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Transcript
ROCK-WALWORTH COMPREHENSIVE FAMILY SERVICES INC.
PERMISSION TO RELEASE OR OBTAIN CONFIDENTIAL
MEDICAL OR HEALTH INFORMATION
Nombre
Apellidos
Primer nombre
Dirección
Ciudad
Estado
Segundo nombre
Otro nombre
Zona Postal
Revelada ( )
Fecha de nacimiento
Teléfonos
Yo autorizo y solicito
Información:
Intercambiada ( )
( ) Rock-Walworth CFS Head Start
and Early Head Start
Nombre y Dirección
Nombre de Organización o Individual
Obtenida ( )
Dirección
Nombre:______________________
1221 Henry Avenue
Beloit, Wisconsin 53511
Ciudad
Estado
La siguiente información (marque aquella información a ser revelada)
De esta fecha _____________
Zona Postal
A esta Fecha____________
( ) Prueba de oído
( ) Chequeo de niño sano
( ) Prueba de los ojos
( ) Evaluación Siquiátrica
( ) Prueba de recién nacido
( ) Progreso de Terapia
( ) Prueba pre-natal
( ) HGB
( ) Reportes de Laboratorio
( ) Inmunizaciones
( ) Resultados de prueba de plomo
( ) HCT
( ) Otro _________________
( ) Instrucciones de medicamentos su uso y/o motivo
Entiendo que una fotocopia será considerada tan valida como el original. Podré revisar, sin costo alguno, o pedir fotocopias por costo razonable, del archivo
o información usada o descubierta, comunicándome con “Medical Record Department”. Podré recibir una copia de esta autorización. Además, entiendo que
esta autorización será valida por 180 días o hasta que el motivo de este requisito se satisfaga, o hasta _____________. Entiendo que no tengo obligación de
firmar este documento y que esto no será condición para que reciba tratamiento, pago, elegibilidad o beneficios, con excepción de que los servicios sean con
el motivo de crear información de salud protegida a ser dada a terceros. Las consecuencias de negarme a este consentimiento incluyen: la necesidad de
obtener alguna información requerida en persona.
Esta autorización puede ser cancelada por mí en cualquier momento por medio de una noticia escrita dirigida a RWCFS, con excepción de cuando la
información ya ha sido entregada con la presentacion de este documento. Cancelación será efectiva a partir de la fecha en que esta cancelación sea recibida
por RWCFS. Entiendo que si esta autorización fue obtenida como condición de obtener beneficios de aseguranza, otra ley provee al asegurador con los
derechos de negar beneficios o la validez de la póliza misma. La información que se reciba por medio de esta autorización tiene la potencia de ser vuelta de
revelar por el que la ha obtenido y perder protección bajo la ley HIPAA o otras leyes de privacidad.
Entiendo que los archivos médicos y otra información en conexión con el hospital/tratamiento en las fechas mencionadas aquí, puede contener reportes,
archivos o información acerca de salud mental impedimentos de desarrollo, abuso de alcohol o drogas, SIDA, y resultados o información acerca de
intoxicación, pruebas de intoxicación, o estudios de trazos fetal.
Los resultados de la presencia de HIV o anticuerpo HIV, puede ser revelado sin el consentimiento de la persona sujeta a la prueba, a las personas o bajo las
circunstancias especificadas en los estatutos Wis. 252.15 y una lista que duplica las personas o circunstancias estará disponible si esta es solicitada.
_____________________________________________________
Firma del Paciente
_______________________
Fecha
______________________________________________________
Firma del padre/guardián/personal representante
_________________________________
(relación con el paciente)
Firma del Testigo
_______________________
Fecha
Form HN-401
Rev. (10/06)
White Copy: Child’s File
Yellow Copy: Parent/Guardian