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Cirugía Máxilofacial
06.08.09
Manejo de Pacientes con Alteraciones Sistémicas
En esta clase se tratará el manejo de pacientes con patologías crónicas más prevalentes en nuestro
país: HTA y Diabetes Mellitus. Otras patologías más complejas, son de atención odontológica
hospitalaria, por lo tanto, es muy raro que sean atendidas en una consulta odontológica general.
Comenzaremos con esta condición fisiológica (no es una enfermedad)…
EMBARAZO
Durante el embarazo ocurren una serie de cambios hormonales que explican los principales cambios
fisiológicos de la mujer, y porqué necesitan una consideración especial al momento de la atención
odontológica.
o Cambios Hormonales
- Son participantes el Estrógeno, la Progesterona y la Gonadotrofina Coriónica.
o Cambios Cardiovasculares
- En un primer momento existe un cambio en el volumen circulante, un aumento de la volemia.
El hematocrito puede alcanzar hasta un 55% (un aumento del 30% de los eritrocitos)
- Esto provoca una disminución de la presión arterial, lo que explica que en el primer trimestre
sea común encontrar lipotimia.
- Al disminuir la presión arterial, el corazón debe trabajar más rápido, por lo tanto, en el 90%
de las embarazadas existe taquicardia (aumento de la frecuencia cardiaca)
- Posteriormente, a partir del segundo trimestre del embarazo hasta el término de este, hay una
hipervolemia con hemodilución, es decir, se mantiene este aumento del volumen circulante,
pero ya no hay un aumento del volumen de los eritrocitos, por lo tanto, el hematocrito tiende a
bajar (el hematocrito es inferior al 30%)
o Cambios Respiratorios
- Taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) en el 60-70% de las embarazadas, producto
del aumento de la baja abdominal, es decir, el crecimiento del feto dentro del útero desplaza
todas las vísceras hacia arriba, por lo tanto, el diafragma va a comprimir los pulmones, y el
espacio útil que van a tener los pulmones para funcionar será menor; esto hace que la
frecuencia respiratoria aumente porque el volumen inspiratorio es menor,
- El ingreso de oxígeno aumenta en un 20% a costa de la capacidad de reserva (es la columna
de aire que queda entre el pulmón y la salida de la tráquea), la cual disminuye
- Aumento de la Presión Torácica por aumento de la masa del feto
- Edema del epitelio del tracto respiratorio en el 30% de las mujeres, por aumento del flujo
capilar. Esto hace que muchas mujeres sufran de infecciones respiratorias altas: faringitis,
amigdalitis (algunas veces con epistaxis).
o Cambios Hematológicos
- En un primer momento, aumentan los eritrocitos, los glóbulos blancos y la velocidad de
sedimentación estará aumentada.
- Existe una disminución de los factores XI y XIII de la coagulación
- Disminución de la Hemoglobina circulante; si hay una baja de la serie roja en relación al
volumen circulante, hay una baja de hemoglobina.
- Existe Anemia Fisiológica, por aumento desproporcional del plasma en relación a los
glóbulos rojos.
- Existe un aumento del cortisol y las catecolaminas circulantes, esto produce una leve
inmunosupresión, lo que explica los cuadros respiratorios infecciosos en algunas embarazadas
y también explica la enfermedad periodontal más agresiva en las embarazadas.
- Aumento de los Factores VII y X de la coagulación
- Aumento de la proporción de coagulación y trombosis.
**Nota: Las mujeres que consumen anticonceptivos orales tienen el mismo riesgo de aumento de
coagulación, y por lo tanto, de trombosis.
o Cambios Renales
- Si hay un aumento del volumen circulante, el riñón funcionará a una velocidad mayor, por lo
tanto, existe un aumento de la filtración glomerular
- Estasis urinario
- Aumento en la frecuencia de micción: de la mano con el aumento de la filtración glomerular,
el aumento de la masa del feto y aumento de la masa uterina provocará que la vejiga esté
comprimida, entonces mientras más progrese el embarazo la frecuencia para ir al baño
aumenta debido a que es menor la cantidad de volumen urinario que la vejiga es capaz de
contener.
- Aumento de la susceptibilidad a infecciones (por los factores antes mencionados)
o Cambios Gastrointestinales
- En un 66% de las mujeres aproximadamente, durante la 5ª a 12ª semana, existe un aumento
en la frecuencia de náuseas, vómitos, pirosis, reflujo gastro-esofágico, producto de todo el
desplazamiento de las vísceras abdominales hacia arriba. Esto puede tratarse con ¿hierro y
ácido fólico? (muchas veces se da un suplemento con esto, durante los primeros 3 meses).
o Cambios Faciales y Bucales
- Gingivitis del embarazo
- Granuloma Piogénico (1-5%)
- Aumento de la pigmentación facial llamado Cloasma (73%), esto es transitorio, se pasa
cuando termina el embarazo.
- Pigmentación de la línea blanca y los pezones
o Cambios Metabólicos
- Inicialmente (primer trimestre) el embarazo es Diabetogénico,
- Y secundariamente (segundo y tercer trimestre), es Hipoglicemiante
o Cambios Inmunológicos
- Leve inmunosupresión, disminución en la quimiotaxis y adherencia de los neutrófilos.
Consideraciones en la Atención Dental de la embarazada
4 preguntas que uno se hace al enfrentarse a una mujer embarazada:
- ¿Es segura la atención dental general?
- ¿Se pueden tomar Radiografías a una mujer embarazada?
- ¿Qué medicamentos puede tomar una mujer embarazada?
- ¿Puede usar anestésicos asociados a vasoconstrictor?
1. ¿Es segura la atención dental general?
Sí, es segura la atención dental.
Durante el Primer Trimestre, cuando ocurre la formación del feto, la organogénesis y el
desarrollo de sistemas, es cuando se producen la mayoría de las malformaciones que puede tener un
niño. El principal problema es cuando se produce el Síncope y la Hipotensión Postural en la mujer,
producto del cambio de la volemia (que ya vimos), por lo tanto, al llevar a la paciente de la posición
horizontal a la vertical (al pararse del sillón dental), debemos tener la precaución de que lo haga
lentamente; de lo contrario, hay una baja de presión brusca debido a que el organismo no es capaz
de compensar este cambio de posición, y la mujer se desmaya y se cae. Idealmente, en el primer
trimestre es mejor dejar tranquila a la mujer embarazada y no realizar ningún procedimiento
odontológico, o sea, cualquier cosa que se pueda diferir al segundo trimestre o posterior al parto es
mejor diferirlo.
Durante el Segundo Trimestre, el feto está formado, y está madurando y creciendo, por lo tanto,
es una paciente que se puede atender sin mayores cuidados: Atención Sin Restricciones. Este es el
periodo más seguro para actuar en una paciente.
Durante el Tercer Trimestre, está el problema de la fatiga y de la hiperdebilidad de la mujer, y
puede haber Hipotensión Supina, es decir, la paciente en posición horizontal (en el sillón dental)
puede hacer una hipotensión. Por estas razones, la atención en este trimestre es Atención
Restringida. Además, el estrés pudiera provocar aparición de contracciones uterinas.
El aumento de la masa abdominal comprime la vena cava inferior, la cual lleva el retorno
venoso al corazón, por lo tanto, llega menos sangre al corazón, el corazón no va a tener sangre para
bombear el volumen suficiente, y la paciente se va a desmayar. Por lo tanto, cada vez que
atendamos a una paciente en los últimos tres meses de embarazo, ponerle una almohada en el
costado, para que ocurra una rotación de la zona dorsal baja (o zona lumbar lateral) y produzca una
descompresión de la vena cava (por esta razón se le dice a la embarazada que duerma de lado, para
que no se maree).
Primer Trimestre
Segundo Trimestre
Tercer Trimestre
=
=
=
Idealmente, NO tratar
Atención Sin Restricciones
Atención Restringida
2. ¿Se pueden tomar Radiografías a una mujer embarazada?
Hoy se sabe, que si se pueden tomar radiografías Retroalveolares a embarazadas
(obviamente no le indicaremos radiografías de columna ni de pelvis, porque irradiamos
directamente al feto), porque la cantidad de radiación recibida es muy poca. En caso de
urgencia, o si necesitamos tomar una retroalveolar, podemos sacarla. La dosis de radiación
secundaria que recibe el feto es 1/50.000 del total que recibe la cabeza. Esta cantidad de
radiación secundaria es menor que la que se recibe en la playa a nivel del mar en un día de baja
densidad atmosférica (estudio realizado en EEUU). Se debe realizar con delantal de plomo.
Estudio de EEUU: la radiación recibida en un día despejado al medio día es de 0.00486 diario.
Y en una Rx retroalveolar, se recibe 0.001 (Relación 1/50.000 para el feto)
3. ¿Qué medicamentos puede tomar una mujer embarazada?
- Siempre se debe indicar lo estrictamente necesario,
- Restringir la prescripción, aún más en el primer trimestre, periodo en el que se producen la
mayor cantidad de malformaciones.
- Informar a la paciente el peligro de la automedicación.
- Evitar fármacos de reciente aparición
- No indicar fármacos que no sepamos sus efectos secundarios.
- Utilizar las mínimas dosis efectivas, durante el menor tiempo posible (sobretodo en la
antibioterapia).
- Evitar la polifarmacia y la politerapia (muchos fármacos)
- Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial (puede estar embarazada y
no saberlo)
¿Qué analgésicos podemos indicar?
- Los AINES son aparentemente seguros, en bajas dosis. En el último mes de embarazo, no es
conveniente su uso debido a que inhibe las prostaglandinas, y esto pudiera retardar el parto.
Algunos AINES pueden producir un cierre prematuro del ducto arteriovenoso, hipertensión
pulmonar en el niño y falla renal. Por lo tanto, durante el último mes de embarazo el ideal es no
indicar ningún AINES.
- El único que está comprobado que es 100% seguro en una mujer embarazada es el
Paracetamol. Por lo tanto, para la analgesia en la embarazada indicaremos paracetamol.
Analgésico = Paracetamol
Antiinflamatorio = AINES, con precaución, y solo se indican hasta el séptimo mes.
4. ¿Puede usar anestésicos asociados a vasoconstrictor?
La FDA (organismo americano dedicado al control de fármacos) clasifica a los Anestésicos Locales
(de odontología) en la categoría B.
CLASIFICACION DE LA FDA DE LOS FARMACOS SEGUN EL RIESGO PARA EL FETO
Categoría A: Fármacos con los que se han realizado estudios clínicos controlados que han
demostrado que no hay riesgo de malformaciones para el feto o que este riesgo es muy remoto. Son
los que se deben usar preferentemente durante el embarazo
Categoría B: Fármacos con los que se ha realizado estudios de reproducción en animales sin
observarse efectos negativos. Sin embargo, no existen estudios controlados en el hombre. Debido a
esto pueden ser usados en el embarazo pero con precauciones.
Categoría C: Fármacos en los que los estudios en animales han mostrado algún efecto adverso
sobre los fetos no existiendo estudios controlados en el hombre. También se incluyen en esta
categoría aquellos productos de los que no hay estudios animales ni tampoco estudios controlados
en el hombre. Estos fármacos deben ser evitados en la medida de lo posible y ser utilizados
solamente si el beneficio para la madre supera claramente el potencial riesgo para el feto
Categoría D: Fármacos de los hay alguna evidencia de riesgo para el feto (deben ser evitados
durante el embarazo), pero cuyo uso resulta indispensable para la madre
Categoría X: Fármacos con efectos teratogénicos demostrados cuyo uso es inaceptable.
La mayoría de los anestésicos (pasan la barrera placentaria, pero no hay problema) son B, excepto
la mepivacaína y la bupivacaína clasificados como C. Por lo tanto, la lidocaína, que es la de uso
más frecuente, se puede utilizar sin problema.
El uso del vasoconstrictor es seguro porque no es teratogénico. Se puede utilizar durante
cualquier mes del embarazo anestésico local con vasoconstrictor (en caso de ser necesario).
Respecto a las infecciones:
- Todos los derivados de la penicilina (B-lactámicos) son B, por lo tanto, podemos usarlos con
seguridad.
- Los macrólidos (eritromicina) también se pueden indicar sin problema (excepto, la claritromicina,
que es C). Se debe tener una precaución con los macrólidos, debido a que son irritantes gástricos, y
la mujer embarazada tiene problemas de reflujo gastro-esofágico con frecuencia, cuadros que
pueden ser agravados si indicamos estos antibióticos.
- Las tetraciclinas son D, se fijan en el tejido óseo (dañan dientes y hueso del feto)
- Los aminoglucósidos son C, y traspasan la leche materna, esto puede provocar que durante la
lactancia, el niño presente una candidiasis producto del cambio de la flora bucal, debido a que la
leche venía con antibiótico.
- Hasta hace un tiempo, el metronidazol se consideraba como teratogénico. Sin embargo, el último
reporte de la FDA clasifica al metronidazol en el grupo B. En ningún estudio realizado en animales
se pudo comprobar que el metronidazol es teratógeno. Si se ha visto que puede tener efecto
oncogénico, por lo que se debe tener precaución no solo con embarazadas, sino que con todas las
personas. Tiene efecto oncogénico en dosis bastante elevadas, pero al utilizarlo para manejar una
infección (poco tiempo) no hay problema.
Por lo tanto:
- ¿Es segura la atención dental general? Sí, es segura
- ¿Se pueden tomar Radiografías a una mujer embarazada? Sí, una o dos Retroalveolares (si es
necesario), no hay problema.
- ¿Qué medicamentos puede tomar una mujer embarazada? Los analgésicos, antiinflamatorios y
antibióticos mencionados, grupo B.
- ¿Puede usar anestésicos asociados a vasoconstrictor? Sí, en caso de ser requerido.
Resumen:
AINES
Categoría Anestésicos
Locales
Paracetamol
B
Lidocaína
Ac. Acetilsalicílico
C/D
Mepivacaína
Naproxeno
B/D
Bupivacaína
Ibuprofeno
B/D
***Epinefrina
Categoría Antibiótico
B
C
C
B
Amoxicilina
Penicilina
Clindamicina
Eritromicina
Metronidazol
Cloranfenicol
Tetraciclina
Categoría
B
B
B
B
B
D
D
Como Guía Clínica, durante el embarazo desde la concepción hasta la 14ª semana (primer
trimestre) debemos:
- Educar a nuestros pacientes, mantener su boca en óptimas condiciones.
- Limitar los tratamientos dentales a tratamientos de urgencias y a profilaxis.
- Limitar el uso de radiografías rutinarias
El periodo crítico del embarazo es durante la segunda a la octava semana. La mayor parte de
las malformaciones ocurren en este periodo, y el 50-75% de las pérdidas son también durante este
periodo.
El segundo trimestre es el periodo más seguro para la atención dental, por lo tanto, podemos
realizar: higiene oral, destartraje, curetaje y pulido (si es necesario), odontología restauradora.
Evitar las radiografías (tomarlas solo si es estrictamente necesario).
El tercer trimestre, a pesar de no ser de riesgo para el feto, para la madre es incómoda la atención
dental. Es importante evitar el síndrome de la cava inferior (o Síndrome Supino Hipotérmico).
Podemos realizar: higiene oral, destartraje, curetaje y pulido, evitar las radiografías. En la mitad del
tercer trimestre, postergar la atención odontológica para después del parto, en este periodo existe
riesgo de parto prematuro.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)
Según la encuesta nacional de salud (minsal) del 2003, el 33.7% de la población mayor de 45 años
presenta de HTA
- A nivel nacional, 36.7% de hombres y un 30% de mujeres
- A nivel de la población mayor de 45 años, 58% hombres y 48% mujeres
Esta enfermedad se define como una elevación anormal de la presión arterial, que potencialmente
puede ser mortal. Es una enfermedad crónica, que no produce dolor, a veces produce algunas
molestias. Da síntomas graves, cuando lleva mucho tiempo instalada. Puede provocar:
- Falla Renal
- Accidente cerebro-vascular
- Insuficiencia Coronaria
- Infarto
- Falla cardiaca congestiva
- Ceguera
- Encefalopatía
Muchos pacientes se encuentran no diagnosticados, y al tomar la presión de rutina se descubre la
enfermedad. Es nuestra responsabilidad constatarlo en nuestros pacientes.
La enfermedad es idiopática primaria en el 90% de los casos, y en el resto es secundaria a alguno de
los problemas mencionados anteriormente. Este 10% no representa problema debido a que
generalmente se encuentran controlados, el problema son ese 90% idiopáticos que no saben que
padecen esta enfermedad, y pueden pasar muchos años antes de que se constaten que la tienen.
Criterios para HTA
Sistólica (mmHg)
Diastólica (mmHg)
Presión Normal:
≤ 120
≤ 80
Prehipertensión
>120 - 139
80-89
Hipertensión Estadío 1
≥140 - 159
≥90-99
Hipertensión Estadío 2:
Sobre los valores anteriores. En estos casos el paciente necesita ser
derivado y tratarse.
Crisis Hipertensiva se define como un enfermo que presenta una presión sistólica de 180 o más, y
una diastólica de 120 o más. Estos enfermos presentan fuertes dolores de cabeza, generalmente en
la zona de la nuca, ojos rojos y emocionalmente se sienten mal. Deben ser trasladados a servicios de
urgencia para ser atendidos y de este modo evitar una complicación mayor. Pueden presentar las
siguientes alteraciones:
- Dolor de cabeza
- Hiperdebilidad
- Pérdida de la conciencia
- Epistaxis
- Hemorragia Cerebral
- Infarto Agudo al Miocardio
-
Edema Pulmonar
Dolor en pecho, producto del edema pulmonar
Un paciente con crisis hipertensiva debe ser rápidamente tratado, en el mismo momento, se debe
llevara algún lugar donde la presión pueda ser bajada rápidamente.
Consideraciones en la atención dental de un paciente con HTA
- Cuantificar y monitorear la enfermedad
- Manejar las situaciones de estrés, que son factores que pueden agravar la enfermedad.
- Conocer las interacciones que existen entre los fármacos que el paciente consume y los que
nosotros le indicaremos.
- Manejar los efectos que se pueden producir a través de esta interacción entre medicamentos.
2 interrogantes frente a un paciente hipertenso
- ¿Cuál es el riesgo de tratar a un paciente hipertenso?
- ¿Cuáles son las presiones límites para poder atenderlos?
Debemos evaluar:
- La capacidad física del paciente, en que condición física se encuentra
- Cómo se encuentra el sistema cardiovascular de ese enfermo
- Cuál es el procedimiento que realizaremos
En base a estos 3 parámetros, tomar una decisión.
Según los Predictores Clínicos del Riesgo Cardiovascular Peri-operatorio (literatura
norteamericana) podemos decir que tenemos pacientes con riesgo mayor, intermedio y menor.
Antes de someter al paciente a una cirugía no cardiaca es necesario establecer el riesgo
cardiovascular, ya que gran parte de las complicaciones como angina inestable, infarto,
insuficiencia cardiaca y muertes ocurridas en el perioperatorio, pueden ser evitadas mediante la
adecuada valoración del riesgo cardiológico del paciente, en función de la intervención a la que
será sometido.
TABLA 1/ PREDICTORES CLÍNICOS DE AUMENTO DEL RIESGO PERIOPERATORIO DE
INFARTO, INSUFICIENCIA CARDIACA Y MUERTE 1
MAYOR
Síndromes coronarios inestables
• Infarto agudo del miocardio (< 7 días) e infarto reciente del miocardio (entre 7 y 30 días), con
riesgo isquémico basado en síntomas o evaluación no invasiva.
• Angina inestable.
• Angina crónica severa (Clase III o IV de la Clasificación
Canadienese).
Insuficiencia cardiaca descompensada
Arritmias
• Bloqueo AV de alto grado.
• Arritmias ventriculares sintomáticas en presencia de cardiopatía estructural.
• Arritmia supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada.
Enfermedad valvular severa
INTERMEDIO
• Angina leve (Clase I o II de la Clasificación Canadiense)
• Historia de infarto miocárdico previo o presencia de ondas Q patológicas.
• Historia de insuficiencia cardiaca previa o compensada.
1
Sacado de Internet, anexo
• Diabetes mellitus (insulinodependiente).
• Insuficiencia renal.
MENOR
• Edad avanzada.
• ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, alteraciones de ST-T).
• Ritmo no sinusal.
• Baja capacidad funcional (< 4 METS).
• Historia de accidente cerebrovascular.
• Hipertensión arterial no controlada
Paciente de Riesgo Mayor:
- Paciente con un problema coronario inestable (Síndromes Coronarios Inestables)
- Paciente con un Infarto Agudo al Miocardio Reciente (6 meses de evolución)
- Angina Inestable
- Falla Cardiaca Descompensada
- Arritmia
- Enfermedad Valvular Severa
Estos enfermos, probablemente no lleguen a nuestra clínica dental, ni a nuestra consulta privada, ni
a un consultorio de atención primaria tampoco. Estos enfermos, por su condición general, o se
encuentran hospitalizados o son derivados para su atención dentro del mismo hospital. La atención
dental (hacerle una extracción) pasa a segundo plano debido a la gravedad de su enfermedad y
debido a que se pueden complicar (infarto al miocardio) en cualquier momento y morir, deben ser
atendidos en el hospital.
Paciente de Riesgo Intermedio:
- Infarto Agudo al Miocardio antiguo (16 meses)
- Pacientes con Diabetes, además de problema cardiaco e hipertensión
- Insuficiencia Renal
- Falla Cardiaca Compensada
- Angina Estable
Estos pacientes probablemente también sean atendidos en un hospital
Paciente de Riesgo Menor:
- Pacientes de edad avanzada
- Pacientes con capacidad pulmonar disminuida
- Historia de Accidente Cerebro-Vascular
- Hipertensión Descontrolada
Tomado de la literatura norteamericana, el riesgo según el procedimiento:
- Riesgo intermedio, 1-5% de riesgo, cirugía de cabeza y cuello, cirugía mayor
- Riesgo bajo, menos de un 1% de riesgo: procedimientos superficiales donde sí entra la
odontología restauradora, una exodoncia simple, una biopsia
TABLA 3/ ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIACO DE INFARTO NO FATAL Y
MUERTE, EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS NO CARDIACOS.2
ALTO (mayor de 5%)
• Cirugía mayor de emergencia, especialmente a edad avanzada.
2
Complemento de internet
• Cirugía aórtica y otras cirugías vasculares mayores.
• Cirugía vascular periférica.
• Cirugías prolongadas, asociadas a grandes desplazamientos de fluídos y/o pérdidas sanguíneas.
INTERMEDIO (generalmente menor de 5%)
• Endarterectomía carotídea.
• Cirugía de cabeza y cuello.
• Cirugía intraperitoneal e intratorácica.
• Cirugía ortopédica.
• Cirugía prostática.
BAJO (menor de 1%)
• Procedimientos endoscópicos.
• Procedimientos superficiales.
• Cirugía de cataratas.
• Cirugía de mamas
Antes se clasificaba en capacidad funcional I, II, III y IV, según la condición física (entre
paréntesis la definición según la página de la PUC):
I: Sin apremio respiratorio y circulatorio (Existe patología cardíaca, pero los esfuerzos físicos sólo
producen una disnea fisiológica. Sin limitación funcional.)
II: Capaz de caminar una cuadra (Aparece disnea con esfuerzos moderados y se acompaña de una
limitación funcional leve/moderada.)
III: No podía subir una escalera (Aparece disnea con esfuerzos menores, produciendo una
limitación funcional importante.)
IV: No se puede ni peinar porque le dan disneas y arritmias (Hay disnea de reposo o con esfuerzos
mínimos. Limitación funcional máxima.)
Hoy en día se habla de la unidad de medida del índice metabólico (MET) lo que hace es
medir el consumo de oxigeno del paciente. Personas que son incapaces de superar los 4 MET es
mejor no hacerles nada, porque es el equivalente a III o IV antigua. Están en riesgo perioperatorio
de infarto agudo, falla cardiaca, etc.
(Me costo mucho escuchar la grabación, asi que pongo a continuación lo que encontré en internet
para que se entienda mejor, extraído de
http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Congresos/c1/mod1/1122)
La evaluación de la capacidad funcional es bastante subjetiva. Puede cuantificarse mediante la
aplicación de un test de esfuerzo con tapiz rodante o bicicleta y del análisis del consumo de oxígeno; de
esto, se obtiene un resultado llamado MET. Para llevar esta medida a la práctica clínica se dispone de
diferentes tablas: por ejemplo, un enfermo que tiene 1 MET de consumo de oxígeno es un enfermo que está
en reposo y no tiene más capacidad que eso: no puede comer solo, no puede vestirse solo. Con 2 ó 3 MET,
aumenta la capacidad funcional: el enfermo se puede alimentar solo y caminar en su casa. Alrededor de los
4 MET se encuentra el punto de quiebre que separa la buena y la mala capacidad funcional: el enfermo es
capaz de moverse fuera de su casa, salir a comprar y hacer trabajos menores. Con 6 MET, el enfermo puede
subir escaleras hasta un cuarto piso y caminar en una pendiente. Con 10 MET puede realizar un deporte
competitivo.
Hay que evaluar antes de tomar una decisión. Si tenemos un paciente que no alcanza los 4
MET, antecedentes cardiovasculares, hipertensión crónica no tratada por muchos años, el riesgo es
alto y a lo mejor no le haremos nada.
-Pacientes con presiones de sobre 180/110 hay que derivarlos rápidamente
-Pacientes con presiones entre 160-180 sistólica y 100-110 diastólica, solo realizar tratamientos de
urgencia, con monitoreo intrahoperatorio y derivar. Podría ser que la presión sea a causa del dolor
que le da un absceso periodontal agudo o una pulpitis.
- Menores a 160/100 lo podemos tratar, pero derivarlo.
Lo ideal es que un hipertenso tratado se mantenga bajo los 140, pero puede ser que por subir
los 3 pisos de la clínica llego a los 160. Idealmente se debe tener al paciente sentado media hora en
reposo antes de tomar la presión arterial.
Recomendaciones:
-
-
Reducir el stress y la ansiedad (alprazolam 5mg sublingual por ej)
Buena relación odontólogo-paciente(raport)
Atención corta y a primera hora de la mañana. Estamos más despiertos y la buena onda
fluye en el aire. Otro punto a considerar, es que si el paciente tiene alguna complicación
aguda, tenemos toda la tarde para hacer algo.
Considerar la premedicación
Obtener una muy buena anestesia.
Para obtener una muy buena anestesia casi siempre hay que usar anestesia con vasoconstrictor.
Es preferible esto a que en pleno procedimiento el paciente sienta dolor y se descompense. (no se
escucha bien… es lo que logro sacar en limpio).
El vasoconstrictor: aumenta duración de anestesia, profundiza la anestesia, disminuye toxicidad
y disminuye la pérdida de sangre.
La anestesia sin vasoconstrictor disminuye el control del dolor, lo que aumentaría las
catecolaminas endógenas, aumentando la presión arterial.
Hay una revisión sistemática del 2002 en que se ven los efectos cardiovasculares de la
epinefrina en pacientes odontológicos hipertensos. Lo importante es que no hay un aumento en la
presión sistólica ni diastolita en una serie de 373 casos, también se hizo con hilo retractor. (Supongo
que embebido en epinefrina). No se debe usar más de 1,5 tubos en hipertensos. El anestésico al
1:50.000 no se debe usar, máximo al 1:100.000.
Pacientes con hipertensión arterial presentan aumento de presión por las catecolaminas internas,
no por el vasoconstrictor
El propanolol tiene interacción con los vasoconstrictores.
Existe interacción entre los AINES y el aumento de la presión arterial.
Los derivados del ¿¿rofecoxib?? disminuyen la efectividad de tratamientos antihipertensivos.
La asociación americana del corazón dice que en pacientes con problemas cardiovasculares
o con factores de riesgo se ocupe Paracetamol o Tramadol (al profe no le gusta porque tiene RAMs
vagales, nauseas, etc).
En una revisión sistemática dice que el diclofenaco seria el que menos sube la presión. O sea
que podemos usar diclofenaco o paracetamol. Por los efectos gastrointestinales el profe dice usar
diclofenaco en niños y paracetamol en adultos.
(Dato de la transcripción del año pasado) El piroxicam, naproxeno e indometacina (los 3 y
con todos sus derivados) son los que mas elevan la presión arterial
DIABETES
La prevalencia a partir de los 40 años sube, hasta los 75 años, y ahí baja denuevo. Según la
encuesta del 2003, bajo los 44 años hay un 1,5%, entre 44 y 60 años 6%, mas de 60 17% y mayores
de 80años 24%.
Se estima que el 5% de la población es diabética, el 90% del tipo 2. El 50% de las personas
no sabe que son diabéticos. Los diabéticos tipo 1 se enteran jóvenes de que tienen la enfermedad,
por lo que generalmente la conocen bien y saben como cuidarse, por lo que suelen ser mejores
pacientes. Los tipo 2 generalmente no cambian sus hábitos y no se cuidan.
Los pacientes tipo 2 suelen ser gordos u obesos. La tasa de obesidad en Chile es equivalente
a la de USA en los años 70, pero la curva en ellos se modifico en 30 años, y nosotros la
modificamos en 10.
En gemelos, un diabético tipo 1 el gemelo tiene 50% de tener la enfermedad, en tipo 2, el
100%.
- Cualquier paciente con glicemia sobre 200 en cualquier momento es diabético.
- Paciente con glicemia sobre 126 en ayuno de 12 horas es diabético
- Paciente sobre 200 post carga de 75g de glucosa
Lo normal es tener menos de 100 después de ayunar 12 horas, o menos de 140 después de 2
horas de una carga de 75g de glucosa.
La asociación americana de diabetes recomienda que los pacientes se realicen 2 exámenes al
año de hemoglobina glicosilada. Un paciente con glicemia de 120 tiene aproximadamente 6% (creo
que dice eso, aparte de que se escucha mal, están todos conversando….). 3
Riesgo bajo – 6%
Riesgo moderado – 7%
Riesgo aumentado – 9%
Riesgo alto – 10%
Riesgo critico – 11%
Cuadro de Internet, no se cual mostró
En clases. El de perio es un poco diferente.
3
Complicaciones:
Vasculares, renales, oculares, pie diabético, dislipidemia, hipertensión, etc. A nivel bucal
aumenta el índice de caries, la enfermedad periodontal, alteraciones a la parótida. Mayor incidencia
de enfermedades por hongos, candidiasis, mucormicosis (grave), liquen plano y un gran etc.
Para minimizar los riesgos hay que considerar los tratamientos del enfermo, signos vitales,
capacidad funcional.
Diabéticos tipo 1 ojala atenderlos en la mañana, después del desayuno. Mantener la dosis de
insulina. Hay que tener en la consulta azúcar a mano, por si ocurre una hipoglicemia.
Es más fácil que un paciente muera por un shock hipoglicemico que hiperglicemico.
Pacientes con buen control se tratan como uno normal. Pacientes con glicemias bajo 60 se
les da algún dulce o bebida (no light) y se puede atender. Pacientes con glicemia sobre 160 no lo
atiendan a menos que sea algo grave.
Si el paciente requiere un tratamiento de urgencia y tiene una glicemia muy alta (sobre 200),
y se hará un tratamiento simple se da premedicación antibiótica. Si es un tratamiento complejo,
tratamiento antibiótico. Los pacientes diabéticos tienen 20% más probabilidades de infectarse, que
un paciente normal. Si el paciente tiene sobre 230 mg/dl no se le puede hacer NADA. Si el paciente
tenía menos de 200 en un procedimiento complejo se da profilaxis.
Manejo de infecciones en estos pacientes, con antibióticos, incisión y drenaje. Debe ser una
terapia ¿dirigida?. Hay que actuar rápidamente porque la infección puede ser la causa de la
descompensación. Idealmente hospitalizarlo.
El uso de vasoconstrictor aumenta la glicemia. Ojo con el síndrome metabólico
(hipertensión, diabetes y dislipidemia), ya que si hay 2 de estas probablemente tenga la tercera. En
un diabético hay que evaluar el uso del vasoconstrictor. Si se hará una restauración probablemente
esta de mas usarlo. Si es un procedimiento quirúrgico complejo mejor usar vasoconstrictor.
Recordar que existen drogas hiperglicemiantes (no dijo cuales).