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HISTORIA CLINICA FACIAL
Historia clínica # _____________
Fecha de consulta
Nombre
Fecha de nacimiento
Ocupación
Dirección
___________________
Cedula numero ___________
Edad
___________
Teléfono
___________
Celular
___________
___________________
___________________
___________________
A. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Diabetes
Respiratorios
Cardiacos
Digestivos
Estreñimiento
Retención de líquido
Problemas renales
Fecha ultimo periodo
______________
______________
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
Problemas
Glandulares
Convulsiones
Cáncer
Varices
Hipertensión
Hipoglicemia
Embarazo
____________
____________
____________
____________
____________
_____________
____________
_____________
________________
B. ANTECEDENTES QUIRURGICOS.
Platinas
____________________
Marcapasos
____________________
Implantes estéticos ____________________
Cirugía
____________________
Observaciones
_________________________________________________
C. INGIERE ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO
D. HABITOS.
Fuma
Consume alcohol
Planifica
Trasnocha con frecuencia
Toma agua
Toma café
______________
______________
________________
________________
________________
________________
(M=mucho, R=regular, P=poco)
(M=mucho, R=regular, P=poco)
E. CUIDADOS DE LA PIEL
Limpia la piel
Utiliza tónico
día ________
noche ___________
______________
Utiliza crema de día
___________________
Utiliza crema de noche
Utiliza protector solar
Utiliza contorno de ojos
___________________
___________________
___________________
F. EVALUACION DE PIEL
G. PRODUCTOS RECOMENDADOS PARA LA CASA.
1.___________________________
2.___________________________
3.________________________
4.________________________
H. PRODUCTOS QUE LLEVA PARA LA CASA
___________________________
___________________________
Fecha____________________________
Fecha____________________________
I. TRATAMIENTO A REALIZAR (Especificar clase de tratamiento y frecuencia semanal o
mensual)
______________________________
__________________________
Firma paciente
Firma profesional.
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