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Ministério da Saúde
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
Fórum Itaboraí: Política, Ciência e Cultura na Saúde
FORO: "Clases
sociales, Territorio y
Salud: cuestiones
metodológicas y
políticas"
PALACIO ITABORAI, Petrópolis RJ. 6,7 e 8 Junio de 2013
TRABAJOS ORIGINALES Y
SÍNTESIS DE LOS DEBATES
Organizado por:
Felix J. Rosenberg, Diretor, Fórum Itaboraí
Ministério da Saúde
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Fórum Itaboraí: Política, Ciência e Cultura na Saúde
AUTORES / PARTICIPANTES DEL FORO
Armando De Negri Filho (Expositor)
Médico. Actualmente es gestor del Laboratorio de Innovaciones en Planificación, Gestión,
Evaluación y Regulación de Políticas, Sistemas, Redes y Servicios de Salud – LIGRESS del Hospital
del Corazón - HCor de São Paulo, trabajando en el marco del Programa de Apoyo al Desarrollo
Institucional del SUS – PROADI SUS. Estudios de Doctorado en Medicina Preventiva Área de
Políticas y Sistemas en la Facultad de Medicina de la USP y de Maestría Profesional en Salud Global
y Diplomacia en Salud en la ENSP Fiocruz
Augusto Paulo Silva
Biólogo. Ex-Secretário de Estado de Salud de Guiné Bissau. Actualmente es asesor del Centro de
Relaciones Internacionales em Salud de la Fundación Oswaldo Cruz / Ministerio de Salud de Brasil.
Carlos Brandão
Economista. Trabaja em el área de Economía Política del Desarrollo. Ex profesor de Economía de
la UNICAMP. Actualmente es profesor del Instituto de Pesquisa y Planificación Urbana y Regional
de la Universidad Federal de Rio de Janeiro - IPPUR/UFRJ.
Cristina Maria Rabelais Duarte (Expositora)
Médica. Doctora en Políticas Públicas y Master en Epidemiología. Actualmente es
investigadora del Laboratorio de Información en Salud del Instituto de Comunicación e
Información Científica y Tecnológica en Salud (LIS/ICICT / Fiocruz) y profesora titular de la
Facultad de Medicina de Petrópolis.
Eduardo Navarro Stotz
Sociólogo. Profesor e investigador de la Escuela Nacional de Salud Pública “Sergio Arouca” de la
Fundación Oswaldo Cruz – ENSP/Fiocruz.
Fabricio Mendes
Sociólogo. Departamento de Análisis Social en Salud, Ministerio de Salud Pública del Uruguay.
Felix J. Rosenberg (Organizador)
Médico Veterinario. Master en Ciencias Médicas (Epidemiología). Director, Fórum Itaboraí:
Política, Ciencia y Cultura en Salud, Fundación Oswaldo Cruz – Fiocruz.
Geandro Pinheiro
Master em Salud Pública. Gestor de la Escuela Politécnica de Salud “Joaquin Venancio” EPSJV /
Fiocruz.
Jan Bitoun (Expositor)
Geógrafo. Investigador y Profesor de la Universidade Federal de Pernambuco, UFP, Brasil.
Jorge Natal
Economista, con maestría y doctorado por el Instituto de Economía de la Universidad Estadual de
Campinas. Ex Profesor e investigador del Instituto de Pesquisa y Planificación Urbana y Regional,
de la Universidad Federal de Rio de Janeiro IPPUR / UFRJ.
José Alcides Figueiredo (Expositor)
Sociólogo. Investigador y profesor de la Universidad Federal de Juiz de Fora, UFJF/MG, Brasil.
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Kelson Senra
Arquitecto. Ex Secretario de Vivienda de la Prefectura Municipal de Petrópolis. Actualmente es
Sub-secretario de Vivienda de la Secretaría de Planificación del Municipio de Caxias, Rio de Janeiro,
Brasil.
Luciana Correa Lago
Doctora en Arquitectura y Urbanismo por la Universidad de São Paulo. Profesora Asociada e
Investigadora del Instituto de Pesquisa y Planificación Urbana y Regional de la Universidad Federal
de Rio de Janeiro - IPPUR/UFRJ
Nancy Molina
Fisioterapeuta. Master de la UAM (Universidad Autónoma de México)/XOCHIMILCO en salud
laboral. Estudios de doctorado en la USP (Universidad de São Paulo) en el Departamento de
Medicina preventiva. Es docente universitaria de la Universidad Nacional de Colombia
Orielle del Solar
Médica. Investigadora de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO, en Chile
sobre informalidad del empleo y acceso a salud y seguridad social.
Oscar Feo
Médico venezolano. Asesor del Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud – ISAGS/UNASUR.
ÍNDICE
F. Rosenberg – PREFACIO
J. A. Figueiredo – ESQUEMA DE CLASE PARA ABORDAR LA
DESIGUALDAD DE SALUD EN BRASIL
J. Bitoun – DESAFIOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS PARA
DELIMITAR UNA CARTOGRAFIA DE LA DIVISIÓN SOCIAL DEL
TERRITORIO.
Armando De Negri Filho – SELECCIÓN DE INDICADORES DE SALUD
RELEVANTES PARA CARACTERIZAR Y MONITORAR SU
DETERMINACIÓN SOCIAL.
Cristina Maria Rabelais Duarte – SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUD
Pags. 3 – 7
CONCLUSIONES – IMPLEMENTACIONES
Pags. 44 - 47
Pags. 7 – 12
Pags. 12 – 19
Pags. 19 – 35
Pags.. 35 -44
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PREFACIO
Felix J. Rosenberg
El Marco Referencial para el foro “Clases Sociales, Territorios y Salud” se orienta hacia la
profundización del corte epistemológico en el pensamiento epidemiológico, rescatando su discurso
contra-hegemónico iniciado hace más de medio siglo en América Latina por la así llamada
epidemiología social. Esta escuela sufrió un duro revés durante la larga noche en que prevalecieron
las dictaduras en la mayoría de los países del continente. Este debate comienza a ser retomado
públicamente recién en los últimos 10 a 15 años siendo, sin embargo, rápidamente apropiado por el
sistema dominante.
En estos último años es tanta la evidencia teórica y empírica publicada y presentada en congresos y
otros foros internacionales sobre la determinación estructural del proceso salud-enfermedad que la
propia OMS crea la Comisión Mundial de los Determinantes Sociales y Económicos de la Salud;
son creadas Comisiones Nacionales y culmina con la Conferencia Mundial sobre Determinantes
Sociales de la Salud organizada por la OMS, en Brasil, en 2011.
Sin embargo, hay una apropiación distorsionada de los planteamientos originales porque, al hablar
inclusive de la “Causa de las Causas”, no se huye de la lógica formal de complejos procesos de
causa-efecto. Es decir, se asumen categorías causales más amplias, escalares, próximas de un
“sistema causador”, incorporando categorías que no son muy diferentes de la “historia natural de
las enfermedades”, solo que más sofisticadas, incluyendo otros determinantes, de carácter socio –
económico como la educación, el saneamiento, la renta, pero que no dejan de ser independientes o
asociadamente causales en la visión que es planteada.
En cambio, volviendo a los planteamientos epistemológicos originales, el objetivo del foro es
trabajar sobre las desigualdades y los conflictos de clases sociales como determinante de la salud. La
desigualdad social determinando las inequidades en salud.
Lo que se pretende demostrar es que los así llamados determinantes sociales, económicos y
ambientales de la salud son apenas factores mediadores o expresiones de las relaciones sociales
fundadas en el modo capitalista de producción. En contraposición a la crítica frecuente sobre el
carácter abstracto de las clases sociales, proponiéndose el análisis de los factores mediadores como
el único factible en la práctica epidemiológica, existen propuestas operacionales claras a partir de
proxis de clases social, surgiendo de datos individuales de origen censal.
No se puede negar que todo el proceso de salud-enfermedad de los individuos y las comunidades se
produce en un espacio específico y concreto, construido socialmente. Si se consigue asociar e
identificar en los trabajos epidemiológicos la segregación territorial a partir de las categorías socioocupacionales como aproximaciones del concepto de clase social, se puede pasar a una siguiente
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etapa del foro en el que se debe discutir qué es lo que se considera como “SALUD”: ¿La ausencia
de un conjunto de enfermedades o un proceso que debe resultar en el estado de bienestar o “bien
vivir” de una población?
Finalmente, ¿cómo construir una metodología de trabajo que, en lugar de trabajar verticalmente las
patologías, enfermedades, trabaje el territorio constituido socialmente como el espacio donde se
produce y reproduce el proceso de la salud y enfermedad?
Con esta finalidad, se han reunido aquí a sanitaristas con bagaje en la epidemiología social con
diversos investigadores sociales provenientes fundamentalmente de la economía, sociología,
geografía y la planificación urbana, hecho extremadamente infrecuente en nuestro medio.
Durante tres días se siguió el formato de una usina de reflexión (“think tank”) donde uno de los
participantes introdujo uno de los cuatro temas en que se sistematizó el foro para que los demás
debatan sobre el asunto hasta prácticamente su agotamiento para finalizar concluyendo y
reflexionando sobre la potencial aplicación de los conocimientos generados a la práctica académica,
profesional y política concreta en el campo de la salud.
Tomando como base el esquema de Diderichsen y Hallqvist, Armando de Negri retoma y sintetiza
el concepto de la determinación social de la salud al colocar la clase social como determinante de un
“espacio de exposición”: el territorio donde las clases sociales se producen y reproducen y donde
aparecen y se manifiestan las “fragilidades de clase”. Este calificativo es contrapuesto al de
“vulnerabilidad social”, término usado e abusado en recientes trabajos y convenciones sobre el
tema.
El esquema permite, de esta manera, entender las relaciones entre la clase social y el territorio y
entre este último y la salud como pares dialécticos y, al mismo tiempo, encarar la formulación de
políticas públicas en dos niveles: a) el nivel de la reducción de la exposición actuando sobre los
determinantes de la salud, que actúan sobre el territorio y b) el nivel de la reducción de la fragilidad
de clase, actuando sobre el sistema político – económico que mantiene o aún agrava las
desigualdades sociales.
Se estaría construyendo de esta forma una nueva categoría epidemiológica y de intervención que
podríamos preliminarmente llamar de “Territorios Paradigmáticos” , creando una tipología de
espacios socialmente divididos, donde las características de clase mantendrían una relación
dialéctica con los elementos de exposición, los determinantes del proceso salud – enfermedad, que
incluyen el ambiente físico y biológico, la vivienda, el ingreso, la educación, el transporte, el
saneamiento, el acceso a los servicios de salud, etc. Con una salvedad muy relevante: que todas las
variables citadas mantienen en tales territorios paradigmáticos valores promedios poco dispersos, a
diferencia de los mismos indicadores evaluados en territorios geo-políticos (Municipalidades,
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Estados, Naciones, Regiones) donde son promediados valores extremamente distintos según las
diversas clases sociales que en ellas habitan.
Fue tácitamente en esta línea de pensamiento que los autores debatieron durante los tres días de
trabajo lo que podría sintetizarse como: “Los cuatro desafíos metodológicos de la
determinación social de la salud”:
Desafío 1: ¿Cómo construir una categoría operacional de Clase Social?
Desafío 2: ¿Cómo definir operacionalmente un territorio como espacio de producción y
reproducción de una clase social definida?
Desafío 3: ¿Cómo construir indicadores de salud que reflejen la determinación social en un
espacio definido socialmente?
Desafío 4: ¿Cómo obtener informaciones que permitan la vigilancia y el control de las
iniquidades en salud, como manifestación de las desigualdades sociales?
Fue José Alcides Figueiredo quien presentó para el debate una tipología de clase social basada en el
control de activos o recursos productores de valor. De esa forma, mediante un esquema basado en
el empleo, categoriza 16 tipos de clase social, agrupados en 4 grandes grupos, que consideran las
variables de status del empleo, control de activos de calificación y ejercicio de autoridad dentro de
la organización del trabajo.
El debate fue intenso, incluyendo la riqueza de ese concepto cuando comparado con la categoría de
ingreso o renta; la diferencia entre los conceptos de clase socio-ocupacional y la categoría empleo; la
importancia de las cuestiones de género y etnia; la omisión, en el esquema, del concepto de
protección o desprotección social como resultado del conflicto entre las clases y el compromiso del
del Estado; y la reducción de clase social a una posición de empleo, corriendo-se el riesgo de su uso
como una variable más en el marco del concepto de multi-variación en la visión hegemónica de los
determinantes sociales de la salud – DSS.
Sin embargo, concluimos que el desafío es adecuadamente enfrentado y resuelto, desde el punto de
vista operativo, dada la facilidad relativa de obtener los datos necesarios para la tipología de clases
propuesta, desde que quede claro, en cualquier pesquisa u observación que la utilice, que estamos
tratando de una aproximación que nos permite colocar la clase social la categoría jerarquicamente
central (dominante) para definir la determinación social de la salud.
El debate para resolver el segundo desafío fue conducido por Jan Bitoun, teniendo como objeto la
perspectiva de permitir la propuesta de un modelo de política pública basada en el territorio como
sitio de producción y reproducción de las clases sociales.
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La principal cuestión que se plantea en ese sentido, es la de la escala cartográfica. Una unidad
cartográfica mínima que sea relativamente homogénea del punto de vista de su división social.
Siendo la cartografía una construcción política, ¿cuál es la intencionalidad de este ejercicio?,
pregunta Jan. La intención es la de disputar, en el campo de la hegemonía de las ideas, una visión
conceptual y metodológica que demuestre la dimensión de las clases, de los conflictos y de las
políticas públicas.
Aquí, este desafío se cruza con el de las fuentes de información ya que no es fácil encontrar datos
secundarios sobre la tipología de clases sociales propuesta en un nivel de escala geográfica tal que
permita la delimitación de espacios socialmente construidos, más o menos homogéneos, en los
cuales se puedan cualificar los determinantes e indicadores de salud.
Para ello, la propuesta operativa del grupo es la de analizar los grandes indicadores de salud
comúnmente utilizados, tales como las tasas globales y específicas de mortalidad, la carga de
enfermedad, los años de vida útil perdidos, etc., de acuerdo con la tipología de clases sociales aquí
asumida, en las unidades geo-políticas (países, regiones, municipios). Esto permitiría demostrar que
la categoría “clase social”, además de estadísticamente más potente, según demostrado por José
Alcides, posee un valor explicativo más profundo que las variables dependientes de educación y
renta, utilizadas usualmente por las investigaciones relativas a los DSS y que son, a nuestro juicio,
meramente descriptivas.
En comunidades urbanas menores vale la pena validar el modelo de clase social, territorio y salud
empíricamente. Bastaría tipificar las clases de empleo / ocupación de los jefes de familia,
delimitarlas territorialmente, de preferencia de forma participativa (como una forma de “clusters
geográficos socialmente divididos”), y caracterizar comparativamente entre si las condiciones de
vida y salud. Muy probablemente, quedaría evidenciado que los denominados DSS (vivienda,
educación, renta, transporte, acceso a servicios públicos, etc.) tendrían un patrón de conducta
relativamente común que podría ser sintetizado de acuerdo con la preponderancia de una clase
específica en el cluster territorial.
En territorios rurales y otros espacios de baja densidad poblacional, podríamos trabajar con
información cualitativa que integre el análisis histórico de su formación socio-económica original,
con los grandes emprendimientos de infraestructura, de extracción primaria, de conversión de la
economía familiar para el agro negocio, etc., incluyendo naturalmente el histórico reciente de las
migraciones.
Curiosamente, parece ser más difícil resolver el desafío de los indicadores de la situación de salud en
espacios socialmente divididos. Por una parte, la tentativa de substituir indicadores tradicionales de
ocurrencia de enfermedades y de factores / tasas de riesgo por aquellos que reflejen condiciones de
bienestar, buen vivir, etc. corren el riesgo de afianzar una visión hedonista, ¿por qué no?
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consumista, del individuo. Al final ¿qué sería “buen vivir” para las diversas clases sociales? ¿Qué
referente de “buen vivir” plantea la propia sociedad de consumo para los diversos estratos
económicos cuando asume como proyecto de desarrollo capitalista “más justo” la ampliación de la
inserción de las familias “pobres” al mercado?
Por otra parte, es necesario considerar la variable transcultural como elemental cuando se habla de
salud y bienestar. ¿Podemos continuar tratando la salud de las personas como una suma de
enfermedades y de factores de riesgo? Aquí entra el indicador de la autopercepción de la salud para
algunos como panacea, para otros como villano. Pensamos que ni uno ni otro, pero un buen
referencial que debe ser considerado.
En todo caso, parece ser, que el desafío de la construcción de nuevos indicadores y de garantizar las
correspondientes fuentes de información reside en la comprensión de un compromiso dialéctico
entre la comprensión de la determinación social de la salud por parte de los formuladores y
ejecutores de los sistemas de información sectorial de la salud y nuevas síntesis que eventualmente
vengan a surgir a partir de su cruce con los sistemas de información de otros sectores de la
economía y del desarrollo social.
Un largo camino nos espera. La rara experiencia de juntar investigadores sociales, economistas,
geógrafos y sanitaristas para discutir la determinación social de la salud ya es un buen inicio. Y
decimos rara porque cuesta bastante encontrar en la bibliografía o en los informes de los cada vez
más numerosos eventos sobre el tema este tipo de organización intersectorial y multidisciplinar. No
deja de ser curioso que la discusión sobre los determinantes sociales y económicos de la salud pocas
veces trasciende el límite de los sanitaristas.
ESQUEMA DE CLASE PARA ABORDAR LA DESIGUALDAD DE SALUD EN BRASIL
José Alcides Figueiredo Santos
Este trabajo expone la noción teórica de clase social basada en la propiedad y en el comando sobre
activos productores de valor, el esquema de clase propuesto para Brasil y los argumentos que
justifican las categorías delineadas.
La lógica estructural en la noción de clase concibe la existencia de circunstancias predeterminadas
cuyos ordenamientos combinan y estructuran recursos, condiciones de la actividad y recompensas
adquiridas, incluyendo lo que la persona tiene (activos), lo que hace con lo que tiene (actividad) y lo
que obtiene (bien estar).
El abordaje de clase social basado en la noción de desigualdad de derechos y poderes sobre activos
productores de valor se muestra adecuado para tratar de la heterogeneidad de la estructura
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socioeconómica de países como Brasil. Ofrece una solución unificadora capaz de pensar la
diversidad de circunstancias y relaciones que afectan el poder social y las chances de vida de las
personas: 1) las fuentes de privilegios y sus variaciones; 2) las situaciones intermediarias y ambiguas;
3) la clase trabajadora típica; 4) los procesos de destitución y sus diferenciaciones. Además, propicia
ganancias de consistencia y validez em el proceso de transición del dominio conceptual para el
plano de la medición empírica.
Tope Social de Posiciones de Clase Privilegiadas
La clasificación de clase en la sociedad capitalista contemporánea elaborada por Erik Wright
considera la propiedad de activos de capital, el control de activos de calificación y la relación con el
ejercicio de autoridad dentro de la organización del trabajo. Los capitalistas son medidos
básicamente por el status de empleador y el número de empleados en la empresa. Para Brasil, se
categorizan como capitalistas a los empleadores con 11 o más empleados. El pequeño empleador
típico representaría un poseedor de activos de capital que trabajo lado a lado con los empleados,
haciendo muchas veces el mismo trabajo, pero beneficiándose de la apropiación del trabajo
excedente. La categorización adoptada incluye indistintamente la propiedad de actividades agrícolas
y no agrícolas. Ambos casos ocupan 1 a 10 empleados permanentes.
Distribución de las Categorías de Clase, Renta Mensual y Salud “No buena”,
Ajustada por Edad. Brasil, 2008.
Posiciones de Clase
Agrupamientos de %
Salud No Renta
Clase
Buena
Mediana
Renta
Promedio
Capitalista y Estanciero
Especialista autónomo
Gerente
Empleado especialista
Pequeño empleador
0,5
Posiciones
1,0
Privilegiadas (11,2%) 2,5
3,7
3,5
7,2
6,1
11,6
8,5
16,5
4700
3000
1700
2200
1800
6909
4247
2652
3329
2645
Autónomo con activos
Autónomo agrícola
Controladores
de
Activos de Menor
Valor (9,6%) *
Clase Trabajadora
“No Destituida”
(40,0%)
7,0
2,6
21,2
29,6
830
500
1316
783
6,6
1,3
32,1
13,8
14,1
19,5
1000
1200
622
1406
1642
809
25,9
26,8
29,3
31,5
39,5
29,3
22,2
415
500
415
350
70
—
560
485
661
473
474
198
49
971
Empleado calificado
Supervisor
Trabajador típico
Trabajador elemental
Autónomo precario
Empleado doméstico
Agrícola precario
Trab. de subsistencia
Trabajador excedente
Total
Destituidos
Activos
(39,2%)
9,9
7,6
de 6,9
1,6
4,0
9,2
100,0
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Fuente: Tabulaciones especiales basadas en los micro datos de la PNAD de 2008.
En el esquema de clase utilizado para los datos de la Pesquisa Nacional por Muestras de Domicilios
– PNAD, el empleado especialista fue caracterizado de acuerdo con el grupo ocupacional. La
categoría abarca las profesiones acreditadas, las de menor poder profesional, que exigen escolaridad
superior, o los grupos semi-profesionales, además de profesor de enseñanza media y profesional
con formación superior. El especialista autónomo tiene status de empleo de cuenta-propia o
empleador, siendo considerado especialista de acuerdo con el grupo ocupacional, y desarrolla su
actividad sin empleados o con hasta cinco empleados, pudiendo poseer o no establecimiento fijo
para el ejercicio de la actividad profesional. La categoria de clase de gerente se define de acuerdo
con el grupo ocupacional, abarcando los directores de empresas, dirigentes de la administración
pública, administradores en organizaciones de interés público y gerentes de producción,
operaciones y áreas de apoyo.
Controladores de Activos de Menor Valor
El autónomo con activos tiene posición em la ocupación de cuenta-propia con actividad de
naturaleza no agrícola, siendo que atiende por lo menos a una de las siguientes condiciones: posee
establecimiento con capital físico (tienda, taller, fábrica, escritorio, quiosco o semejante), actividad
que emplea un vehículo automotor (taxi, camión, camioneta, etc.) u ocupación calificada en el
empleo principal. La categoría de autónomo agrícola retrata la situación diferenciada de la
pequeña producción agrícola, donde existe el control de la tierra como activo productivo, sin
embargo, sin la contratación de trabajo asalariado.
Clase Trabajadora Sin Destituidos
El empleado calificado se caracteriza por controlar calificaciones relativamente menos escasas em
el mercado de trabajo, en comparación con los grupos profesionales y constituyen un recurso mas
limitado y problemático para la organización de procesos de reserva de oportunidades. Definida de
acuerdo con el grupo ocupacional la categoría agrega los técnicos de nivel medio en las diversas
áreas. Están en la categoría diversos niveles de maestros y profesores, compradores, rematadores,
fotógrafos, modelos, atletas, cajeros de banco, operadores polivalentes y mecánicos de
mantenimiento, etc. El supervisor se caracteriza por ejercer una autoridad limitada sobre la
actividad de los subordinados objetivando incrementar el esfuerzo de trabajo en el interés de la
organización. El trabajador típico representa la categoría mayoritaria y de gran densidad social. Se
caracteriza por poseer el control personal del activo de capacidad de trabajo, pero es obligado a
rendir al empleador parte de los frutos del empleo productivo de esta capacidad.
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Base Social de Posiciones Destituidas de Activos
Se instalan procesos de destitución socioeconómica cuando se intensifica la exclusión, la
insuficiencia y la depreciación de los activos productores de valor. El trabajador elemental aplica
su capacidad de trabajo a tareas simples, socialmente demandadas, pero desvalorizadas, y se
encuentran sometidos a una elevada asimetría de poderes y derechos incorporada en la relación de
empleo. El trabajo asalariado de producción de valores de uso para el consumo directo de un
domicilio, realizado por el empleado doméstico, además de ser de naturaleza no colectiva, aislada
y dispersa, en que los poderes y derechos al trabajo son muy asimétricos, sufre de una depreciación
estructural e intrínseca asociada al hecho de ser un empleo terminal (dead-end) donde casi no hay
ninguna oportunidad de progreso en la modalidad de ocupación. El autónomo precario es
literalmente destituido de activos, sea de capital o de calificación escasa y se ve obligado a
reproducir su actividad en los intersticios del mercado de productos y servicios. El agrícola
precario es destituido debido a la cantidad insuficiente de activos de tierra que posee o em función
de la incertidumbre que rodea su control o debido a las limitadas posibilidades de aplicación
rentable de lo que posee en el mercado. La clasificación retrata la condición de extrema exclusión
de los trabajadores de subsistencia. Desarrollan apenas una actividad marginal de subsistencia
material directa y, por eso, están em una condición altamente desconectada del sistema económico
que existe en el medio rural. Finalmente, los trabajadores excedentes están integrados por los
desempleados en el sentido amplio.
Medición Pura de Clase
La construcción de una categorización de clase no debe ser teóricamente contaminada por el uso de
criterios distintos de clase social. El concepto de clase social debe ser mantenido analíticamente
diferenciado de factores tales como la educación y los ingresos, de modo a permitir em el proceso
de análisis asociar la clase con el nivel educacional (input para el trabajo) y com los ingresos (output
del trabajo), como también asociar estos tres factores con otros resultados, como el ejemplo de la
distribución de la salud. El nivel educacional y los ingresos están asociados a la actividad de trabajo,
pero de maneras diferentes y son analíticamente distintos del empleo, la ocupación o la clase social.
Los ingresos, los bienes acumulados y la educación pueden ser incorporados al análisis tanto como
variables con efectos independientes diferenciados, que captan distinciones dentro de las categorías
de clase o no debidamente medidas por estas categorías, cuanto como eslabones antecedentes,
intervinientes y/o coadyuvantes en el proceso determinante de los efectos de clase social en la salud
de la población.
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Siguen 33 Referencias Bibliográficas y un debate extenso que, muy resumidamente, destacó
los siguientes puntos:
 El tratamiento comúnmente aplicado de los gradientes de ingresos per cápita como
explicadores de la capacidad de consumo de la salud en cuanto mercadoría
 Las dudas sobre la comparabilidad de los indicadores de clase social presentados
entre diversos países.
 La importancia de utilizar un indicador síntesis, particularmente asociado a las
categorías que son trabajadas por la OIT.
 La dificultad de disponer del indicador ocupacional / empleo en niveles sub
nacionales, que permitan asociarlos a territorios específicos.
 El papel del capital “financierizado” (no productivo) y el papel de la autoridad del
Estado en la estructura de clases.

La importancia del Foco de Clase Social en los sistemas nacionales de salud,
permitiendo una estratificación social, como por ejemplo utilizada en Gran Bretaña.
En la Unión Europea está siendo construido un sistema de clases sociales basado
en 4 informaciones: ocupación; status de empleo; número de empleados y status de
supervisión. Es igualmente importante detallar las condiciones del autoempleo y de
los trabajadores excedentes (desempleo).
 El debate principal, sin embargo, se centró sobre si las categorías “Etnia / Raza”,
“Género” y “nivel de protección / desprotección social” o de acceso a la seguridad
social deberían también deben ser trabajadas, aunque en forma separada de la de
clase social o si estas categorías están, en realidad, también subsumidas
(subordinadas) en la categoría clase social.

Ahora, llevando el ejemplo de UK, o sea de Inglaterra, incluso la España, esa es una clase
de ocupación que esta vinculada ocupación con algunos temas de credenciales y de hecho
todos sus resultados siempre están en un tema graduacional. No muestra temas sobre
como la contradicción de clase que aparecen y emergen entre grupos cuando uno construye
clase desde el modelo neo-marxista o marxista propiamente tal. Ahora, la dificultad es que
nunca se levantan empíricamente esos datos, nunca la intención está puesta y tenemos que
trabajar con proxis. Pero me parece que tenemos que tener clara esa limitación,
precisamente lo que dice Alcides de que entendamos que si no, la situación sale distinta. Y
yo ese es el punto que enfatizo y digo “esta bien, eso es lo que tenemos y tenemos que
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trabajar con eso”, de acuerdo, pero que tengamos claro estas limitaciones y ese análisis con
respecto al tema.
DESAFIOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOS PARA DELIMITAR UNA
CARTOGRAFIA DE LA DIVISIÓN SOCIAL DEL TERRITORIO.
Jan Bitoun
El objetivo es formular respuestas a los problemas conceptuales y metodológicos con el propósito
de la delimitación de una cartografía de la división social del territorio, ocupado por los distintos
estratos definidos por José Alcides. Y el producto del debate de esta sesión es la Mínima Unidad
Cartográfica homogénea desde el punto de vista de su división social. El mínimo en términos de la
reducción escalar. El aumento escalar consiste en pasar de la pequeña escala, del espacio mayor,
más abstracto y aparentemente más homogéneo para la gran escala, es decir, para el espacio más
próximo del vivido, destacando la heterogeneidad. Se debe, pues, hallar la medida cierta entre la
reducción escalar que homogeniza y el aumento escalar que revela las heterogeneidades. Diría que la
cuestión podría ser resuelta si ese mínimo fuera la unidad mínima de la PNAD. Delimitar una
cartografía exige una reflexión cuidadosa, en la medida en que se trata de una representación. Me
gustaría poner inicialmente que delimitan (haciendo una cartografía) requiere una cuidadosa
reflexión, en la medida en que se trata de una representación, "construir un territorio intangible"
(MANÇANO). El mapa es inmaterial. Obviamente no es real.
"El territorio intangible está
relacionado con el control, el dominio sobre el proceso de construcción del conocimiento y sus
interpretaciones. Por lo tanto, incluye teoría, concepto, método, metodología, ideología, etc.”
Construir una representación cartográfica involucra todo eso. Determinar una interpretación
cartográfica pasa por varios objetivos: convencer, persuadir, inducir, dirigir – todo eso es parte de la
intencionalidad involucrada em la elaboración conceptual; por consiguiente, no se trata de un mero
acto técnico. Es un acto de poder, de disputa y de afirmación de poder. Varios antropólogos
trabajan con lo que llaman cartografía social. En esos casos son los propios actores sociales que
hacen la cartografía. Evidentemente, la intención es la de destituir a los cartógrafos de poder. Esto
genera trabajos muy interesantes, pero apenas em una escala más local. Entonces, si la cartografía es
una construcción política, ¿cuál es la intencionalidad de este ejercicio? La intencionalidad es
disputar la hegemonía de las ideas y tentar disputar una hegemonía conceptual y metodológica de
modo a mostrar la dimensión de las clases, de los conflictos y de las políticas públicas. Siendo así, la
cartografía de las clases sociales puede ser el elemento esencial para las decisiones, por ejemplo, del
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SUS. Por lo tanto, se tiene aquí un mapa como esencia de la disputa de hegemonía focalizada en
una institución que, en este caso, sería el propio SUS, el Sistema Único de Salud del Brasil.
Esto me recuerda la disputa que hubo al final de los años 1980 em el ámbito del Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo, acerca de la noción de Desarrollo. Por un lado, estaba la
tradición de decir que el desarrollo sería la consecuencia del crecimiento económico y, por el otro,
Amartya Sen proponía la idea que el desarrollo sería la ampliación de la capacidad de elección de los
individuos. En ese ámbito de disputa por hegemonía, los economistas Amartya Sen y Mahbub ul
Haq formularon la propuesta de construir un instrumento cartográfico y una variable, que era el
índice de desarrollo humano, cuya calidad no vamos a discutir aquí. El objetivo de ellos era, por fin,
construir una variable que cartografiase los países del mundo de modo a obtener otra cartografía,
una cartografía diferente de la cartografía del PIB, del Producto Interno Bruto. En esa época,
Amartya Sen se horrorizo pues creía que ese índice era completamente reduccionista en relación al
concepto de desarrollo humano que estaba elaborando. Y de hecho lo era. Solo que acabó siendo
convencido y produjo el mapa mundi en el PNUD del IDH que salió diferente del mapa mundi del
PIB. Fue a partir de allí que comenzó toda esa discusión sobre el índice de desarrollo y sobre qué
cosa del desarrollo éste informaba. ¿Por lo tanto, que es determinación social en la salud? Si es clase
social o si es un conjunto de variables sociales, me recuerda un poco a esa polémica. Dicho de outra
forma: la necesidad de construir una cartografía que sea suficientemente amplia para competir con
la cartografía existente, para poder generar un debate. La disputa por la hegemonía pasa por algo
así. A partir de esto digo que la cartografía que se puede hacer a partir de la PNAD es insuficiente
para ser competitiva con la cartografía que el SUS utiliza. Vamos, entonces, a tentar ver como bajar
a una escala más fina. A partir de allí se pasa a tener la idea de cómo trabajar los mismos datos que
la PNAD, operada por el IBGE. Cómo construir esas mismas variables en escalas más finas. ¿Será
posible? Y, en segundo lugar, ¿será posible para todo el territorio? Digo esto porque el SUS es
nacional. El SUS es una institución que reúne todas las municipalidades de Brasil, que son 5.565,
más los Estados y la Federación. Si quisiera ampliar el nivel de comparación, trabajo con datos del
PNUD, ya que se trata de una institución que reúne a todos los países del mundo.
Cabe entonces verificar si hay posibilidad de trabajar el territorio con esos criterios; en fin, cabe
cualificar el territorio a partir de las variables que permitan identificar las clases sociales, puesto que
en él, el territorio, están presentes las diversas clases, especialmente los diversos segmentos de las
clases de los destituidos.
El problema es que cuanto más se sale de los grandes centros densos y más se dirige para las
poblaciones dispersas, las áreas menos densas, más difícil va siendo construir esa cartografía de
clase. Lo primero es pensar la cuestión de la relación entre territorio y salud en la perspectiva inter
escalar. Yá que podemos trabajar con los datos de la PNAD o con datos más desagregados, ¿cuál es
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el significado del territorio en ese contexto? Como el territorio es socialmente producido, no es
apenas mutable, sino también una expresión intrínsecamente compleja de las relaciones sociales.
Aquí hago una relación con la salud. Si la mutabilidad del territorio es un hecho innegable, también
lo es el hecho de la regionalización en salud poseer una normatividad institucional, lo que hace con
que, a veces, esa regionalización no acompañe los cambios en el territorio. Esta dificultad, vale la
pena resaltar, puede ser muy importante en las periferias metropolitanas y em las regiones de
nuevas inversiones de la agro industria, de la minería, etc. lo cual, de hecho, viene asumiendo
importancia creciente en la economía latinoamericana, dadas las importaciones de commoditties
hechas por China. Esta es la primera observación.
La segunda observación es que el territorio es producido a partir del espacio; territorio no es lo
mismo que espacio. Él es producido a partir del espacio por las relaciones de poder construidas en
una relación social de comunicación. Problema para la regionalización de la salud en cualquier
escala: la comunicación entre “competentes e incompetentes”; vean la producción de la cartografía
como una cuestión técnica versus la producción de la cartografía como es realizada por los
antropólogos de la cartografía social. Esto en una escala fina, em una escala local. De hecho, el
espacio producido no es simplemente un mosaico. Es intensamente jerarquizado, de acuerdo con la
división de clase social que es su jerarquía principal, sin perder de vista la cuestión de género y de
etnia. Aquí hablamos de clase, de diferentes accesos al trabajo y a los servicios. Para hablar de los
servicios, conseguimos, por ejemplo, en el caso del IBGE, calcular la densidad de estabelecimientos
de salud en las áreas rurales de la Amazonía. No es de clase, pero a ella está referida. Nuevamente
aquí la diferenciación de las escalas geográficas se establece a través de la estructura geográfica de
las interacciones sociales. La escala no es solamente cartográfica, ella es producida por las relaciones
sociales, habiendo agentes capaces de actuar en escalas diversas y otros cuyo poder se ejerce
solamente en una escala determinada. Además, con el concepto de escala producida es posible
evitar tanto el relativismo que trata la diferenciación espacial como un mosaico desarticulado,
cuanto la reificación del mapa y el fetichismo del espacio. Los dos mapas a continuación, que
intentan demostrar lo mismo, pero con escalas diferentes, son un claro ejemplo de lo que estamos
diciendo.
Otra cuestión interesante, referente al territorio, es que, además del territorio en áreas yuxtapuestas,
existe el territorio en redes. Pueden ser redes de diversas naturalezas. En el caso de la salud, existe
una red extremadamente vertical, la de los laboratorios hasta la de los agentes operacionales de la
salud permeando todo el territorio en cualquier área que sea. Ejemplificando, sería posible elaborar
una cartografía de las áreas más o menos homogéneas de los grupos destituidos, pero también sería
importante evidenciar cómo los operadores de salud están vinculados a una red, cuya cabeza son
los grandes laboratorios. Estas son algunas consideraciones sobre el territorio. Para finalizar, de una
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cosa estoy seguro: que la respuesta a mi cuestión sobre cómo los problemas están conectados a la
determinación económica, política y social de la escala reside menos en la filosofía que en la política
espacial.
Ahora, quisiera volver a nuestra cuestión inicial: la de la posibilidad de encontrar homogeneidad y
de trabajar con las categorías socio ocupacionales. Mi tesis es que esto es posible en las grandes
aglomeraciones.
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Por ejemplo, en el Observatorio de las Metrópolis, del IPPUR / UFRJ, se definen 24 categorías
socio ocupacionales agrupándolas, a su vez, en ocho grupos que van a formar la clase dominante, la
clase media y la clase popular. O sea, no es tan diferente de lo discutido en la sesión anterior.
Ahora, cuando se llega al territorio, los sociólogos identifican espacio social y hábitos y espacio
físico, designado por ellos como “geográfico”, con diferenciación residencial, segmentación
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residencial y segregación residencial. Existe un problema teórico de diálogo entre perspectivas
disciplinarias. El espacio físico aprehendido esencialmente por medio de la distancia es una
perspectiva recurrente em la economía y en la sociología. Para la perspectiva de la geografía el
espacio es sitio, herencias, morfología. Hay, por lo tanto, cierta diferencia conceptual en el abordaje
del espacio. En el abordaje de la geografía, el espacio no es un palco. En el trabajo de mis colegas
ellos describen padrones territoriales de agrupamiento de unidades territoriales a partir de unidades
informacionales (como pixeles). Solo que cuando se trabaja con los datos y con las unidades
espaciales municipales, infra municipales y supra municipales nunca son unidades cartesianas. Esto
dificulta, a veces, por ejemplo, los tratamientos cuantitativos, de tipo análisis factorial, con los
cuales generalmente se tratan esas variables para construir esa cartografía. Voy a mostrar apenas
algunos resultados, para el caso de la región metropolitana de Recife, en 1980. Ese año trabajamos
con 84 áreas. Para que se tenga una idea, son 55 Km. Norte / Sur y 30 Km. o un poco más para
Este / Oeste. Las unidades territoriales son relativamente grandes. Conseguimos construir lo
mismo en 1991. Y ahora estamos construyendo lo mismo para 2010. Esto puede ser construido a
partir de las variables socio ocupacionales o de trabajo. En el caso del censo del IBGE, em el
cuestionario universal no existe cualquier variable de trabajo, pero si una variable de renta. El IBGE
aplica otro cuestionario, este por muestreo, en cerca de 10% de los domicilios de Brasil, distribuidos
en áreas de ponderación. Es en la muestra que se tienen las informaciones socio ocupacionales,
vinculadas al trabajo. Hay dos puntos de partida de ese cuestionario que se refieren al trabajo.
El primer punto de partida es la pregunta: “¿Usted trabajó durante la semana del 25 al 31 de Julio,
durante por lo menos una hora, ganando en dinero, productos, mercaduría, o beneficio?”; si la
respuesta es positiva, entonces se pregunta la ocupación, etc. Em la medida em que voy dividiendo
esos grupos, cuando alcanzamos las ciudades pequeñas o aún em ciudades medianas y em áreas
rurales, no densas, este ejercicio pierde su validez. Pierde la validez estadística porque los números
pasan a ser muy pequeños. Por lo tanto, tendría que agregar muchas áreas de ponderación en micro
regiones para tener validez estadística si quisiera un nivel de detalle mayor. En los grandes centros,
particularmente Rio y São Paulo, puedo obtener una representación fina de estas divisiones en
categorías porque tengo números suficientes para que mis estadísticas sean válidas.
¿Cuál sería entonces la unidad mínima para trabajar con los datos socio ocupacionales del IBGE?
En el censo de 2010 fue reducido el número de áreas de ponderación em las grandes ciudades e
incrementado el número en municipalidades del interior del país. Ese procedimiento llevó a una
pequeña perdida de precisión cartográfica en los grandes centros y, en contrapartida, mayor
posibilidad en Municipalidades del interior. Por lo tanto, mi propuesta es pensar primero em las
Áreas de Ponderación como las bases componentes de unidad mínima para trabajar con las
variables ocupacionales del IBGE. Em los grandes centros, se puede trabajar, efetivamente, con las
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áreas de ponderación. En las municipalidades menores, en particular en el Brasil Occidental, cabe
ver cuáles son las agregaciones de áreas de ponderación que son necesarias para recuperar las
subdivisiones de las ocupaciones. Más general a la cuestión, más consistente puede ser la siguiente
respuesta: Entre las personas que trabajaron puedo identificar en una escala más fina los
trabajadores remunerados de los trabajadores sin remuneración. Son dos grandes números que son
consistentes. Ya para subdividir esos dos grandes grupos con las categorías ocupacionales no puedo
trabajar de la misma forma en todo el país. Voy a tener una forma de agrupar las áreas de
ponderación para las grandes ciudades, otra forma para los demás municipios de Brasil Oriental y
una tercera forma para los municipios de los “Cerrados” y de la Amazonía, donde las densidades
son aún menores, para poder garantizar la validez estadística en la extracción de la muestra de los
datos ocupacionales.
El debate sobre este tema destacó los siguientes aspectos principales:

La posibilidad de caracterización de la estructura socio – económica (de clases sociales) en
forma cualitativa de grandes espacios rurales a partir de la caracterización de las formas de
producción agropecuarias o extractivas predominantes en espacios determinados.

En las grandes ciudades, el caso de São Paulo y Rio de Janeiro, como ejemplos, en Brasil,
también es posible caracterizar (demarcar) cualitativamente la distribución territorial de las
clases sociales.

La dificultad de obtener datos de morbilidad a partir de los censos o encuestas periódicas,
como indicador necesario para la caracterización de clase social y territorio.

Para una adecuada caracterización de la relación entre clase social predominante, territorio
y condiciones de salud, es necesaria una observación dinámica que permita un
acompañamiento de tendencias más que una fotografía, por así decir periódica. En ese
sentido se destacan diversas otras fuentes de información, además de los censos y pesquisas
estadísticas nacionales, citándose, por ejemplo, los sistemas de información de los sistemas
nacionales de salud y de asistencia social; los datos del sistema educacional; y otras diversas
fuentes, incluyendo, en particular, los estudios del Instituto Nacional de Pesquisas
Espaciales – INPE, en Brasil, y sus equivalentes en diversos otros países. Estos últimos
estudios, al permitir medir la dispersión de las variables, ayudan a caracterizar los niveles de
heterogeneidad social en territorios definidos.
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
Recordar que la relación clase social – territorio, no solo se aplica a indicadores específicos
de salud sino al así llamado “Buen Vivir”, es decir a las condiciones de vida que incluyen,
como ejemplo de destaque, la estructura urbana y las políticas públicas como un todo. Así,
el espacio de producción y reproducción de una fracción de clase específica debería inducir
políticas públicas integradas también específicas para esa relación dialéctica territorio –
clase social.

Diversas fuentes de información permiten estudios de caracterización clase social –
territorio también diversos. En el caso de las encuestas por muestreo, como el caso PNAD
en Brasil, esta permiten espaciar relaciones en cerca de 90 espacios geográficos,
dependiendo del tamaño de la ciudad / localidad. Ya en un censo nacional, las
informaciones permiten un nivel mucho mayor de análisis, prácticamente yendo hasta el
dato individual.

Es necesario encontrar metodologías de trabajo que permitan asociar las informaciones
sobre las condiciones de vida y salud con los territorios de producción y reproducción
social. En estos casos, también recordar que la organización social y la mediación de
conflictos de clase y como ellas repercuten en el territorio específico, son informaciones
necesarias para caracterizar la relación clase – territorio.

Además de las características de empleo / ocupación como aproximaciones de clase social,
con el agregado de la situación de organización social / conflictos de clase, es necesario
considerar la “formación” de la población en el territorio, por ejemplo en el caso de
migraciones, ciudades dormitorios, etc.

Es fundamental considerar las transformaciones territoriales, particularmente en el caso de
las plantaciones agrícolas y en las periferias urbanas.
SELECCIÓN DE INDICADORES DE SALUD RELEVANTES PARA CARACTERIZAR
Y MONITORAR SU DETERMINACIÓN SOCIAL.
Armando De Negri Filho
La discusión que justo venia de instalarse aquí es una discusión compleja, porque al intentar
introducir por ejemplo una categoría que exprese la determinación en su estructura, como es el caso
de clase social, enseguida encontramos la expresión hegemónica en nuestro pensar, sobre todo en el
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campo de la salud, donde el control de las enfermedades tiene una fuerza impresionante como
concepto. Y no solo ordenado desde el campo de la epidemiología clásica, que tiene su origen en el
control de la enfermedad, el control de vectores, el control de patógenos, de agentes etiológicos,
eso es su esencia. Sino que además esta visión fue muy bien incorporada por el ejercicio
hegemónico dentro del ordenamiento general de las políticas públicas desde el campo del
neoliberalismo, porque eso es muy funcional a la lógica de un concepto de gestión social de riesgos.
La cual es una categoría hoy ordenadora dentro del enfoque tradicional de control de
enfermedades. Esta gestión social de riesgos naturaliza la presencia de los problemas de salud como
problemas de enfermedad. Por lo tanto, fortalece la idea de un control vertical de todas las
patologías. Y en eso hace una especie de aplanamiento desde el punto de vista social y considera
que lo que hay es una variación de riesgos entre poblaciones. Pero en esta definición de variación de
riesgos, no hay espacio para una lectura de determinación como lo plantea un enfoque desde clase
social. Yo creo que esa es la primera cosa muy clara que hay que decir. Tanto es así, que a nivel
internacional, el gran esfuerzo de la hegemonía, es capacitar personal de salud en el control de
enfermedades. Yo tuve la oportunidad de observar la fuerza de esta lógica hace unos dos años,
cuando fui a dar una clase en el instituto de medicina tropical en Antuérpia, en Bélgica. Nos
encontramos con que en Antuérpia hay dos cursos completamente separados: control de
enfermedades y políticas de salud. Los que ven control de enfermedades no tienen contenido de
política de salud y los que tienen política de salud, no tienen control de enfermedades, porque
política de salud es la gestión administrativa de la salud, que finalmente es orgánica a la lógica
verticalista de control de enfermedad, pero hay una separación increíble de funciones entre dos
grupos profesionales que deberían actuar de forma muy articulada en otro marco de transformación
de la realidad. Y los alumnos que estaban ahí, eran de África sobre todo, un poco de América
Latina y es increíble como eso es una ideologización conservadora que reproduce una lógica
conservadora y transforma el control de enfermedad en elemento referente para pensar incluso la
política en salud. Esta limitación es muy importante, porque ahí es orgánico y evidente el esfuerzo
de despolitizar el debate de la salud, no solo remitiendo la salud al tema del mercadeo, del mercado
de la lógica del sector económico de salud en una forma totalmente despolitizada en relación a su
vínculo con la condición, la calidad de vida de la gente, sino que además fortalece obviamente el
interés de la asignación de los recursos al campo de control de enfermedades, donde está el negocio
y donde están las evidencias de resultados. Si uno abre un poquito la perspectiva y ubica eso en el
debate que hoy existe sobre la reforma de la Organización Mundial de la Salud va a encontrar que
los países que más aportan como contribución nacional a la OMS, así como los grandes donantes
privados, ponen más de 80% del dinero ¿Dónde? En el control de patologías. Entonces hay un
direccionamiento del recurso público y privado a nivel mundial para control de enfermedades.
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Todo eso es posible porque hay un marco hegemónico en el campo del pensamiento, en el campo
de la doctrina que avala eso, que encuentra en la tradición de la ciencia positivista, un argumento en
favor de eso. En su último “aggiornamento”, en su última actualización, habla de todo el esfuerzo de
la llamada “Medicina basada en evidencias”, más recientemente, “La política de salud basada en
evidencias” que hace con que las consideraciones de carácter ideológico parezcan fuera de lugar,
porque si no hay evidencia en lo ideológico, entonces no hay substancia para tomar una decisión
desde este prisma. Pero lo curioso es que finalmente, mismo en el campo de la epidemiología
clásica, las evidencias político ideológicas, si uno quiere, están ahí. ¿Cuál es el problema?: El
problema es que no las vemos. Por eso esta introducción. El título de mi presentación habla de una
“educación política para una nueva mirada”. O sea, de hecho no es que las cosas estén escondidas,
que no se puedan ver. Es que nosotros las miramos y no las vemos. Y el problema es ideológico
desde el punto de vista del concepto que rige la mirada. Por eso hay toda una discusión que
tampoco es menor, sobre igualdad y equidad. Uno puede decir: la equidad es una categoría que nos
permitiría desnudar las desigualdades que son injustas por definición. De acuerdo, eso nos remite a
la formulación clásica de Whitehead y otros. Y en ese sentido podría ser muy interesante hacer con
que las disparidades, las desigualdades fueran desnaturalizadas y ubicadas en el marco justamente de
una determinación social mucho más clásica. Resulta que la equidad es una categoría tan importante
desde el punto de vista de su forma de explicar las diferencias que no son justas, que ha necesitado
ser capturada por el discurso hegemónico. Hoy el Banco Mundial es el principal defensor de la
equidad en salud en el mundo. Pero la equidad del Banco no es la misma equidad que nosotros
entendemos como necesaria. En primer lugar hay un problema clave: el discurso hegemónico se
apropió y ocultó la base de la equidad, que son los derechos humanos; la equidad en los derechos
humanos establece que esta equidad es necesaria para el esfuerzo de aplicación de la ley, a partir del
ejercicio de un principio de igualdad. O sea, busca la igualdad. Esta búsqueda de la igualdad, obliga
una estrategia pro equidad a partir del momento que yo reconozco que hay gente que esta
muchísimo más alejada, más rezagada en relación a la posibilidad de materializar su derecho.
Entonces el primer requisito, la primera obligación de un enfoque de igualdad basado realmente en
los derechos humanos es que la universalidad se impone como la idea de que todos están incluidos.
Todas y todos están incluidos. Todas sus necesidades están incluidas. Y de ahí viene el principio de
la integralidad de la aplicación del derecho y luego el principio de la igualdad. O sea, todos deben
tener acceso a los medios, a los productos y resultados derivados de la aplicación del principio del
derecho. Es decir, es necesario establecer una estrategia que reconozca el hecho de que no todos
están en la misma condición de ejercer plenamente los derechos y de ahí viene el sentido de la
equidad. La ley tiene la obligación de proveer los medios, las condiciones para que la gente pueda
acceder de forma igualitaria al principio del derecho. Eso lo pongo así como introducción, porque
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en nuestro trabajo hemos tratado de introducir el principio de los derechos humanos como un
principio referencial clave para todo un debate sobre el ordenamiento de las políticas públicas.
En esa perspectiva, lo que quiero plantearles frente a lo que está aquí puesto, son los derechos
humanos como referencia para este debate, ellos constituyen un sistema.
Los derechos humanos son sistémicos y ellos reflejan algo que de una forma incompleta,
insuficiente, venimos planteando desde los determinantes, porque la captura hegemónica del debate
de determinantes fragmentó completamente la lógica del enfoque sistémico de los derechos por un
lado y además anuló la idea de una determinación jerárquica, donde para fines de nuestro debate, se
impone entonces que la clase social es una síntesis que define una jerarquía explicativa sobre la
distribución de todos los otros elementos. De ahí la relación entre un enfoque de derechos que
venimos proponiendo dentro de este marco de una perspectiva de combatir las desigualdades, el no
universalismo, la falta de integralidad que existe entre las clases sociales. Eso es muy importante en
la perspectiva de la política de salud, porque si uno va por este camino, uno defiende con todos los
elementos una idea de sistema universal de salud basada en el principio del derecho humano, pero
que además en su dimensión de integralidad, va a articularse con todos los otros núcleos de
derechos dentro de una relación sistémica de los derechos mediante su interdependencia. Entonces,
ya no voy a hablar de determinantes, voy a hablar de una determinación desde la condición de clase
y luego una integración para fines de una definición ampliada de los objetos de derecho, que se
construye en el marco sistémico de los mismos derechos. De manera que yo no tengo que explicar
que la salud está relacionada a transporte, la vivienda y tal y tal. Yo remito salud a una relación
sistémica con el conjunto de los derechos y la política pública basada en los derechos tiene entonces
que articularse con este conjunto desde los deberes del garante de derechos que debe ser el Estado.
Hay todo un debate sobre como eso se estructura en términos de sistemas públicos en sociedades
no salariales o post-salariales. Y eso es otro tema que venimos trabajando mucho porque eso nos
remite entonces a una tensión entre universalismo y aseguramiento, universalismo y focalización. O
sea, todo un combate desarrollándose, a partir de este enfoque de derechos, en contra a las políticas
de la pobreza del Banco Mundial, todo un enfoque contrario a la idea de establecer una visión
fragmentaria del derecho por categorías de derecho, de sujetos de derecho según capacidad
contributiva o no, del sistema fragmentado de aseguramiento. Todo eso derivado de una tensión
entre una lectura más radical de este marco de los derechos versus una lectura fragmentaria y
finalmente negadora de los mismos.
Nuestros Estados Nacionales, que no tienen por tradición ser Estados de inclusión social, no son,
en realidad, democráticos en cuanto al derecho de las personas. Todos los derechos están
despedazados, están fragmentados, están fracturados; ¿por qué? Porque nuestras políticas públicas
tienen como espíritu, ser fragmentarias, sectoriales y sobrepuestas. Sobre todo en lo que respecta a
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esa sobreexposición en el campo del combate a la pobreza. ¿Cómo ubicamos en este marco general
como referencia de enfoque de derechos, el tema de salud? No voy a entrar aquí en las definiciones:
disponibilidad, accesibilidad, calidad, aceptabilidad, permanencia, adaptabilidad, que son principios
de aplicación de los derechos. Quiero si establecer que si vamos a partir de estos principios de
derecho, ubicar una idea de lo que es deseable, lo bueno, lo justo, lo razonable como expresión de
lo deseable, la primera cosa que hacemos es definir un estándar referencial que queremos alcanzar
para todos. Eso hace una diferencia importante en relación al enfoque tradicional de equidad,
donde la equidad se mide por una distancia relativa entre grupos, pero no la distancia de los grupos
en relación a un estándar deseable. Toda la pelea que ahora estamos dando sobre los nuevos
objetivos del milenio, post 2015, siempre que uno adentra en los indicadores, la referencia es el
mismo país. Reducir la mortalidad materno-infantil en 50% en relación a lo que era la mortalidad
del país. Entonces Angola que tenía, no sé, 500 de muerte materna, va a tener 250 y va a alcanzar la
meta, pero seguirá teniendo una mortalidad materna éticamente inaceptable. Ese es el asunto, o sea
una cosa inaceptable del punto de vista de las capacidades de la Humanidad en escala mundial.
Pero, alcanzará la meta, porque hay una auto referencia en cada situación, lo que perpetua distintos
niveles de aceptabilidad, de alcance del indicador. Acá nosotros estamos postulando una otra lógica.
La lógica es: ¿Qué es razonable en términos, por ejemplo, de mortalidad infantil? Lo razonable hoy
es la mortalidad en Noruega o Japón de 3 por mil. Eso lo aceptamos. ¿Por qué? porque la
humanidad ya llegó a este nivel. Es científicamente posible, es biológicamente plausible y
alcanzable, es socialmente sostenible, es económicamente viable. Pero ahí la gente dice “ ah, pero
no somos Noruega!”. Allí entra justamente el debate. O sea ¿Qué hizo Noruega para llegar ahí? o
¿Qué hizo Japón para llegar ahí? ¿Cuáles son las diferencias de protección social, redistribución de
la riqueza, condiciones materiales, etc? Ahí uno abre un elemento aislado, como la mortalidad
infantil y lo proyecta a un debate mucho más amplio sobre las condiciones todas que al final
permiten llegar a un determinado nivel y no naturaliza niveles totalmente diferenciados, éticamente
inaceptables entre los países y sus poblaciones.
Por lo tanto aquí se expresa una otra visión de equidad: la universalidad apunta a un enfoque de
equidad que va hacia la igualdad. Y la igualdad tiene como referente material lo que es lo bueno, lo
justo, lo deseable. Eso recupera el sentido de la equidad como un principio de justicia, como un
postulado político por una forma superior de justicia.
Quiero ahora mostrar un esquema adaptado de un trabajo de Diderichsen y Hallqvist del año ‘98
referido a un debate de una comisión especial del parlamento sueco sobre el problema de la
reproducción de las inequidades en Suecia. Estaban muy preocupados de como eso se reproducía
socialmente. Hay un trabajo muy interesante que creo que nunca lo publicaron como documento
indexado, pero como un documento de trabajo, que justamente hacía una representación de los
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varios ciclos de la vida social y ubicaba en el ciclo de la vida social todos los momentos donde se
puede instalar una mayor inequidad mismo en el marco de un sistema de protecciones sociales y
universales como en Suecia. O sea, el nacimiento es un momento muy crítico, que define un
conjunto de posibilidades de inserción social, define estándares de inserción social. Luego el primer
año de vida, la entrada al preescolar, la entrada a la escuela, la educación media, la entrada o no al
sistema universitario u otras alternativas de profesionalización, la profesionalización, el ingreso al
mercado de trabajo, la permanencia en el mercado de trabajo y sus salidas del mercado de trabajo,
re-profesionalización, el matrimonio, el divorcio, el primero, el segundo, el tercer hijo..., hasta la
jubilación. O sea, todos estos momentos eran mapeados como momentos muy críticos del ciclo de
la vida social en los que la capacidad económica, la inserción social, podría ser afectada. Por lo
tanto, las políticas públicas en el campo económico y social deberían organizarse para estar muy
atentas y establecer criterios específicos de protección integral en cada etapa. Aquí hay una
interesante discusión sobre clase social / estratificación social y su impacto sobre la jerarquía de los
indicadores en el campo de la salud.
En este sentido hay como cuatro grandes categorías de análisis (ver Figura): La primera habla de la
estratificación social. O sea, la estratificación social como clase, como elemento societario, pero que
se expresa en el individuo como su posición dentro de la sociedad. Eso nos remite al debate sobre
como lo representamos a través del empleo o su ocupación laboral. Entonces la cajita “posición
social” la tenemos que definir según un criterio capaz de representar esa posición social en términos
de estratificación que nos remite a un contexto social y político de sociedad. O sea, la clase y la
sociedad.
La segunda categoría: las exposiciones específicas. Y ahí hay una diferencia; en el debate que
hicimos sobre la producción de Diderichsen y Hallqvist había una tensión entre riesgo y exposición.
En términos generales, la condición de posición social va a exponer los colectivos como clase, los
individuos como posición social a una mayor o menor exposición. Si uno descoloniza su mirada va
a ver eso muy claramente sobre todo el territorio, donde vive la gente, hacia donde fueron movidos
por el desarrollo capitalista, por la lógica del ordenamiento económico del territorio. Entonces, las
exposiciones específicas son muy importantes porque según la posición social de la inserción del
individuo en la clase, va a tener exposiciones especificas diferenciales.
Esto lleva a una tercera categoría, si miramos desde salud, que es la enfermedad o el daño. El daño
es una categoría mucho más amplia que la expresión enfermedad, pues hablamos de todas las otras
manifestaciones negativas de la exposición.
Y luego una cuarta, en secuencia, que son las consecuencias sociales del proceso social saludenfermedad, si queremos discutirlo desde el sector salud, pero que serían las consecuencias sociales
del daño.
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Esto sirve primero para entender que hay un ciclo que se retroalimenta. O sea, según el
comportamiento de esta secuencia de determinación, exposición, daño, consecuencia social del
daño, será reforzada negativa o positivamente la condición social del individuo y de sus colectivos.
Por ejemplo: Si yo tengo una exposición que lleva a una enfermedad y no tengo ningún tipo de
política pública que proteja a la gente del impacto de la enfermedad, esa gente puede ser
empobrecida, aún más debilitada y eso va a retroalimentar una fragilización de clase aún más
importante. Esa es la idea del ciclo. Si el ciclo puede ser vicioso, él también puede ser virtuoso. Por
eso hay cuatro líneas transversales que serían las líneas de orientación y afectación desde las
políticas públicas. ¿Cuál es el problema? Que casi siempre en el modelo tradicional de control de
enfermedad, que es hegemónico, ejercitamos una intervención que está a nivel de las líneas de
intervención de los niveles 3 o 4, o sea actuando sobre el daño y sus consecuencias, sin afectar la
cascada de determinación. Lo que hacemos, en realidad, es alguna prevención y manejo social del
daño o del riesgo. Pero no logramos afectar de manera más consecuente la determinación y la
exposición, lo que nos impide romper el círculo vicioso de la determinación de clase, generando
una barrera importante en términos de la universalidad e igualdad que anhelamos, pero justificando
una lógica de equidad restrictiva y focalizadora.
Una de las discusiones importantes que hacemos al adaptar el modelo de Diderichsen y Halqvist es
una discusión entre fragilidad y vulnerabilidad, entendiendo la fragilidad como elemento del orden
estructural, o sea, el efecto de la determinación desde la condición de clase social sobre este ciclo.
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Aquí también hay una disputa semántica; a partir del modelo hegemónico se habla de riesgo y de
vulnerabilidad. Cuando confundimos en este abordaje de determinación social, los que están
fragilizados por el modelo político, social y económico que lo determina, por la lógica económica
de política social que determina una condición de fragilidad y llamamos a eso vulnerabilidad, yo
creo que tenemos un desplazamiento conceptual fundamental.
Esta fragilidad social como categoría me permite ver la inmanencia de las clases sociales y su
reproducción estructural, donde puedo entonces reconocer que si existen vulnerabilidades, pero
que están vinculadas estructuralmente a la fragilidad. Entonces yo puedo hacer conciencia y de ahí
la utilidad que hemos visto en esta adaptación de la propuesta de Diderichsen y Hallqvist para ver
los espacios de política pública y hacer conciencia del límite que ciertas políticas tienen. Cuando
hablaba de control de enfermedades estaba hablando de estas intervenciones segmentadas en los
niveles de daño y sus consecuencias. O sea sin tocar la estratificación social o las exposiciones
estructurales que caracterizan la fragilidad de las poblacionales de las clases subalternas. Porque
puedo tener eventualmente un sistema de control de enfermedad muy bueno en los cuales puedo
mantener los niños vivos, con una pésima calidad de vida. Y eso es en general a lo que nos
dedicamos a hacer. Los niños no se mueren, pero tienen una vida de mierda. Entonces yo puedo
ser más efectivo, vean el efecto que tiene introducir la solución de rehidratación oral. Empieza a
tener diarrea, rehidrato, evito que se muera, y la mortalidad infantil cae. Pero no alteré
sustantivamente la estratificación y la exposición. O sea, yo puedo atacar el tema de una
vulnerabilidad como elemento preciso dentro de la estructura, manteniendo la fragilidad estructural.
Si quiero ser coherente con la idea de usar la clase social como una dimensión estructurante de mi
mirada con relación a la calidad de vida y a la salud, voy a tener que llenar los requisitos de esta
caracterización de la posición social en el marco de clases de la sociedad, su contexto social y
político. ¿Por qué el contexto político aquí es muy importante? Porque, mismo en una sociedad
todavía muy injusta en términos de estructura de clases, puedo tener un contexto político de acción,
de movimiento político que esta desordenando y retando la hegemonía y eso tiene per se un valor
muy importante. Siempre pienso en lo que pasa en Bolivia: la asunción de un conjunto de
estamentos de clases sociales que empiezan a ocupar espacios, a influir sobre los designios de la
política del Estado en el marco del conflicto. O sea, no es que ya se resolvió todo. Es que el
conflicto per se, de la manera como se instala, con posibilidad de asunción de nuevas posiciones de
fuerzas de clases tradicionalmente subalternas, hace como que la dinámica societaria cambie. Y eso
empieza a tener potenciales de influencia, de transformación de la estructura, de la estratificación y
la posición social de los individuos con consecuencias en cascada. Si hay cambios sustantivos de la
estratificación social, habrá necesariamente impactos sobre las exposiciones, sobre el daño y sus
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consecuencias. Esta es la idea de la determinación como dinámica. Entonces uno toma la política de
salud de Brasil hoy y la trata de ubicar acá y luego pone las demás políticas en el campo económico
y social y trata de entender los sectores que la afectan para el bien o para el mal, uno empieza a
entender la complejidad en que nos movemos. Y ahí uno podrá decir con más claridad donde están
los elementos necesarios en las políticas de salud, en las políticas sociales en su conjunto, en las
políticas económicas y tal y cómo eso genera vectores confluyentes o contradictorios. De manera
que si uno va hacia una idea de cuales serían para nosotros los indicadores importantes, tendríamos
que mirarlos con el conjunto de este esquema. Donde están los indicadores capaces de representar
estas varias categorías, indicadores de condición de los individuos, indicadores de los grupos
sociales – las clases – indicadores de las políticas, las líneas de intervención y empezar entonces a
crear un sistema de representación más complejo. Porque de lo contrario casi siempre nos captura
el límite de la fuente de información. Pero las fuentes de información tienen un problema de origen:
es que responden a una lógica muy tradicional. Entonces, el problema es como miramos la
interpretación de algunos indicadores sobre los que tenemos datos, y que podemos interpretarlos
diferentemente, o como introducimos otras variables para generar otro tipo de representación. Pero
para eso necesitamos un modelo conceptual para poder entrar en debate hacia la transformación
social. Lamentablemente vemos la despolitización de este campo de la salud colectiva. Alguien decía
que la producción científica de la epidemiología es muy fácil porque con cuatro gráficos se
estructura el artículo, se publica y así publican 500.000 artículos. Y tiene razón, porque esos trabajos
que están basados en ejercicios de búsqueda empírica disminuyen enormemente la demanda sobre
la conceptualización. O sea: hago un trabajo de campo, tengo un montón de datos y paso después
dos años publicando 500.000 artículos con cada pedazo de la producción.
En cuanto otras investigaciones son mucho más difíciles. Y ahí hay un corte en lo que son
investigaciones teóricas, por ejemplo. Van a ver cuántas tesis tenemos sobre campo teórico
conceptual: son poquísimas. Porque ahora ya está dado por sentado que todas las bases
conceptuales están establecidas desde la hegemonía. Ya no es necesario pensar en eso. Hay
categorías muy potentes ahí, por ejemplo en todo este debate sobre riesgo. Aquí estamos con la
misma preocupación, entonces el tema es: como enfrentamos a una lógica que, por ejemplo,
captura vulnerabilidad. Hoy tenemos las políticas públicas en el campo de salud y demás, bajo el
paraguas de la política de pobreza, capturadas por ciertas categorías como riesgo, vulnerabilidad,
que a la larga nos alejan de una explicación estructural.
La otra cosa que quiero plantear es que en esta discusión de los determinantes, en lugar de
determinación, hicimos una especie de relativización de todas las cosas. Incluso existe esta discusión
que a mí me parece muy mal puesta, de hablar de salud en todas las políticas. Una cosa de un
egocentrismo temático absurdo y que además, vamos a reconocer, salud es un campo temático que
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no tiene una dimensión suficiente para ordenar toda la política; eso no tiene sentido, eso es, quizás
un deseo de nosotros desde el campo de la salud, pero la verdad no es así. Si hubiera una categoría
capaz de cuestionar todas las otras dimensiones sería “trabajo”, en mi opinión, donde está el foco
de la contradicción con el capital, pero no “salud”. Nancy siempre dice que los únicos que se
interesan por salud, son los enfermos, y es cierto. Porque el movimiento de salud, de verdad si
fuéramos honestos decirlo, es el movimiento de los enfermos. El tema es que la gente en gran
mayoría, felizmente no está enferma o no reconoce estar enferma o no aspira ser clasificado como
enfermo. Por eso el movimiento de salud es tan pequeño: los intelectualmente convencidos y los
enfermos capaces de caminar y gritar por ello, o sea, es una restricción social tremenda. Por eso, no
debería sorprendernos que los movimientos por la salud en verdad no tienen potencia política
suficiente, si comparamos por ejemplo con educación; la educación es un tema mucho más
convocante en las sociedades o el tema trabajo, empleo o el tema condición salarial, capacidad
económica. Realmente, salud sólo aparece con destaque como aspiración social cuando estas otras
cosas están más o menos resueltas. Esto se observa en Brasil. Salud estaba presente como demanda
social, pero estaba ahí abajo. Solo empieza a subir cuando empleo, salario, consumo se van
resolviendo y salud va ganando ahora más de prominencia. Pero aun así, definitivamente no tiene
esa potencia. Entonces el tema es: Si la determinación social de la salud es un planteo que ubica
salud en el proceso social de producción. Salud tiene que meterse aquí como un elemento más y
perfilarse dentro de una jerarquía de la estrategia. A mí siempre me daban mucha risa las reuniones
sobre la Comisión de Determinantes Sociales de Salud en Brasil, donde solo participaba el sector
salud y nadie más. ¿Qué tipo de determinantes sociales son esos donde solo se convoca a los de
salud? O sea, ni siquiera logramos explicar lo que es eso para los otros sectores y venimos aquí a
reunirnos los de salud para hablar sobre los otros sectores. Por eso los “determinantes” no
solamente representan una disminución de potencia conceptual porque no jerarquizan la
determinación estructural de clase y quedan dispersos, sino que además tienen un problema de
reproducción de la lógica sectorizada de las políticas hegemónicas. Por eso, entrar a este debate más
articulador nos daría otra pista para discutir qué tipo de datos necesitamos para construir esta
aproximación, para hablar de determinación, de exposición. Exposición es una categoría
supremamente importante y que quedó rezagada en el debate, porque se impuso la lógica de riesgo
como lógica de abordaje, lo que refuerza la fragmentación. La exposición es una dimensión mucho
más compleja, más articulada de la expresión inmediata de la condición de clase y de la estructura
de clase y que finalmente habla, insisto, en aquella idea de fragilidad. Por eso pusimos la fragilidad
como un elemento perenne dentro de la estructura de una sociedad de clase. Y yo creo que ese es
un poco la esencia del debate que estamos dando acá de rescatar el tema de clase social como una
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dimensión que nos ayuda, que nos fortalece, en el enfrentamiento de los elementos substantivos del
orden dominante.
Volviendo a la propuesta originaria de Diderichsen y Hallqvist, su mérito también reside en la idea
que las intervenciones de las políticas públicas se pueden dar de distintas maneras y no
necesariamente en todos sus niveles jerárquicos. Entender eso es interesante como oportunidad de
intervención política pero también como diagnóstico de ciertas insuficiencias de las políticas
públicas en curso. Por ejemplo, en sistemas sociales donde la direccionalidad de la política no está
preocupada en cambiar o tener efectos directos sobre la estratificación, ella va a concentrarse
solamente en las líneas inferiores de intervención. Y ahí entra todo un debate que es
profundamente político sobre el bienestar y la calidad de vida, sobre los Derechos Humanos, en
última instancia. Por eso incluimos en nuestro esquema del trabajo un concepto de “calidad de
vida” y que puede ser traducido como “bienestar” por unos, puede ser traducido como “buen vivir”
por otros, pero hicimos una opción inicial compleja porque eso tiene muchas expresiones a partir
de la siguiente lectura: “Los derechos humanos tienen como consecuencia de su lectura sistémica,
un conjunto articulado de necesidades. Estas necesidades satisfechas generan la posibilidad de tener
calidad de vida, de bienestar. Si hay la búsqueda de la satisfacción de esas necesidades, luego estas
necesidades necesitan ser materialmente descriptas, entendidas y monitoreadas en su status”. Luego,
si es un abordaje sistémico de los derechos humanos es porque hay una interdependencia de los
derechos. No se pueden canjear derechos: el que tiene derecho a la salud no tendrá derecho a la
educación. Damos derecho a la educación pero no habrá derecho al trabajo, tienes trabajo pero sin
seguridad social, etc. La lógica del sistema de derechos humanos hace un cuestionamiento sistémico
sobre todo esto y al hacerlo así nos remite entonces a un cuestionamiento sobre la totalidad del
sistema social. Entonces uno preguntará: ¿Que estructura de Estado corresponde a este sistema
social? Hay Estado de bienestar social en el régimen social demócrata, hay un régimen de bienestar
social basado en el liberalismo. O sea, son cosas distintas. Hay una definición ahí, pero en el centro
de eso hay un debate material sobre esta calidad de vida, esta condición. Para intentar dar cuenta de
las varias cualidades de la calidad de vida, diseñamos 5 dimensiones (Ver Figura):
Una que es atribuible al individuo y que hemos nombrado como autonomía del individuo. O sea,
que condiciones de autonomía el individuo tiene. En tres secciones:
a) La autonomía del individuo vinculada al mantenimiento de su independencia funcional,
su capacidad de respirar, de caminar, de ver. Las cosas inherentes a su salud y los elementos de
apoyo desde las políticas sociales que le ayudan a superar sus pérdidas de independencia funcional.
b) La autonomía en términos sociales y económicos, o sea, ¿Tiene este individuo suficientes
condiciones materiales para suplir sus necesidades de alimentación, de vestuario, de vivienda, entre
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otras? Y este tener condiciones implica su capacidad individual, pero también la capacidad que tiene
como titular de derecho de recibir el impacto de la política pública que garantiza eso.
c) La emancipación política. O sea, su identidad, su ejercicio civil y político, su
asociatividad, su poder de intervención.
Esos elementos caracterizan la 1ª dimensión de la calidad de vida como atribuible al individuo bajo
el signo de la autonomía
La segunda dimensión de la calidad de vida es colectiva. Y ahí la proyección colectiva es esta idea de
la igualdad-equidad, o sea, esta percepción de: “Yo me inserto en una dimensión societaria donde el
movimiento es hacia la igualdad en la sociedad, pero mediante un conjunto afirmativo con
elementos de equidad donde yo me ubico en este elemento de posición social en relación a las
garantías colectivas”. Esta es una 2º dimensión de calidad de vida que ameritaría tiempo aquí para
explorarla bien, pues es obviamente muy importante.
La tercera dimensión es la de la relación del individuo y su colectividad con la institucionalidad del
Estado, la institucionalidad pública. Cómo se da la inserción de estos grupos en el marco del
servicio público, de políticas públicas, de las garantías colectivas que marcan la relación de los
ciudadanos y de las ciudadanas con el Estado.
La cuarta dimensión de la calidad de vida es el tema de la relación con el ambiente. El ambiente en
“sensu lato” o sea el tema del ambiente como ambiente transformado por la intervención humana,
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el ambiente natural, las relaciones de la sustentabilidad del ambiente, etc. O sea, como él individuo y
los colectivos se ubican en su relación de calidad de vida, como calidad de vida en relación al
ambiente.
La última dimensión que es muy clave, quizás debería ser la primera en nombrar, que es la calidad
de vida en términos de la subjetividad. ¿Cómo el individuo se inserta en la subjetividad de su
colectivo y se inserta en la subjetividad en términos de imaginario social? O sea, la idea de donde
estoy, como me imagino, me represento y hacia dónde voy en términos de esta representación. La
dimensión de la subjetivación social en la psicología social tiene una dimensión fundamental, esa
cosa de pertenecer al tiempo y espacio social, tener identidad, reivindicaciones, perspectivas y tal.
Entonces eso sería una forma, que no es tan sencilla, de representar la idea de calidad de vida desde
otra perspectiva. Yo creo que últimamente el debate alrededor del “buen vivir” del “Sumak kausay,”
todo este debate propuesto desde el estatuto de los pueblos originarios de Bolivia, Ecuador nos trae
otra cosa que es muy sustantiva como idea: es que ir al máximo estándar de consumo,
entendiéndose bienestar como consumo, no debe ser la idea de horizonte, sino que tenemos que
buscar un estándar que nos satisfaga, que nos garantice un conjunto de garantías civiles, económicas
y sociales, pero que el tiempo esté inscripto en esta idea que no es tener más, pero si ubicarnos en
vivir bien, tener esta satisfacción de estar bien, sentirse bien, insertado socialmente. Por lo tanto ahí
el factor subjetivo, tiene una gran representación y puede ser que mis referentes sean
completamente distintos. También podría explorar el tema de las exposiciones desde la perspectiva
de la condición de clase y la posición social de los individuos y de cómo estos colectivos establecen
ciertas condiciones materiales y subjetivas de inserción en el sistema social.
Finalmente, con respecto a los territorios, estos tienen múltiples representaciones. Hay un territorio
de domicilio, hay un territorio de trabajo, hay un territorio de transporte, de tránsito entre el
domicilio y el trabajo, hay un territorio que puede estar al interior de algunas configuraciones
institucionales, por ejemplo, podríamos pensar el territorio del ambiente de la escuela como un
territorio social que tiene estándares. O sea aquí yo puedo realmente plasmar la lógica territorial con
esta marca inmediata de la condición de la posición social. Entonces el territorio gana color, pasa a
ser un territorio de clase. Luego las exposiciones específicas que derivan aquí de esta exposición
diferenciada de y al territorio van a generar esa posibilidad de que eso se transforme en daño,
enfermedad y por lo tanto aquí empieza ya una otra dimensión que se comentó, que para salud
tiene mucha importancia: a lo largo de estas varias dimensiones, de estos 4 niveles jerárquicos,
¿dónde se ubica el tema de servicios de salud? Si somos consecuentes, los servicios tienen una
intervención en todos estos niveles. No solo llega al daño; pueden darse como servicios
preventivos; pueden darse como servicios que involucren una idea de protección inmediata entre las
dimensiones de clase y la dimensión de exposición; ahí depende de cómo justamente significamos la
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política de salud. Si tenemos una política de salud solo volcada a la reparación, la política de salud y
sus servicios van a llegar solamente al daño y sus consecuencias, muy abajo en jerarquía y muy
tarde. Si suben en la jerarquía del modelo los servicios pueden intentar cambiar su espectro de
afectación, intervenir sobre elementos de protección, de prevención pero esos son servicios que
ganan ya otras características y demandan una transectorialidad con ganancias en la gestión de
territorios afectando la producción y reproducción sociales y cambiando sustantivamente la
presencia del Estado.
Hablamos aquí de cómo exploramos el tema de la representación de la salud-enfermedad pero
también la representación de los servicios. Y hoy por hoy tenemos una distorsión: estamos poco
preocupados por el impacto en este círculo potencialmente virtuoso. Hoy medimos la producción
de los servicios por volumen de producción. Últimamente yo vengo trabajando mucho con el
tiempo de espera en el sistema de salud porque tiempo es una variable clave para generar
diferenciales de resultados virtuosos. Por ejemplo: voy a atender a todos, pero si una parte es
atendida dentro del tiempo clínicamente adecuado y todos los demás los atiendo también pero en
tiempo-destiempo, fuera del tiempo clínico, todos estarán atendidos pero el resultado va a ser
dramáticamente desigual. Y de hecho, nosotros tenemos datos del SUS, de estudios que muestran
que la diferencia de mortalidad para las mismas categorías de patología entre la salud suplementaria,
es decir sectores de seguros privados de buena calidad y el SUS puede ser de hasta 6 veces la
mortalidad para las mismas patologías con estratificación de condición clínica de base, edad, etc. O
sea, estamos matando a la gente en el sistema público, ¡una cosa impresionante! Los matamos en el
sentido de que podríamos evitar la muerte y no la evitamos, los atendemos pero los atendemos muy
tarde. Entonces eso habla de una escala de respuestas adecuadas y no adecuadas y por lo tanto no
es simplemente decir si existen los servicios, pero si los requisitos de resultados medidos por
temporalidad adecuadas, medidos por resultados finales. Ahora, si exploramos el concepto del
derecho, al derecho de las personas de los ciudadanos-ciudadanas corresponde el deber del Estado,
porque eso es un principio básico para existir el derecho, su correspondencia con el deber de quien
lo garante. La otra cosa es que el derecho es un campo de disputa política ideológica muy fuerte.
Por eso es que se ha aceptado como sentido común que los derechos económicos, sociales,
culturales no son de provisión inmediata, lo que ha distendido la presión social sobre eso. Pero eso
fue una construcción ideológica. No hay ninguna razón para que el derecho civil y político sea de
producción inmediata y los económicos, sociales, culturales sean progresivos, según la capacidad
económica. Eso es una construcción ideológica. Resultado: el tema de las políticas sociales entra en
un tiempo de ejecución que puede ser indefinido y que además permite que las políticas económicas
retrasen la ejecución de la política social por cuenta justamente de una racionalidad sobre el
equilibrio de recursos. Y ahí hay un sentido común de que el costo es constantemente ampliado y
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que eso no termina nunca. Para dar un ejemplo grafico sobre esto: En un sector con que yo trabajo,
servicios de urgencia médica, hay un sentido común que dice: no hay que ampliar los servicios
hospitalarios de urgencias porque si ampliamos vienen más pacientes, como si la demanda social
fuera infinita y yo me permito decir que eso no es cierto. La demanda social tiene una estructura
que es mensurable, no estamos hablando de uso inadecuado de servicios porque eso es una
excepción en la curva gaussiana, eso está allá en el extremo. Aquí el tema es la estructura de la
demanda social, la estructura de la demanda social tiene un tamaño y yo puedo dar el mismo debate
en todos los otros campos. En vivienda yo puedo llegar a una conclusión de cuantas viviendas
faltan en el país como deuda social en vivienda y puedo discutir cuantas viviendas nuevas tendrían
que tener cada año por llegada de nuevas demandas, nuevos núcleos familiares. Esta definición es
clave para poder politizar el debate de la solución, del tamaño de la respuesta. En cuanto no hago
eso, me quedo discutiendo no sobre la necesidad derivada de los derechos sino sobre la capacidad
de oferta derivada del límite del recurso. Entonces se despolitiza el debate y aceptamos en el país
que hay que cuidar los gastos.
Eso está pasando en nuestro debate sobre parámetros. Entonces
nosotros tenemos un sistema universal de salud constitucionalmente definido en el cual no tenemos
restricción sobre lo que damos y eso nos cuesta 380 dólares per cápita, cuando los sistemas con
restricciones de Europa gastan no menos de 2000 dólares per cápita. Estamos hablando de una
diferencia de escala monumental. Y ahí el debate es: ¿para qué queremos aumentar el PIB, sino para
sostener el esfuerzo de mejorar la calidad de vida? Yo creo que nuestro debate aquí es un debate
político-ideológico; la relación economía / sociedad y como se da esto. ¿Hay un límite? Si habrá un
límite, pero ese límite debe ser discutido por la Sociedad, lo que no hacemos. Por eso gastamos
3,7% de PIB en salud pública y gastamos 4,3 en salud privada manteniendo la lógica de los ¾. O
sea para ¼ de la población, ¾ de gasto interno del PIB; para ¾ de la población, ¼ de los recursos
del PIB. O sea, totalmente asimétrico. Ese es el asunto y lo queremos mantener congelado con
crecimientos del sector privado y gastos privados.
Para terminar, si pensamos que la responsabilidad de un sistema público de salud es sobre la
totalidad de la población, una cosa muy importante de desarrollar es lo que venimos llamando de
cohortes abiertas de intervención. O sea, el hecho de que el sistema de información necesario a los
sistemas de salud tiene que ser un sistema de información que registre la totalidad de los ciudadanos
dentro de una idea prospectiva en que estamos interviniendo para promover una calidad de vida
vista de manera integral. Eso implica que los datos no pueden ser solo datos de salud-enfermedad,
no pueden ser solo datos clínicos de salud, sino que es un marco para la organización integral de los
servicios y las políticas transectoriales.
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DEBATE:

La importancia del contexto cuando se realizan estudios comparativos en salud (“golden
standard”), por ejemplo, al hablar de ensayos clínicos.

El territorio es expresión de las clases sociales, a través del sistema de apropiación, pero
también es definido por sus aspectos físicos. El territorio también es sitio, es decir posee
elementos de la naturaleza y una dinámica que independen del hombre. De igual forma hay
una exposición a elementos biológicos que independen del hombre pero una
determinación de clase social sobre el efecto de esos elementos biológicos en la salud y el
buen vivir.

Al reconstruir parámetros de Bien Estar, surgen algunos interrogantes: ¿La categoría “bien
estar” como concepto mucho más amplio y abarcativo que el de “salud” tiene naturaleza de
clase social o posee parámetros universales que atraviesan la estructura de clases? ¿Qué es
una habitación digna? ¿Qué es un trabajo digno para las personas, desde el punto de vista
individual y colectivo?

Hay diferencias filosóficas e ideológicas profundas entre “salud”; “calidad de vida”; “bien
estar”; y derechos humanos. ¿Se pregunta en cuál de los contextos se expresa el concepto
de clase social – territorio y determinación social de la salud?. Este debate es de máxima
relevancia en la definición de una Sociedad de clase media definida por el consumo o bien
un país igualitario basado en un contrato social de los derechos humanos.

¿Quién y cómo se fijan los estándares de salud a ser alcanzados en una Sociedad
determinada?. ¿Es el Estado, es la comunidad? Por principio, debiera ser la comunidad
quien fija esos estándares y de ser así, ¿mediante qué mecanismo, de que formas, que
formas se da la comunidad para fijar esos estándares de salud hacia los cuales la política
tiene que avanzar después?.

Al plantearse el esquema de la salud como un derecho humano, es decir, una concepción
sistémica de derechos humanos que incorpora a la salud como uno de ellos, el acceso
efectivo al derecho a la salud, al goce de la salud como derecho, implica la satisfacción de
determinadas necesidades que son básicas para el goce de la salud. Se cuestiona entonces
cuál es el sentido de la acción de la política pública. ¿Buscar en concreto la satisfacción de
las necesidades en particular o pensar una solución que busque revertir, de alguna manera,
el sistema, la estratificación social generadora de desigualdades sociales, que es la que
efectivamente está impidiendo que todas las personas tengan la posibilidad individual de
acceder al derecho de la salud?. La una es una solución intermedia que intenta mitigar los
efectos de la estructura de estratificación social, pero la otra es una solución mucho más
definitiva, mucho más determinada que no mitiga, sino que contribuye a revertir esa
estructura social. Esta es una apuesta de largo plazo pero hay experiencias que permiten ver
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que apostar a la re distribución de los recursos socialmente valiosos, apostar a la
redistribución de poder, apostar a la reconfiguración del espacio y el contexto en el que las
desigualdades se desarrollan, contribuye a revertir ese sistema de estratificación.

Finalmente, se debate la cuestión de las informaciones e indicadores deseables y necesarios
para abarcar el complejo conceptual del derecho al buen vivir como expresión concreta de
la salud; de su determinación social y de expresión territorial. Casi todo el sistema de
información disponible está ordenado por principios y conceptos que son diferentes de los
que aquí se discuten. Entonces hay que pensar: 1) Cómo explorar fuentes de información
que ya existen, pero a partir de nuevos marcos interpretativos. 2) Que otro tipo de
información plantear como agenda de trabajo para las agencias que generan la información.
3) Como integrar sistemas de información que están fragmentados y cuya interacción
podría ofrecer una importante base con respecto a la idea de capilaridad territorial, como es
el caso de las bases generadas en los sistemas de salud, de asistencia social, de educación y
algunos otros, como trabajo, donde hay muchos datos de una escala territorial
significativamente menor que las bases de los censos y estadísticas nacionales.

En este mismo sentido, se plantea la necesidad de componer indicadores que asocien los
datos de salud con los de desarrollo / igualdad social, como, por ejemplo, refinar o ampliar
el IDH para una cesta de indicadores más amplios y apropiados para lo que aquí se
propone, aplicables al nivel local. Se cita como ejemplo el Índice de Calidad de Vida
Urbana – IQVU, desarrollado en el Municipio de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil y
que incluye, entre otros, el acceso a los servicios públicos, incluyendo el de salud.

El territorio no es apenas espacio de exposición. El territorio es el espacio donde se
producen y reproducen las clases sociales. Históricos de trabajo que se generan fuera del
territorio tendrán, no obstante, su local de representación habitacional por ejemplo, en
barrios característicos de un conjunto determinado de sectores o fracciones.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUD
Cristina Maria Rabelais Duarte
La situación de salud de poblaciones se compone del conjunto de necesidades y problemas de
salud, de las respuestas sociales frente a él y del perfil de fenómenos que los tornan aparentes. Para
establecer las condiciones de vida y salud de una población son necesarios indicadores que revelen
el modo como las personas nacen, viven, se enferman y mueren, el lugar que ocupan en la sociedad
y las políticas públicas con impactos sobre ellas.
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En Brasil, los datos utilizados en Salud Colectiva son trabajados por diversos órganos e
instituciones, entre los cuales se destacan el propio Ministerio de Salud, el Instituto Brasileño de
Geografía y Estadística – IBGE, Instituto de Pesquisa Económica Aplicada – IPEA, el Ministerio
de Previdencia y Asistencia Social y la Agencia Nacional de Salud Suplementar - ANS. Es,
igualmente, digna de nota, la Red Interagencial de Informaciones para la Salud (RIPSA), que es
resultado de la acción conjunta del Ministerio de Salud con la Representación de la OPS/OMS en
Brasil, para desarrollar una estrategia de articulación interinstitucional.
Actualmente existe una amplia gama de sistemas de informaciones que pueden ser utilizados en los
estudios sobre condiciones de vida y salud, conteniendo datos inter y extra-sectoriales, generados
por las más diversas fuentes. La mayoría de los datos es de acceso público y está disponible a través
del sitio del Datasus, Departamento de Informática del SUS, vinculado al Ministerio de Salud.
Además de congregar el acceso a una diversidad de fuentes, el Datasus disponibiliza dos
herramientas básicas para la sistematización de datos: el Tabnet y el Tabwin. El primero permite
construir tablas on-line. El segundo es también un tabulador, pero funciona off-line permitiendo
trabajar los bancos de datos obtenidos directamente en el sitio del Datasus, construyendo filtros
personalizados. Ofrece, también, algunos recursos de tratamiento estadístico, la construcción de
mapas y la exportación de archivos para otros aplicativos.
Los principales sistemas de información del Ministerio de Salud son presentados en el cuadro 1,
siguiente.
Otros ejemplos de sistemas de información del Ministerio de Salud son: Sistema de Informaciones
del Cancer de Cuello y Sistema de Información del Cancer de Mama (SISCOLO/SISMAMA),
Sistema de Acompañamiento de la Gestante (SISPRENATAL), Sistema de Vigilancia Alimentaria y
Nutricional (SISVAN), Sistema de Catastro y Acompañamiento de Hipertensos y Diabéticos
(HIPERDIA), Sistema de Control de Exámenes Laboratoriales de CD4/CD8 y carga Viral
(SISCEL), Sistema de Información de la Atención Básica (SIAB).
Com relación a otros sistemas de información de entidades públicas, cabe destacar el mantenido
por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) y el Sistema Único de Beneficios, del
Ministerio de la Previsión Social (MPS).
El sistema de la ANS produce datos brutos e indicadores de salud suplementaria, posibilitando el
acceso a una herramienta de tabulación a través de la cual el usuario puede seleccionar las variables
deseadas para construir tablas personalizadas.
El Sistema Único de Beneficios, desarrollado por la Empresa de Tecnología e Informaciones de la
Previsión Social, Dataprev, es la herramienta responsable por el control de todas las operaciones
referentes a las concesiones y mantenimientos de los beneficios de los asegurados de la Previsión
Social. Potencialmente, a través de este sistema de informaciones es posible realizar estudios sobre
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Cuadro 1 - Principales sistemas de información del Ministerio de Salud
SISTEMA
Evento retratado
Documento básico de registro
Año de disponibilidad inicial de
datos
Sistema de Informaciones sobre Óbitos
Mortalidad (SIM)
Declaración de Óbito
A partir de 1979
Sistema de Informaciones sobre Nacidos vivos
Nacidos Vivos (SINASC)
Declaración de Nacido Vivo
A partir de 1994
Sistema de Informaciones de Enfermedades
de Ficha Individual de Notificación
Enfermedades
(Daños)
de Notificación Obligatoria (FIN)
Notificación Obligatoria (Sinan)
Ficha Individual de Investigación
A partir de 1980 (SIDA) o 2001
(FII)
(demás
enfermedades
de
notificación obligatoria)
Sistema
de
Informaciones Internaciones
Autorización
Hospitalarias del SUS (SIH/SUS)
hospitalarias en el ámbito hospitalaria
del SUS
A partir de 1981
Sistema
de
Informaciones Atendimientos
Ambulatoriales del SUS (SIA/SUS)
ambulatoriales
ámbito do SUS
A partir de 1994.
en
de
Internación
Boletin
de
el Ambulatorial (BPA)
Producción
Autorización para procedimientos
de alto costo/complejidad (APAC)
Catastro
Nacional
de Recursos
físicos
y
Estabelecimientos de Salud (CNES) humanos existentes en
estabelecimientos
de
A partir de 2005
salud vinculados o no al Formulario del CNES
SUS
Sistema de Informaciones
Programa
Nacional
Inmunización (SI-PNI)
A partir de 1994
del Vacunas del Programa Boletines mensuales de dosis
de Nacional
de aplicadas de vacunas y de
Inmunización
movimiento de
inmunobiológicos,
Fichas de notificación de eventos
adversos, entre otros
Fuente: Elaboración propia a partir del documento Indicadores básicos para la salud en Brasil:
conceptos y aplicaciones.
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Cuadro 2 – Principales encuestas Brasileñas de Salud
NOMBRE
BREVE DESCRIPCIÓN
Estúdio Nacional de Gastos
Familiares (ENDEF)
1974/1975
Encuesta de Presupuestos
Familiares (POF)
1987-1988; 1995-1996 e 2002-2003
Pesquisa Nacional sobre Salud
y Nutrición (PNSN)
1989
Pesquisa Nacional sobre
Demografía y Salud (PNDS)
1986, 1996, 2006 e 2008
Pesquisa sobre Padrón de vida
(PPV)
1996-1997
Pesquisa Nacional por
Muestreo de Domicilios
(PNAD)
Inicio en 1967. Suplemento salud: 1998, 1981, 1986, 2001, 2003 y 2008
INSTITUCIÓN
RESPONSABLE
IBGE
Consumo de alimentos y estado nutricional de la población
IBGE
Analiza la composición de los gastos y del consumo de las familias según clases de ingresos
Variables antropométricas: Peso y altura; características domiciliares, renta, ocupación,
lactancia materna, etc.
Perfil de la población femenina en edad fértil y niños menores de cinco años en Brasil.
5000 municipios del Norte y Nordeste. Informaciones para planificar, acompañar y analizar
impactos de las políticas económicas y programas sociales em las condiciones domiciliares.
Instituto Nacional de
Alimentación y
Nutrición e IBGE
Financiada por el
Ministerio da Saúde
IBGE, en convenio con
el Banco Mundial
IBGE
Realizadas anualmente em los periodos intercensales, por muestreo. Datos demográficos y
socioeconómicos de las personas y características de los domicilios.
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Pesquisa de Atención MédicoSanitária (AMS)
Iniciada en 1975. Últimos disponibles 1981-1990; 1992; 1999; 2002, 2005 y 2009.
Encuesta Epidemiológica de
Salud Bucal
1986, 1996.
Pesquisa Nacional de
Saneamiento Básico (PNSB)
1989, 2000 e 2008
Encuesta Domiciliar Sobre
Conductas de Riesgo y
Morbilidad de Enfermedades y
daños no Transmisibles
2002-2003.
Ministerio de Salud
Estudio transversal realizado en 17 capitales brasileñas y Distrito Federal.
Instituto Nacional de
Cancer - INCA
Vigitel
2006 a 2010.
Ministerio de Salud
IBGE
Número de estabelecimientos de salud, lechos, internaciones, equipos médico-hospitalarios y
otras ofertas de servicios.
Ministerio de Salud
Condiciones de salud bucal de la población brasileña
IBGE
Abastecimiento de agua, cloacas, limpieza urbana y colecta de residuos.
Monitora la frecuencia y distribución de factores de riesgo para Enfermedades no
Transmisibles em todas las capitales, por medio de entrevistas telefónicas.
Pesquisa Nacional de Salud
Escolar PeNSE
2009 e 2012.
Estudiantes del 9º año de enseñanza media.
IBGE em convenio con
el Ministerio de Salud
Encuesta VIVA - Vigilancia de
Violencias y Accidentes
2006 e 2007.
Ministerio da Saúde
Pesquisa Nacional de Saúde PNS
Em fase de realização.
Realizado en hospitales de urgencia y emergencias selecionadas.
Ministerio de Salud;
IBGE; FIOCRUZ
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salud del trabajador y beneficios asistenciales, como el Beneficio por Incapacidad. Sin embargo, la
base de datos no es de acceso abierto.
La Fundación del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) es la institución
responsable por coordinar el Sistema Estadístico Nacional, que incluye una serie de encuestas de
interese directo para los estudios de condiciones de vida y salud. Entre las encuestas periódicas se
destaca el Censo Demográfico, encuesta decenal que produce datos demográficos sociales y
económicos sobre todo el conjunto de la población del país. Entre las pesquisas más utilizadas se
encuentra la Pesquisa Nacional de Muestras por Domicilios – PNAD.
Con el objetivo de mejor evaluar las condiciones de vida y salud, especialmente después de la
transición demográfica y epidemiológica, que provocaron el envejecimiento de la población, la
aparición de co-morbilidades y la necesidad de evaluar el impacto de los problemas de salud sobre
las actividades de la vida cotidiana y sobre la calidad de vida, los sistemas nacionales de información
vienen, progresivamente, incorporando encuestas de base poblacional, como un componente
esencial para la generación de informaciones necesarias para la formulación y evaluación de las
políticas sociales e intervenciones del sector salud. El Cuadro 2, a seguir, presenta un histórico con
las principales encuestas o pesquisas especiales de salud en Brasil, según las instituciones
responsables por su realización.
DEBATE
El debate suscitado se centró, naturalmente, sobre las posibilidades y condiciones de obtener
informaciones que permitan asociar las condiciones de salud y de vida con las categorías que
representen las clases sociales en localidades relativamente pequeñas, con cierta homogeneidad de
clase social.

Por ejemplo, es común que diversas bases de datos, por ejemplo, la Declaración de Óbito,
contengan la ocupación del mismo. Sin embargo, este campo es raramente llenado y
cuando lo es, su valor es poco confiable ya que no sigue criterios estandarizados (por
ejemplo, las categorías derivadas de la OIT).

En prácticamente todas las bases de datos individuales (óbitos, morbilidades específicas,
etc.) se registra el domicilio del sujeto. Esta información, sin embargo, debe ser obtenida en
el nivel municipal.

Se pondera que en Brasil el SIAB, Sistema de Información de la Atención Básica es,
potencialmente, el sistema que más se aproxima a los requerimientos metodológicos de
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este foro. El sistema posee alrededor de doce fichas que son llenadas desde el agente de
salud, quien sistematiza los datos domiciliares, educacionales, ocupacionales y las
principales condiciones de salud referidas por los pacientes. Otras fichas son llenadas por
los profesionales de salud con datos sobre los diagnósticos y procedimientos realizados.
Este sistema tiende a ser gradualmente nivelado hacia la confección de prontuarios
electrónicos. El desarrollo del E-SUS, sistema electrónico unificado de los registros del
SUS asociado a la utilización del Código Internacional de Enfermedades – CIE y el Código
Internacional de Atención Básica – CIAB, facilitará la realización de estudios comparativos
intra e internacionalmente.

Se debe prestar mucha atención a la cobertura de los servicios de salud ya que cuando se
analizan datos de los servicios de salud, particularmente hospitalarios, según la
Municipalidad de origen se debe tener en consideración la disponibilidad y el acceso de la
población a esos servicios, particularmente en municipalidades pequeñas y alejadas de los
centros urbanos. Esto es particularmente cierto para los registros de nacimientos.

Con relación a los datos de las encuestas de saneamiento básico es necesario prestar
atención a los criterios para su categorización puesto que, en algunos casos, un
saneamiento satisfactorio desde el punto de vista domiciliar puede ser perjudicial para el
entorno ambiental del domicilio.

Se destaca la importancia del registro catastral de establecimientos (de salud, educacionales,
agropecuarias, etc) según geolocalización. Esto permite, en tesis, sobreponer mapas
censales con los catastros de establecimientos.

Otras bases de datos que pueden ser compuestas con los registros del sector de salud
incluyen los datos de índices económicos y sociales como por ejemplo en Brasil la base de
datos del IPEA – Instituto de Pesquisa Económica Aplicada. Los datos del Programa Bolsa
– Familia y otros programas de inclusión social también son de gran relevancia para
analizar la determinación social de salud en territorios determinados.

Se debate sobre la importancia de indicadores compuestos de salud que relacionan acceso y
resultados de procedimientos y programas de salud como el recién creado IDSUS, en Brasil
que establece un ranking de los Municipios según su desempeño del sistema de salud.

Se citan ejemplos de diagnósticos locales, municipales o regionales destinados, en primer
lugar, a analizar que informaciones se encuentran disponibles en los más variados sectores
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de gobierno y no gubernamentales (ej. Vivienda y urbanismo; pueblos originarios;
sindicatos u organizaciones comunitarias; etc.), establecer a partir de esas informaciones
“proxis” de indicadores estructurales (por ejemplo de fragilidad social y ambiental) y
contextuales que pudiesen ser integrados con indicadores del proceso salud – enfermedad y
proxis de calidad de vida o bienestar. Estos estudios permiten la comparación entre
localidades, municipios o regiones y orientar acciones políticas públicas o de la Sociedad
organizada.

Se debate sobre cuál es la información más relevante: sobre el jefe de familia, sobre los
componentes del grupo familiar ocupados (trabajadores) o sobre la familia ampliada
(unidad domiciliar). Cada uno de esos segmentos es importante para diferentes tipos de
informaciones e indicadores. Sin embargo, se considera que la información sobre la unidad
domiciliar es la que mejor expresa la relación clase social y territorio, aunque desde el punto
de vista estadístico (reducción de ruidos) conviene trabajar apenas con la posición /
ocupación principal del jefe de familia como caracterizador de la clase social de la familia,
en lugar de sumar todas las ocupaciones del núcleo familiar.

A partir de las categorías de determinación (según el modelo adaptado presentado por
Armando de Negri) y de la disponibilidad de informaciones, se plantean dos niveles de
análisis de la representación de la determinación social de salud. Una que es independiente
del territorio y que es representada exclusivamente por la posición social, por ejemplo,
considerando los indicadores debatidos en la primera sesión y que se encuentran
disponibles en las encuestas domiciliares por muestreo. La otra, que debe trabajar con la
expresión territorial de la exposición socio-ambiental y que dispondrá de informaciones
diferenciadas, desde el punto de vista escalar, según se trate de estudios en las grandes
urbes o en zonas rurales.

Dos limitantes críticas a la disponibilización de informaciones son mencionadas: por un
lado las diferentes políticas nacionales de transparencia o de sigilo de los datos, tanto de los
correspondientes al sector salud como a los de otros sectores. De otra parte, la
territorialización diferente que suele ser asumida por diferentes sectores de Gobierno
(salud, educación, ambiente, habitación, etc.).

En el estudio que asocia clase social con ciertas patologías, muy especialmente los registros
de enfermedades crónicas no transmisibles, se debe prestar especial atención a las
diferencias de clase en el acceso al servicio de salud. Es decir, si las clases más fragilizadas
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tienen menos acceso a los servicios de salud, también tendrán menos registros de estas
patologías, criándose un sesgo inverso de clase – enfermedad.
CONCLUSIONES - IMPLEMENTACIONES
Se entiende que la situación de salud es el resultado, en última instancia, de una cuestión de poder y
de dominación de clase, tanto en lo que se refiere a la calidad de vida en términos generales; cuanto
a la mayoría de los riesgos específicos de exposición a patologías o grupos de patologías
determinadas como en lo respecta al acceso a servicios. Resumiendo en una frase, se puede decir
que las condiciones de salud en sí dependen de la posición concreta del individuo – y del grupo
familiar que de él depende – en la estructura de clases.
Para poder tornar institucionalmente operativa esta idea de que es la dominación de clases y los
conflictos que ella genera la que determina, en última instancia, la situación de salud y su
manifestación individual y colectiva en la población, podemos aproximar ese conflicto de clase y esa
pertenencia a clase, a partir de la situación ocupacional y de empleo que tienen las personas porque
de alguna manera está bastante asociada a lo que significa su inserción, su participación, su
pertenencia a un estrato de clase. Claro que esto no tiene que excluir el análisis de los movimientos
sociales, organizaciones de lucha de clases, de manifestaciones de clase, cuando sea realizado
cualquier estudio de representación de clase, o sea que, como aproximación, esto es apenas una
manera de tratar de identificar a los individuos y a los colectivos dentro de esa estructura. En este
campo se destaca particularmente la necesidad del estudio de la precarización del empleo y de cómo
la dinámica entre el trabajo formal y el informal / precarizado afecta las condiciones de vida y salud.
Este es un ejemplo claro de la diferencia entre el concepto de clase social y el concepto banalizado
de la relación entre pobreza y equidad.
La manifestación concreta de las condiciones de salud se dan en el espacio donde esa clase se
produce y se reproduce, aproximado como el territorio de habitación de esos colectivos, aún
cuando sabemos que en él tienen influencia otros territorios tales como aquellos donde sus
miembros trabajan, estudian, circulan, etc. Sin embargo es en los territorios de habitación donde, de
hecho, se van a manifestar no solo las condiciones de salud, sino las condiciones de acceso a los
servicios de salud y las condiciones de lucha, de reivindicación de derechos. Esta es, por lo tanto,
una segunda aproximación; un segundo proxi que, para ser operacional, debe responder a una
escala tal que permita visualizar la segregación espacial de las fracciones de clase social. En otras
palabras, una escala que permita caracterizar la pertenencia de clase de la mayoría de sus habitantes
con un grado de homogeneidad relativa.
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Como tercer paso, se analizó cómo identificar las condiciones de salud en ese territorio
relativamente homogéneo con relación a la predominancia de una fracción de clase. Se concluyó ser
muy difícil adecuar los indicadores de salud existentes, ya que estos, de la misma forma que los
indicadores ocupacionales o de clases económicas son establecidos por grupos con ideologías y
criterios hegemónicos que dominan la academia y las organizaciones de gobernanza global y,
consecuentemente, los únicos disponibles, particularmente si se quiere establecer comparaciones
entre países. Como ejemplo pueden mencionarse indicadores universalmente utilizados como los
gradientes de renta como substitutos de las clases sociales; o los años de vida útil perdidos o la carga
de enfermedad que reflejan sesgos cuantitativos y econométricos, de difícil interpretación bajo la
lupa de criterios de bienestar e igualdad social y de equidad en salud.
Se plantea, por lo tanto, como poder avanzar introduciendo este tipo de discusiones en las
instituciones de salud, particularmente en las escuelas de salud pública en niveles medios, de
graduación y post grado; en instituciones de investigación social y de salud; en institutos nacionales
de salud pública; etc. En este sentido, este foro contribuye a apoyar un rescate del papel contrahegemónico de la academia comprometida con las transformaciones sociales. Para tanto, se
considera trascendente rescatar la categoría clase social, vinculada a su relación con territorio como
elementos explicativos de la desigualdad y en la determinación de la salud. En ese sentido, más allá
de la publicación de trabajos científicos, explicadores de la realidad de salud mediante estos
elementos, se requiere que estos conocimientos lleguen a los movimientos sociales, para que los
sindicatos y otras organizaciones los tomen como elementos que tengan impacto en la acción
político-social.
Como forma de avanzar em la investigación, podrían rescatarse dos grandes categorías
organizadoras de nuestro pensamiento para desarrollar acciones tendientes al alcance de la igualdad
como un derecho universal, andando por vía de la lucha contra las inequidades. Estas dos categorías
más inmediatas parecen ser la posición social y la exposición. Concluimos que la posición social es
expresada por la estructura social de clases y la exposición viene en el sentido de ayudar a entender
como la organización del territorio, bajo el comando de la clase dominante y de sus articulaciones
globales, genera situaciones de fragilidades para el grueso de la población. Así, sería interesante
tomar los 4 agrupamientos de clase y sus 16 subdivisiones y analizar si existen tasas de mortalidad,
esperanzas de vida, pirámides etarias o morbilidades específicas diferenciadas entre ellas,
independientemente de su localización territorial.
Con respecto a la exposición, el principal desafío es como cartografiar las situaciones de fragilidad
social teniendo en cuenta las limitaciones de las encuestas nacionales por muestreo. En las
metrópolis y en los municipios medios, que en el caso de Brasil representan cerca del 55% de la
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población, se puede trabajar con las llamadas “áreas de ponderación”. En los demás municipios, se
puede inclusive trabajar en la escala municipal. Considerando esta escala, muy probablemente habrá
una gran homogeneidad desde el punto de vista de la posición de clase, siendo importante destacar
las posiciones de autónomo agrícola y de agrícola precario, porque de esta forma van a aparecer los
municipios donde los trabajadores agrícolas son muy importantes en relación al resto. En estos
otros municipios, también es importante mapear las migraciones, en particular la población con
menos de cinco años de residencia, como un elemento fundamental, para relacionar con dinámicas
económicas y sociales existentes comandadas por las clases sociales dominantes. Ahora, para
trabajar los territorios construidos por la práctica social, habría que considerar la categoría del
conflicto y, en esos términos, la escala más interesante es la local. En esa escala se debe trabajar con
los agentes comunitarios y a través de la cartografía social. En todo caso e independientemente de
las mejores posibles fuentes de información, sería altamente demostrativo poder trabajar con una
serie cartográfica que permita superponer los mapas de distribución de las fracciones de clase
predominantes en territorios determinados con los más variados indicadores de salud y de
desarrollo y desigualdad social.
De esta forma, se plantean dos caminos principales de actuación: a) por una parte, en el campo
académico, para transformar el concepto de clase social en algo empíricamente analizable, se
debería plantear un proyecto intersectorial entre el campo de la salud, el de la planificación y el de
las Ciencias Sociales, que permita articular, por lo menos, las instituciones que ya están
involucradas, de una u otra forma, con la temática. Idealmente, la principal instancia de actuación
transformadora debe ser la institución nacional de estadísticas y censos, el IBGE en el caso del
Brasil; INDEC en la Argentina; etc. Allí es necesario procurar los mejores aliados que comprendan
y asuman la incorporación de los indicadores proxis de clases sociales no solo como categorías
analíticas sino inclusive también para la conformación de estratos muestrales. Otras instancias,
además de las académicas, son las organizaciones de base de la sociedad civil y los organismos
estatales de planificación de gobierno, con especial énfasis en las instancias de gobierno municipal y,
donde existen, en el nivel de los consejos municipales intersectoriales, donde debe buscarse el
espacio de actuación territorial.
El segundo camino de intervención son las investigaciones de terreno, que pueden muy bien ser
diseminadas mediante los trabajos de disertación y tesis de los cursos de post grado. El acúmulo de
informaciones empíricas, llamadas de “evidencias científicas” por la dominante escuela
neopositivista, constituyen un extraordinario elemento de formación política en el campo de la
salud pública, donde predomina el concepto de “políticas basadas en evidencias”. Si es posible,
pues, evidenciar empíricamente que la relación dialéctica entre clase social y territorio determina las
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condiciones de salud de su población, no restaría otra alternativa de actuación política en el campo
de la salud que no la de transformar ese par dialéctico mediante una amplia actuación intersectorial.
Em ambos casos se debe ubicar la articulación entre lo académico y lo político como una
articulación necesaria. En ese sentido la idea de un proyecto colectivo puede ser interesante
justamente para al tiempo de generar evidencia también establecer vínculos con dimensiones
políticas internacionales, regionales y nacionales. Para esto, sería interesante realizar un mapeo de
escenarios y oportunidades, actores e identidades políticas que de una u otra forma se sientan
identificados con la propuesta que, en resumen, se identifica con la idea de la Determinación Social
del Proceso Salud - Enfermedad como concepto epistemológicamente distinto de la de los
Determinantes Sociales, Económicos y Ambientales de la Salud.
Por último, la discusión teórica y el discurso contra-hegemónico no tendrían ningún valor social o
político si la misma no puede ser llevada a la práctica concreta de los sistemas de salud. Y no nos
estamos refiriendo aquí apenas a la planificación de los servicios de salud de manera que eliminen la
inequidad de acceso sino a la propia práctica sanitaria. Por ejemplo, ¿cómo se llevan los conceptos
de clase social – territorio a la práctica de la vigilancia en salud? ¿Cómo investigar la epidemiología
de las enfermedades emergentes y re emergentes a partir de las grandes intervenciones económicas
en el agro, como lo son los agro-negocios, las usinas hidroeléctricas, los proyectos de extracción
mineral, etc? ¿Cómo se operacionaliza el concepto de la determinación social de salud en los
programas de control de enfermedades en el territorio? En otras palabras, este foro tiene como
misión ética no solo crear un discurso contra-hegemónico pero también proponer intervenciones
del Estado que le permitan ser coherente con un programa político nacional que responda
estratégica y tácticamente a las premisas de reducción de desigualdades sociales y promoción de la
equidad en salud preconizadas actualmente por muchos de esos Estados en la Región de
Latinoamérica.
Versión resumida finalizada el 06 de enero de 2016.
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