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SRA. DECANA DEL COLEGIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE CASTILLA – LA MANCHA
SOCIEDADES PROFESIONALES
SOLICITUD DE BAJA
DATOS DEL REPRESENTANTE
APELLIDOS
NOMBRE
DIRECCIÓN POSTAL (Calle, número, piso, población, código postal, provincia)
D.N.I:
NÚM. COLEGIADO:
TELEFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
DATOS DE LA SOCIEDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL:
DIRECCIÓN POSTAL: (Calle, número, piso, población, código postal, provincia)
C.I.F:
NÚM. REGISTRO COPCLM:
FECHA BAJA:
SOLICITA: Baja del Registro de sociedades Profesionales, a efectos de la fecha indicada, por
haber cesado su actividad profesional en el ámbito de la Psicología, manifestando estar al
corriente de pago de las cuotas colegiales, con el compromiso formal de entregar certificado de
su baja en el Registro Mercantil, mediante correo postal o presencialmente en la sede del
Colegio.
Albacete, ................................de ........................de 200...
Firma: