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CLAUSULA DE GASTOS CATASTROFICOS ADICIONAL A
POLIZA DE SEGURO COLECTIVO TEMPORAL DE VIDA, CODIGO POL 2 95 043.
Inscrita en el Registro de Pólizas bajo el código CAD 2 96 013.
I
COBERTURA
ARTICULO 1:
DESCRIPCION DE COBERTURA
Mediante este adicional, la compañía reembolsará los gastos médicos razonables y acostumbrados
efectivamente incurridos por el asegurado, a causa de alguna enfermedad o accidente, cuya cobertura
haya sido contratada y expresamente consignada en las Condiciones Particulares de la presente
cláusula adicional.
Las coberturas y el tipo de beneficios contratados, el monto máximo de reembolso, los porcentajes de
reembolso, deducible, carencias y el período de acumulación, se detallan expresamente en el cuadro de
beneficios de gastos catastróficos, el cual forma parte de las Condiciones Particulares de esta cláusula,
entendiéndose que los montos y porcentajes establecidos en dicho cuadro, son independientes a los
montos asegurados en la póliza principal y sus adicionales si éstos han sido contratados.
Se otorgará cobertura a los gastos médicos incurridos por el asegurado tanto dentro como fuera del
país. Tratándose de estos gastos, la conversión a moneda nacional se efectuará conforme al tipo de
cambio observado determinado por el Banco Central de Chile y que estuviere vigente a la fecha en que
se efectúe el reembolso de gastos, en conformidad a esta cláusula adicional.
Las coberturas y los beneficios descritos en el presente adicional, podrán ser contratados como un todo
o selectivamente cada uno de ellos. Asimismo, se podrá establecer períodos de carencia, todo lo cual,
deberá quedar expresamente señalado en las Condiciones Particulares de esta cláusula adicional.
Se entenderá que tienen cobertura todos aquellos beneficios que tengan asignado un monto o
porcentaje de reembolso señalado en el cuadro de beneficios de gastos catastróficos, el cual forma
parte de las Condiciones Particulares de esta cláusula adicional.
Los beneficios que se ofrecen bajo la presente cláusula adicional, y que se indicarán en el cuadro de
beneficios de gastos catastróficos, son los siguientes:
1.
Beneficio de Gastos Hospitalarios: Para efectos de esta cláusula adicional se define como los
gastos médicos incurridos por el asegurado a causa del tratamiento de una incapacidad que
requiere de su internación en un hospital o clínica, incluyendo lo siguiente:
A.
Cuarto y Alimento: Es el gasto incurrido por concepto de servicios de habitación, alimentación
y atención general de enfermería, que proporciona el hospital o clínica y que se define en el
arancel del régimen de prestaciones de salud, contenido en Ley Nº 18.469, como "Día Cama de
Hospitalización Medicina y Especialidades", "Día Cama de Hospitalización Cirugía", "Día Cama
Hospitalización Pediatría", "Día Cama Hospitalización Obstetricia y Ginecología", "Día Cama
Hospitalización Sala Cuna", "Día Cama Hospitalización Incubadora", "Día Cama Observación",
"Día Cama Hospitalización Clínica de Recuperación", "Día Cama de Hospitalización Aislamiento"
o "Día Cama Convenio Sermena".
B.
Servicios Hospitalarios: Es el gasto por concepto de servicios generales o abastecimiento
suministrado por el hospital o clínica para uso del asegurado durante su internación en dicho
establecimiento y que no se encuentra incluido en la letra anterior, tales como: sala de
operaciones, unidades de tratamiento intensivo, exámenes de laboratorio o radiológicos,
medicamentos, sangre y plasma sanguíneo, oxígeno, anestesia, kinesiólogo, arriendo de camas
especiales, sillas de ruedas, vendajes, enyesados, entablillados y en general cualquier insumo
especial que haya sido debidamente prescrito por el médico tratante como elementos
necesarios para el tratamiento de la persona que se encuentra hospitalizada.
C.
Honorarios Médicos: Es el gasto médico incurrido, con ocasión de una hospitalización
producto de una cirugía mayor, visitas o interconsulta, por concepto de honorarios de los
profesionales médicos y arsenalería que efectúan o participan en el tratamiento de una
incapacidad. En el caso de cirugía mayor, el honorario de los médicos, anestesista y arsenalera
incluye los honorarios por el total del procedimiento operatorio, pre-operatorio y post-operatorio;
tanto mientras el paciente se encuentra dentro como fuera del hospital o clínica, hasta quince
días contados desde la fecha en que el asegurado dejó el recinto hospitalario.
Este beneficio de gastos hospitalarios también incluirá los gastos de cirugía plástica y dental por
accidente, de acuerdo a lo siguiente:
2.
1.
Cirugía plástica reparadora debida a lesiones ocasionadas como consecuencia directa
de un accidente ocurrido, mientras el asegurado se encuentre bajo la cobertura de esta
cláusula adicional y que dicha cirugía plástica sea realizada por un médico dentro de los
90 (noventa) días siguientes de ocurrido el accidente.
2.
Cirugía dental, prestada por un odontólogo para el tratamiento de lesiones a los dientes
naturales (incluyendo su reemplazo) que provengan como consecuencia directa de un
accidente ocurrido mientras el asegurado se encuentre bajo la cobertura de esta
cláusula adicional, siempre y cuando el tratamiento se realice dentro de los 180 (ciento
ochenta) días siguientes de ocurrido el accidente.
Beneficio de Gastos Ambulatorios: Son los gastos médicos acostumbrados y razonables
incurridos por el asegurado a causa del tratamiento de una incapacidad que no requiere de su
internación en un hospital o clínica, esto aún cuando el tratamiento se haya efectuado en dichos
establecimientos, considerando lo siguiente:
a)
Honorarios médicos provenientes de consultas médicas, en que se haya debido incurrir
para la atención y rehabilitación del asegurado.
b)
Exámenes de laboratorio o radiológicos.
c)
Medicamentos prescritos por el médico tratante.
d)
Procedimientos; vendajes quirúrgicos, enyesado, entablillado; siempre que hayan sido
prescritos por el médico tratante como elemento necesario para el tratamiento de una
incapacidad que no requiere de internación en un hospital o clínica.
e)
Servicio de ambulancia terrestre, dentro de un radio de 50 kms., entendiéndose que lo
es, cuando el médico tratante así lo indique y certifique que la incapacidad que afecta al
asegurado no permite su traslado por otros medios.
f)
Servicio de fisioterapeuta, kinesiólogo y fonoaudiólogo, siempre y cuando el profesional
no sea miembro de la familia o resida en la casa del asegurado y haya sido prescrito por
el médico tratante, como tratamiento necesarios para la recuperación de la incapacidad.
ARTICULO 2º:
RIESGOS CUBIERTOS
Las coberturas que podrán ser contratadas por medio de este adicional, por las cuales la compañía
efectuará reembolsos de los gastos médicos efectivamente incurridos, ocasionados ya sea por el
tratamiento, intervenciones quirúrgicas u otros gastos definidos en el Cuadro de Beneficios de Gastos
Catastróficos, son los que se señalan a continuación:
1.
Enfermedades Oncológicas: Aquellas enfermedades consistentes en tumores malignos, cuyas
características son el crecimiento y la multiplicación incontrolada de células malignas y la
invasión de tejidos.
Se incluyen también las leucemias y enfermedades malignas del sistema linfático y los cáncer
de piel invasivo, como los melanomas malignos, se excluyen gastos derivados de cualquier
clase de cáncer in-situ no invasivo.
2.
Enfermedades del Corazón y sus consecuencias:
a)
Cardiopatía Coronaria: Enfermedad derivada de la insuficiencia coronaria crítica
demostrada y que produce angina inestable o infarto del miocardio con sus
complicaciones, o requiere de cirugía de bypass aortocoronario a corazón abierto o
"angioplastía".
b)
Valvulopatías que requieran recambio valvular, sin antecedentes de enfermedad
reumática previa o recambio previo al ingreso a la presente cláusula.
c)
Trastorno del sistema exitoconductor de cualquier etiología no preexistente y que
requiera implante de marcapaso definitivo.
d)
Insuficiencia cardíaca que requiera de un trasplante cardíaco.
3.
Enfermedades Vasculares Periféricas: Aquellas enfermedades producidas por obstrucción
crítica de arterias mayores periféricas que requieran cirugía de bypass.
4.
Enfermedades Vasculares Cerebrales: Cualquier enfermedad cerebrovascular con secuelas
neurológicas, de duración mayor de 24 horas, incluyendo infarto, hemorragia, embolias y
complicaciones médicas derivadas de éstas.
Se excluyen de esta definición, las patologías causadas por accidentes, específicamente el
TEC.
5.
Enfermedades Renales y sus consecuencias: Toda enfermedad que se presente en su etapa
final, como estado crónico e irreversible del funcionamiento de ambos riñones y que hacen
necesaria la diálisis renal regular o el trasplante renal.
6.
Enfermedades Hepáticas y sus consecuencias: Toda enfermedad que se presente en su
etapa final como estado crónico e irreversible del funcionamiento hepático, siempre y cuando no
tenga ninguna relación con el abuso de alcohol o estupefacientes. Se incluye dentro de esta
definición los gastos provenientes del trasplante.
7.
Enfermedades del Páncreas: Toda enfermedad pancreática que implique hospitalización y
cirugía y sus complicaciones de resolución intrahospitalaria.
Se excluye la patología derivada del abuso de alcohol, drogas, estupefacientes o de pancreatitis
crónica.
8.
Enfermedades Catastróficas del Recién Nacido: Aquéllas derivadas de enfermedades
congénitas, infecciones perinatales o derivadas de patología del parto que obliguen o hayan
obligado a permanecer en una unidad de tratamiento intensivo, mientras requiera dicha
hospitalización.
9.
Gastos Derivados de Politraumatismo: Toda patología derivada de accidente, incluyendo
traumatismo encefalocraneano complicado y sus secuelas, fracturas y complicaciones de
vísceras y partes blandas que a causa de su gravedad requieran o hayan requerido de
hospitalización en una unidad de tratamiento intensivo.
10.
Otros Gastos Hospitalarios: Cualquier enfermedad no definida en las coberturas amparadas
bajo el presente adicional que sea complicación de un procedimiento quirúrgico electivo y que
requiera hospitalización en una unidad de cuidados intensivos para monitoreo hemodinámico
invasivo o ventilación mecánica y mientras requiera de esa hospitalización.
ARTICULO 3:
DEFINICIONES
Para los efectos de esta cláusula se entiende por:
1.
2.
Enfermedad: Es toda alteración de la salud cuyo diagnóstico se encuentra clasificada en el
"Manual de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas
de Defunción", editada por la Organización Mundial de la Salud y que dicho diagnóstico sea
confirmado por un médico legalmente reconocido.
Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito causado por medios
externos y de un modo violento que afecte el organismo del asegurado, ocasionándole una o
más lesiones físicas que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos
de lesiones internas o inmersión reveladas por los exámenes correspondientes.
Se considera como accidente las consecuencias que pueden resultar al tratar de salvar vidas
humanas.
No se considerarán como accidentes los hechos que sean consecuencia de ataques cardíacos,
epilépticos, enfermedades vasculares, enfermedades mentales, desvanecimientos o
sonambulismo que sufra el asegurado.
3.
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por
prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del
mismo sexo y edad, considerando además que sean las prestaciones que generalmente se
suministran para el tratamiento de la incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y
servicios otorgados; y el prestigio, experiencia de las personas encargadas de la atención y que
se encuentran definidas en el Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud, contenido en Ley
Nº 18.469 (Arancel Fonasa).
4.
Gasto Médico Incurrido por el Asegurado: El costo de la prestación, hasta el límite
establecido como gasto médico razonable y acostumbrado, descontando las sumas
reembolsadas, financiadas o bonificadas por una institución de salud previsional, como
asimismo otros sistemas o instituciones médicas, al cual pertenezca el asegurado y que le
otorgue beneficios similares al presente adicional.
5.
Incapacidad: Toda enfermedad y además toda lesión corporal sufrida como resultado de un
accidente que afecte al organismo del asegurado y que requieran tratamiento médico.
Todas las lesiones sufridas por un mismo accidente, se considerarán como una sola
incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente debido a la misma causa o
a otra relacionada entre si, serán consideradas como una misma incapacidad; salvo que haya
transcurrido un período de 90 días desde que se ha dado el alta médica y que no haya existido
tratamiento o consulta médica alguna, ni se haya efectuado gastos por dicha causa; en cuyo
caso se considerarán incapacidades separadas.
6.
Alta Médica: Acta certificada por un médico que establece la curación definitiva de la
incapacidad que afectaba al asegurado.
7.
Médico: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana y
calificada para efectuar el tratamiento requerido, según el Artículo 112 del Código Sanitario.
8.
Hospital o Clínica: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el
tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas que proporcionen asistencia de
enfermería las 24 horas y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar diagnóstico
e intervenciones quirúrgicas. En ningún caso se interpretará que incluye a un hotel, terma, asilo,
sanatorio particular, casa para convalecientes o un lugar usado principalmente para la
internación o tratamiento de enfermos mentales, adictos a drogas o alcohólicos.
9.
Internación en un Hospital o Clínica: El asegurado que está registrado como paciente en un
hospital o clínica por prescripción médica, para efectuarse una cirugía mayor o que pernocte en
dicho recinto utilizando cuarto y alimento, de acuerdo a lo señalado en el beneficio de gastos
hospitalarios, numeral 1, Letra A, del Artículo 1º.
10.
Cirugía Mayor: Son aquellas intervenciones quirúrgicas complejas que requieran, a lo menos,
pabellón quirúrgico, cirujano, cirujano ayudante y anestesista. Se entiende por intervención
quirúrgica compleja aquella que, a lo menos, utilice pabellón quirúrgico número cuatro, según el
arancel del régimen de prestaciones de salud, contenido en Ley Nº 18.469.
11.
Medicamento: Producto farmacéutico registrado como tal en el Instituto de Salud Pública y
cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una incapacidad y que no se indiquen para el
reemplazo de alimentos o con propósito de cosmética o de higiene ni sea catalogado como un
producto de homeopatía.
12.
Arancel de Medicamentos: Es una nómina confeccionada por la compañía que contempla
determinados productos farmacéuticos del mercado nacional, que cumplen con los requisitos
que componen el concepto de "Medicamento" señalado en esta cláusula adicional.
13.
Período de Acumulación: Es el período durante el cual se aplicará a los reembolsos que se
impetren en conformidad a esta cláusula, un determinado deducible o bien un monto máximo de
reembolso, o ambos a la vez, lo cual podrá o no estar restringido a uno o más beneficios, todo
ello según así se señale en las Condiciones Particulares de este adicional.
De esta forma, se establecerá en las Condiciones Particulares de este adicional, si un
determinado deducible o en su caso, un monto máximo de reembolso comenzará a ser aplicado
a contar del inicio de vigencia de la cláusula adicional o comenzará al inicio de cada año
calendario. Se entiende por "inicio de vigencia de la cláusula adicional", el primer día del período
anual de esta cláusula adicional, el cual será indicado como tal en las Condiciones Particulares y
por "inicio de cada año calendario" el 1 de enero de cada año.
14.
Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos por esta cláusula adicional que serán siempre
de cargo del asegurado, cuyo monto y período de acumulación se establecen en las
Condiciones Particulares de la póliza.
15.
Monto Máximo de Reembolso: Es el límite máximo anual establecido para el conjunto de
coberturas que se otorgan bajo este adicional, hasta el cual la compañía pagará por un
asegurado a causa de una o más incapacidades, cuyo monto y período de acumulación se
establece en el "Cuadro de Beneficios de Gastos Médicos y Hospitalarios" adjunto a las
Condiciones Particulares de la póliza. En caso que la compañía hubiere reembolsado a un
asegurado el 75% o más de dicho límite, este podrá ser restablecido hasta su totalidad, siempre
y cuando el asegurado acredite a su propio costo evidencias de asegurabilidad satisfactorias
para la compañía.
16.
Carencia: Período de espera durante el cual el asegurado no tiene derecho a bonificación,
indemnización o reembolso de parte de la compañía de seguros, siempre y cuando se
encuentre estipulado en las Condiciones Particulares.
ARTICULO 4:
EXCLUSIONES
Bajo esta cobertura no se reembolsarán los gastos incurridos por o como consecuencia o secuelas de:
1.
Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos o vacunas para el sólo efecto
preventivo, no inherentes o necesarios para el diagnóstico de una incapacidad.
2.
Gastos originados por alteraciones de la salud mental, todo ello en los términos definidos en el
"Manual de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas
de Defunción", editada por la Organización Mundial de la Salud que se encontrare vigente a la
fecha del siniestro.
3.
Cirugía plástica, procedimientos, tratamientos, medicamentos cuya finalidad sea de
embellecimiento, estética o sicológica, sin perjuicio a lo establecido en el Artículo 1º, Número 1,
Letra A.
4.
Gastos por esterilización de cualquier tipo, como asimismo gastos por esterilidad o infertilidad.
5.
Tratamiento por adicción a drogas o alcoholismo.
6.
Atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario.
7.
Gastos por acompañante mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo
alojamiento, comida y similares.
8.
Medicamentos no incluidos en el Arancel de Medicamentos y además no inherentes al
tratamiento de algunas de las coberturas amparadas bajo la presente cláusula.
9.
Gastos por curas de reposo, cuidados sanitarios, períodos de cuarentena o aislamiento y
epidemias oficialmente declaradas.
10.
Gastos por incapacidades surgidas de la ocupación del asegurado y que se encuentren
cubiertas por la legislación de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.
11.
Cualquier lesión, enfermedad o dolencia que afecte al asegurado, conocida o diagnosticada con
anterioridad a la fecha efectiva del inicio de la cobertura.
12.
Toda incapacidad producto de lesiones autoinferidas.
Asimismo, se entiende que rigen para esta cláusula adicional las exclusiones señaladas en las
Condiciones Generales de la póliza principal.
ARTICULO 5:
RIESGOS CUBIERTOS BAJO ESTIPULACION EXPRESA
La compañía podrá evaluar y otorgar cobertura a los riesgos excluidos en el Artículo 4º, números 2, 6, 7
y 8 de la presente Cláusula Adicional, con un pago de extraprima, si corresponde y dejándose
expresamente establecido en las Condiciones Particulares de esta cláusula los riesgos cubiertos.
II
DISPOSICIONES GENERALES
ARTICULO 6:
PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO DE SINIESTROS
Sin perjuicio a lo dispuesto en las Condiciones Generales de la póliza principal, se establece que cada
vez que el asegurado incurra en un gasto médico, deberá presentar a la compañía dentro del plazo de
30 días, contado desde la fecha en que se efectuó el gasto, el formulario de reclamo destinado para
estos efectos, junto con los antecedentes que acreditan dicho gasto, salvo caso de fuerza mayor
debidamente justificado. En el evento que así no lo hiciere, cesará la obligación de la compañía de
otorgar cobertura por el gasto médico no presentado dentro del plazo.
Para la evaluación del siniestro y posterior pago la compañía podrá exigir documentos sustentatorios, o,
a costo de la compañía, hacer examinar al asegurado para aclarar fehacientemente la ocurrencia del
caso.
ARTICULO 7:
DUPLICACION DE BENEFICIOS
El asegurado tendrá la obligación de informar a la compañía, al momento de suscribir la propuesta de
seguro, de la existencia de otros beneficios legales o contractuales, adicionales a su plan previsional de
salud contratado con una Institución de Salud Previsional, que cubran la totalidad o alguno de los
beneficios contratados por la presente cobertura. A fin de determinar el gasto efectivamente incurrido
que reembolsará la compañía, deberá seguirse el siguiente procedimiento:
En primer lugar deberán utilizarse las coberturas que le otorga al asegurado la Institución de Salud
Previsional a la cual se encuentra afiliado. En el remanente, si lo hubiere, la compañía pagará dentro de
los topes establecidos en las Condiciones Particulares, aquella parte del gasto que no hubiere sido
cubierta por la o las otras coberturas contratadas.
ARTICULO 8:
TERMINO DE LA COBERTURA
Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria de las Condiciones Generales de la póliza
principal y se regirá en todo lo que no esté expresamente estipulado en ésta, por dichas condiciones, de
modo que sólo será válida y regirá mientras el seguro convenido en ella lo sea y esté vigente.
Sin perjuicio a lo señalado, la cobertura queda sin efecto a partir de la fecha en que el asegurado
exceda los límites de edad, señalados en las Condiciones Particulares de esta cláusula adicional. Por lo
tanto, el pago de la prima en forma posterior al término de la cobertura, no dará derecho, en ningún
caso, al reembolso de uno o más gastos médicos u hospitalarios que se produzcan con posterioridad a
esa fecha, debiendo la compañía restituir las primas pagadas en exceso, valores que serán entregados
al contratante de la póliza, para que este último entregue el todo o parte de la prima pagada en exceso
al asegurado, si así procediere.
No obstante lo anterior, en caso que la cobertura, que otorga esta cláusula adicional, termine respecto
de un asegurado, los beneficios hospitalarios continuarán en vigor si a la fecha de término de la
cobertura el asegurado se encontrare hospitalizado. La extensión del beneficio se otorgará por un
período de no más de 30 días contado desde la fecha de término de la cobertura respecto del
asegurado, siempre y cuando el asegurado haya permanecido hospitalizado en forma contínua los 30
días siguientes a la fecha de terminación de su cobertura bajo el presente adicional.