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CONSENTIMIENTO PARA TRATAR
Autoriza y da su consentimiento para el examen físico y la recepción de servicios de salud, incluyendo, pero sin
limitarse a los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento médico necesario para mi cuidado, coaching de
salud y bienestar servicios de detección.
Estoy de acuerdo que esta autorización será válida hasta que rescindió en escritura o sustituido por uno en una
fecha posterior.
__________________________________________
Firma y fecha del paciente / tutor o representante
_____________________________________________
________________________________
Nombre del paciente / tutor o representante de relación con el paciente
RECHAZAR UNA COPIA DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD, PERO RECONOZCO QUE HE TENIDO LA
OPORTUNIDAD DE REVISAR LA POLÍTICA DE PRIVACIDAD.
ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Reconozco que he recibido una copia de The HealthCare Clinic de Fort Collins, LLC aviso de prácticas de
privacidad con la fecha de vigencia del 06 de mayo de 2015. Además, reconoce que el cuidado de la salud clínica
de Fort Collins, LLC puede proporcionar información médica limitada de mí a mi expediente de salud personal
como se describe en el aviso de prácticas de privacidad.
__________________________________________
Firma y fecha del paciente / tutor o representante
_____________________________________________
________________________________
Nombre del paciente / tutor o representante de relación con el paciente
MARQUE AQUÍ SI NOS PODEMOS IR SALUD DETALLADA INFORMACIÓN SOBRE EL NÚMERO DE TELÉFONO
DESIGNADO: (____________) _______________________ -______________________________
Compruebe aquí si nos puede correo electrónico información (recordatorios de la cita, boletines,
declaraciones, recibos, análisis resultados y registros médicos si así lo solicita):
__________________________________________________ @___________________________________

No vendemos, comercio ni proporcionar su dirección de correo electrónico a terceras personas por prostitución.
Consentimiento para no tratar – factura
Actualizado 06/05/2015
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