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Arteria circunfleja ilíaca profunda wikipedia, lookup

Arteria epigástrica inferior wikipedia, lookup

Arteria del bulbo del pene wikipedia, lookup

Arteria pudenda externa superficial wikipedia, lookup

Músculo transverso del abdomen wikipedia, lookup

Transcript
ANATOMÍA PÉLVICA
Pared Abdominal
División topográfica superficial: 9 regiones formadas por 2 líneas verticales
medioclaviculares y 2 líneas horizontales, la superior pasa por debajo del
reborde costal de la 10º costilla (la 11 y 12 costilla son flotantes), y la
inferior pasa superior a las espinas iliacas anteriores superiores.
Hipocondrio
Derecho
Epigastrio
Hipocondrio
Izquierdo
Flanco
Derecho
Mesogastrio
Flanco
Izquierdo
Ingle
Derecha
Hipogastrio
Ingle
Izquierda
Apendicitis de 20 semanas de embarazo no se va a encontrar en fosa iliaca
derecha e incluso se puede confundir con colelitiasis. Otra apendicitis que
no presenta el dolor típico es la apendicitis retrocecal.
Pared abdominal anterior de superficial a profundo:
Piel
Fascies:
- Superficiales: (orden alfabético)
1. Camper (tej. Adiposo)(Cruveilhier)
2. Scarpa (tej. Membranoso) (Colles)
- Profundas:
1. Todas las estructuras que envuelven los músculos, la aponeurosis
de los músculos y paquetes neurovasculares. Envuelve toda la
pared anterior abdominal y pélvica.
2. Músculos de la pared abdominal anterior:
a. Oblicuo externo
b. Oblicuo interno
c. Transverso del abdomen
d. Rectos abdominales
3. Fascia Transversalis
4. Grasa preperitoneal
5. Fascia profunda se continúa con la Fascia de Gallaudet en el periné
y en el muslo con la fascia Lata.
La línea arcuata: reforzamiento de las aponeurosis de los rectos
abdominales. Está localizada más o menos en el tercio inferior de la pared
abdominal. Por encima y por debajo de esta línea las relaciones de los
músculos con la aponeurosis cambian.
Por encima: (A)
La aponeurosis del OE pasa supercial, la del OI se divide uno sueperficial otro profundo,
el TA pasa profundo. La fascia transversales está más profunda, seguida de la grasa
abdominal y peritoneo.
Por debajo: (B)
Las tres aponeurosis pasan por delante. En una cirugía es más fácil entrar por abajo.
También es más fácil entrar verticalmente pero se intenta evitar para no dejar la
enorme cicatriz. El problema de esas incisiones son la posibilidad de romper los vasos
sanguíneos abdominales, las epigástricas superiores, superficiales y las circunflejas
ilíacas.
La pared abdominal es inervada por nervios intercostales T4-T11 y nervio subcostal T12. La poricón inferior por el nervio L1 a través del iliohipogástrico e
ilioinguinal. (Cirugías por debajo de espina iliaca anterior superior tienen riesgo de lesionar estos dos nervios). Es irrigada por a. epigástrica inferior y arterias
iliacas circunflejas profundas, ramas de la iliaca externa) y arteria epigástrica superior (rama terminal de la arteria torácica). La a. epigástrica inferior va por la
fascia transversa hasta la línea arcuata, donde entra por debajo de los rectos abdominales, puede lesionarse por incisión o tracción de los rectos abdominales
(cesárea). El drenaje venoso es a la vena safena y el linfático a la cadena axilar.
-
Inguinal: espina iliaca anterosuperior al tubérculo púbico.
Medialmente forma el ligamento lacunar (anillo femoral). Es
formado por la aponeurosis del oblicuo externo.
-
Cooper: de la línea pectínea al tubérculo púbico. Se utiliza para
cirugías de suspensión de la vejiga. Se une medialmente al lig.
Lacunar.
-
Sacroespinoso: de la espina ciática al borde lateral del sacro. Se
utiliza para la suspensión de la vagina. Se ubica anterior al n.
pudendo y vasos pudendos internos. La a. glútea inferior se localiza
entre el lig. Sacroespinoso y sacrotuberoso, puede lesionarse en la
suspensión sacroespinosa.
-
Sacrotuberoso: de la tuberosidad isquiática al borde lateral del
sacro. Puede usarse para fijación de la suspensión de la vagina.
Posterior al n. pudendo y vasos pudendos internos.
Pelvis Ósea:



Hueso Coxal (2)
o Ilion
o Isquion
o Pubis
Sacro (1)
Cóccix (1)
Ligamentos
-
Redondo: ángulo lateral del útero a pubis y conducto inguinal,
mantiene la anteversión del útero. (“Aleta” anterior del lig. Ancho)
Cardinal: “Mackenrodt”, de útero a vagina
Ancho: útero a pared y piso pélvico, es extensión del peritoneo.
Uterosacro: posterior de útero y cérvix al sacro.
Periné
Superficial:
Entre la fascia perineal superficial y la fascia inferior del diafragma
urogenital (membrana perineal). Fascia superficial se contínua con la fascia
de Camper y la fascia profunda con la fascia Scarpa de la pared abdominal.
- Cuerpos eréctiles: miden 3cm y son muy vascularizados, rodean el
vestíbulo y están por debajo del m. bulbocavernoso.
- Músculos de la vulva:
o Isquiocavernoso: comprime la crura y baja el clítoris.
Origen: tuberosidad isquiática. Inserción: hueso isquiopúbico.
o Bulbocavernoso: comprime el bulbo vestibular y comprime la
vena del clítoris. Origen: cuerpo perineal. Inserción: parte
posterior del clítoris.
o Transverso perineal superficial: fija el cuerpo perineal
Origen: tuberosidad isquiática. Inserción: tendón perineal central
-
Glándulas vestibulares: en el extremo final del bulbo vestibular,
entre el himen y los labios menores.
Profundo:
Membrana perinal inferiormente y fascia profunda que separa el diafragma
urogenital del receso anterior de la fosa isquiorrectal.
Región perineal:
área entre las tuberosidades isquiáticas, y del
pubis al cóccix.
Está dividido en 2 triángulos:
- Urogenital: contiene los órganos reproductores. Anterior.
- Anal: donde desemboca el ano. Posterior.
Triángulo urogenital:
incluye las estructuras genitales externas,
apertura uretral (compartimento perineal profundo y superficial).
 Vulva
o Monte Venus
o Labios mayores y menores
o Clítoris
o Vestíbulo
 Glándulas vestibulares
 Introtiro vaginal
 Meato urinario

 Himen
 Fosa navicular
1/3 inferior de la Vagina
La glándula de Bartholino está ubicada en la unión de los 2 tercios
superiores y el tercio inferior de los labios mayores. El problema de estos
es que por inflamación, infección, trauma u otro daño, se ocluye y se dilata
el conducto no la glándula, produciendo un quiste o un absceso de
bartholino. Puede confundir con un tumor u otra patología. El tratamiento
es marsupializarlo, para que se drene, a veces hay q repetirlo varias veces.
Diafragma Urogenital
Diafragma urogenital: esfínter de la uretra (urogenital) y músculo
transverso perineal profundo.
- Porción dorsal: transverso bilateral que sostiene la vagina y el
cuerpo perineal al ramo isquiopúbico.
- Porción ventral: asociado al compresor de la uretra y músculo
esfínter uretrovaginal.
Esfínter de la uretra:
- M. esfínter externo uretral
- M. compresor de la uretra (ventral a la uretra)
- M. esfínter uretrovaginal (ventral de la uretra y pared lateral de la
vagina)
En una episiotomía se atraviesan:
 Piel
 Fascia Gallaudet
 Glúteo mayor
 Trasverso perineal
 Músculos orbiculares
 Elevador del Ano
o Puborrectal
o Pubococcígeo
o Iliococcígeo
Piso Pélvico
Irrigación (ver págs. 71,72,73,75!!)
Incluye las estructuras entre la piel inferiormente y el peritoneo superior. Se
divide por el diafragma pélvico en porción pélvica y perineal. El diafragma se
ubica a nivel de la pelvis verdadera, contiene un hiato uretral, vaginal y
rectal.
A. Ovárica (rama directa de la aorta) (v. ovárica derecha drena en v. cava
inferior y la izquierda en v. renal izquierda)
Los componentes externos del diafragma pélvico: se originan del arco
tendíneo (del pubis a la espina isquiática).
- Pubococcígeo
- Iliococcígeo
- Coccígeo
Componentes internos del diafragma pélvico: se originan del pubis medial y
superior al puboccocígeo.
- Pubovaginal
- Puborrectal
Superior es cubierto por una continuación de la fascia transversalis.
SOPORTE:
piso pélvico, diafragma pélvico, fascia sobre el complejo
fibromuscular perineal compuesto por la membrana perineal (diafragma
urogenital) anteriormente y el cuerpo perineal posteriormente, unido al
rafé anococcígeo por el esfínter anal externo.
Músculos del piso pélvico
-
-
Pared Lateral
o Piriformis
o Obturador interno
o Iliopsoas
Piso Pélvico
o Diafragma pélvico
 Elevador del ano:
 Pubococcígeo
 Pubovaginalis
 Puborectalis
 Coccígeo
o Diafragma urogenital
 Transverso perineal profundo
 Esfínter uretral
A. Mesentérica inferior: (v. mesentérica inferior drena en v. esplénica)
a. Cólica izquierda
a. Sigmoidea
a. Rectal superior (hemorroidal)
A. Iliaca común: (venas posteromedial a la arteria, drenan VCI)
A. Iliaca Externa (venas posteromedial a la arteria, drenan vena iliaca
común)
a. Epigástrica superficial
a. Pudenda externa
a. Iliaca circumfleja superficial
a.Epigástrica inferior
a. Iliaca circumfleja profunda
A. Iliaca Interna (Hipogástrica) (venas profundas a las arterias, drena
en vena iliaca común)
División Posterior:
a. Iliolumbar
a. Sacra lateral
a. Glútea superior
División Anterior:
a. Obturatriz
a. Pudenda interna (mayor aporte del perineo)
a. Rectal inferior
a. Perineal
a. Clítoris
a. Umbilical
a. Vesical superior, media e inferior
a. Rectal media (hemorroidal)
a. Uterina
a. Vaginal
a. Glútea inferior
A. Sacra media (rama terminal de la aorta) (Drena en vena iliaca común)
A. Lumbares (ramas posteriores de la aorta)
Órgano
Útero
Anatomía
Órgano fibromuscular.
Anterior: vejiga sobre istmo y cérvix.
Posterior: peritoneo en útero y cérvix.
Lateral: ligamento ancho (doble peritoneo que cubre paquete neurovascular, en útero y
cérvix)
Irrigación y drenaje
Drenaje linfático
Inervación
a. Uterina
a. Ovárica
a. Vaginal
(Anastomosis las 3)
Útero: igual al cérvix y
pocas veces a través
del lig. Redondo a los
nodos inguinales.
Cérvix: lateralmente a
los ganglios
parametrios,
obturadores e iliacos
externos y
posteriormente a los
ganglios sacros por el
ligamento uterosacro.
Plexo
uterovaginal.
Par de estructuras huecas correspondientes a los ductos Müllerianos sin fusionarse.
Miden 7-12cm
Regiones:
- Intersticial: más estrecha, dentro de la pared uterina.
- Istmo: estrecha, más cercana al útero.
- Ampulla: mayor diámetro, fecundación.
- Fimbria/infundíbulo: recoge el óvulo.
Epitelio columnar ciliado.
Muscular interna circular, externa longitudinal.
Cubiertas por peritoneo (mesosalpinx) que se ubica dorsal al lig. redondo y se conecta con
el margen superior del lig. Ancho
a.
a.
Uterina
Ováricas
Ganglios para-aórticos.
Plexo
uterovaginal
Plexo ovárico
Par de estructuras gonadales suspendidas entre la pared pélvica y el útero por el lig.
infundibular lateralmente y por el lig. utero-ovárico medialmente.
Miden 5 x 3 x 3cm (se afecta por sustancias exógenas)
Inferiormente la superficie hiliar se une al ligamento ancho por el mesenterio
(mesovario) que se ubica dorsal al mesosalpinx y las trompas.
Paquete neurovascular en lig. Infundibulopélvico y entra por mesovario.
Corteza: folículos y estroma especializado.
Médula: tejido fibromuscular y vasos sanguíneos, es muy pequeña.
Cubierto por capa única de células cuboidales aplanadas y columnares bajas que se
continúan con el mesovario.
a.
a.
Ovárica
Uterina por
anastomosis
Ganglios para-aórticos.
Plexo ovárico
Plexo vesical
Cuerpo:
Flexión: ángulo entre el útero y el cérvix.
Versión: ángulo entre el útero (cérvix) y la vagina.
Epitelio columnar, glándulas y estroma especializado.
Miometrio tiene fibras de m. liso intercaladas, 1.5-2.5cm grosor.
Cérvix:
Canal endocervical 2-3cm
Exocérvix: epitelio escamoso estratificado.
Endocérvix: epitelio columnar secretor de moco (varía con el ciclo)
Unión escuamocolumnar dependiente de estimulación hormonal (neoplasias)
Bebé: mismo tamaño. Adulta: útero es 3X el cérvix.
Trompas
(Adnexa)
Ovarios
(Adnexa)
Vagina
Vulva
Tubo fibromuscular hueco muy distensible, desde el vestíbulo vulvar al útero. Más
espaciosa proximal y más estrecha distal por el hiato urogenital del diafragma pélvico.
Fórnix vaginal anterior, posterior (culdocentesis, colpotomía, laparoscopía) y lateral.
Pared posterior 3cm > pared anterior
Se une a pared pélvica lateral por la fascia endopélvica al arcus tendineus, mismo que lo
separa de TGI y tracto urinario.
Anterior: uretra, cuello de la vejiga, trígono y pared posterior de la vejiga.
Posterior: cuerpo perineal, recto, canal anal, cul-de-sac.
Lateral: fascia endopélvica.
Estructura:
- Mucosa: epitelio escamoso pseudoestratificado no queratinizado, sin glándulas
(lubricación es por transudación y de glándulas cervicales y de Bartholini. Tiene pliegues.
Sensible a estrógenos. Predomina el lactobacillus, pH 3.5-4.5
- Muscular: tejido conectivo y m. liso circular imterno y externo longitudinal.
- Adventicia: fascia endopélvica
a.Vaginal
(rama de la división
anterior de la a. Iliaca
interna (a.
hipogástrica).
Monte púbico: tejido adiposo y piel hirsuta.
Labios mayores: tejido fibroadiposo desde el monte púbico hasta línea media anterior al
ano. Muchas glándulas sebáceas, apocrinas y ecrinas. Incluyen la terminación del ligamento
redondo.
Labios menores: entre los labios mayores. Anteriormente se unen formando el capuchón
del clítoris, se separan posteriormente y se vuelven a unir al final.
Clítoris: 2-3cm de largo. Dos cruras y dos cuerpos cavernosos, cubierto por un tubérculo
redondeado muy sensible.
Orificio vaginal: rodeado por el himen o sus restos. Las glándulas de Bartholini se ubican a
cada lado del vestíbulo.
Orificio uretral: inmediatamente anterior al orificio vaginal, 2-3cm posterior al clítoris. La
apertura de las glándulas de Skene (parauretrales) se ubican en su superficie posterior.
a.
Ramas de:
a. uterina
a. rectal media
a. pudenda interna.
a.
Pudenda externa
(rama de la a.
femoral)
Pudenda interna
Venas pudendas
internas.
Región superior:
lateralmente a los
nódulos parametrios,
obturadores e iliacos
externos y
posteriormente a los
nódulos sacros por el
ligamento uterosacro.
Región inferior:
Nódulos inguinales
profundos y
superficiales, algunas
veces directo a los
nódulos iliacos por la
vena dorsal del clítoris.
Región
superior:
Plexo
uterovaginal
Región
inferior:
N. Pudendo
Nódulos inguinales
profundos y
superficiales, algunas
veces directo a los
nódulos iliacos por la
vena dorsal del clítoris.
n. Ilioinguinal
n.
genitofemoral
(rama genital)
N. cutáteno
femoral
lateral (rama
perineal)
N. perineal
(rama de n.
pudendo)
Relación anatómica
Vejiga
Anterior: pubis y pared abdominal inferior.
Posterior: cérvix, vagina (superior), parte del lig.
Cardinal.
Lateral: diafragma pélvico y m. obturador interno.
Irrigación: a. vesical superior, media e inferior, y
anastomosis con a. uterina y vaginal.
Inervación: plexo vesical y plezo uterovaginal. SNP y SNS
(alfa adrenérgico).
Recto
Ureteros
15-20cm de la apertura del ano. Pierde el mesenterio
en la unión de sigmoides y el recto.
Sigue la curva del sacro y cóccix y es completamente
retroperitoneal en el cul-de-sac posterior. Posterior a la
vagina hasta el nivel del hiato anal del diafragma
pélvico donde se curva 90º para formar el canal anal (23cm). Se separa de la vagina por el cuerpo perineal.
IMPORTANTE: fístulas recto-vaginales por su extrema
proximidad (episiotomía, laceraciones, cirugías…)
A.ováricas pasan encima del uréter entran la pelvis
lateralmente a las arterias.
Corre por el ligamento ancho justo latera al lig.
uterosacro, separando el lig. Uterosacro del
mesosalpinx, mesovario y fosa ovárica.
A nivel de espina isquiática, el uréter cruza por debajo
de la a. uterina en el lig. Cardinal.
Se localiza 2-3cm lateral al cérvix y luego cruza
medialmente y se ubica anterior a la vagina para en
entrar en la vejiga.
Irrigación:
 La arteria epigástrica superior viene de la a. mamaria externa, que a
su vez es rama de la subclavia.
 La a. epigástrica inferior proviene de la Iliaca externa.
 La epigástrica superficial y la a. circunfleja ilíaca superficial
provienen de la a. femoral.
 También estan:
o A. músculo frénica, intercostales
Drenaje venoso: discurren el mismo camino y nombre de las arterias.
Inervación:
 Las raíces de T7 hasta T12
 Los nervios del plexo Lumbar:
 Iliohipogástrico (L1)
 Ilioinguinal (L1)
 Genito femoral (L1, L2)
El plexo sacro va de L4 a S4 (Según Gray)
Líneas y puntos de importancia:
Articulación Sacro-Iliaca: bifurcación de la a. Ilíaca en externa e interna.
Espina isquiática: por donde pasan el n. pudendo, el n. ciático, y la arteria
pudenda interna. Aquí se hace el bloqueo ciático.
El sacro tiene una gran irrigación, dada por la sacra media, rama de la Aorta
abdominal. En la cirugías donde se tiene que controlar el sangrado ligando
estas arterias hay que tener mucho cuidado con el plexo sacro que está muy
cerca de todas las ramas de esta arteria que están prácticamente
embarradas en el sacro.
Las gonadales (testicular/ovárica) provienen de la aorta.
La arteria ovárica recibe sangre a través de la rama tubaria de la uterina, y
de las ramas lumbares también.
La trompa y los ovarios tienen doble irrigación.
Si en una cirugía se llevan esas arterias ponen pinzas en los 2 lados!
También cuidado a enfermedades que se mueven vía hematógena, ya que
al haber más circulación aumenta la probabilidad de que llegue a este sitio.
Datos importantes:
La a. uterina pasa por delante del uréter (el agua pasa por debajo de los
puentes). A nivel de la unión istmocervical del útero lateral 1.5-2 cm
lateral, sobre el ligamento ancho.
Las vaginales salen de la uterina (hacia abajo). Al igual que las tubarias
(hacia arriba) y las cervicales (hacia abajo).
La rectal superior viene de la mesentérica inferior.
Con las rectales, las vesicales son en las que se hacen las anastomosis
cuando se compromete la hipogástrica (Iliaca interna)
Ligamento redondos
Salen en los cuernos del útero, se dirigen hacia delante y hacia abajo,
penetran el canal inguinal y se insertan a nivel de los labios menores.
En el desarrollo embrionario, al bajar a insertarse puede traerse peritoneo y
producir quistes de Nuck, que se confunde con hernias o quistes de
Bartholino
Los otros ligamentos están hacia atrás, que son una condensación de la
fascia endopélvica, salen del útero al sacro, se llaman útero-sacro, y en esos
ligamentos esta la estación de relevo de la sensación de dolor de FrankerHausen. Si lo bloquean no hay dolor, o cortar los útero-sacros y así
eliminan dolor. Es importante como elemento de sostén.
Ligamento de “Makenrodt” (cardinal), o la base del ligamento ancho. El
peritoneo cae como una manta sobre el útero, a los lados forma un doble
pliegue que es el ligamento ancho por donde pasan los vasos y nervios, e
inferior hay un engrosamiento, que es el ligamento de
“Makenrodt”(cardinal), el elemento de sostén MÁS importante.