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PROTOCOLO ASISTENCIAL PARA TRATAMIENTO DE 2ª LINEA EN MM
SINTOMÁTICO EN PACIENTES NO CANDIDATOS A TRASPLANTE
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad con incidencia creciente con la
edad y caracterizada por un patrón constante de recaída. Con el tratamiento
convencional la supervivencia es de 2 – 3 años en pacientes mayores y de 4-5 años en
los pacientes jóvenes, con muy pocos largos supervivientes.
Sin embargo, la disponibilidad de nuevos fármacos está cambiando la situación.
Hasta ahora el Melfalán – Prednisona ha sido considerado el tratamiento de elección en
pacientes mayores o no candidatos a trasplante, obteniéndose una respuesta global del
40-50% y remisiones completas < 5%. Los estudios de combinaciones con bortezomib
(MPV) y talidomida (MPT, TD) obtienen una tasa mayor de respuesta global, de
remisiones completas y de supervivencia libre de progresión. De esta forma, en España
ha sido aprobado el esquema VISTA como tratamiento de primera línea en mieloma
múltiple, obteniendo una tasa global de respuestas del 70%, con 30% de respuestas
completas y una duración de respuesta de 20 meses.
Pero las recaídas son universales, llegando la necesidad de segundo tratamiento.
Tras una respuesta duradera puede volver a repetirse el tratamiento inicial, pero en
recaídas más precoces es preferible utilizar tratamiento secuencial con incorporación de
fármacos diferentes.
La lenalidomida es un fármaco inmunomodulador mucho más potente que la
talidomida (hasta 50.000 veces), y también con actividad antiangiogénica. Además, su
toxicidad limitante es la mielosupresión, sin que exista neurotoxicidad. Existen 2
estudios randomizados que demuestran la superioridad de Lenalidomida-Dexametasona
sobre Dexametasona sola en el tratamiento de las recaídas, con tasa de respuesta global
de 60% vs 22%, respuestas completas 15% vs 2% , tiempo hasta progresión de 11
meses vs 5 meses y supervivencia global 29 vs 20 meses. Así se observa un efecto
sinérgico entre lenalidomida y dexametasona, frente al efecto simplemente aditivo de la
dexametasona con la talidomida y el bortezomib. Por otra parte, el beneficio de
lenalidomida – dexametasona aumenta con el tiempo de tratamiento, de forma que se
plantea como terapia crónica de supresión de tumor, si la tolerancia es adecuada.
A la vista de todos estos datos, se propone Lenalidomida-Dexametasona como
protocolo asistencial para tratamiento de 2ª línea en pacientes con mieloma múltiple
sintomático no candidatos a trasplante y tras fracaso de la primera línea (en esencia
VMP).
BIBLIOGRAFÍA
MA Cuesta. Optimización de las terapias de rescate en pacientes con mieloma múltiple.
Haematologica, 2008; 93 (supl 9): 15 – 18.
J Bladé, L. osiñol. Changing paradigms in the treatment of multiple myeloma.
Haematologica, 2009; 94 (2): 163 -166.
JF Sanmiguel, R Schlaq, NK Khuageva et al. Bortezomib plus melphalan and
prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med, 2008; 359 (9):
906-917.
Weber DM, Chon C, Niesvizky R et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed
multiple myeloma in North America. N Engl J Med, 2007: 357: 2133-2142.
Dimopoulus M, Spencer A, Attal M et al. Lenalidomide plus dexamethasone for
relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med, 2007; 357: 2123 – 2132.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio asistencial prospectivo, abierto y no controlado.
OBJETIVOS
1. Evaluar la eficacia del tratamiento con Lenalidomida-Dexametasona en
tratamiento de 2ª línea de MM tras tratamiento de primera línea con MVP, en términos
de:
-
Tasa de respuesta (remisiones completas y parciales)
-
Tiempo hasta progresión
-
Tiempo hasta necesidad de tratamiento
-
Supervivencia libre de incidencias
-
Supervivencia global
2. Evaluar la toxicidad del régimen así como su efecto sobre posibles demoras o
reducciones de dosis.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Diagnóstico de Mieloma Múltiple sintomático en progresión tras tratamiento
quimioterápico convencional de 1ª línea con MVP.
3. Edad > 65 años o pacientes más jóvenes no candidatos a trasplante.
4. ECOG < 4
5. Bilirrubina sérica < 2.0 mg/dl o AST/ALT < 2.5 veces el valor normal, salvo
que sean debidos a infiltración hepática.
6. Supervivencia esperable > 3 meses.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Pacientes no susceptibles de recibir quimioterapia
2. Presencia de otras neoplasias primarias (excluido carcinoma basocelular y
carcinoma de cervix)
3. Patología metabólica, hepática, cardiovascular, neurológica o psiquiátrica
concomitante grave que condicione una expectativa de vida < 6 meses o
contraindique el uso de lenalidomida o dexametasona.
ESQUEMA TERAPÉUTICO
LENALIDOMIDA
25mg v.o.
Día 1-21
DEXAMETASONA
40 mg v.o..
Día 1-4
(y días 9– 2 y 17-20 de los ciclos 1-4)
Los ciclos se administrarán cada 28 días, y el número total de ciclos no está
definido.
Dosificación en pacientes con insuficiencia renal:
Cl creatinina 30 – 50 mlmin: 10 mg/dia
Cl creatinina < 30 ml/min, sin diálisis: 15 mg/48h
Cl creatinina < 30 mlmin y diálisis: 5 mg/día, tras la diálsis.
A criterio del médico responsable y según las características clínicas del
paciente, podrá iniciarse el tratamiento con Lenalidomida a dosis menores (10 ó 15
mg/día)
Todos los pacientes, excepto en situación de trombopenia severa infiltrativa
basal y sólo mientras dure ésta, recibirán PROFILAXIS ANTITROMBOTICA con
HBPM o AAS, al menos hasta que el paciente alcance una respuesta parcial con un
mínimo de 6 meses; a partir de entonces podrá individualizarse.
El uso de profilaxis antiinfecciosa o bifosfonatos queda a criterio de cada centro.
TOXICIDAD
La toxicidad se evaluará según criterios de la CTCAE.
VALORACIÓN DE EFICACIA Y SEGUIMIENTO
La respuesta se evaluará tras cada ciclo según los criterios de la EBMT (Br J
Hematol, 1998; 102: 1115-1123) , y el seguimiento se realizará según práctica habitual.
FINALIZACION DEL ESTUDIO
La recogida de datos de seguimiento se prorrogará más allá del fin de
tratamiento, para obtener datos sobre supervivencia global, necesidad de otras terapias y
características de las progresiones. La finalización del estudio será por:
1. Fallecimiento.
2. Pérdida de seguimiento
3. Voluntad del paciente o médico responsable.