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TEMA 41: ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA
Dr. Páez
Enfermedad ácido péptica
La enfermedad ácido péptica (EAP) ocurre tras un desequilibro entre los mecanismos ofensivos y defensivos
de la mucosa gástrica.
Entre las entidades relacionadas con la enfermedad acido péptica se incluyen:
- enfermedad por reflujo.
- úlcera gástrica.
- úlcera duodenal.
- gastritis erosiva (enfermedad gástrica erosiva).
- Síndrome de Zollinger- Ericson
Epidemiología
Epidemiológicamente se caracteriza por ser una enfermedad de adultos jóvenes, en su mayoría hombres y
que se caracterizan por tener una personalidad obsesivo/compulsiva, son sumamente perfeccionistas,
detallistas y/o muy exigentes.
Presentación clínica
Manifestaciones clínicas de la enfermedad ácido gástrica:
1. Síndrome gastrítico: Semiológicamente es importante diferenciar correctamente entre una epigastralgia
y una pirosis. La primera hace referencia a ardor precisamente a nivel del epigastrio, mientras que la
pirosis se refiere a ardor retroesternal.
2. Síndrome pilórico: El síndrome pilórico corresponde a otra manifestación clínica de la enfermedad
ácido péptica. Este síndrome se presenta como un vómito incoercible en el que se puede reconocer
comida del día anterior y cuya causa más frecuente es la úlcera pilórica o canal pilórico (igualmente
puede considerarse una úlcera duodenal). Dicha úlcera produce edema en la zona generando la
obstrucción que imposibilita el paso de la comida desde el estómago hacia el intestino.
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3. Sangrado digestivo alto: el mismo se presenta como hematemesis o melena. Es importante recordar que
El SDA debido a la EAP ocurre como consecuencia de cualquiera de las
manifestaciones de dicha enfermedad, de las cuales las más importantes son:
- Úlcera duodenal (primera causa del SDA).
- Enfermedad erosiva del estómago y el intestino (segunda causa).
- Úlcera gástrica (tercera causa).
en el adulto la enfermedad péptica es precisamente la causa más frecuente de SDA.
4. Abdomen agudo perotonítico: Esta complicación ocurre debido a la perforación de una úlcera
duodenal o gástrica; lo anterior permite que todo el contenido del estómago o duodeno pase al peritoneo
provocando la peritonitis.
Semiología del abdomen agudo:
- Inspección: abdomen en tabla.
- Palpación: signo de rebote.
- Percusión: ausencia de la matidez hepática.
- Auscultación: ausencia de la peristalsis.
5. Síndrome Anémico:
En este caso la anemia se caracteriza por ser microcítica, hipocrática, y
ferropriva. La misma se debe a la presencia de úlceras o lesiones de la mucosa, las cuales producen una
pérdida continua de sangre que conlleva al síndrome anémico (no necesariamente debe ser un gran
sangrado, la anemia puede ser consecuencia de un goteo).
6. Disfagia: Como consecuencia del reflujo, se producen erosiones la cuales confluyen imposibilitando el
paso de la comida hacia el estómago. De lo anterior también se desprende que precisamente la
enfermedad por reflujo es igualmente una manifestación de la enfermedad ácido péptica.
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Diagnóstico de la enfermedad ácido péptica
Para realizar diagnóstico acertado es necesario:
- una buena historia clínica (la cual contemple los puntos mencionados anteriormente).
- un buen examen físico.
- La confirmación por medio de endoscopía: mediante este procedimiento es posible determinar si el
padecimiento corresponde a una úlcera gástrica, duodenal, erosiones…
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico, el plan de tratamiento se basa en la situación actual y propia del paciente.
Considerando un paciente el cual presenta EAP con destrucción de mucosas (esto es úlcera gástrica,
duodenal o erosiones) el tratamiento recomendado incluye:
1. Eliminar los factores que empeoran el cuadro del paciente, entre los que se incluyen:
- fumado.
- consumo de alcohol.
- consumo de antiinflamatorios no esteroides (AINES).
2. Detectar y erradicar la presencia de Helicobacter pylori:
- Se estima que se presenta en cerca de un 90% de los pacientes con úlcera duodenal y un 70% de
pacientes con úlcera gástrica.
- En el paciente con úlcera al eliminar H. pylori, se elimina en un 50% la posibilidad de recurrencia de la
enfermedad ulcerosa erosiva.
- Posterior a un sangrado, al eliminar H. pyori, se erradica casi completamente la posibilidad de
resangrado.
- *no se considera que eliminando la bacteria se reduce la incidencia de cáncer gástrico*
3. Modificaciones en la dieta:
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- Se debe eliminar el consumo de alimentos ácidos, entre los que se incluye el vinagre, la mostaza y
No se considera perjudicial el consumo de alimentos como:
- Café (únicamente es perjudicial para aquellas personas intolerantes y para quieres
padecen de enfermedad por reflujo; en cuyo caso el café tiende a generar molestias si se
consume en las tardes).
- Cítricos (el sabor ácido no se relaciona con grandes cambios de pH a nivel estomacal).
- Alimentos picantes. (en casi de que éstos no contengan vinagre).
- Lácteos
gaseosas.
- Igualmente se recomienda no prolongar los tiempos de ayuno; idealmente se deben realizar 6 tiempos de
comida. (lo anterior no es determinante en el tratamiento, pero contribuye a aliviar las molestias del
paciente con EAP).
4. Tratamiento farmacológico:
**Administración de inhibidores de bomba**
Como tratamiento de primera línea se utilizan los inhibidores de bomba, los cuales actúan a nivel de la
célula parietal disminuyendo la secreción de ácido.
Es importante recordar que la célula parietal
es estimulada por Ach, gastrina e histamina
(cuyo
estímulo
puede
ser
bloquedo
directamente con medicamentos como la
famotidina), neurotrasmisores para los cuales
posee receptores; además de éstos la célula
parietal posee una bomba H/K ATPasa la
cual es vital para la secreción de ácido.
Sin importar cual sea el estimulo para la producción de ácido, al administrar medicamentos inhibidores de
bomba (como el omeprazol, pantoprazol…) se va a bloquear la secreción de hidrogeniones. Lo anterior
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produce un cambio en el pH el cual pasa de 1-2 unidades a 3-4 unidades (aunque sea un cambio de pH
pequeño, es necesario recordar que un cambio en unidad de pH implica que la cantidad de hidrogeniones
varíe muchísimo). Normalmente el aumento en el pH no predispone a que se presenten infecciones (una
excepción a lo anterior son aquellos pacientes en cuidados intensivos).
Los inhibidores de bomba serán administrados por un tiempo aproximado de 8 semanas, tras lo cual cerca
del 97% de las lesiones llega a cicatrizar. Por lo general la administración de éstos medicamentos suele ser
beneficiosa para el paciente, sin embargo existe una única enfermedad asociada a la administración de los
inhibidores de bomba: la colitis pseudo membranosa.
**Tratamiento para la erradicación de Helicobacter pylori**
Posterior a la cicatrización es importante verificar la presencia de H.
pylori. Lo anterior se realiza mediante la toma de una biopsia de la
mucosa (por medio de endoscopía) o analizando una muestra de
heces; ambas pruebas poseen la misma especificidad y efectividad,
siendo mayor al 90% en ambos casos.
Una vez que se ha administrado el tratamiento para la cicatrización y
para eliminar la bacteria, se debe corroborar si efectivamente la úlcera cicatrizó, lo cual se verifica por medio
de endoscopía. Si por otro lado lo que el paciente tenía era una enfermedad erosiva, basta con realizar un
examen de heces para corroborar que la bacteria fue erradicada y de ser así, se considera que el paciente ha
sido curado. Se recomienda que el examen de heces para comprobar la erradicación de la bacteria debe
realizarse dos semanas posterior a la finalización del tratamiento de erradicación.
Enfermedad péptica complicada
Existen excepciones al tratamiento anteriormente expuesto las cuales corresponden a los casos de
enfermedad péptica complicada. Se considera que una enfermedad péptica es complicada en aquel paciente
con:
- Sangrado digestivo (los mismos pueden presentar hematemesis, melena, inestabilidad hemodinámica).
- Síndrome pilórico: en ese caso lo que se le administra son inhibidores de bomba intravenosos por
aproximadamente 10-12 días, tras lo cual se reduce el edema a nivel del píloro, permitiendo que éste se
abra, con lo que el paciente puede ingerir alimentos normalmente. En nuestro país los principales
inhibidores de bomba de administración intravenosa son la pantoprazol I.V y esomeprazol I.V. En caso de
que la úlcera no ceda, se requiere intervención quirúrgica.
- El abdomen agudo peritonítico: en dicho caso el único tratamiento es la intervención quirúrgica.
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Relación úlcera gástrica - cáncer gástrico
Una de las controversias en medicina es la relación entre una úlcera gástrica y el cáncer gástrico. Existen
quienes defienden el hecho de que una úlcera gástrica puede progresar a cáncer gástrico, en especial aquellas
refractarias (no se cura) asociadas a otros factores de riesgo como por ejemplo el fumado. Por otro lado,
algunas escuelas afirman que aquella úlcera GÁSTRICA que se “convierte” en cáncer gástrico, fue porque
ésta nunca fue benigna (osea, siempre fue cáncer). Para efectos del curso, se va a considerar que la úlcera tal
vez pueda evolucionar a malignidad, pero lo que si se debe tener claro es que TODA ÚLCERA DEBE SER
CICATRIZADA. En caso de que luego de administrar tratamiento varias veces no cicatrice, se debe biopsiar
para confirmar su benignidad y posteriormente deberá ser operada.
Síndrome Zollinger Ericson
Existe un número muy reducido de pacientes (0.5
por cada 100 000 habitantes) los cuales padecen el
síndrome de Zollinger Ericson. Este síndrome se
caracteriza por la presencia de un tumor el cual se
encuentra ubicado en un triángulo delimitado por el
páncreas, la encrucijada biliopancrática y el
intestino delgado (la mayoría se producen a nivel
del páncreas). Dicho tumor corresponde a un
GASTRINOMA (tumor productor de gastrina)
que se presenta como el síndrome de ZollingerEricson.
Los pacientes que padecen este síndrome, son
aquellos pacientes quienes a pesar de haber eliminado factores predisponentes a úlceras, presentan úlceras
recurrentes las cuales se siguen presentando a pesar de que cicatrizan posterior al tratamiento con inhibidores
de bomba, y que responden de manera efectiva al tratamiento de erradicación de H. Pylori. Estos pacientes
muchas veces son llevados a cirugía, sin embargo ésta no logra eliminar el problema de las úlceras ya que en
esos casos las úlceras reinciden en la porción de intestino o estómago remanente tras la operación.
Diagnóstico
Antes de diagnosticar la presencia del síndrome, se debe corroborar:
- La adecuada adherencia al tratamiento.
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- La eliminación de factores predisponentes a úlceras (la principal causa de úlceras recurrentes es el
consumo de antiinflamatorios).
- La erradicación de H. pylori.
- Que se ha descartado malignidad.
- Hallazgos de la historia clínica, entre los más importantes se encuentran: antecedentes familiares de algún
padecimiento similar (el síndrome de Z-E suele tener un importante componente genético) e historia de
diarreas crónicas (las cuales son de tipo osmótico).
- Niveles de gastrina SUPERIORES A 1000. Si los niveles de gastrina son menores a mil, no es sugestivo
de gastrinoma. Lo anterior se debe ya que el principal estímulo para la secreción de gastrina es un pH alto
o baja acidez, por lo que aquellos pacientes que ingieren omeprazol o cualquier antiácido, presentarán
niveles elevados de gastrina.
Lo difícil en esos pacientes es localizar el tumor debido a su reducido tamaño. Para facilitar la localización
del mismo, existen marcadores utilizados en medicina nuclear (radionucleidos) los cuales marcan receptores
para dicho tumor; sin embargo, el procedimiento anterior tampoco es 100% efectivo.
El tratamiento para dichos pacientes es la extirpación del tumor.
AINES
La mayoría de los inhibidores de la COX 1 son los que
resultan perjudiciales para la mucosa gastrointestinal,
para ello en su lugar se utilizan los inhibidores de COX
2 (como lo es el celecoxib), los cuales a pesar de que
reducen los daños sobre la mucosa gástrica, no
garantizan que la persona no vaya a presentar
problemas del todo. Se ha demostrado que además de
las úlceras a nivel del estómago y duodeno, cerca del
73% de los pacientes que consumen AINES también
hacen lesiones a nivel del intestino delgado donde no es
posible buscar por medio de la endoscopía.
Para aquellos pacientes que requieran el uso de AINES, se recomienda la administración conjunta de
algún inhibidor de bomba que mitigue la injuria sobre la mucosa gástrica. Para los pacientes en
condiciones sumamente complicadas que requieran el uso de antiinflamatorios, y cuyas úlceras no respondan
a ningún tratamiento convencional, se les indica el uso de protaglandinas (en forma de Mixoprostol) cuya
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ÚNICA indicación es gastropatía intratable a causa de los AINES (dicho medicando es altamente regulado
debido a sus propiedades abortivas).
No existe una dosis fija de antiinflamatorios tras la cual se produzcan úlceras, en parte lo anterior se debe a
lo que se conoce como “idiosincracia” de los pacientes, los cuales responden de alguna una manera particular
ante ciertos medicamentos.
Igualmente cuando el paciente además de la enfermedad ácido péptica padece alguna cardiopatía, el
tratamiento para el corazón prevalece, por lo que el tratamiento gástrico debe ser de soporte y no intervenir
con el tratamiento cardiaco.
Cáncer Gástrico
Es aquella lesión maligna de tipo ADENOCARCINOMA que se manifiesta en el estómago.
Características
El cáncer gástrico es una enfermedad caracterizada por presentar una distribución epidemiológica; lo anterior
significa que hay personas con mayor propensión a presentar cáncer basándose en su lugar de procedencia,
ya que en ciertas zonas ésta enfermedad es más común que en otras. Lo anterior implica que el cáncer
gástrico tiene una distribución planetaria debido a que ciertas zonas en el planeta presentan una mayor
incidencia (por ejemplo Costa Rica, Japón y Chile). Además de la distribución planetaria, existen zonas
dentro de un mismo país las cuales presentan un número de casos mayor, como ocurre en las zonas atlas de
la meseta central, más específicamente la provincia de Cartago (las regiones más cercanas al centro de
Cartago son las más afectadas, la principal de ellas es El Guarco).
Hernia Hiatal
La más frecuente es la hernia hiatal por deslizamiento. En estos casos el hiato esofágico del diafragma tiende
a estar más ensanchado; lo anterior unido a que la presión en el tórax es más negativa que en el abdomen,
parte del estómago se desliza hacia el tórax. La porción del estómago que pasa a estar localizada en el tórax
es lo que se conoce como hernia hiatal. Al abrirse el anillo esofágico, el esfínter esofágico inferior (el cual
se había desplazado hacia el tórax), se vuelve más laxo y al no soportar los cambios de presión, cierra
inadecuadamente y el ácido estomacal pasa al esófago. Tanto en las personas que padecen de hernia hiatal
como en aquellas que no, no se recomienda ingerir alimentos o líquidos en las dos horas previas a irse a la
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cama, ya que la posición supina protege del reflujo (el acostarse favorece a que el contenido del estómago se
desplace hacia el esófago). Los alimentos grasos son los que deben evitarse en primer lugar, ya que éstos
favorecen a la relajación del esfínter esofágico inferior y con ello a un mayor paso de ácido del estómago al
esófago.
Transcrito por: María Alejandra García
[email protected]
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