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Rev. 08/07
EQUIPO DE INTERVENCIÓN DEL ESTUDIANTE
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE/FAMILIA
UDENT INTERVENTION TEAM
CONFIDENCIAL
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:
NUMERO DEL ESTUDIANTE:
FECHA:
FECHA DE
NACIMIENTO:
EDAD:
GRADO/TRACK:
TELEFONO DE DIA:
CODIGO POSTAL:
MAESTRO/SALÓN DE CLASE
ESCUELA:
NOMBRE DEL PADRE:
DIRECCIÓN:
HEALTH HISTORY
SI
NO
COMENTARIOS
(Por favor explique todas las respuestas “SI”)
¿Problemas médicos durante el embarazo?
¿Complicaciones durante el parto?
¿Problemas médicos de bebé?
¿Problemas médicos actuales?
¿Problemas de audición/visión?
¿Retraso al gatear/caminar?
¿Habló con retraso?
HISTORIA EDUCATIVA
SI
NO
COMENTARIOS
(Por favor explique todas las respuestas “SI”)
¿Asistió a pre-escolar?
¿Asistió a kindergarten?
¿Repitió o no pasó un grado?
¿Asistió a clases especiales?
¿Algún problema de aprendizaje?
¿Dificultad haciendo las tareas?
¿Ha asistido a 3 o más escuelas?
¿Problemas de lenguaje?
Rev. 08/07
EQUIPO DE INTERVENCIÓN DEL ESTUDIANTE
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE/FAMILIA
CONFIDENCIAL
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ______________________
FECHA: _________________________ Página 2 de 2
INFORMACIÓN SOBRE EL COMPORTAMIENTO
SI
NO
COMENTARIOS
(Por favor explique todas las respuestas “SI”)
¿Se frustra o enfada fácilmente?
¿Cambios frecuentes de
temperamento?
¿Llora con facilidad?
¿Retraído triste?
¿Dificultad hacienda amigos?
¿Dificultad cooperando?
¿No le gusta la escuela?
Otro (especifique)
DIFICULTADES DE LA FAMILIA (OPCIONAL)
YES
NO
COMMENTARIOS
(Por favor explique todas las respuestas “SI”)
¿Separación/Divorcio?
¿Enfermedades familiares?
¿Muerte en la familia?
Otro (especifique):
OTRA INFORMACIÓN IMPORTANTE