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APÉNDICE IV
SOLICITUD DE TRATAMIENTO CON PANITUMUMAB EN CÁNCER DE COLON Y RECTO
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PACIENTE
Apellidos
Nombre
Servicio: Nº Historia
Nº SIP
SEXO:
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Varón
Mujer Edad
Quimioterapia, radioterapia o cirugía recientes
USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento ordinario. (SERVICIO DE FARMACIA)
Primera línea de tratamiento de pacientes con cáncer de colon y recto metastásico, siempre que se cumplan
todos los requisitos siguientes:
RAS nativo o no mutado
Asociado a quimioterapia de combinación, no a agente único de quimioterapia. Indicad combinación
utilizada:
Oxaliplatino + 5-fluorouracilo
USO EXCEPCIONAL DEL TRATAMIENTO. CPF mediante procedimiento especial. (SAISE)
Segunda línea de tratamiento de pacientes con cáncer de colon y recto metastásico RAS nativo o no mutado,
asociado a:
Irinotecan + 5-fluorouracilo
Irinotecan + capecitabina
Pacientes que no cumplan alguno de los requisitos del procedimiento ordinario:
Fecha puesta en común en sesión clínica:
Tratamiento propuesto
Dosis
Fecha de inicio
Observaciones
Panitumumab
Facultativo prescriptor
Jefe (responsable) del Servicio
Médico
Fdo:
Fecha:
Solicitud Nº
Fecha:
Fdo:
Fecha:
Documentación adjunta:
Informe clínico
Otra información de interés
Facultativo Farmacia
CPF:
SI
NO
Fdo:
Fecha:
Comentarios
DG de Farmacia y Productos
Sanitarios
CPF:
SI
NO
Fdo:
Fecha:
Aceptada
Rechazada
Información complementaria en:
Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
C/ Micer Mascó 31, 46010, Valencia
[email protected] / [email protected]