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Túnel carpiano
Introducción: El síndrome del túnel carpiano es uno de los más
comunes, los nervios ingresan en la extremidad superior. . Así, el
síndrome del túnel carpiano es un diagnóstico basado en la presencia
de los síntomas debido a la compresión del nervio mediano en la región
de la muñeca conocida como el del túnel carpiano.
Anatomía: El túnel carpiano se encuentra en la muñeca. La muñeca
(carpo) se forma en los huesos y sus dos paredes. El techo está
formado por el ligamento carpiano transverso, que concede a la parte
radial de la muñeca (el lado más próximo al pulgar) para el trapecio y
los huesos escafoides. En el lado ulnar (la parte estrecha para el
dedo pequeño), el ligamento carpiano transverso atribuye al cubito y
pisiforme de los huesos. El ligamento carpiano transverso sirve para
mantener el arco carpiano, lo que da la palma un aspecto ligeramente
cóncavo. (Fig. 1) Este ligamento también sirve como una polea para el
dedo de la mano los tendones flexores, los tendones que permiten
trabajar de forma más eficaz durante la flexión activa. Ocupando el
espacio dentro del túnel carpiano son el nervio mediano y nueve
tendones flexores de los dedos pulgar e índice. A nivel de la muñeca,
el nervio mediano es principalmente un nervio sensorial. Da un motor
fuera de sucursal, los periódicos nervio mediano, lo que inerva al
tendón, ubicado en el lado radial de la palma, junto al pulgar. (Fig.
2) El resto de ramas del nervio mediano son los nervios sensoriales
digital para el pulgar, dedo índice, a largo dedo de la mano, y el
lado radial del dedo anular. El nervio ulnar, que pasa por la muñeca a
través del canal de Guyon y no la del túnel carpiano, proporciona la
sensación de que el pequeño dedo de la mano y la cara ulnar del dedo
anular. La arteria radial atraviesa a través de la muñeca fuera del
túnel carpiano y termina en la mano como la arteria de alimentación
para el arco palmar profundo. La arteria ulnar que entra la mano con
el nervio ulnar en el canal de Guyon se convierte en la arteria de
alimentación para los superficiales Palmar arco.
Síntomas: Los pacientes pueden tener diversos grados de
entumecimiento u hormigueo en el pulgar, índice, largo, y el lado
radial del dedo anular. Los pacientes también pueden tener
inesperadas descargas eléctricas que salen de la muñeca a los dedos
afectados o de la muñeca proximal. Estos síntomas de entumecimiento y
hormigueo Mayo despertar al paciente durante la noche y puede ser
agravado si el paciente duerme en la posición fetal con la muñeca
flexionada o si el paciente duerme en sus muñecas, lo que provoca la
compresión en el nervio mediano. Durante el día, estos síntomas pueden
empeorar con la prórroga o bien las posturas de flexión de la muñeca
que pueden ocurrir con la conducción, a escribir, sosteniendo el
teléfono al oído, peinarse el pelo, o la celebración de la secadora de
pelo.
Los pacientes también pueden describir sus manos sensación de "frío"
y cree que es debido a una "falta de circulación". En respuesta a
esto, los pacientes agitar sus manos para aliviar el malestar. Algunos
pacientes bajarán sus manos para permitir a la gravedad aumentar la
circulación a las manos. El médico debe realizar un examen vascular de
las manos y los dedos durante la evaluación para excluir enfermedades
vasculares oclusivas como causa de estos síntomas.
En general, una disminución en la mano la fuerza no es observada como
un síntoma inicial. Sin embargo, con la progresión de síndrome del
túnel carpiano, la disminución de fuerza en la mano se hace más
notable, debido a la compresión en el motor rama recurrente. Tenor
atrofia muscular puede observarse en el examen en grave síndrome del
túnel carpiano. (Fig. 3) Si el motor síntoma de la disminución de mano
fuerte es el síntoma predominante, el diagnóstico del síndrome del
túnel carpiano tiene que ser diferenciada de las demás condiciones,
como el pulgar basilar conjunta artritis y tenosinovitis del de
Quervain. Radiografías y examen físico puede diferenciar estos dos
diagnósticos de síndrome del túnel carpiano. Como el síndrome del
túnel carpiano avanza y se deja sin tratamiento, puede haber una
profunda disminución de la sensación con la pérdida de reflejos de
protección. El paciente puede quemar o herir sus dedos o las manos de
sensores sin dolor.
Causas: La mayor parte del tiempo, la causa exacta del síndrome del
túnel carpiano es desconocida. Numerosos trabajos publicados pueden
ser citados para apoyar o refutar cualquiera o todas las posibles
causas del síndrome del túnel carpiano, como factores ocupacionales o
movimientos repetitivos. Aunque hay amplia evidencia para
correlacionar el trabajo o por movimientos repetitivos como factores
en el desarrollo del síndrome del túnel carpiano, hay hasta la fecha,
no doble ciego estudio prospectivo aleatorizado que demuestran
irrefutablemente que el trabajo o el tipo de trabajo que una persona
hace las causas del túnel carpiano síndrome.
Lo que se sabe es que anatómicamente, en idiopática, síndrome del
túnel carpiano, hay compresión del nervio mediano dentro del túnel
carpiano en general, por los nueve tendones flexores y el inflamado
tenosynovial. Los estudios muestran que la presión dentro del túnel
carpiano es elevada en pacientes con síndrome del túnel carpiano o las
personas en riesgo de desarrollar síndrome del túnel carpiano. La
compresión en el nervio mediano se traduce en una región localizada de
isquemia, lo que altera el metabolismo del nervio y funciones
fisiológicas, lo cual es percibido por el paciente como
entumecimiento, hormigueo, y / o la pérdida de mano fuerte.
De vez en cuando, un espacio de lesión de ocupación, como por ejemplo
un tumor en el túnel carpiano puede causar la compresión en el nervio
mediano. Los más comunes son los tumores de células gigantes tumores,
lipomas, quistes y ganglionares. (Fig. 4) En caso de que una masa se
sospecha, una RM debe ser condenada. Condiciones metabólicas como la
diabetes, alteraciones tiroideas, y la deficiencia de vitamina B6
puede también ser factores causales. Progresista muñeca artritis
puede dar lugar a la compresión externa del túnel carpiano. Trauma a
la mano, muñeca, antebrazo o puede producir un hematoma dentro del
túnel carpiano, lo que resulta en el síndrome del túnel carpiano
síntomas.
Nota: Cuando los pacientes son sospechosos de tener el síndrome del
túnel carpiano, una minuciosa historia clínica debe obtenerse. Muchos
pacientes llegan a la oficina del médico declarando que ellos tienen
"el síndrome del túnel carpiano" pensar que parte del dolor es
sinónimo de "síndrome del túnel carpiano". Una minuciosa historia
clínica va a alertar al médico si hay compresión del nervio mediano en
la muñeca o si hay otra causa de la mano del dolor. Temprana Con el
síndrome del túnel carpiano, los hallazgos físicos pueden ser
inespecíficos y no de diagnóstico, y de dos puntos la discriminación
en el nervio mediano inervadas dedos pueden estar intactos. Con la
progresión de síndrome del túnel carpiano, por lo general es un hecho
positivo el signo de Tinel y un positivo signo de Phalen del nervio
mediano en la muñeca. Un signo de Tinel es cuando el paciente
experimenta molestias eléctricas en el lugar donde el nervio está
siendo explotado por el dedo de la mano del examinador. Eléctrica El
malestar puede radiar distal o proximal a lo largo de la trayectoria
del nervio. Positiva de un signo de Phalen es cuando los síntomas del
paciente se reproducen dentro de los 60 segundos, mientras que la
muñeca es flexionada durante 60 segundos. La atrofia muscular puede
provocar la compresión cuando es grave y de larga data. (Fig. 3)
Velocidad de conducción nerviosa mediciones (NCV) y la
electromiografía (EMG) son estudios eléctricos que ayudan y pueden
confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano o de otro
nervio periférico relacionados con la compresión. Algunos cirujanos
consideran que las NCV EMG y no son lo suficientemente sensibles como
para detectar casos de principios de reversible síndrome del túnel
carpiano, como el NCV y el Grupo de Gestión Ambiental sólo será
anormal cuando se ha producido una pérdida significativa de las fibras
nerviosas en el nervio debido a la persistente compresión .
Si un tumor o un espacio de ocupación lesión es sospechosa, los
estudios de imagen debe ser condenada como una simple radiografía o
una resonancia magnética. Una radiografía simple puede mostrar algunas
veces la artritis severa que es la causa del síndrome del túnel
carpiano, ya que distorsiona el túnel carpiano. (Fig. 5). Muchas
veces, no es de diagnóstico y una resonancia magnética se ordena.
(Fig. 6)
Tratamiento:
No quirúrgico: La primera modalidad de tratamiento para el síndrome
del túnel carpiano está destinada a reducir la inflamación y
tenosynovial la causa de la localizada compresión del nervio mediano
en la muñeca. Si la causa es la mala posición durante la muñeca a
escribir, dormir, o la conducción o Por otra parte actividades como
levantamiento de pesas, la propuesta es el tratamiento para el
paciente a llevar una férula prefabricadas que mantiene la muñeca en
una posición fija, por lo general a 0 grados o 10 grados de extensión.
Estas férulas se pueden conseguir fácilmente sin receta en las
farmacias, farmacias, o en línea de suministros médicos
distribuidores. También pueden ser personalizados realizados por la
mano terapeuta. Los pacientes han recibido instrucciones de llevar
las férulas durante los más activos momentos del día o durante los
tiempos o las actividades que tienden a inducir el síndrome del túnel
carpiano síntomas. Los pacientes son también una serie de
instrucciones para la correcta ergonomía tanto trabajo y no las
actividades relacionadas con el trabajo.
Oral antiinflamatorios ibuprofeno, como también se recomienda. Si el
paciente tiene una deficiencia de vitamina B6, la suplementación oral
con vitamina B6 puede ser útil. En general, las personas que se
encuentran en mayor riesgo de deficiencia de vitamina B6 son los que
están tomando la isoniazida para el tratamiento de la tuberculosis.
Isoniazida sistémica reduce los niveles de vitamina B6 resultante en
la neuropatía periférica, y los pacientes a la isoniazida tienen
instrucciones de tomar 50 mg de vitamina B6 una vez al día. Otros
medicamentos que pueden ser útiles para resolver el síndrome del túnel
carpiano síntomas sean los medicamentos recetados para otras
condiciones metabólicas como el hipotiroidismo o la diabetes. El
hipotiroidismo es pensado para aumentar los depósitos de
mucopolysaccacharides en los nervios periféricos y alterar la función
metabólica de las células de Schwann resultante en compresión de los
nervios periféricos y la disfunción. 14 El mixedema visto en el
hipotiroidismo también se ha asociado con el desarrollo del síndrome
del túnel carpiano. 11,14, 15, 16, 17, 18
La remisión a un terapista físico para terapia de mano es muy útil
para reforzar la necesidad de optimizar la ergonomía tanto en el lugar
de trabajo y en casa no en las actividades relacionadas con el
trabajo. Además de esto, las modalidades utilizadas por los terapeutas
como los ejercicios de fortalecimiento de mano, Cera caliente, baños,
e iontoforesis (entrega de medicamentos en una articulación o un
pequeño espacio a través de corriente eléctrica), puede proporcionar
alivio sintomático significativo para los pacientes con síndrome del
túnel carpiano. En general, el más leve el síndrome del túnel
carpiano es decir, mejores serán las posibilidades de los síntomas
para mejorar con los tratamientos no quirúrgicos.
Tratamiento no quirúrgico es recomendado para los pacientes como
tratamiento de primera línea y para aquellos que no son candidatos a
cirugía debido a razones médicas, las mujeres embarazadas o pacientes
cuyos síntomas deben resolver después del embarazo.
Inyecciones: Algunos médicos se inyectan esteroides en el túnel
carpiano para aliviar los síntomas. Existe cierto desacuerdo en cuanto
a si la inyección se debe hacer en absoluto, porque el alivio de los
síntomas a menudo es sólo temporal y la mayor parte del tiempo,
funciona bien sólo en los pacientes con insuficiencia leve síndrome
del túnel carpiano casos y no con los moderados a severos síntomas.
También existe la posibilidad de daño a la piel circundante y el
tendón y el nervio mediano, lo cual puede tener consecuencias
devastadoras. 19, 20 Habiendo dicho esto, en caso de que el paciente no
ser un candidato para la cirugía o si la cirugía tiene que ser
retrasado, las inyecciones de esteroides en el tratamiento por defecto
junto con entablillado, terapia, y el uso de anticonceptivos orales
antiinflamatorios.
Quirúrgico: En caso de que el paciente los síntomas persisten a pesar
de una adhesión diligente a la prescrito el tratamiento no quirúrgico
plan, entonces la cirugía está indicada para prevenir un mayor daño a
la nervio mediano y los músculos que inervan. El objetivo de la
cirugía es aliviar la presión en el nervio mediano dividiendo el
ligamento carpiano transverso, permitiendo que el contenido dentro del
túnel carpiano para ampliar. Existen múltiples abordajes quirúrgicos
para la liberación del túnel carpiano, la mayoría de ellos están las
variaciones de dos temas: apertura del túnel carpiano o la liberación
endoscópica del túnel carpiano liberación o una incisión limitada, que
es una combinación de la apertura y la técnicas endoscópicas. El
lector se dirige a otros sitios para obtener más información sobre los
diferentes tipos de cirugía, como cada uno tiene sus detractores y
defensores. La polémica en torno del tipo de intervención quirúrgica
está fuera del alcance de este capítulo.
Electivo, que no son de emergencia liberación del túnel carpiano es
una cirugía ambulatoria. Liberación del túnel carpiano se puede hacer
en virtud del local, un bloque regional, o la anestesia general,
dependiendo del tipo de liberación hacer (abierta o endoscópica versus
limitada incisión abierta). Los pacientes se les anima a la flexión
activa de inmediato los dedos después de la cirugía inicial y la
cirugía apósito se retira alrededor de 4 - 5 días más tarde. Para
abrir la liberación, en general, aplicar una férula de fibra de vidrio
en el palmar el aspecto de apósito para evitar que por inadvertencia o
hiperextension lechón a la muñeca para proteger la incisión. Con la
liberación endoscópica, en general, sólo aplicar un refuerzo y bien
acolchado apósito suave. La mayoría de los pacientes hacer muy bien
con la liberación del túnel carpiano y se vuelve al trabajo en un
corto período de tiempo. Algunos pacientes que no tienen trabajo
físicamente exigente actividades pueden regresar en unos pocos días
después de la cirugía. Pacientes que realizar trabajo físico
extenuante en su trabajo, por lo general requieren de tres a cuatro
semanas para permitir la incisión para sanar totalmente. La herida
generalmente llega a 80 - 85% de su máxima resistencia a la tracción
en unos 21 días después de la cirugía. Durante el primer mes después
de la cirugía, los pacientes se les animan a no levantar más de 5
libras con sus manuales. Después de un mes, los pacientes son
instruidos para aumentar su levantamiento de pesas como tolerada. Los
pacientes deben aviso de inmediato una diferencia en la sensación,
aunque el más grave el preoperatorio de compresión del nervio mediano,
más tiempo que tarda el nervio para recuperarse. Algunos pacientes con
severa compresión siendo residual con entumecimiento y debilidad lado,
a pesar de una completa liberación.
En caso de que el paciente tiene bilaterales síndrome del túnel
carpiano y ambos lados necesitan descompresión quirúrgica, el paciente
se siente alentado a elegir, por una parte, que es más sintomático. En
caso de que por deseo expreso del paciente para proceder bilaterales
con la descompresión quirúrgica, el paciente necesita saber que el
postoperatorio inmediato se morbilidad ser mayor durante los primeros
días después de la cirugía. Algunos pacientes están dispuestos a
aceptar esta dificultad en lugar de tener dos cirugías y dos veces
aditivo ausentarse del trabajo y las actividades al aire libre.
Al igual que con cualquier cirugía, hay riesgos para el
procedimiento, incluida la infección, problemas de cicatrización de
heridas, lesiones nerviosas, cicatrices y formación hipersensible y
dolorosa cicatriz, la recurrencia de los síntomas del túnel carpiano,
y la necesidad de volver a operar. Aunque raras, principal de la vida
cotidiana consecuencias que ponen en peligro puede ocurrir. Estas
incluyen cardiaca relacionada con eventos, embolismo pulmonar,
trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular, y / o la muerte.
Resumen:
El síndrome del túnel carpiano se debe a la compresión del nervio
mediano en la muñeca debido a muchas causas. El tratamiento incluye la
modificación de la postura de la muñeca y si los síntomas persisten
después de un período inicial con el tratamiento conservador, la
cirugía se convierte en el tratamiento de elección. El lector se
siente alentado a obtener más información sobre el síndrome del túnel
carpiano a los sitios web oficiales de la Asociación Americana de
Cirugía de la Mano y la Sociedad Americana para la Cirugía de la Mano.
23, 24
Las cifras:
Figura 1. Se trata de una rebanada a través de un cadáver humano
muñeca mostrando el nervio mediano (frustradas en el círculo) en el
túnel carpiano (definido por los pequeños puntos de flecha). Ocupante
el túnel carpiano, junto con el nervio mediano son los nueve tendones
flexores (visto en un color gris a la derecha del nervio mediano). La
gran flecha señala el ligamento carpiano transverso.
Figura 2. Esta imagen muestra la ubicación del túnel carpiano en la
muñeca. El ligamento carpiano transverso (TCL) constituye el techo del
túnel carpiano a través de la cual el nervio mediano (MN) atraviesa
desde el antebrazo en la mano. Después de que ha cruzado en la mano,
el nervio mediano se divide en los periódicos de motor rama
(presupuesto ordinario), que inervares la tenar músculos, y las ramas
sensoriales (Diga N) para el pulgar, dedo índice, a largo dedo de la
mano, y el lado radial del dedo anular.
Figura 3. Este paciente presenta graves avanzada síndrome del túnel
carpiano tenar con atrofia muscular (flecha).
Figura 4. Intraoperatorio. Esta imagen muestra un gran tumor de
células gigantes de la vaina del tendón en el antebrazo distal con
extensión en el túnel carpiano. El largo y más grande flecha señala la
parte de las células gigantes que entró en el túnel carpiano provoca
la compresión de la mediana nervio. La delgada y la más pequeña flecha
señalan el nervio mediano, que se retractó de un retractor en esta
foto. El paciente presentó con firmeza en el antebrazo distal y los
síntomas del síndrome del túnel carpiano.
Figura 5. Este conjunto de la radiografía muestra severa artritis en
la muñeca un patrón conocido como muñeca SLAC (scafolunar avanzada de
colapso), que es generalmente debido a una fractura del hueso
escafoides. Este paciente tenía dolor de la artritis y síntomas
compatibles con el síndrome del túnel carpiano debido a la presión
sobre el túnel carpiano de la artritis.
Figura 6. Se trata de una resonancia magnética de la muñeca. Axial
Esta sección muestra significativa de la inflamación tenosynovial de
los tendones flexores.