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PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
Mi propio cuerpo es consciente para mí, así como mi existencia, y al mismo tiempo lo
veo con los ojos y lo toco con las manos. El cuerpo es la única parte del mundo que es
simultáneamente sentida por dentro y en la superficie percibida. Es un objeto para
mí y yo soy ese cuerpo mismo.
K. Jaspers.
La conciencia puede definirse como la función psíquica que posibilita el
conocimiento y la percatación del sí mismo y del ambiente. Además, a través de la
conciencia, percibimos como trabajan el resto de funciones psíquicas.
Henry Ey define el campo de la conciencia como la organización de la experiencia
sensible actual, que integra la presencia en el mundo, la representación actual del
orden objetivo y subjetivo y la construcción del presente; definición que permite,
efectivamente, decir que el corte transversal de la vida psíquica para cada uno de
nosotros y para cada momento de su tiempo vivenciado, pasa por la estructura
misma de su conciencia. Da una definición más amplia de la conciencia, no
limitándose solo a lo que define la lucidez y claridad del campo de la conciencia.
Es difícil la determinación psicopatológica de la conciencia, ya que en su definición
o en su exploración es preciso considerar otras áreas del conocimiento psíquico
como la atención o la orientación.
A lo largo de los años, varios autores han tratado de establecer los límites de la
conciencia, o bien definirla:

Según Bleuler: la conciencia es el “conocimiento del propio yo”

Störing llama “conciencia racional” a aquel estado en el que una vivencia
psíquica tiene lugar con tal claridad que puede ser concebida con el
pensamiento y distinguida de otras vivencias, siendo posible hablar de ella
de un modo significativo.

Para Sharfetter, la conciencia es un término abstracto que no debe ser
entendido como sapiencia acerca de uno mismo o del mundo. La conciencia
siempre aparece referida a algo, resaltando su dimensión social.

Jaspers entiende por conciencia la interioridad real de la conciencia (en
oposición a la exterioridad del proceso biológico explorable); en segundo
término, la escisión sujeto-objeto: y en tercer lugar, el conocimiento de la
conciencia en torno a ella misma..
Actualmente, existe una clara tendencia a describir el difuso término de conciencia
desde el punto de vista empírico.
Faber y Churchland, proponen tres subdivisiones básicas de la conciencia, que
pueden favorecer el entendimiento de la misma:

Conciencia de la conciencia. Relación entre observador y fenómeno
observado. Alguien es consciente de algo.

Altas facultades. Atención, razonamiento y autocontrol.

Estados de conciencia. Con sus diversos grados.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS:
De forma muy resumida, se puede decir que hay por lo menos cuatro funciones
mentales que requieren la experiencia interna de la conciencia:
1. Planificar estrategias
2. Ejecutar planes
3. Dirigir la atención
4. Recuperar recuerdos
Todas ellas están relacionadas con la corteza prefrontal, aunque también hay otras
áreas relacionadas. La corteza prefrontal se divide en tres partes fundamentales:
1. Campos oculares frontales. Relacionados con la dirección de la atención
espacial.
2. Corteza lateral frontal. Relacionada con la planificación y el establecimiento
de prioridades.
3. Corteza orbito frontal. Relacionada con las funciones emocionales y
motivacionales.
El principal sistema neuroanatómico relacionado con la conciencia es la formación
reticular (se extiende desde el tallo encefálico bajo, atraviesa el mesencéfalo y el
tálamo, y se difunde por la corteza cerebral).
El sistema reticular activador ascendente parece mantener un estado de alerta
imprescindible para el inicio de la atención, como base del conocimiento y de la
acción.
Sus conexiones con los núcleos intralaminares del tálamo excitan el
cerebro en su conjunto, en especial la corteza cerebral. Parece ser que el núcleo
intralaminar de ambos tálamos y la actividad surgida en su entorno mas cercano,
cobran especial relevancia para posibilitar la existencia de la llamada conciencia
subjetiva.
La formación reticular, por sí sola no determina la conciencia. Ésta viene
determinada por diversas estructuras (corteza, tálamo, formación reticular, etc.) y
diversos factores (humorales, endocrinos, sensoriales, etc.)
La estimulación eléctrica de la porción mesencefálica, protuberancial o medular de
la formación reticular provoca una activación inmediata de la corteza cerebral. Una
lesión grave de estas áreas desencadena un estado de coma, la intensidad de
dichas lesiones determina las manifestaciones clínicas desde la confusión al coma.
Parece ser que la estimulación de la porción mesencefálica de la formación
reticular es l responsable del estado normal de vigilia del cerebro, mientras que la
porción talámica activa determinadas zonas especificas de la corteza. Además de
una activación general, la formación reticular ejerce una acción selectiva sobre
ciertas áreas cerebrales para dirigir la atención cuando es necesario. Asimismo, a
través del haz reticuloespinal, regula el tono muscular.
En este punto conviene señalar que estado de conciencia y estado de vigilia no son
términos sinónimos. La vigilia supone un estado más primitivo, que descansa
directamente sobre la activación de la formación reticular, mientras que la
conciencia supone la integración de todos los impulsos sensoriales, que
determinan la comprensión de uno mismo y el conocimiento del ambiente
circundante.
Actualmente se tiende a focalizar las investigaciones en la conciencia selectiva, se
maneja la idea de que un complejo reticular selectivo permite la interacción entre
algunos núcleos talámicos específicos y la corteza cerebral, bajo el control, opuesto
pero complementario , de la sustancia reticular cerebral y del lóbulo frontal.
Además, este autocontrol, extraordinariamente selectivo, depende de la naturaleza
de los estímulos de alerta o excitación.
Además de las estructuras anatómicas mencionadas, numerosas sustancias
químicas se han relacionado con la conciencia y la actividad cortical y subcortical
subyacente:
entre
ellas,
aminoácidos
(glutamato,
aspartato
y
ácido
gammaaminobutírico [GABA]), neuropéptidos y monoaminas. De este modo, la
hiperactivación (arousal) se ha asociado a una disminución de noradrenalina,
serotonina y dopamina unida a un incremento de acetilcolina.
El electroencefalograma se ha mostrado como un indicador objetico del estado
general de conciencia, del nivel de vigilancia y de la actividad local cerebral del
individuo. Las diferentes técnicas de neuroimágen funcional y estructural, como la
tomografía computarizada (TC), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la
resonancia magnética (RM), aportan información sobre el funcionamiento cerebral
y sobre la integridad de las estructuras relacionadas con la conciencia.
De las conclusiones de los trabajos de Jaspers se extrae que parecen existir
sistemas neuronales en el diencéfalo y en la corteza cerebral que son de particular
importancia en el control de los estados de conciencia y de alerta perceptual. Estos
sistemas funcionan de forma mucho más lenta que los sistemas motores o
sensoriales, por lo que se deduce que la experiencia consciente precisa de mas
tiempo para su desarrollo que la llegada de los impulsos sensoriales específicos.
Sin duda se necesitan mas estudios que abran nuevas puertas al conocimiento de
la conciencia, para sí poder entender toda su globalidad y complejidad.
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA
La conciencia es una función rítmica y fluctuante en la que se diferencian dos fases:
la onírica y la vigil. Las alteraciones que se describen en este epígrafe solo se
refieren a la conciencia vigil.
En la conciencia vigil pueden diferenciarse tres dimensiones o ejes principales: la
nitidez
(eje
claridad/obnubilación),
la
amplitud
o
campo
(eje
estrechamiento/apertura) y la conciencia del yo.
Dentro del grupo de las alteraciones cuantitativas de la conciencia abordaremos el
estado de conocimiento del ambiente y, mas en concreto, su vertiente cuantitativa
(estado vigil). En el sujeto normal y totalmente despierto la intensidad de la
conciencia varía de forma considerable. Estas oscilaciones son reguladas por el
propio organismo (autorregulación del ritmo sueño-vigilia y de la actividad
básica), pero, además, dependen del “modo de encontrarse” del sujeto; así, por
ejemplo, cuando se realiza una tarea difícil o cuando se experimentan emociones
intensas como el miedo, el nivel de conciencia es muy alto, todo lo contrario sucede
cuando se el individuo se halla realizando una tarea trivial o está aburrido.
La nitidez o lucidez de la conciencia se corresponde con el llamado “nivel de
conciencia” o sensorio. Convencionalmente se estratifica en niveles en los que el
mayor grado de claridad correspondería a la hipervigilancia que sería seguida por
el estado de vigilia, la somnolencia, la obnubilación, el estupor y el coma, que
supone el grado máximo de obnubilación.
El grado de vigilancia se explora a partir de la autoobservación del sujeto, y dentro
del entorno clínico, a partir de la entrevista psiquiátrica y de la observación de su
comportamiento. Frente a un enfermo en quien se sospeche un trastorno de la
conciencia habrá que presentar especial atención a ciertos aspectos, como:

Su capacidad de atención: de fijar y mantener la atención.

Su conducta motora: agitación, inhibición, etc.

Su reactividad afectiva

La presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios.
En la historia clínica hay que recoger la existencia o ausencia de enfermedades
somáticas concomitantes que puedan asociarse con la alteración del nivel de
conciencia (traumatismos craneoencefálicos, alteraciones cardiovasculares y
pulmonares, trastornos metabólicos y endocrinológicos, y otras menos frecuentes,
como enfermedades del tejido conjuntivo), así como los antecedentes de
enfermedades psiquiátricas y de consumo de fármacos o de tóxicos.
Podemos ordenar los trastornos de la conciencia de forma esquemática,
dependiendo de si afectan a uno de estos ejes anteriormente descritos o a varios,
en alteraciones simples y complejas de la conciencia.
Alteraciones simples
Alteraciones de la lucidez de la conciencia

Somnolencia, letargia o sopor. Consiste en la dificultad para mantener la
alerta, a pesar de los esfuerzos del sujeto, que es capaz de reaccionar frente
a estímulos externos (verbales y físicos). Se debe diferenciar de la sensación
subjetiva de sueño en los sujetos sin alteraciones del sensorio. El paciente
presenta apatía, enlentecimiento y sueño. Si se le deja solo se duerme, pero
se le puede despertar llamándole o tocándole. Cuando se despierta se
encuentra al principio extrañado, pero luego en muchas ocasiones está
parcialmente orientado. Si el enfermo todavía es capaz de hablar, la
articulación de su lenguaje casi siempre es deficiente. No muestra ya
manifestaciones espontáneas, sólo escasos movimientos de defensa, de
retirada o de rectificación de su postura. Los reflejos están conservados, si
bien el tono muscular se halla algo disminuido, y con él los reflejos tusígeno
y deglutorio.

Obnubilación. Es un nivel menor de lucidez, en el cual resulta difícil
extraer al paciente de su estado. Generalmente el sujeto permanece
dormido, pero puede presentar episodios de excitación e irritabilidad.
Todas las funciones psíquicas se encuentran perturbadas, evidenciándose
fundamentalmente distraibilidad, confusión y desorientación constantes.
Casi siempre va acompañada de somnolencia, falta de espontaneidad y
lentificación. El paciente entiende ordenes sencillas, como dar la mano o
mostrar la lengua, y las obedece, aunque muy lentamente. La mayoría de las
veces no presta una atención ordenada al entorno; en otras, se muestra
parcialmente desorientado. Las manifestaciones verbales son escasas, se
mantiene silencioso o murmura unas pocas palabras.
La obnubilación es el debilitamiento ligero del nivel de conciencia durante el
cual los estímulos exteriores precisas de una cierta intensidad para hacerse
conscientes, y el pensar discurre con alguna dificultad y de un modo
incompleto, sin que por ello llegue a existir una falta de reconocimiento
acerca de la situación. (Bleuler)

Estupor. (en algunos textos sopor) En este estado, los pacientes sólo son
capaces de alcanzar un ligero nivel de alerta ante estímulos muy intensos.
El
paciente
suele
permanecer
inconsciente,
inmóvil,
los
reflejos
osteotendinosos y el tono muscular están muy disminuidos y la respiración
es lenta y profunda. Sólo se puede despertar al paciente con gran esfuerzo,
mediante estímulos intensos. No se obtienen manifestaciones verbales, y la
mayoría de las veces ni siquiera sonido que expresan dolor.

Coma. El sujeto en coma no responde a ningún tipo de estímulo y está
profundamente inconsciente. Si el coma progresa evoluciona a muerte
cerebral. Es la forma mas prolongada de suspensión global de la actividad
de la conciencia. El tono muscular está muy disminuido. El precoma y los
cuatro estadios de coma se diferencian en función de los signos
neurológicos y los registros electroencefalográficos. En el precoma se
mantienen conservados el reflejo pupilar a la luz y el reflejo corneal,
mientras que están ausentes los reflejos cutáneos (cutaneoplantar) y los
tendinosos periféricos. En el coma se extinguen también el reflejo corneal y,
finalmente, el pupilar, y las pupilas casi siempre están dilatadas (midirasis).
La mayor parte de las veces también existen alteraciones respiratorias
(lentificación, intervalos de apneas y movimientos irregulares)
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA
Alteraciones de la amplitud o campo
El rasgo mas característico de este grupo de trastornos es un estrechamiento
del campo de la conciencia. Se produce una disminución heterogénea en la
intensidad de la misma, con la aparición de unos territorios de conciencia “mas
oscuros” que otros. Pueden predominar ciertas constelaciones de ideas, que se
presentan desconectadas, en mayor o menor grado,
del resto de la vida
psíquica. La conciencia no se halla obnubilada, pero la comprensión del mundo
externo es parcial y errónea. Se rompe la continuidad del flujo normal de ideas,
pensamiento percepciones, etc., mientras que la conducta puede ser
aparentemente normal.
Cuando el campo de la conciencia se contrae, se pierde la capacidad
panorámica de lo que nos rodea y, en consecuencia, la capacidad de criticismo
de la realidad. El fenómeno psicopatológico resultante se ha denominado
diafragmatización de la conciencia y puede observarse en:
1. La hipnosis, en la cual el estrechamiento de la conciencia es tal que sólo
el contacto con el hipnotizador subsiste. Este fenómeno se denomina
fascinación.
2. La concentración activa. El ejemplo mas claro es del boxeador “groggy”
que sigue en pie golpeando a su rival, pero que cuando acaba el asalto es
incapaz de volver a su esquina y no recuerda lo que ha ocurrido.
3. Estrechamiento catatímico de la conciencia: trastornos disociativos. El
afecto causante del estrechamiento puede ser el miedo (como ocurre en
las catástrofes), un deseo intenso (como ocurre en las personalidades
histriónicas), la agresividad (síndrome de amok).
Alteraciones de la conciencia del yo
Según Serrallonga, la conciencia del yo puede subdividirse en conciencia del yo
corporal, psíquico y circundante. Nos basaremos en esta subdivisión para exponer
esquemáticamente los trastornos que afectan a este eje de la conciencia.

Alteraciones de la conciencia del yo corporal: El yo corporal representa la
conciencia o la vivencia de nuestro cuerpo de forma inmediata, además, supone
un aspecto imprescindible para comprender el yo global y su dinámica. Fruto
de las diversas impresiones sensoriales aparece un esquema corporal.
o Anosognosia. Se trata de un concepto atribuido a Babisnki, quien lo
utiliza para describir algunas de las lesiones que aparecen en pacientes
afectados por una hemiplejía. Falta de conciencia de una parte del
cuerpo que se encuentra anulada o disminuida funcionalmente. El sujeto
no tiene conciencia de que exista una alteración de dicha zona. Para
poder hablar con propiedad de una anosognosia se considera
imprescindible la integridad de los sistemas sensoriales.
o Asomatognosia. Ausencia de reconocimiento del propio cuerpo o
partes del mismo. Como la anosognosia, su presencia puede ser
indicativa de lesión cerebral parietal o aparecer asociada a delirios en
pacientes esquizofrénicos o depresivos. Recogiendo la opinión de varios
autores
afirman
que
este
cuadro
constituye
una
auténtica
desrealización, y debe incluirse en las ideas delirantes de negación,
aunque resulta indudable la existencia de una alteración de la imagen
corporal del individuo.
o Miembro fantasma. Consiste en la falsa percepción de un miembro
previamente amputado, que habitualmente no provoca desarrollos
delirantes secundarios. La persona afectada ignora que su miembro está
amputado, e incluso describe diversas sensaciones en el mismo. No se
experimenta con miembros ausentes de forma congénita.
o Síndrome de Anton-Babinski. Este síndrome supone la pérdida de la
noción de la existencia del lado izquierdo del cuerpo o parte de aquellos
pacientes que padecen una heimplejía izquierda, de modo que el
enfermo no reconoce los miembros afectados e incluso puede llegar a
atribuirlos a otras personas.
o Síndrome de Gertsmann. Se caracteriza por la presencia en un
individuo de agrafia, acalculia, apraxia constructiva, agnosia digital y
desorientación derecha-izquierda con desorientación del propio cuerpo.
Habitualmente se relaciona con lesiones del hemisferio cerebral
dominante.
o Hemiasomatognosia. De forma estricta y concisa supone la pérdida de
noción (por parte de los pacientes afectados por una hemiplejía) del
lado izquierdo del cuerpo. Se pierde el sentimiento de propiedad de
dicho hemicuerpo y su apreciación en el espacio.
o Autotopoagnosia. Se trata de la incapacidad para localizar áreas
corporales. El enfermo no reconoce una parte de su cuerpo o de uno de
sus miembros. Incluso es incapaz de nombrar dicha parte o de señalarla.
El paciente puede llegar a ignorar l trastorno y a no inquietarse por
carecer de manos o de pies. También llamada síndrome de Pick. Según el
propio Pick, las lesiones se localizan en áreas cerebrales parietales
bilaterales.
o Heautoscopia. Etimológicamente significa “verse a si mismo”. Cuando
este fenómeno aparece, el enfermo cree estar viendo a su propio doble
frente a él o a un lado, observando la visión de su propia imagen
corporal como si estuviera reflejada en un espejo.
o Agnosias parciales. Las agnosias son alteraciones del reconocimiento
de los objetos. Se trata de alteraciones del reconocimiento que se
producen sin que medien déficit intelectuales o alteraciones de la
conciencia el paciente capta los estímulos y es consciente de ello, pero
no identifica el objeto captado a través de sus receptores y de su
experiencia previa. Las agnosias son un genuino trastorno neurológico.

Agnosias mentoorales y digitales. incapacidad para reconocer
los dedos de la propia mano (agnosia digital), o para reconocer la
boca o el mentón específicamente (agnosia mentooral de Von
Angyal).

Asterognosia. Fracaso para reconocer objetos por e tacto sin
utilizar otras modalidades sensoriales. Suelen aparecer en
lesiones del cuerpo calloso o en síndromes de desconexión entre
ambos hemisferios.
o Prosopoagnosia. Consiste en la incapacidad del enfermo para
reconocer caras ya conocidas o familiares. Suele asociarse a lesiones
bilaterales de la región occipitotemporal medial (implicada en la visión).
Existen tres posibles variantes de este fenómeno en
pacientes
esquizofrénicos:

Prosopoagnosia
afectiva.
Aparece
en
actuaciones
muy
estresantes.

Ilusiones fisiognomónicas. Es la tendencia a dotar de una
determinada fisionomía a los objetos del entorno.


Alteraciones de la autoidentificación.
Alteraciones del yo psíquico: la conciencia acerca del propio yo es la certeza,
por parte del sujeto vigil y lúcido, de que “yo soy yo mismo”. En virtud de la
conciencia de nuestro yo psíquico somos capaces de considerar todas nuestras
actividades psíquicas como emanadas de nosotros mismos y, por tanto, como
nuestras.
Jaspers considera cuatro caracteres formales a la conciencia del yo:
1. La conciencia de existencia y actividad de uno mismo.
2. La conciencia de ser una unidad en cualquier momento dado.
3. La conciencia de continuidad de identidad (yo soy el mismo siempre).
4. La conciencia de estar separado del entorno, de los limites del yo.
Esto es, la demarcación del yo.
Kurt Schneider reúne estos caracteres bajo la denominación de conciencia
de la propia personalidad, y añade otro carácter, la conciencia de la propia
existencia, al cual considera una subforma de la conciencia de actividad.
Scharfetter, junto con los caracteres indicados por Jaspers, añade otros:
1. Vitalidad del yo.
2. Imagen de si mismo.
3. Energía del yo.
o Trastorno de la identidad del yo. El sujeto pierde la conciencia de
quién es y de cuál es su historia. Este trastorno, que aparece típicamente
en la esquizofrenia y en la demencia, puede dar lugar a la formación
secundaria de delirios como el delirio de falsa filiación. Identidad del yo:
se manifiesta por el sentimiento de ser idéntico, de ser el mismo en el
mismo tiempo.
o Trastorno del gobierno del yo. Se trata de una dificultad para percibir
la sensación de que uno es capaz de dirigir sus propias acciones,
pensamientos y deseos. Aparece en la esquizofrenia.
o Despersonalización. Se trata de la experiencia displacentera de cambio
de uno mismo que se acompaña de sentimientos de extrañeza e
irrealidad. Este fenómeno puede aparecer tanto en pacientes orgánicos
y psicóticos, como en pacientes neuróticos, siendo cualitativamente
diferente, ya que mientras en estos últimos predomina el sentimiento de
extrañeza, la perplejidad y la confusión caracterizan a los dos primeros.

Alteraciones de la conciencia del yo circundante:
o Desrrealización. Se trata de la sensación de extrañeza experimentada
frente al mundo externo, que se percibe cambiado. Suele acompañar al
fenómeno de la despersonalización.
o Asterognosia. Imposibilidad de reconocer objetos a través del tacto.
Suele traducir una lesión cerebral, fundamentalmente en el cuerpo
calloso.
o Prosopagnosia. Incapacidad de reconocer caras familiares y, de forma
más amplia, se refiere a la incapacidad para que estímulos visuales
evoquen asociaciones en un determinado contexto. Se relaciona con
lesiones bilaterales del sistema visual central.

Alteraciones del yo personal. La conciencia del yo personal es el resultado de
la integración unitaria del yo corporal y del yo psíquico. Las alteraciones del yo
personal pueden desglosarse como:
o Vivencia del cuerpo disociado, vivenciando éste como un objeto extraño
al propio yo.
o Vivencia del yo ausente de alma; solo se vivencia el cuerpo.
o Experiencia del yo personal como totalmente roto, hendido o escindido.
o Desdoblamiento del yo, en ocasiones acompañado de heautoscopia, de
personalidad alternante, de vivencia de transformación e incluso de
inexistencia personal.
Alteraciones complejas
Alteración mixta de la nitidez de la conciencia y de la conciencia del yo
La combinación de la disminución del sensorio con alteración de la conciencia del
yo, provoca una falla generalizada de las funciones psíquicas, caracterizada por
una pérdida en la capacidad de discriminación de los contenidos psíquicos
subjetivos (imaginación, recuerdos, etc.) de aquellos que resultan de la percepción
del mundo exterior. En estas circunstancias no es extraño que puedan irrumpir las
alucinaciones, fundamentalmente visuales, en el mundo que el individuo distingue
como objetivo.
Esta combinación, según la opinión de Rojo Sierra, da lugar a dos síndromes
psicopatológicos, dependiendo de si la pérdida de nitidez de la conciencia es
homogénea o irregular y heterogénea. En el primer caso, hablaremos de estados
confusionales y en el segundo, de estados crepusculares.
o Estados confusionales: confusión y delirium. Estrictamente, se
entiende por confusión la incapacidad para distinguir lo real de lo
imaginario, de ahí que se identifique con el onirismo el sentido de que el
paciente confuso puede llegar a verbalizar contenidos imaginarios de
plasticidad y variabilidad similar a la que aparece en los sueños,
intercalados con momentos de aparente lucidez.
Son trastornos productivos de la conciencia en las que se observa una
importante desestructuración de la misma y aparecen fenómenos de
tipo alucinatorio principalmente. Surgen contenidos desconectados de la
realidad inmediata del enfermo, dentro de una atmósfera confusional y
con cierto grado de automatismo mas o menos acusado.
En
las nomenclaturas actuales existe una tendencia a no hacer
diferencias entre los estados confusionales y el delirium, considerando
este último como el grado extremo de la confusión.
Los estados confusionales se caracterizan por la alteración de la
conciencia, de la atención, fallo de las funciones cognitivas y
emocionales, presencia frecuente de alteraciones de la percepción.
Todas estas alteraciones aparecen de forma aguda/subaguda y tienen a
presentar un curso fluctuante a lo largo del día.
Entre las principales características del delirium o síndrome confusional
destacan:

Identidad patogénica: siempre subyace una causa orgánica.

Inicio súbito

Falta de sistematización delirante

Repercusión mas o menos intensa del estado general

Duración relativamente corta

Posibilidad de restitutio ad integrum.

Fluctuación de los síntomas a lo largo del día, empeorando por la
noche.
El concepto de confusión hace referencia a que el paciente es incapaz de
distinguir entre sus imágenes mentales y sus percepciones. El cuadro
clínico es similar en todos los sujetos afectados y parece, hasta cierto
punto, independiente del tipo de lesión cerebral que lo ha originado. De
hecho, se ha considerado incluso una respuesta preformada del cerebro
humano ante diferentes tipos de agresiones.
La triada clásica es la siguiente:
1. Afectación de la conciencia. El sujeto no presta atención a lo que
le rodea.
2. Cuadro alucinatorio. Vive con gran componente emocional
escenas perceptivas dramáticas y fantástica, y puede incluir en
ellas elementos de su entorno (ilusiones).
3. Alteración de la psicomotricidad. En ambos sentidos: disminución
o agitación intensa.
Los factores de riesgo mas importantes para sufrir un cuadro de este
tipo son: la edad avanzada, la enfermedad cerebral previa, el consumo
crónico de tóxicos, o de fármacos, pacientes que estén ingresados en una
unidad de cuidados intensivos, especialmente tras intervenciones
cardiacas, o tras una contusión.
En el cuadro de delirium se han descrito tres estadios:

Estadio asténico apático: es un estadio precoz en el que los
cambios clínicos todavía no son muy significativos y, por tanto,
pueden confundirse con el estado de normalidad, sobre todo en
el anciano. Los elementos clínicos característicos son:
o Fatigabilidad con apatía
o Labilidad afectiva con irritabilidad
o Fluctuaciones de la atención, concentración y memoria
o Hipersensibilidades sensorial
o Insomnio

Estadio confusional: es un estadio de transición entre el anterior
y la eclosión del delirium. Cursa con:
o Perdida de coherencia (apraxia ideacional). El paciente se
muestra
incapaz
de
mantener
una
conversación
comprensible, este síntoma rara vez se presenta en los
cuadros psiquiátricos funcionales de una forma tan
llamativa.
o Paramnesia. Se trata de una distorsión de los recuerdos,
mas que de una perdida de memoria.
o Jerga ocupacional. Las distorsiones de la memoria pueden
ser tan considerables en algunos pacientes que, por
ejemplo, saben identificar su lugar de trabajo, pero lo
describen utilizando una jerga incomprensible. Suele ir
acompañada de un delirio ocupacional que incluye
conductas estereotipadas referidas al oficio del sujeto en
cuestión.
o Inatención a estímulos ambientales. Consiste en al
imposibilidad de prestar atención a la información
proveniente del exterior.
o Perdida de la capacidad de escritura. Corresponde a la
perdida de la coherencia del lenguaje general, en este caso
traducida a la escritura.
o Desinhibición de la conducta.

Delirium propiamente dicho: existe una clara alteración del nivel
de conciencia. Se producen alucinaciones, especialmente visuales,
aunque también pueden ser cenestésicas, táctiles, olfativas y
acústicas. Se observan asimismo delirios complejos, la mayor
parte e las veces pobremente sistematizados, pero que, al igual
que sucede con las alucinaciones, se revisten de una gran carga
afectiva; entre éstos, como ya se ha comentado, destaca el delirio
ocupacional. Por ultimo, existe un gran compromiso vital del
individuo durante esta fase del cuadro.
o Estados crepusculares. Fueron descritos por Westphal, quien
designaba con este nombre aquellos cuadros en los que se da una
restricción de la conciencia que se encuentra, además, patológicamente
alterada. Constituyen una forma especial de alteración de la conciencia
que se ha definido como estrechamiento o restricción, a resultas de la
cual la actividad consciente queda concentrada en un solo objeto o
grupo de objetos, estando desenfocado todo lo que queda fuera. Sugiere
la presencia de una separación entre los elementos cognoscitivos y los
comportamientos mentales, estando abolidos los primeros, mientras
que la conducta aparenta normalidad.
El sujeto que los padece se muestra habitualmente confuso,
perseverante, con expresión de perplejidad en el rostro y lento, presenta
automatismos en su conducta (conducta involuntaria, sin base ideatoria,
en cortocircuito. Incluye automatismos masticatorios, faciales o
mímicos, gestuales, deambulatorios y verbales) y más raramente
impulsiones, siendo ésta la base patogénica de la fuga por estado
crepuscular. El paciente no está somnoliento, pero tampoco da la
impresión de estar despierto del todo. Es constante la amnesia
postcrítica. El episodio suele tener un inicio y final bruscos, con una
duración variable que oscila entre pocas horas y semanas. Dentro de los
estados crepusculares pueden surgir alucinaciones que afectan a
diversas áreas o modalidades sensoriales. El estado de ánimo de estos
individuos es variable y la psicomotricidad puede ser anodina o bien
anómala en el sentido de exaltación o disminución de la misma.
Generalmente los estados crepusculares tienen una etiología orgánica,
siendo la más frecuente la epiléptica, de hecho, los estados
crepusculares fueron descritos por primera vez en la epilepsia. También
puede aparecer tras traumatismos craneales, hipoxia, intoxicaciones y
abstinencia de ciertas sustancias. No obstante, también pueden tener
origen psíquico, donde se incluyen los inducidos bajo hipnosis, los que
acontecen en estados de gran concentración y los desencadenados por
emociones intensas, entre estos, los estados crepusculares histéricos y
las fugas psicógenas, algunos autores consideran también los terrores
nocturnos y el sonambulismo entre los estados crepusculares.
Alteraciones mixtas del campo de la conciencia y de la conciencia del yo
La personalidad múltiple supone una alteración en la identidad del yo a la que se
asocia un estrechamiento de la conciencia. Clínicamente se traduce en la existencia
de dos o más personalidades, cada una con características diferenciadas, que de
forma recurrente pueden ir tomando el control de la conducta. Invariablemente, se
describe la presencia de amnesias localizadas, incompletas y extensas.
Alteraciones mixtas de la nitidez y la amplitud de la conciencia
Los estados lúcidos o de hipervigilancia se caracterizan por la vivencia de
claridad y amplitud de la conciencia, como si el sujeto se hubiera liberado de un
freno previo, puede asociarse a un aumento de la actividad motora y verbal. Se
trata de una percepción mas vivaz y de una repercusión emocional mas intensa,
donde el vivenciar parece centrarse, de un modo nuevo en aspectos distintos de los
habituales y cotidianos. En realidad no se trata únicamente de una alteración de la
conciencia, sino de una exaltación de las funciones sensitivas, motoras, cognitivas y
afectivas. Los estados lúcidos pueden aparecer en individuos normales
constituyendo las “experiencias místicas”, tras el consumo de estimulantes
(anfetaminas, alcohol, LSD, cannabis, etc.) y psicodislépticos, en el aura epiléptica,
en las fases iniciales de algunos subtipos de esquizofrenia y, fundamentalmente, en
los accesos maniacos.
Cuando el estado de hipervigilancia es máximo se denomina “hiperfrenia”. Suele
aparecer en estados de excitación psíquica extrema.
ORIENTACION
La orientación es la capacidad para situarse correctamente en el tiempo, en el
espacio y respecto a la identidad. La función de la orientación es que el hombre
capte los datos disponibles dentro de su marco de referencia, aquellos
correspondientes al calendario, a las coordenadas locales-espaciales y biográficas,
y que se ubique ordenadamente dentro del mismo.
Orientación en el tiempo. Consiste en el conocimiento acerca de la fecha en que
nos encontramos, del día, de mes, del año, etc. Resulta lábil y fácilmente alterable,
en contraposición con la orientación espacial que es mas estable.
Las alteraciones de las características del reconocimiento espacio-temporal se
producen en la mayor parte de los procesos orgánicos-cerebrales, y mas raramente
en las enfermedades mentales.
Orientación en cuanto a lugar. Consiste en el saber de un individuo acerca del
lugar que ocupa en cuanto a su situación geográfica. Es relativamente estable,
máxime cuando el individuo se encuentra situado dentro de su entorno habitual.
En cambio, cuando se traslada a un ambiente nuevo puede resultar mas lábil. Es
mas estable que la orientación temporal, ya que al suministrar el entorno
permanentes indicios en cuanto a su estructura se establece y retiene con mayor
facilidad.
Orientación acerca de la propia persona (autopsíquica). Se trata de un saber
acerca de quién y qué es uno mismo, y de tener una visión de conjunto acerca de lo
actual y de lo pasado correspondiente a uno mismo. La orientación sobre el cuerpo
y sobre el “yo” es un fenómeno universal, relacionado con el desarrollo psicomotor
y con la etapa de formación de conceptos.
El concepto de identidad personal se pierde muy difícilmente, dado que son las
mismas personas las que proporcionan la información que las identifica.
Perturbaciones de la orientación.
Casi siempre se afecta en primer lugar la orientación en el tiempo, luego la relativa
a la situación espacial y, finalmente, la orientación en relación a la propia persona.
Desorientación.
o EN EL TIEMPO.
o En el tiempo cronológico. Consiste en el fallo del saber práctico
acerca del momento del día y de la estación del año;
habitualmente, tiene mas importancia que el desconocimiento de
la fecha y del día de la semana.
o Perturbación en la vivencia del tiempo. Jaspers distingue

La conciencia del transcurso momentáneo del tiempo.

Precipitado o lento

Perdida de la conciencia del tiempo

Perdida de la realidad de la vivencia del tiempo

Vivencia de la detención del tiempo

La conciencia de la extensión del tiempo pasado reciente

La conciencia del presente en relación con el pasado y
futuro:

Déjà vu

Jamais vu

Discontinuidad del tiempo

Los meses y los años se adelantan de forma muy
rápida

El pasado “se encoge”

La conciencia del futuro: el futuro desaparece.

La vivencia esquizofrénica de la suspensión del tiempo,
del ensamblamiento de los tiempos, del derrumbe del
tiempo.
o EN CUANTO A LUGAR.
o Desorientación del espacio extracorporal:

Desorientación visual

Problemas en la determinación del recorrido

Desorientación sobre lugar: simple, desproporcionada,
paramnesia reduplicativa.
o Desorientación
corporal:
hemiasomatognosia,
anosognosia,
exosomestesia, aloestesia.
o Interpretaciones erróneas del espacio: amnesia topográfica.
o Alteraciones de las acciones en su espacio especifico
o Desorganización simbólica del espacio (dislexia espacial).
o PERSONAL. Al despertar de un trastorno importante de la conciencia se
produce con cierta frecuencia una breve inseguridad en la orientación
autopsíquica, que la mayoría de las veces se corrige rápidamente.
o SITUATIVA. Aparece brevemente tras despertar de un trastorno de la
conciencia. El individuo desconoce donde se encuentra. Como una
desorientación persistente.
Falsa orientación. Se denomina también “orientación confabulada”. El paciente
parece ignorar los parámetros espacio-temporales reales y sólo maneja sus
propias coordenadas patológicas. El enfermo se orienta, simultáneamente o de
forma alternativa, con sus parámetros anormales y con los correctos. Como
ejemplo, el de un paciente esquizofrénico que puede orientarse respecto al espacio
real del hospital y a la vez sustituir ciertos elementos de dicho espacio con
elementos de su delirio.
PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA
Tienes que empezar a perder la memoria, aun cuando sólo fueran pequeños
fragmentos para darte cuenta de qué es lo que la memoria hace en nuestras vidas.
La vida sin memoria no es vida… Nuestra memoria es nuestra coherencia, nuestra
razón, nuestros sentimientos, incluso nuestra acción. Sin memoria, no somos nada…
L. Buñuel
La memoria es una función compleja mediante la cual se almacena información
proveniente de estímulos externos e internos y posteriormente puede recordarse.
Es la capacidad de actualizar algo sucedido en el pasado. En la memoria pueden
diferenciarse varios componentes: fijación o registro de la información,
conservación, evocación de lo almacenado y reconocimiento, que es la sensación de
familiaridad que se experimenta cuando evocamos la información almacenada o
cuando ésta se nos vuelve a presentar. La memoria es un concepto intrínsecamente
relacionado con el aprendizaje: la memoria es producto del aprendizaje, y el
aprendizaje no puede permanecer en el tiempo sin memoria.
En la actualidad, el enfoque neuropsicológico contribuye al avance multidisciplinar
del estudio de la memoria. Se entiende ésta como un sistema funcional complejo,
organizado en diferentes niveles jerárquicos interrelacionados y con sus
correspondientes sustratos neuroanatómicos y fisiológicos. Se considera la
memoria como un proceso cognitivo complejo, que supera las perspectivas
localizacionistas clásicas que atribuían a una única región cerebral la potestad de
albergar el fundamento biológico de dicha capacidad. La memoria es un proceso
psicológico superior, un sistema funcional, y se beneficia de la interrelación
estructural y funcional de las redes cerebrales.
EL OLVIDO: Nuestra capacidad mnésica es limitada, por lo que necesitamos olvidar
o no almacenar gran parte de la información a la que tenemos acceso. En un
proceso normal, este olvido viene caracterizado por factores como la motivación,
intereses personales, la frecuencia con la que la persona ha estado expuesta a la
información, etc. Sin embargo, en los procesos patológicos el olvido es
involuntario; es decir, la selección de lo que se olvida no la realiza la propia
persona (cierto grado de olvido involuntario puede ser considerado en todos los
individuos).
Desde el punto de vista clínico, pueden distinguirse tres tipos de memoria:
1. Memoria inmediata. Se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido
apenas unos segundos antes. Se relaciona con la función de registro de la
información. Requiere que las funciones de percepción, atención y
conciencia estén intactas. Se examina a través de lo que el paciente
identifica y reproduce (p. ej., repetición de dígitos o palabras). Algunas
regiones que guardan una relación directa con la capacidad de retención
inmediata implican estructuras corticales (superiores) y subcorticales
(inferiores).
2. Memoria reciente. Se refiere a aquello que ha ocurrido varios minutos o
varias horas antes. Se relaciona con la función de conservación o
almacenamiento de la información. Refleja la capacidad de adquirir y
retener nueva información. Puede explorarse a través de lo que el paciente
recuerda, identifica y reproduce (p.ej., pidiéndole al sujeto que nos nombre
los dígitos o palabras de la prueba anterior).
3. Memoria remota. Recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la
vida del sujeto.
Se relaciona con la función de evocación. Refleja la
capacidad para recordar información sobre hechos ocurridos en un tiempo
distante. Está relacionada con otras funciones cerebrales, como afectividad
y pensamiento, y por tanto, ampliamente influida por factores emocionales
y psicológicos. Se examina a través de lo que el paciente recuerda e
identifica (p. ej., preguntas acerca de su biografía, acontecimientos
sociopolíticos remotos, etc.)
La memoria puede sufrir alteraciones cuantitativas por defecto o por exceso, que
es lo que denominamos amnesias e hipermnesias respectivamente, o bien
cualitativas, que reciben el nombre de paramnesias.
Amnesia
La amnesia se define como la incapacidad para memorizar, de forma total o parcial,
una información o un periodo de la vida del individuo. Existen diversas
clasificaciones dentro de las amnesias, según etiología, observaciones, función o
período cronológico afectado. A continuación se expondrán los tipos cronológicos
de amnesia y posteriormente se describirán los principales síndromes amnésicos,
tanto de causa orgánica como de origen psicógeno.
Según el período cronológico afectado, las amnesias se clasifican en:
1. Amnesia anterógrada. También llamada amnesia de fijación. Se refiere a la
pérdida de memoria que afecta al período cronológico consecutivo a la
aparición del trastorno. Se traduce en una incapacidad para aprender
nueva información, se la denomina “olvido sucesivo” porque parece que el
paciente olvide al mismo ritmo en que se suceden los acontecimientos.
Afecta a la memoria reciente. Se relaciona con la dificultad para aprender y
adquirir nuevos conocimientos.
2. Amnesia retrógrada. También llamada de evocación. Se refiere a la pérdida
de memoria que abarca el período previo a la aparición del trastorno. Se
traduce en incapacidad para evocar la información previamente aprendida.
Afecta a la memoria remota. Según la ley de Ribot, los recuerdos se pierden
en orden inverso a su adquisición. A menudo se acompaña de amnesia
anterógrada.
3. Amnesia lacunar. Se llama también amnesia localizada y se refiere a una
pérdida parcial de la memoria que abarca un período de tiempo completo.
Este término se utiliza específicamente para referirse a la amnesia
observada en un paciente relativa a un período de trastorno de la
conciencia (confusión, coma).
4. Amnesia sistemática. Afecta a recuerdos entre los que no existe ninguna
asociación de tipo temporal, y que no se hallan ligados por un contenido o
componente afectivo común.
5. Amnesias cualitativas parciales. Son aquellas que se dan sobre los
recuerdos ligados a una determinada función sensorial (vista, oído, olfato,
etc.); son producidas casi siempre por lesiones orgánicas, aunque también
pueden ser de naturaleza psicógena.
6. Amnesias selectivas. Se caracterizan por la imposibilidad de evocar
voluntariamente determinados recuerdos, que no se han destruido, puesto
que son evocados involuntariamente bajo los efectos de la hipnosis.
7. Amnesias según la evolución.
a. Reversibles,
b. Irreversibles,
c. Las amnesias progresivas se observan sobre todo en los procesos
demenciales,
y
progresivamente
evolucionan
en
extensión
abarcando
los recuerdos mas antiguos siguiendo la
denominada ley de Ribot, esto es, los primeros afectados son los
más recientes e inmediatos.
d. Las denominadas amnesias periódicas son amnesias disociativas que
suelen aparecer en los trastornos de personalidad múltiples o
alternantes y que se caracterizan porque determinados recuerdos
no sobreviven a la crisis y, sin embargo, pueden ser recordados en
una crisis análoga.
Síndromes amnésicos de causa orgánica
El síndrome amnésico se caracteriza no sólo por el déficit de memoria, sino porque
éste ocurre en ausencia de demencia o delirium.
Se han reseñado un número considerable de estructuras neuroanatómicas como
sustrato orgánico de la memoria, localizadas tanto en el diencéfalo (núcleo
dorsomedial, línea media del tálamo) como en el lóbulo temporal medio
(hipocampo, tubérculos mamilares y amígdala).
Entre las causas orgánicas del síndrome amnésico, las más frecuentes son el
etilismo crónico y los traumatismos craneoencefálicos, pero ocasionalmente están
implicados múltiples procesos de origen metabólico, tóxico, infeccioso, vascular y
degenerativo.
Suelen cursar con alteración importante de la memoria reciente y conservación de
la memoria inmediata. La memoria remota también suele estar afectada.

Amnesias axiales. Abarcan los trastornos asociados a lesiones de
estructuras implicadas en la memorización y recuperación de la
memoria, esto es, el sistema reticular activados ascendente y el
sistema límbico.

Amnesias corticales. Incluyen los trastornos asociados a lesiones de
las áreas implicadas en el almacenamiento de la información, esto es,
la corteza cerebral de los hemisferios izquierdo y derecho.

Amnesias afectivas. Los factores emocionales desempeñan un papel
determinante. Entre ellas se encuentra la amnesia por ansiedad, que
se da en situaciones de extrema ansiedad o pánico.

Síndrome de Korsakoff. Cursa con alteración de la memoria reciente y, en
menor grado de la remota. Suele asociarse a la encefalopatía de Wernicke,
caracterizada por la presencia de confusión, ataxia y oftalmoplejía. Su
etiología es el déficit de tiamina, siendo en nuestro medio la causa mas
frecuente de éste el alcoholismo crónico.

Lagunas alcohólicas. Son amnesias lacunares que afectan al período de
tiempo en el que el sujeto estuvo intoxicado etílicamente. Aparece
generalmente en personas que realizan un consumo abusivo de alcohol y en
personas con dependencia alcohólica.

Amnesia secundaria a accidentes cerebrovasculares. Se han descrito en
las lesiones que afectan al área del fórnix o del hipocampo. También la
afectación de las arterias cerebrales posteriores. Un ACV en el hemisferio
dominante para el lenguaje también puede producir amnesia.

Amnesias postraumáticas. Aparece tras algunos traumatismos craneales
con pérdida de conciencia. El paciente, tras recuperarse del coma y/o
confusión, muestra amnesia anterógrada (que se correlaciona con el daño
cerebral y cuya duración tiene valor pronóstico), amnesia retrógrada (cuya
amplitud es menor que la de la amnesia anterógrada y está relacionada
proporcionalmente, a su vez, con la amplitud de ésta, superando raramente
las 24 horas previas al traumatismo en lesiones graves) y una amnesia
lacunar que comprenderá el período de obnubilación de la conciencia y
momentos anteriores y posteriores de amplitud variable según la
trascendencia de la lesión.

Amnesia global transitoria. Se trata de un síndrome amnésico de
instauración aguda, con varias horas de duración (excepcionalmente más
de 24 horas) en el que lo que se altera es la memoria reciente y tras cuya
recuperación resta una amnesia lacunar circunscrita al episodio. Dado que,
en ocasiones, puede acompañarse de otros hallazgos en la exploración
neurológica, se sospecha que su etiología es vascular.

Síndrome de amnesia transitoria. Las convulsiones epilépticas son cause
frecuente de amnesia, y son un hallazgo constante a nivel postictal. Los
estados epilépticos temporales pueden producir periodos prolongados de
amnesia. En este apartado incluiríamos también la amnesia posterapia
electroconvulsiva.
o Amnesia posterapia electroconvulsiva. Cursa con amnesia
retrógrada de unos pocos minutos previos al tratamiento y amnesia
anterógrada que se resuelve en las siguientes 5 o 6 horas. Pueden
permanecer déficits leves de memoria en los primeros 2 meses
posteriores al tratamiento.
Síndromes amnésicos de origen psicógeno
Generalmente, los síndromes amnésicos de origen psicógeno aparecen en aquellas
situaciones en las que factores psicológicos, emocionales y afectivos pueden
mermar la memoria. Reciben globalmente el nombre de amnesias afectivas y
pueden distinguirse tres tipos básicos.

Amnesia selectiva. Es la incapacidad para recordar cierto tipo de
recuerdos. Se trata de una pérdida parcial de la memoria, que, a diferencia
de la amnesia lacunar, no es global ni brusca, sino discriminativa y sutil.
Este tipo se refiere a los lapsos de la vida cotidiana y a las amnesias
selectivas secundarias al estado del ánimo (p. ej., dificultad del depresivo
para recordar sucesos alegres de su vida).

Amnesia por ansiedad. Se refiere a la influencia de los estados de ansiedad
intensa sobre la capacidad de fijación (p. ej., la víctima de un atraco que es
incapaz de reconocer la cara de su asaltante). También la ansiedad puede
dificultar la evocación de un recuerdo ya almacenado (p. ej., el estudiante
que se “bloquea” en el examen).

Amnesia disociativa. También llamada amnesia psicógena. Es la
incapacidad para recordar información personal importante, cuya
intensidad es tal, que no queda explicada por un olvido corriente o por el
cansancio y tampoco existe causa orgánica que la justifique. La amnesia
disociativa puede ser localizada (abarca un período de tiempo concreto),
sistematizada o selectiva (afecta sólo a determinados sucesos o aspectos de
la vida) o generalizada (afecta a toda la vida del sujeto). Generalmente es
parcial y selectiva. El cuadro tiene un inicio y terminación abruptos y una
duración breve. Con frecuencia se puede identificar el factor precipitante
del cuadro. La amnesia disociativa puede acompañarse de una afectividad
alterada (angustia, perplejidad, conductas de búsqueda de atención) o por
el contrario, de una tranquila aceptación del trastorno.
Hipermnesias
Las hipermnesias se definen como el incremento anormal de la capacidad de
registro, fijación y evocación de la memoria. Se han descrito diferentes fenómenos
hipermnésicos.

Memorias prodigiosas.

Iditots savants. Aunque generalmente se describe en sujetos con retraso
mental o autismo, este fenómeno también puede aparecer en sujetos
normales. Representa una extraordinaria capacidad para recordar música o
listados de datos. Se postula que el mecanismo de codificación de la
información previa a su fijación en la memoria no es el habitualmente
empleado en los procesos mnésicos.

Hipermnesia ideativa. Se refiere a la que aparece tanto en los fenómenos
obsesivos (evocación repetida de una palabra, frase o melodía de las que es
difícil desprenderse) como en las propias ideas obsesivas.

Hipermnesia afectiva. Se refiere a la facilitación del recuerdo motivada
por el estado afectivo. Por ejemplo: se recuerdan con mayor intensidad y
frecuencia las experiencias desafortunadas en la depresión y, al contrario,
en la manía.

Visiones panorámicas de la existencia o “libro de la vida”. Están
constituidas por la actualización momentánea con gran plasticidad y detalle
de la totalidad o trozos de la propia biografía. Suelen aparecer en los
estados crepusculares, hipnóticos y en situaciones de gran riesgo vital.

Ecmesias. Es la reexperimentación de una vivencia del pasado, asociada a
gran carga emocional, representada con gran intensidad e implicación
emocional.
Paramnesias
Kraepelin, en 1886, introdujo el término paramnesias para definir las distorsiones
o falsificaciones de la memoria. Se traducen en la inclusión de detalles,
significaciones o emociones falsos, o bien de relaciones espaciotemporales
erróneas. Pueden distinguirse las paramnesias del recuerdo y las del
reconocimiento.
Paramnesias del recuerdo
Se superponen a las transformaciones ideativas que hace un individuo de sus
experiencias pasadas en función de su estado afectivo. También se denominan
alomnesias.
Paramnesias del reconocimiento

Paramnesias reduplicativas. Consisten en la identificación de datos u
observaciones iguales a otros anteriores, cuando en realidad se trata de los
mismos.

Falsos reconocimientos o identificación errónea de una persona como si
fuese conocida, por parte de alguien que ve a esta persona por primera vez.

Dejà vu, dejà entendu, dejà vecú. El paciente tiene la impresión equivocada
de haber visto, oído o vivido una situación con anterioridad cuando, en
realidad se trata de una experiencia nueva.

Jamais vu, jamais vecú, jamais entendu. Las experiencias previas no son
reconocidas y se consideran como nuevas.

Criptomnesia. El recuerdo evocado no se reconoce como tal, sino como un
pensamiento nuevo y original. También denominada reminiscencia.

Agnosias. Son alteraciones del reconocimiento de lo percibido en el campo
sensorial, definiéndose como amnesias sensoriales. Algunos autores las
consideran alteraciones perceptivas. Son de causa neurológica y no existe
alteración sensorial periférica. Según el campo sensorial afectado se
distinguen los siguientes tipos:
o Visuales, como la agnosia de color, la alexia (incapacidad para
reconocer el lenguaje escrito), la acalculia (no reconocer los
números) y la prosopagnosia (dificultad para reconocer las caras
conocidas).
o Auditivas, como la afasia sensorial de Wernicke (dificultad para
reconocer las palabras auditivamente) o la amusia (afecta a los
sonidos musicales).
o Táctiles, como la astereagnosia o dificultad de reconocer objetos por
el tacto.
o Corporales, como la somatognosia (incapacidad para reconocer el
propio cuerpo) y anosognosia (incapacidad para reconocer una
lesión o déficit, sobre todo neurológico, como propio)
Evocación distorsionada del recuerdo
Por último, se citarán a continuación dos situaciones en las que la evocación del
recuerdo está seriamente distorsionada. Son la confabulación y la seudología
fantástica.

Confabulación. Se define como una falsificación de la memoria que ocurre
en un estado de conciencia lúcida y que se asocia a una amnesia orgánica.
Es un trastorno que aparece con mucha frecuencia en el síndrome de
Korsakoff
y
también
en
demencias
incipientes,
siendo
la
base
psicopatológica del fenómeno el deterioro grave de memoria reciente. Los
pacientes no tienen la intención de engañar a su interlocutor, sino más bien
de rellenar el hueco producido por la amnesia, pareciendo inconscientes de
sus propios errores. Las confabulaciones desaparecen al mejorar la
amnesia. Bonhoeffer, a principios de siglo, distinguió dos tipos de
confabulaciones:
o Confabulación situacional, o falsificación de la memoria con
recuerdos auténticos pero mal contextualizados. El paciente no suele
confabular espontáneamente, si no que lo hace para responder a las
preguntas de su examinador.
o Confabulación fantástica, en la que la falsificación de la memoria se
realiza con fantasías que exceden las necesidades de “relleno” de la
memoria y que pueden ser representativas de los deseos del
paciente, quien tiende a confabular espontáneamente. Algunos
autores opinan que este tipo de confabulación aparece en enfermos
no amnésicos, como en la esquizofrenia y la manía.

Seudología fantástica. Es el relato falso e incontrolado de historias
fantaseadas sobre las experiencias personales que un sujeto comunica e
incluso llega a creerse. El paciente busca con ello el aprecio o protección del
interlocutor. A diferencia de la confabulación, no hay síndrome amnésico.
Está relacionado con la personalidad histriónica y los trastornos facticios.
Exploración de la memoria
La evaluación objetiva de la capacidad mnésica puede realizarse siguiendo
diferentes procesos y niveles de concreción, según el cuadro que se quiere evaluar
y de las necesidades del profesional.

Aspectos preliminares. Condiciones ambientales, tener en cuenta la edad
del pacientes, su nivel formativo premórbido, y posibles condicionantes
físicos. El grado de motivación y/o apatía del paciente y la experiencia del
examinador.

Pruebas de cribado. Una primera evaluación puede avanzar datos de gran
interés clínico sobre el nivel de memoria que esta afectado el impacto de
éste sobre la vida del paciente. Breve entrevista clínica u pruebas de
cribado:
o Memoria anterógrada verbal: recuerdo de un nombre y dirección
transcurrido 5 segundos. Recordad una conversación previa
mantenida con el clínico.
o Memoria anterógrada no verbal. Aprender un recorrido por el
pasillo. Memoria de caras.
o Memoria
retrógrada.
Recordara
acontecimientos
históricos:
elecciones, guerras en el país, cantantes famosos.
o Mini Mental Status Examination (MMSE). 15 minutos.
o Cambridge Mental Cognoscitive (CAMOG). Forma parte de un
protocolo
estándar
de
valoración
psiquiátrica
que
fue
específicamente diseñado para la evaluación en personas ancianas
con posible diagnostico de demencia. 40 minutos.

Valoración neuropsicológica. Una adecuada estimación de los niveles de
memoria afectados y su cuantificación requieren una exploración
neuropsicológica mas exhaustiva.
BIBLIOGRAFÍA
o Introducción a la psicopatología. I. Eguíluz. R. Segarra. 2005.
o Tratado de Psiquiatría. Volumen I. 2ª edición. J. Vallejo-Ruiloba.
o Tratado de psiquiatría. Henry Ey.
o Psicopatología descriptiva. Signos, síntomas y rasgos. Vicente Gradillas