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Paciente de 34 años que ingresa procedente del servicio de urgencias por hemorragia
digestiva aguda.
ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias medicamentosas.
Fumador de 20-30 cig/día.
No HTA.
Fiebre reumática en la infancia.
Episodios migrañosos que resuelve con termalgin® o gelocatil®.
Bebedor social.
Vida sedentaria.
Apendicectomía.
Ligamentoplastia y osteosíntesis de la rodilla izquierda tras accidente.
Transfusión sanguínea de 2 concentrados de hematíes tras HDA hace 10 años.
ENFERMEDAD ACTUAL
Hace tres días, toma AAS por cefalea al no disponer de su tratamiento habitual; tras
esto al día siguiente presenta heces melénicas, vómito en posos de café y cuadro de
astenia, somnolencia y debilidad por lo que acude a su médico de cabecera que le deriva
al servicio de urgencias.
Hace 10 años presentó un cuadro de características similares con pérdida de consciencia
que fue diagnosticado de síndrome de Mallory-Weiss y tratado en Valladolid (no
disponemos de historia antigua). Desde entonces refiere pirosis tras la ingesta de
algunas comidas que resuelve con Almax®.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre HTA.
Madre cáncer ginecológico que no sabe especificar.
Hermana sana.
Abuela paterna cáncer de esófago.
Tío paterno cáncer de estómago.
Tío materno DM tipo II.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA 140/ 70; FC 88 lpm; Tª 36ºC ; Sat de O2 99% .
Buen relleno capilar.
Consciente, orientado y buen estado general.
Normohidratado y normoperfundido. Leve palidez cutánea, eupneico.
Cabeza y cuello: Carótidas rítmicas, simétricas y sin soplos; no adenopatías; no bocio y
presión venosa yugular normal.
Auscultación cardíaca: rítmica.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación sin defensa ni rebote con
ruidos presentes.
Extremidades inferiores: no edemas, pulsos pédeos positivos y no signos de
insuficiencia venosa profunda.
Tacto rectal: heces melénicas.
Lavados de SNG: limpios.
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