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VMNI Y EAP
Dra Ana García Montero
FISIOPATOLOGÍA DEL EAP

Consecuencias sobre oxigenación y ventilación: Se produce un aumento del
líquido extravascular (intersticial,alveolar) que da lugar a:
 Alvéolos colapsados que no participan en el intercambio gaseoso, por tanto
efecto shunt e hipoxemia
 Disminución de la distensibilidad pulmonar.
 Aumento de las resistencias vasculares por edema bronquial
Aumento del trabajo respiratorio que se exige al diafragma hipóxico y que puede
condicionar fatiga muscular y llevar a hipoventilación y por ello a la hipercapnia.

Consecuencias hemodinámicas: Se generan grandes presiones intratorácicas
negativas que:
 Aumentan la postcarga
 Aumentan la congestión pulmonar y la precarga al aumentar el retorno venoso
EFECTOS DE LA CPAP SOBRE LA
FISIOPATOLOGIA DEL EAP
1. EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION Y LA VENTILACION





Se aplica en pacientes con fallo respiratorio agudo para corregir hipoxemia.
Permite un mayor aporte de oxígeno durante la inspiración que otros
métodos de oxigenación suplementaria.
Aumenta la presión media de la vía aérea
El cierre progresivo de los alveolos y el shunt alveolo-capilar ocurre
esencialmente al final de la espiración, cuando la CRF y la presión
transpulmonar es baja. La aplicación de una presión positiva al finalizar la
espiración (PEEP) permite:
*Reducir el grado de colapso alveolar
*Apertura de los alveólos parcialmente colapsados
*Mejora consecuentemente la oxigenación, especialmente en
pacientes que no mejoraron inicialmente con oxigenoterapia a alto
flujo.
*Todo ello dependiente del factor tiempo y del nivel de presión
eficaz aplicado.
Descarga la musculatura respiratoria y reduce el trabajo respiratorio
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
La redistribución del agua extrapulmonar es el mejor mecanismo por el que
CPAP mejora la función pulmonar. Disminuye el fluido intraalveolar
favoreciendo el paso de líquido al espacio intersticial perialveolar y de ahí a
zonas intersticiales peribronquiales y perihialiares que durante el aumento de
la presión alveolar ofrecen menos resistencia siendo más distensibles.Así
mejora la COMPLIANCE, OXIGENACIÓN Y RELACION
VENTILACION-PERFUSION
2. EFECTOS HEMODINAMICOS

Aumenta la presión intratorácica y la pleural que se traduce en disminución
del retorno venoso, precarga de ambos ventrículos y gasto cardíaco. En
pacientes con EAP y baja fracción de eyección ventricular izquierda o
derecha pueden ser más evidentes estas alteraciones y ser motivo de uso de
fármacos vasoactivos y/o modificación de los niveles de presión o modo
ventilatorio.
3. EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS


Los efectos sobre diafragma, músculos accesorios, esternocleidomastoideo es
reducir su trabajo y mejorar el patrón respiratorio lo cual es proporcional al
nivel de presión positiva aplicado y grado de sincronización pacienterespirador.
La CPAP no se considera un soporte respiratorio y su principal indicación, es
la corrección de la hipoxemia
EFECTOS DE LA BIPAP SOBRE LA
FISIOPATOLOGIA DEL EAP

A los efectos conseguidos por la CPAP/EPAP, al añadir soporte durante la
inspiración se proporciona:
 Descanso a la musculatura inspiratoria
 Aumento de la ventilación alveolar
 Mayor efecto hemodinámica

Conceptualmente efectos correctores de la hipercapnia
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DE LA TEORIA A LA PRACTICA: VMNI Y
EAP EN URGENCIAS



La Ica con EAP o asociada a crisis HTA es una causa frecuente de IRA en los
Sº Urgencias.Su incidencia e impacto va en aumento y alcanza en ocasiones
rango de verdadera epidemia.
En el tratamiento de la ICA han mostrado eficacia dos modalidades de VNI:
CPAP Y BIPAP. Ambos sistemas, asociados al tratamiento farmacológico, han
demostrado reducir en nº de IOT y sus complicaciones, los ingresos en UCI y la
mortalidad hospitalaria en algunos pacientes cuando se ha comparado con los
métodos tradicionales de oxigenación.
Sin embargo a pesar de estos beneficios, el uso de la VNI en los SUH está poco
extendido y se utiliza EN MENOS DEL 6% DE LOS PACIENTES CON ICA.
Ello puede ser debido al desconocimiento de la técnica y la ausencia de guías y
protocolos.
MODO CPAP
 Técnica simple de manejar, de bajo coste y con escasas complicaciones
 No es exactamente un sistema de VMNI y e smejor definirlo como un modo de
oxigenación con presión positiva continua en la vía aérea.
 .La comparación de CPAP con sistemas tradicionales de oxigenación muestra
una significativa reducción de la mortalidad intrahospitalaria (40-47%) y del
porcentaje de intubación (50-56%), y ES CONSIDERADO COMO EL
SISTEMA DE OXIGENOTERAPIA DE ELECCION EN EL
TRATAMIENTO PRECOZ DE LA ICA ASOCIADA A EAP. SE
RECOMIENDA COMO CLASE IIa Y NIVEL DE EVIDENCIA A en la
Guía para diagnóstico y tratamiento de la ICA de la Sociedad Europea de
Cardiología y en las recomendaciones de la Sociedad Británica de enfermedades
del torax para el tratamiento de la IRA hipoxémica por EAP.
MODO BIPAP
 Consiste igualmente en aplicar presión continua en la vía aérea, pero con una
asistencia al paciente durante la inspiración proporcionada por un ventilador. El
resultado es una ventilación con dos niveles de presión, uno inspiratorio (IPAP)
y otro espiratorio (EPAP).
 También comparado con O2 convencional reduce en igual medida IOT y
mortalidad.
 En comparación entre CPAP Y BIPAP no aparecen diferencia significativas en
cuanto a nº IOT, mortalidad o estancia hospitalaria, aunque se aprecia una
mejoría en los parámetros clínicos y gasométricos a favor de la BIPAP , sobre
todo cuando se asocia hipercapnia y acidosis respiratoria.
DADO QUE LA CPAP ES MAS SENCILLA, EXIGE UN MINIMO
ENTRENAMIENTO, POCA EXPERIENCIA Y SU EQUIPAMIENTO MENOS
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COSTOSO, SE RECOMIENDA SU USO DE ENTRADA EN EL TRATAMIENTO
DE ICA CON EAP.LA UTILIZACION DE BIPAP ESTARIA INDICADA CUANDO
FALLE EL MODO CPAP, O DE INICIO, CUANDO SE ASOCIE HIPERCAPNIA Y
ACIODIS RESPIRATORIA.
IOT EN EAP
 El principal beneficio de la VNI es su evitación. Por ello, el conocimiento de los
factores de riesgo de IOT en EAP (TABLA 1) puede servir de guía para la
indicación de VNI.
 Los pacientes que presenten estos criterios son candidatos ineludibles a la VNI a
pesar de que ésta pueda fracasar en muchos de ellos.
 No obstante dado que la VNI ha demostrado mejorar más rápidamente la IRA
que la oxigenoterapia convencional, podría utilizarse con este objetivo en la
mayoría de los pacientes con EAP si se dispone de material adecuado y
experiencia
TABLA 1 Factores de riesgo independientes de IOT en EAP cardiogénico
-
IAM con FEVI severamente deprimida
Apache II > 21 ( ph <7,20 parámetro independiente de mayor riesgo)
Hipercapnia Refractaria
PA s < 140
Comorbilidad elevada
Patrón radiológico de EAP extenso
FACTORES ASOCIADOS AL ÉXITO DE LA
VNI EN EL EAP
 Hay una serie de condicionantes que pueden asgurar una buena respuesta a la
VNI (TABLA 2)
 La experiencia y entrenamiento de los profesionales y la cooperación y
tolerancia del enfermo son importantes para la buena respuesta a la VNI. A pesar
de ello, la VNI fracasa con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada,
muy graves (índice Apache II o SAPS elevado), con fallo respiratorio agudo no
hipercápnico o con distrés respiratorio (SDRA) o neumonía. Así mismo, es
posible que no funcione cuando después de 30-60 minutos no se observe una
mejoría en la hipoxemia.
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TABLA 2 Factores asociados al éxito de la VNI
-
Sincronía paciente- ventilador
Glasgow > 9
Aceptación por el enfermo de la técnica
Escasas secreciones
Ausencia de neumonía
Apache < 21
Hipercapnia
Ph inicial >7,10
Buena respuesta en la 1 hora de tratamiento
HTA al inicio
Buena respuesta al tratameinto: corección de acidosis e hipoxemia
PROTOCOLO DE VNI EN EAP
CARDIOGENICO
 La existencia de un PROTOCOLO supone un aumento del grado de
cumplimiento e implicación de los profesionales de los servicios de emergencias
en la VNI.
 MEDIDAS GEENRALES: El diagnóstico clínico y la aplicación precoz, son
básicos para el éxito de la técnica. Aplicaremos VNI en EAP co el resto del
tratamiento conevencional y cuando no existan contraindicaciones (TABLA 3)
para su uso, en las siguientes formas de ICA:
- EAP: Inicio súbito de disnea, uso de musculatura accesoria, SAT02
<90% o < 92% con Fi02 0,5 ; fr > 25.
- Fallo cardiaco agudo hipertensivo
- No diferir inicio esperando RX o gasometría
- El paciente debe encontrarse al inicio consciente y cooperador,
estable hemodinámicamente, con capacidad para mantener su vía
aérea permeble y manejar sus secreciones
CONTRAINDICACIONES
No existe un claro consenso sobre las indicaciones absolutas o relativas para el uso de
VNI.Alguna son aceptadas como tale sal ser criterios de exclusión en muchos estudios
(TABLA 3)
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TABLA 3 Contraindicaciones de VNI
-
Imposibilidad para proteger vía aérea: enfermo en coma no hipercápnico o
agitado
Cirugía gastrointestinal o de vía aérea superior reciente(< 15 días), vómitos
no controlados, HDA activa
Imposibilidad de controlar secrecioes
Inestabilidad hemodinámica (shock establecido no controlado con fluidos y/o
fármacos vasoactivos), arritmia maligna no controlada.
Crisis comicial
Imposibilidad d efijación de máscara
Desconocimieno de la técnica
MONITORIZACION


Los primeros 30-60 minutos son fundamentales para el correcto devenir de la
técnica.Po lo tanto es fundamental el control clínico desde el minuto ceroy en la
cabecera del enfermo. Monitorizar continuamente.
Gasometrías: Inicial, 60 minutos tras tratamiento. Valorar una tercera al deuna
shoras o al finalizar, según evolución y resultados previos .
CPAP:PROCEDIMIENTO OPERATIVO










Estrecha comunicación con el paciente, aportando confianza
Colocar al paciente semisentado (posición de Fowler)
Suministrar oxígeno convencional mientras se monta todo el instrumental para
la vni, se prepara el arnés, se selecciona tipo y tamaño de interfase , y la Fi02
que debe ser los más alta posible.
Si la Pas al ingreso está entre 90 - 110 será necesario el uso de inótropos para
conseguir valores mayores e iniciar VNI.
Aproximar la mascarilla al paciente sin ajustar el arnés inicialmente
Fijar el arnés, primero sin apretar mucho, buscando primero la adaptación y
luego evitar las fugas.
Ajustar inicialmente CPAP a 4-5 cm H20
Incrementar CPAP de 2 en 2cm H20, hasta un máximo10-12 (a mayor presión,
aumenta mucho el riesgo de hipotensión)
Es FUNDAMENTAL: Identificar precozmente el fracaso de la VMNI y realizar
de inmediato IOT
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RETIRADA DE CPAP


Valorar retirar si hay deterioro clínico y hay que pasar a IOT
Si hay aparición de contraindicaciones
 Si hay mejoría clínico – gasométrica, la retirada suele ser progresiva y el tiempo
medio suele ser de unas 3 horas. Si cumple las siguientes condiciones:

Mejoría clínica del paciente:





Se haya controlado el factor desencadenante
No exista disnea o esta sea leve
La FR sea <25 r.p.m
Saturación de 02>90% ,con FiO2 0.5
Mejoría de parámetros gasométricos: Pa02 >70 o Pa02/ Fi02 >200)
Hay que ir disminuyendo la presión positiva de 2,5 a 5 cmH20 comprobando que
se mantiene Sat02>90% con Fi02<0,5
COMPLICACIONES
El fracaso de la VNI oscila según las series entre 7- 42%, pero tan sólo se atribuye a las
complicaciones de la técnica un 10-15%, generalmente debido a una mala aplicación de
la técnica. (TABLA 4)
TABLA 4 Complicaciones más frecuentes de la VNI
-
Disconfort
Lesiones en puente nasal: eritema, ulceración
Claustrofobia
Sequedad de mucosas o irritación ocular
Dsitensión gástrica (frecuente pero tolerada)
Hipotensión arterial
Intolerancia a la técnica: asincronía
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ALGORITMO DE ACTUACION
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IRA HIPOXEMICA
FR>25rpm/Sat<92% con
FI02>0,5
si
no
Tratamiento
convencional
Contraindicaciones
no
Iniciar
VMNI
Tra60 min
valoración clínica
y gasométrica
si
IOT
deterioro
mejoría
Proseguir tratamiento
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CPAP-EAP EN EL AMBITO
PREHOSPITALARIO




Si se aplica CPAP en el ámbito prehospitalario (primer nivel asistencial)
ganaremos tiempo al aplicarle una terapia útil de la manera más precoz posible y
ello redundará en beneficio del paciente.
Se conseguirá una disminución de pacientes intubados en los servicios de
urgencias hospitalarias.
Las indicaciones, contraindicaciones y el algoritmo de actuación será similar al
utilizado en urgencias. Se valorará la pulsioximetría para realizar la indicación,
al no disponer de gasometría
En nuestra red de ambulancias medicalizadas (U.T.E), si nos traen algún
paciente con CPAP, se les entrega un KIT nuevo y nos quedamos con el que el
paciente está usando.
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VMNI EN OTRAS CAUSAS DE FALLO
RESPIRATORIO AGUDO HIPOXEMICO
 En otras patologías se han realizado ensayos clínicos con VMNI en fallo
respiratorio agudo hipoxémico ( SDRA, POSTRAUMATISMO, NEUMONIA,
ESTADOS POSTOPERATORIOS, FACILITACION DE EXTUBACION) con
buenos resultados pero con contradicciones, careciéndose de suficiente
evidencia, excepto en la INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN
INMUNODEPRIMIDOS donde se indica como terapia de primera línea dada
la elevadísima mortalidad en caso de IOT
 En esas patologías, a día de hoy no se puede recomendar el uso de VMNI de
forma rutinaria. Tenemos además la limitación de que no son patologías que se
vayan a resolver en pocas horas y por tanto se escapan del ámbito de Urgencias
 Mención especial requieren los pacientes no candidatos a intubación dado su
pataología de base, en los cuales podría utilizarse VMNI para aliviar disnea y
dar confort, aunque en pacientes con patología terminal esto sería cuestionable
dada a veces la irreversibilidad de la situación clínica.
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