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CERTIFICADO MEDICO
Apellido:
Nombre (s):
A ser llenado por el solicitante:
Ha sufrido o sufre de lo siguiente:
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
Sexo:
No
Sí
Si la respuesta es afirmativa, por
favor especifique
No
Sí
Si la respuesta es afirmativa, por
favor especifique
Normal
Anormal
Corazón (Enfermedades cardiovasculares)
Hipertensión
Diabetes
Epilepsia
Trastornos mentales
Tuberculosis
Asma bronquial
Trastornos visuales
Malaria
Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA)
Malignidades ( incluidos tumores)
Hemorragia interna
Ha pasado alguna operación?
Se ha hecho exámenes médicos durante este año?
Está usando actualmente algún medicamento?
Está Ud. embarazada? En que mes?
A ser llenado por el medico de familia:
El solicitante, ha sufrido o sufre de lo siguiente:
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
Fecha de nacimiento:
Corazón (Enfermedades cardiovasculares)
Hipertensión
Diabetes
Epilepsia
Trastornos mentales
Tuberculosis
Asma bronquial
Trastornos visuales
Malaria
Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA)
Malignidades ( incluidos tumores)
Hemorragia interna
Ha pasado alguna operación?
Se ha hecho exámenes médicos durante este año?
Está usando actualmente algún medicamento?
Está Ud. embarazada? En que mes?
Problemas ginecológicos
Examen físico, especifique:
Presión sanguínea
Funciones cardíacas
Funciones respiratorias
Hígado
Bazo
Ganglíos linfáticos
Edema en las piernas
Análisis de lab:
ESR
HB/ HCT
WBC HIV
Resultados:
Conclusiones del médico/ Comentarios generales:
Nombre del médico:
Glucosa en la orina
Firma y sello:
Proteina en la orina
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