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GUIA DE ATENCION
CEFALEA
INTRODUCCION
Este protocolo tiene como objetivo dar a conocer la clasificación, diagnostico y tratamiento
de un síntoma de tan frecuentemente visto en consulta tanto como el servicio de
urgencias como en consulta externa como es la cefalea. Este protocolo no pretende ser
una base para el manejo de la cefalea sino una guía de manejo por la cual médicos
generales y especialistas pueden darse una idea general del manejo basado en la
evidencia, siendo así una ayuda con la cual los principalmente beneficiados son los
pacientes.
EPIDEMIOLOGIA
La cefalea es un síntoma muy frecuente en la práctica clínica. Tiene una prevalencia
mayor en mujeres que en hombres siendo de 95% y 90% respectivamente. En Colombia
la migraña con o sin aura tiene una prevalencia de 14% en mujeres y 5% en hombres, y la
cefalea tensional tiene prevalencia del 9 % en ambos géneros. El 70 -80% de las cefaleas
vistas en urgencias son primarias. De las cefaleas secundarias que llegan al servicio de
urgencias las 2/3 partes equivalen a infecciones sistémicas y 1/3 parte a patología
intracraneana seria. La mayor incidencia es en pacientes entre los 20 y 35 años de edad
con disminución al aumentar la edad.
CLASIFICACION
En 1988 la Sociedad Internacional de la Cefalea (IHS, sigla de International Headache
Society) basado en un consenso de expertos publico una clasificación que fue muy útil
para definir los criterios comunes, clasificando la cefalea en dos grandes categorías:
cefaleas primarias (categorías 1-4), las que incluyen migraña, cefalea tipo tensional,
cefaleas autonómicas trigeminales y otras cefaleas primarias; y las cefaleas secundarias
atribuidas a otra patología (categorías 5-14), pero presentaba ciertas falencias. Por lo cual
se realizaron ciertas modificaciones en la nueva clasificación IHS 2004, la cual introdujo
nuevos criterios, tipos nuevos de cefalea e incluso nuevos grupos. (Anexo 1)
VALORACION CLINICA
Durante la evaluación clínica al realizar una adecuada historia clínica, con una buena
anamnesis, adecuado conocimiento de antecedentes y un buen examen físico que incluya
un adecuado examen neurológico, palpación de cabeza y cuello ubicando los pulsos y
hacer énfasis en un buen fondo de ojo y en las alteraciones pupilares, se logra realizar un
diagnostico acertado logrando realizar el manejo adecuado de la cefalea que presenta el
paciente. En la anamnesis hay que tener en cuenta preguntar las características del dolor,
su localización, síntomas asociados, frecuencia, forma de comienzo, duración y evolución.
Existen ciertas características que se salen de lo común y advierte al médico de que se
encuentre ante una cefalea diferente que requiere un manejo especial que se sale del
protocolo, estos son los llamados signos de alarma.
SIGNOS DE ALARMA
- Dentro de la historia clínica
1. Ataque abrupto de una cefalea muy intensa con características nuevas.
2. Empeoramiento de una cefalea que el paciente ya tenía.
3. Progresión en la intensidad del dolor en un período de días a semanas.
4. Dolor de cabeza precipitado por el ejercicio (tos, saltar, relación sexual).
5. Dolor de cabeza acompañado de síntomas de enfermedad general.
- Dentro de la evaluación clínica del paciente
1. Signos vitales anormales, como son hipertensión, hipotensión, taquicardia o
bradicardia, al igual que la presencia de fiebre.
2. Cambios en la función intelectual o en su cognición.
3. Alteraciones en el estado de conciencia.
4. Signos de irritación meníngea.
5. Signos de hipertensión endocraneana: papiledema, hipertensión y bradicardia con la
presencia de vómito en proyectil.
6. Presencia de signos o síntomas de focalización neurológica (anisocoria,
hemiparestesias, hemiparesia, ataxia o afasia, o alteraciones en los reflejos con o sin
presencia de reflejos patológicos) (26) (Nivel de evidencia IV).1.
EVALUACION DIAGNOSTICA 2.
Imágenes Diagnosticas
Los estudios para visualizar neuroimagenes incluyen la tomografía axial computarizada, la
cual es útil para visualizar sangre y anomalías óseas; y la resonancia magnética la cual
brinda mayor información sobre la fosa posterior. Las principales indicaciones para
solicitar estas imágenes son:






Primer episodios si es de inicio rápido
La “peor” cefalea de su vida
Presencia de signos de focalización
Cambios significativos de las características clínicas, frecuencia o severidad.
Cefalea reciente y crónicamente progresiva, con características de hipertensión
endocraneana.
Falla en el tratamiento médico adecuado.
Punción lumbar
Se realiza al haber descartado alteraciones focales clínicamente y por neuroimagenes y
se tiene en cuenta diagnósticos diferenciales como:


La primera o la peor, sugiriendo hemorragia subaracnoidea o proceso infeccioso.
Presencia de signos meníngeos que sugieren proceso infeccioso o hemorragia
subaracnoidea


Examen neurológico focal con neuroimagenes focales
Cefalea de inicio reciente y persistente en personas sin antecedentes de cefalea,
sugiriendo proceso infeccioso crónico.
El estudio de líquido cefalorraquídeo debe incluir medición de la presión intracraneana,
recuento celular, niveles de glucosa y proteína; realización de gram si hay sospecha de
proceso infeccioso y citología si hay sospecha de malignidad.
Laboratorio
Se solicitan de acuerdo a los hallazgos clínicos adicionales que sugieran una etiología
secundaria; entre estos se incluyen el cuadro hemático con velocidad de sedimentación
globular, anticuerpos antifosfolipidos en casos de migraña con aura prolongada, pruebas
de función tiroidea y VIH.
CEFALEAS PRIMARIAS
Son entidades muy frecuentes que comparten ciertas características, con una entidad
clínica bien definida, que no tiene como causa una enfermedad subyacente.
1. Migraña
2. Cefalea tensional
3. Cefalea en racimo y otras cefaleas autonómicas trigeminales.
4. Otras cefaleas primarias
MIGRAÑA
La migraña es más una de las cefaleas primarias más frecuentes. Las primeras
manifestaciones se presentan en la niñez o en la adolescencia. Tiene una incidencia entre
en 12% y el 16% de la población general, siendo más frecuente en mujeres. Se trata de
un proceso episódico con fases asintomáticas entre las crisis.
El International Headache Society ha establecido criterios diagnósticos:
Migraña sin Aura
A. Al menos 5 episodios que cumplan con criterios B a D
B. Duración 4 a 72 horas
C. Dos o más de estas características:
• Localización unilateral
• Pulsátil
• Invalidante
• aumenta con actividad física habitual
D. Durante el episodio debe existir al menos 1 de los siguientes:
• Náuseas y/o vómitos
• Foto y fonofobia
E. Se descartaron otras patologías
Migraña Clásica (con aura)
A- Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B
B- Al menos 3 de las siguientes características:
1 Uno o más síntomas de aura que indique disfunción cerebral reversibles
totalmente.
2- Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolle gradualmente >4 minutos, o 2
o más síntomas que ocurran en sucesión
3- Ausencia de un único síntoma de aura que dure >60 minutos.
4- Aura seguida de cefalea con un intervalo libre de <60 minutos.
5- También comenzar antes o simultáneamente con el aura.
C- No evidencia de una causa secundaria
El aura son síntomas de disfunción neurológica totalmente reversibles que se desarrolla
gradualmente de 5 a 20 minutos y duran hasta 60 minutos, entre ellos se encuentran
fotopsias, escotomas fortificados, parestesias unilaterales, afasia, hemiparesia, efectos
hemisensoriales, vértigo, ataxia, y diplopía. La cefalea frecuentemente sigue al aura. Más
raramente el aura carece de cefalea.
TRATAMIENTO
Lograr un tratamiento efectivo y duradero es un reto por la complejidad de la condición.
Se han propuesto realizar tratamientos rápidos y eficaces para abortar el ataque agudo y
definir la necesidad de un tratamiento profiláctico. El tratamiento debe ser individualizado
para cada paciente teniendo en cuenta la severidad del dolor, la frecuencia de los ataques
y los síntomas acompañantes como nausea y vomito.
Los objetivos principales en el ataque agudo son: manejar rápidamente la cefalea
evitando la recurrencia, restaurar la funcionalidad del paciente, minimizar el uso de
medicamentos de rescate, optimizar el autocuidado, favorecer el costo-efectividad y
provocar efectos adversos mínimos.
Los objetivos principales en el tratamiento a largo plazo son: reducir la severidad y
frecuencia de los ataques, disminuir el grado de incapacidad, mejorar la calidad de vida,
prevenir la recurrencia y evitar el abuso de analgésicos.
AINES
Los medicamentos con mayor evidencia son el ibuprofeno (200mg VO), naproxeno (750
mg VO), ASA (500-650mg VO), y acido tolfenámico (200-400mg VO), además de las
combinaciones de acetaminofén, ASA y cafeína. Son tratamiento de primera línea para
ataques leves y moderados y severos que ya hayan tenido respuesta a estos
medicamentos. (Recomendación grado A.) El ketorolaco 60 mg IM puedes ser utilizado en
casos seleccionados. (Recomendación grado C)
ANTIEMETICOS
Pueden ser utilizados como adyuvantes al administrarlos por vía oral. La metoclopramida
IM no es útil como monoterapia, es utilizada para manejo de las nauseas y el vomito.
(Recomendación grado C). La metoclopramida IV 10 mg diluido en SSN ha sido útil para
el manejo agudo de la migraña, al mejorar el vaciamiento gástrico y potenciar el efecto
analgésico de los antiinflamatorios, permite la absorción de los medicamentos.
(Recomendación grado A)
ERGOTAMINA Y DERIVADOS
En ataques moderados se puede utilizar ergotamina por vía oral combinada con cafeína.
(Recomendación grado B) La dihidroergotamina 1 mg IV, IM o SC es útil en pacientes con
ataques moderados a severos. (Recomendación grado A). En ataques extremadamente
severos se puede utilizar en conjunto con antieméticos. (Recomendación grado B)
TRIPTANES
Pueden ser utilizados en ataques moderados o severos, al ser considerados efectivos y
relativamente seguros, pero no deben ser utilizados en el aura. La dosis recomendada de
sumatriptán es de 6 mg por vía subcutánea. (Recomendación grado A). Pueden ser
administrados vía intranasal o subcutánea en pacientes muy sintomáticos de nauseas y
vómitos. (Recomendación grado C)
ISOMETEPTENO
En ataques leves o moderados pueden utilizarse medicamentos que contengan
isometepteno. RECOMENDACIÓN B.
PROMETAZINA
Mejora el estado anímico y síntomas vágales, causando sedación y potenciando el efecto
analgésico a dosis de 50mg IM. (Recomendación grado B)
DEXAMETASONA
Se puede combinar con la dihidroergotamina y prometazina, en jeringas separadas. La
acción de la dexametasona no sólo es anti-inflamatoria, sino también con un ligero efecto
anti-edematoso. Se usa dexametasona vía intravenosa 4 a 6 mg, repitiendo la dosis, si es
necesario (recomendación grado A).
CLORPROMAZINA
En dosis de 10 a 25 mg en 50 ml de solución salina, vía intravenosa lentamente en un
lapso de 30 minutos. Se puede repetir cada 15 minutos si se hace necesario.
(Recomendación grado A).
PREVENCION
Los pacientes con migraña deben ser evaluados para ver si requieren el uso de
medicamentos profilácticos. Las indicaciones para el uso de estos medicamentos son: 1)
2 o más ataques en el mes que produzcan incapacidad que dure 3 o más días en el mes.
2) contraindicación o falla de los medicamentos utilizados en el ataque agudo. 3) uso de
medicina de rescate más de dos veces a la semana. 4) presencia de condiciones
inusuales en la migraña, como migraña hemipléjica, migraña con aura prolongada o
infarto migrañoso. 5) episodios predecibles.
Entre los medicamentos utilizados en la terapia profiláctica se incluyen beta-bloqueantes,
antagonistas cálcicos, antidepresivos heterocíclicos, ciertos anticonvulsivos (ácido
valproico o gabapentina), metisergide, y ciproheptadina (para la migraña pediátrica).
Algunos de estos medicamentos son:
-
Propanolol (80–240 mg/d)
Timolol (20–30 mg/d)
Amitriptilina (30–150 mg/d)
Divalproato de sodio (500–1500 mg/d)
Valproato de sodio (800–1500 mg/d)
Las medidas no farmacológicas se encuentran las que están dirigidas a disminuir los
factores precipitantes como el estrés, saltarse algunas comidas, eliminación de comidas
ricas en monoglutamato de sodio, poco sueño o sueño en exceso, exceso de cafeína,
aspartame, nitritos y nitratos.
CEFALEA TENSIONAL
La cefalea tensional tiene una incidencia mayor que la de la migraña, es más frecuente en
mujeres y la edad de inicio es en la edad media, coincidiendo con ansiedad y depresión,
frecuentes en este grupo etáreo. El dolor se caracteriza por ser bilateral, opresivo, no
suele acompañarse de nauseas ni vómitos, puede acompañarse de fotofobia o de
fonofobia, nunca los dos a la vez.
Si al paciente le dura la cefalea menos de 1 día al mes (o menos de 12 días al año) se
llamará Cefalea Episódica Infrecuente.
Cuando el paciente tiene más de 1 día al mes y menos de 15 días por mes, por al menos
3 meses (más o igual a 12 días y menos de 180 días por año) se llamará Cefalea
Episódica Frecuente.
Cuando el paciente tiene cefalea más de 15 días por mes, por un período de al menos 3
meses (mayor de 180 días al año) se llamará Cefalea tensional crónica.
La importancia de la división entre infrecuente y frecuente, es que la primera tiene muy
poco impacto en la vida del sujeto y no tiene relevancia médica.
CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA
A- Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D;
número de días con dicha cefalea <180/año (<15/mes).
B- Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 días.
C- Al menos 2 de las siguientes características del dolor:
1- Calidad opresiva (no pulsátil).
2- Intensidad leve o moderada (puede inhibir pero no prohibir las actividades)
3- Localización bilateral
4- No agravación al subir escaleras o actividad física rutinaria similar
D- Ambas de las siguientes:
12-
Ausencia de náuseas o vómitos (anorexia puede ocurrir).
Ausencia de fotofobia o fonofobia, o ambas.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es manejar los síntomas y prevenirlos en el futuro. Se
recomienda manejo del estrés,
como relajación. Otras medidas preventivas incluyen
mejorar la posición al dormir, asumir una buena postura cuando se está leyendo,
trabajando o involucrado en actividades que pueden provocar dolor de cabeza. También
se debe hacer ejercicio frecuente de cuello y hombros cuando se está digitando,
trabajando con computadoras o realizando trabajo minucioso, dormir y descansar
adecuadamente o masajeando los músculos adoloridos y, para algunas personas, puede
ser de alivio el hecho de tomar duchas o baños fríos o calientes.
Para el control de la sintomatología se utilizan analgésicos tales como ácido acetil
salicílico (ASA), acetaminofen
e ibuprofeno. En casos de cefalea crónica se pueden
utilizar antidepresivos y relajantes musculares no sedantes. Para las cefaleas tensiónales
crónicas puede ser necesario hacer cambios en el estilo de vida, lo cual puede incluir
descanso y ejercicio adecuados, cambio de trabajo o hábitos recreativos y otros cambios.
CEFALEA EN RACIMOS
La cefalea en racimos es una cefalea infrecuente que afecta a uno entre cada 1000-1500
habitantes. A diferencia de los otros tipos de cefalea primaria esta es más frecuente en
hombres.
El dolor característico es severo unilateral referido a región orbitaria que se acompaña de
síntomas característicos como lagrimeo, rinorrea, ptosis palpebral y otros.
Cefalea cluster (en racimos)
A- Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D
B- Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a 180
minutos sin tratamiento
C- Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor:
1- Inyección conjuntival.
2- Lagrimeo
3- Congestión nasal
4- Rinorrea.
5- Sudoración de la frente y facial
6- Miosis
7- Ptosis
8- Edema palpebral
D- Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 días hasta 8 por día
TRATAMIENTO
Los pacientes con cefalea en salvas o en racimos se benefician del uso de sumatriptan, el
cual es más efectivo en el tratamiento agudo por vía subcutánea (Recomendación A). La
dihidroergotamina es efectiva al administrarla por vía IV o IM, es efectiva a los 2 – 11
minutos después de su administración IV. (Recomendación B)
Los pacientes se benefician del uso de oxigeno: oxigeno 5 a 8 litros por minutos, es
efectivo en un 70% dependiendo del tiempo de administración y al administrarlo en el pico
máximo de dolor. (Recomendación B). Oxigeno hiperbárico (2 atm) por 30 minutos, aborta
el ataque agudo entre los 5 y 13 minutos.
CEFALEAS SECUNDARIAS
Son cefaleas poco frecuentes en la consulta, pero tienen una vital importancia puesto que
tienen una etiología primaria que se debe ubicar y manejar adecuadamente.
5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos.
6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical.
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular.
8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión.
9. Cefalea atribuida a infección.
10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis.
11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos,
dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales..
12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico.
13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.
14. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario.
ELABORO:
REVISO:
APROBO: