD CORONARIA ATEROSCLERÓTICA. También puede ser trauma, infecciones, malformaciones o una muerte súbita
donde la primera enfermedad que existe es la muerte.
Vasos sanguíneos: lo principal es TRAUMA, la hemorragia.
Pulmones: lo principal es las INFECCIONES como las bronconeumonías que son los eventos finales y terminales de muchos
casos.
Cualquiera de todas estas patologías inicia el proceso de enfermedad. Lo que pasa es que como estas enfermedades son reversibles,
se puede dar el restablecimiento. Pero llega un punto en el cual se dan procesos fisiopatológicos irreversibles, entonces a partir de
ese momento sobreviene el proceso de la muerte.
LA MUERTE NO ES UN EVENTO ÚNICO, por eso la muerte instantánea es un mito ya que nadie muere instantáneamente (la única
manera sería un trauma explosivo, como los que mueren con chalecos bomba donde voló en mil pedazos en un segundo). Por lo
tanto, LA MUERTE ES UN PROCESO QUE SE DA A PARTIR DEL PUNTO DE IRREVERSIBILIDAD.
Todo empieza con un evento inicial. Antes de este, todo está homeostático (sanos), cuando se da el evento empieza el proceso de
enfermedad y aquí es donde el proceso es reversible y los doctores poseen un papel importante diagnosticando el evento inicial,
tratándolo y reparándolo para volver a la homeostasis. Por eso si una persona está en paro y se le practica maniobras de
resucitación esa persona a todavía NO ha muerto, porque todavía es reversible. Una vez que se alcanza un punto de quiebre, el
evento se vuelve irreversible y es cuando sobreviene la muerte. Cuando la gente habla que vio un túnel y piensan que mueren y
regresan en la mayoría de las ocasiones es el periodo agónico donde no ha sobrepasado el punto clave de la irreversibilidad.
Cuando pasamos ese momento de irreversibilidad, todo se murió, cerebro, pulmones, hígado, TODO, pero no todo se muere al
mismo tiempo por lo que es un proceso. Por esto, en los años 80, un comité en Estados Unidos (en Harvard y Minnesota),
propusieron que cuando se pasara la irreversibilidad, se aprovechara ese proceso para obtener ÓRGANOS PARA TRASPLANTE.
A partir de la comprensión de ese proceso, se establecieron dos conceptos:
1. MUERTE NEUROLÓGICA
2. MUERTE CARDIORRESPIRATORIA
El proceso de muerte se originó por unos neurocirujanos franceses que en los años 1700 escribieron un artículo que se llamaba
“Más allá del coma” que decía que en una serie de pacientes con traumas como eventos intracraneanos severos, la respiración
cesaba antes que el corazón. Entonces se podría aprovechar ese automatismo cardiaco para efectos de trasplantes, y por eso se
empezó a separar la muerte neurológica de la cardiorrespiratoria.
La persona entra en ese proceso de muerte, cuando ya los CCR no funcionan de manera irreversible (muerte neurológica). Pero
cuando se habla de muerte neurológica NO es que se le murió el cerebro y que el corazón o los pulmones están vivos. La muerte
neurológica es porque el que manda la homeostasis son los CCR que se encuentran en el bulbo, y su disfunción es la que da la
irreversibilidad del proceso. Un ejemplo es que cuando se le corta la cabeza a una gallina y esta sigue corriendo. En este caso se da
una pérdida de la función cerebral irreversible, por lo tanto está muerta, pero el corazón sigue funcionando por automatismo.
El paciente que está intubado en una cama con drogas, que no le sirve su sistema nervioso a nivel del bulbo de manera irreversible y
su corazón está latiendo, ya está dentro del proceso de la muerte porque ya es irreversible; es por esto que se estableció este
diagnóstico de muerte neurológica, con el fin de la donación de órganos.
Cuando viene la muerte lo primero que cesa es la respiración entonces los médicos lo que hacen es suplirla de manera artificial con
ventilación mecánica asistida y el corazón que tiene automatismo, sigue latiendo, entonces se refuerza con drogas inotrópicas
positivas que por excelencia en este caso que ya no hay control central es la dopamina.
Entonces, según la ley, cuando se hace el diagnóstico de muerte neurológica, este paciente se convierte en un “cadáver mantenido
con oxigenación para efectos de trasplante” y así se debe anotar en el expediente.
Cómo se hace el diagnóstico de muerte neurológica?
Es un diagnostico que se puede realizar en cualquier parte lo que se necesita son 3 condiciones:
1.
Conocer el evento inicial.
En la gran mayoría es trauma, pero también puede ser una enfermedad cerebrovascular (no se debería de decir accidente
cerebrovascular, ya que un accidente es el que ocurre de manera fortuita, en cambio la enfermedad sí se puede controlar
con los hábitos de vida, ejercicios, alimentación) o una hemorragia intracraneana espontánea por un aneurisma roto. Por
eso se debe saber la situación en la que falleció ya que hay dos ejemplos clásicos que se ligan al aumento de presión
intracraneana como la maniobra de valsalva durante la defecación y durante las relaciones sexuales.
2.
La pérdida de función irreversible del tallo cerebral.
Como probamos la función del tallo?
o Con la pérdida de la primera función del tallo que es la respiración (no pude haber muerte cerebral si está respirando).
o Con el funcionamiento de los pares craneales del tallo:




3.
Mesencéfalo: evaluar el III PC con los movimientos oculares y el reflejo pupilar (presencia de midriasis paralítica),
el IV PC no lo podemos evaluar ya que el individuo esta inconsciente (pero se evaluaría viendo si el paciente puede
ver para abajo ya que inerva el músculo oblicuo superior).
Puente: el V par tampoco se puede evaluar entonces se valora el VI y VIII PC que se comunican por el fascículo
longitudinal medial (FLM) y se las pruebas que se les hacen se llaman pruebas vestibulares. La inoculación de un
líquido que no esté a la temperatura del cuerpo (calor o frío) en el oído, irrita el VIII PC, el cual se comunica con el
VI PC que causa nistagmos horizontales en un paciente vivo, por lo tanto la ausencia de movimiento ocular sería
una prueba vestibular negativa (-) porque no existe comunicación entre ambos pares. Además en el puente está el
Sistema activador reticular ascendente (SARA), el cual se encarga de los ciclos circadianos de sueño/vigilia. La
pérdida de función da inconsciencia o coma. Su función respiratoria no está presente entonces tiene apnea.
También está el locus ceruleus, el cual se ha identificado como un centro clave en los procesos de vigilia.
Bulbo: valorar el reflejo nauseoso del IX PC. Los otros pares no se pueden evaluar.
Puede ser que el paciente tenga una mielinolisis central pontina o un infarto del tallo, que hasta pueden llevar al
“Síndrome de enclaustramiento” en el cual se tiene una parálisis de casi todos los músculos voluntarios en el
cuerpo excepto por los ojos (como en la película de La escafandra y la mariposa en la que el paciente escribe un
libro a través de la comunicación con su terapeuta por medio del parpadeo).
La inexistencia de intoxicación, hipotermia y trastornos metabólicos.
Intoxicación: esto se ve en un paciente intoxicado con alcohol donde no podemos valorar las funciones del tallo y podemos
obtener falsos negativos y cometer equivocaciones. Así con cualquier tipo de medicamento o intoxicación.
Hipotermia: puede bajar el consumo energético a tal grado que todo el funcionamiento del organismo puede bajar sin
necesidad de estar muerto.
Trastornos metabólicos: puede ser un coma hipo o hiperglicémico.
***NO se necesita ni es establecido por la ley, realizar alguna prueba de laboratorio para hacer el dx de muerte
neurológica! Pero sí existen algunas pruebas:
 Medición de ácido láctico: en sangre que viaja por la yugular, valores >200 indican muerte neurológica.
 Electroencefalograma (EEG): va a estar plano en muerte neurológica.
 Gammagrafía: en medicina nuclear, se le inyecta un isótopo radioactivo (usualmente el tecnecio 99) y se demuestra que no
hay circulación cerebral.
 Prueba de la apnea: en el hospital se hace esta prueba, en la que el paciente intubado se desconecta del respirador (se le
suspende la ventilación) y se le hacen gases arteriales, demostrando que la PCO 2 aumenta y la PO2 disminuye. Cuando la
PCO2 o la PO2 van por 50mmHg es el punto crítico en el que el paciente entra en insuficiencia respiratoria y se espera que
haga algún movimiento respiratorio, pero si eso no funciona, se considera una prueba de apnea positiva (+). Luego de esto,
se vuelve a conectar a la ventilación. Importante que no es lo mismo insuficiencia respiratoria que dificultad respiratoria.
Cuando se diagnostica la muerte neurológica, se establece la hora de muerte u hora de defunción, entonces si se comprueba
muerte neurológica, en ese momento ya está oficial y legalmente muerto. La ley establece que hay que certificar la muerte y poner
en el expediente lo mencionado anteriormente: “cadáver mantenido con oxigenación para efectos de trasplante”. Seguidamente
se mete a sala y se le extraen todos los órganos que puedan servir para trasplante (pulmones, corazón, riñones, hígado, córneas,
etc). Es incorrecto pensar que la persona fallece cuando le sacan el corazón, la muerte es desde que se hace el diagnóstico de
muerte neurológica.
Quienes hacen el diagnóstico de muerte neurológica?
Tienen que ser 3 médicos que firmen y certifiquen la muerte neurológica (no puede ser solo 1):
1. Neurólogo o neurocirujano
2. Jefe de servicio (donde está internado el paciente)
3. Un tercer médico cualquiera
Aproximadamente el 80-83% de pacientes en muerte neurológica en las primeras 24 horas entran en paro/cesa el corazón, aun
siendo asistidos con dopamina y respiración artificial. Esto se puede extender hasta 2-3 días. Incluso en la literatura se describió una
persona que duró 1 semana (pero eso hace dudar que el diagnóstico fuera el correcto porque tener un cerebro sin circulación 1
semana es demasiado tiempo). Entonces los trasplantes se hacen en ese lapso de las primeras 24 horas.
Hay un diagnóstico diferencial muy claro entre muerte neurológica (la persona está muerta y no va a regresar) y estado vegetativo
persistente o coma vigil (la persona está viva, entonces pueden despertar en años). Si alguien dice “estaba en muerte neurológica y
salió caminando en 2 años”, es incorrecto y la persona realmente no estaba muerta.
Ley de trasplante y órganos:
(LEY 7409: http://www.cendeisss.sa.cr/etica/ley7409.pdf)
Algunos de los puntos que establece son los siguientes:
 Es prohibido vender órganos.
 Es prohibido ofrecer un pago o recompensa por un órgano.
 Quien pertenece al equipo de trasplante no puede pertenecer al equipo que hace el diagnóstico de muerte neurológica.
 Es necesario hacer estudios anatomopatológicos (autopsia) ya que la mayoría de muertes son por accidentes (trauma).
 Es necesario que un médico forense autorice la donación, tomando en cuenta si esto interfiere con el estudio médico forense
(autopsia e investigación posterior).
 Todos somos donantes si no demostramos lo contrario (la licencia tiene validez legal).
 Los que no quieren ser donantes deben informarlo y los comités hospitalarios deben tener esta información.
 El donador debe ser mayor de edad y que se encuentre en pleno goce de sus facultades mentales y en un estado de salud
adecuado para la extracción. Si se trata de donadores entre 15-18 años, la autorización la darán sus padres, tutores,
representantes o, en su caso, los organismos judiciales correspondientes, si no hay objeción del menor de edad.
 Se dice que el límite superior de edad para ser donador es de 50 años, sin embargo hay personas de ≥55 que se encuentran en
perfectas condiciones, entonces lo que se hace es una evaluación del estado de los órganos en las primeras 24 horas.
Todo esto es para pacientes que mueren hospitalizados, a los pacientes que mueren en otro lugar, el diagnóstico que se hace es
solamente de “muerte”.
Signos para diagnosticar MUERTE (entre más signos mejor, pero no tienen que estar todos presentes).
Signos neurológicos:
Inconciencia
Inmovilidad: no quiere decir que un muerto no se mueva porque pueden presentar movimientos muy sutiles y mínimos.
Midriasis: en intoxicación con organofosforados hay miosis por Síndrome anticolinérgico.
Arreflexia
Signos cardiovasculares:
Signo de Bouchut: se ausculta el corazón 5 min en cada foco cardiaco, 20 min en total; la ausencia del latido es un Bouchut
positivo (+).
Ausencia de pulso: se toma en la carótida, nunca en la radial. En sitios anatómicos pares, siempre se examinan los 2 lados.
Ausencia de halo inflamatorio: denota circulación, se asocia a la triple respuesta de Lewis (Eritema central/Hinchazón/Eritema
periférico). La inflamación es vida, ya que necesita circulación. Se le pone algo caliente y si no hay halo, está muerto.
Prueba de fluoresceína: se inyecta y si tiene circulación, se transporta hasta teñir las mucosas y conjuntivas de un color verde
esmeralda.
Signos Respiratorios
Ausencia de empañamiento en superficie brillante: se coloca una superficie brillante bajo la nariz y en una persona viva, con la
respiración (aunque sea mínima) se empañaría.
Prueba de sulfuro de hidrógeno-Signo de sulfuro de plomo: ya no se utiliza; consiste en que cuando la persona fallece, las
bacterias empiezan a producir sulfuro de hidrógeno (olor de los muertos), si se pone un papel impregnado de acetato de plomo
(incoloro) cerca de los orificios respiratorios, en presencia de sulfuro de hidrógeno, reaccionan hasta formar sulfuro de plomo y
tornarse color negro.