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AVEDIS DONABEDIAN Y LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE
SALUD
Palabra Clave: Calidad en Salud. Donabedian
A quienes tenemos interés en el estudio de los temas relacionados con la calidad de
la atención de la salud, nos llama la atención todo aquello que una persona, el Dr.
Avedis Donabedian, supo conceptuar acertadamente sobre este tema.
Con el fin de que su vida y pensamientos sean difundidos, por que así lo merece lo
trascendente de su obra, hemos recopilado información fragmentada que se
encuentra incluida en diferentes publicaciones y páginas web y nos hemos
permitido condensar en las siguientes páginas, muchos detalles que estimamos de
interés e importancia. En muchos casos estamos trasladando párrafos enteros de
publicaciones realizadas y en otras oportunidades hemos incluido segmentos de
otros autores que analizan su pensamiento. En ningún momento el nuestro es un
trabajo de investigación biográfica sino que nos hemos contentado en agrupar
segmentos que nos permitan conocerlo mejor y aprender de sus postulados.
Creemos que todos quienes estamos interesados en el tema, tenemos la obligación
de conocerlo en detalle.
Avedis Donabedian nació en Beirut, Líbano, el día 7 de Junio de 1919 en el
seno de una familia armenia y vivió en un pueblo árabe al norte de Jerusalén.
Estudió Medicina en la Universidad Americana de Beirut y en 1953 se trasladó a los
Estados Unidos para estudiar Salud Pública en Harvard. En 1961 se convirtió en
Profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan, en donde
desarrolló la parte medular de su trabajo. Falleció el 9 de Noviembre del año
2000.
Después de graduarse como médico en la Universidad Americana de Beirut, su
ansia de aprendizaje, lo llevaron a la Universidad de Harvard, donde obtuvo una
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Maestría en Salud Pública en 1955. Luego de un periodo de enseñanza breve en el
Colegio Médico de Nueva York, pasó a la Escuela de Salud Pública de la Universidad
de Michigan. Allí llegó a ser reconocido como uno de sus más renombrados
miembros.
Al momento de su muerte ejercía la cátedra Nathan Sinai como Profesor Emérito
Distinguido de Salud Pública. También era miembro del Instituto de Medicina de la
Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América y Miembro
Honorario del Real Colegio de Médicos Generales del Reino Unido y de la Academia
Nacional de Medicina de México.
Murió a la edad de ochenta y un años y es conocido fundador del estudio de la
calidad de la atención a la salud y especialmente por sus diversos conceptos o
pilares sobre la calidad. Aunque se habla de diversos modelos y metodologías para
mejorar la calidad, lo más efectivo continúa siendo la determinación de los lideres y
responsables de conducir los servicios. Es importante resaltar que con su
determinación conceptual y convencido de la validez de sus postulados, dijo Avedis
Donabedian en 1996...“cualquier método o estrategia de garantía de calidad que se
aplique será exitosa”.
Su familia fue víctima del pueblo armenio - un verdadero holocausto - y en su
infancia le tocó ser testigo de revueltas sociales durante su estadía en un pequeño
pueblo cercano a Jerusalén. Esta exposición temprana a sucesos dramáticos
seguramente influyó en su vida espiritual
Al recibir la Medalla Sedgwick al Servicio Distinguido en Salud Pública -en 1999- la
condecoración más alta otorgada por la Asociación Norteamericana de Salud
Pública, Avedis habló y dijo las siguientes palabras:
“ Pertenezco a un pueblo oprimido, perseguido, casi aniquilado por un cruel
enemigo que dispersó sus restos sin dejar esperanza de retorno. ¿ Acaso es
sorprendente que los pensamientos de amistad, cordialidad, calor de hogar, sean
tan preciados ? ”.
Avedis Donabedian puso tal énfasis en el tema específico de la calidad de la
atención en la salud que cambió los paradigmas establecidos hasta entonces.
A través de ocho libros y más de 50 artículos y numerosas cátedras, Avedis
transformó el pensamiento sobre los sistemas de salud. Gracias al conocimiento
que generó, ahora se entiende que la respuesta social a los problemas de salud, no
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es un conjunto de eventos sin relación, sino más bien un proceso complejo guiado
por principios generales. En la mayoría de sus escritos Avedis estuvo a la
vanguardia de sus contemporáneos, descubriendo un vasto panorama intelectual.
En un artículo de 1966 introdujo los conceptos de Estructura, Proceso y Resultado,
que constituyen hoy día el paradigma dominante de evaluación de la calidad de la
atención a la salud. Un indicador de la importancia de este artículo es que forma
parte de las pocas “ citas clásicas ” en el campo de la investigación en sistemas de
salud.
En una conferencia de la Sociedad Internacional de Calidad de Servicios de Salud,
realizada en Venecia Italia, expresó con claridad los puntos clave relacionados con
el rol que deberían desempeñar los clientes en el mejoramiento de la calidad. El
tema desarrollado por el Dr. Avedis Donavedian planteaba los siguientes roles del
cliente:
DEFINIDORES de la calidad
EVALUADORES de la calidad
INFORMANTES de la calidad
CO-PRODUCTORES de la atención
EJECUTORES de la garantía de calidad
CONTROLADORES de los prestadores
REFORMADORES del servicio de salud
Cada una de sus escrituras – en artículos o libros – establecieron las pautas para
investigaciones que modificaron el lenguaje de la profesión y sentaron las bases
para la salud desde lo social.
Como resultado del esfuerzo de Avedis Donabedian, los sistemas de salud son
campo de investigación y ya no se ve solo al paciente, sino al entorno en el cual él
esta como parte del logro – o no – de su estado de salud.
El Boletín de la Organización Mundial de la Salud, en su número de junio de 2000,
publicó uno de sus pocos manuscritos inéditos. En este documento Avedis
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reflexionaba sobre la evaluación de la competencia del médico. En la introducción a
este artículo ponía énfasis en el impacto de la calidad en la atención .
Ese artículo de 1966 introdujo los conceptos de Estructura, Proceso y Resultado,
que constituyen hoy día el paradigma dominante de evaluación de la calidad de la
atención a la salud. El punto cúlmine del trabajo de Avedis Donabedian es la serie
de tres volúmenes sobre exploraciones en la evaluación y monitoreo de la calidad,
que constituyen la sistematización definitiva de conceptos, métodos y evidencias.
Avedis fue un luchador incansable para lograr tender puentes entre lo académico –
la teoría - y la acción – la practica - .
En su discurso de aceptación del Premio de Investigación en Servicios de Salud en
1986, declaró:
“ En todo mi trabajo he tratado de incorporar la convicción apasionante de que el
mundo de las ideas y el mundo de la acción no están separados, como algunos
piensan, sino que son inseparables uno de otro. Las ideas, en particular, son las
fuerzas verdaderas que le dan forma al mundo tangible.”
Además de ser parte de las rigurosas tradiciones de lo académico, Avedis ejercía
un hábil dominio del lenguaje, lo que daba una dimensión estética aun a sus textos
más técnicos. En el mismo discurso del ´86 , él expresó la naturaleza dual de su
trabajo como: “... un amor por las ideas, un amor por las palabras, y el regocijo en
la feliz conjunción de las dos”... Avedis fue un poeta consumado . Esta actividad a la cual dedicó particular atención durante los últimos días de su vida– ha hecho
que su legado sea así tanto científico como artístico.
Su influencia global ha sido tal que sus libros y artículos han sido traducidos a
varios idiomas, entre ellos el español, francés, italiano y armenio.
Todas las personas que tuvieron el privilegio de aprender de este extraordinario
Maestro se beneficiaron de su inagotable generosidad. El cuidado que tenía en la
enseñanza y asesoría de estudiantes era proverbial; mas la deuda con Avedis no se
limita a lo intelectual. En el espíritu del verdadero mentor –una especie académica
en peligro de extinción– él se involucró no sólo en la transmisión del conocimiento,
sino también en la formación personal integral de sus estudiantes.
Logró este efecto interviniendo activamente en dicho proceso, además de ser en sí
mismo un modelo paradigmático a seguir. En su propia vida, el profesor
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Donabedian encarnaba los principios de calidad que tan minuciosamente estudió,
dado que su propia calidad humana fue ejemplar.
Julio Frenk dice que para expresar tan enorme deuda, el recuerda las palabras del
Prof. Bruno Bettelheim: “ Debemos mucho a aquellos que nos precedieron y
rodearon, a quienes crearon nuestra humanidad a través de reflexiones elevadas y
logros culturales que son ahora nuestro orgullo, y que hacen que la vida valga la
pena...”
Por las muchas dimensiones de su generosidad, todos los que conocieron a Avedis
Donabedian están en deuda con él. Pero la deuda con este hombre extraordinario
es paradójica, en vista de que ha enriquecido para siempre nuestras vidas.
Tal vez el hecho que él mismo padeciera de cáncer de próstata desde el año 1972
hizo que supiera entender tan bien a sus semejantes, ya que fue paciente en carne
propia durante muchos años de su vida. Las declaraciones que hizo a Fizthugh
Mullan un mes antes de su muerte, nos da a conocer mucho de su pensamiento
sobre la atención en salud.
Sus respuestas las iremos colocando de manera secuencial ya que sus palabras nos
relevan de mayor comentario:
a)
“ La calidad que se observa en el hospital realmente está limitada a la
competencia técnica y, más recientemente, a la atención superficial al
proceso interpersonal. Mantenga contento al paciente, sea amable con el
paciente, llámelo señor o señora; recuerde su nombre. La idea que los
pacientes deben involucrarse en su atención en general no es practicada de
manera responsable. Hoy día la gente habla de autonomía del paciente, pero
por lo general eso se traduce en abandono del paciente. El médico debe
trabajar diligentemente con el paciente a fin de llegar a una solución que a
fin de cuentas sea aceptable para éste pero no sea dirigida. El papel del
médico es asegurarse activamente de que el paciente llegue a una decisión
razonable pero sin ser manipulador ”.
b)
“ Muchos médicos se esconden tras el alegato de que son buenos clínicos
pero que el sistema está mal, sin darse cuenta de que ellos son el aspecto
clave del sistema. El sistema es responsabilidad de los médicos y de los
dirigentes de los hospitales(...)”.
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c)
“ Creo que los servicios de los hospitales son un desastre. He visto a
tantas enfermeras de tiempo parcial trabajando en horarios distintos. Van y
vienen. A menudo no podía saber si estaba tratando con una enfermera, un
técnico, un médico de guardia o un asistente. Vi una discontinuidad rapante
en la atención de enfermería y muchas enfermeras pobremente formadas,
especialmente en los fines de semana (…) ”.
d)
“ En las escuelas de medicina o enfermería no se enseña administración
del sistema. Y luego se pone a médicos y enfermeras a cargo de sistemas
que suelen estar bajo presiones financieras de corto plazo. Estas presiones
son reales, pero el objetivo de los buenos sistemas debe ser lidiar con ellas
”.
e)
“ Nunca he estado convencido de que la competencia por sí sola pueda
mejorar la eficiencia o la eficacia de la atención y ni siquiera de que pueda
reducir el costo de la atención. Creo que la comercialización de la atención
es un gran error. La salud es una misión sagrada. Es una empresa moral y
una empresa científica pero ni una empresa comercial en sentido estricto.
No estamos vendiendo un producto. No tenemos un cliente que entiende
todo y hace elecciones razonables - y en ello también me incluyo a mí
mismo. Los médicos y las enfermeras son guías de algo muy valioso. Su
labor es una suerte de vocación y no simplemente un trabajo; los valores
comerciales no alcanzan a captar lo que ellos hacen por los pacientes y por
la sociedad en su conjunto ”.
f)
“ Siempre he estado a favor de la práctica de grupos de prepaga como
método para proveer la atención médica, reducir las barreras al acceso e
incrementar la equidad en la distribución de los servicios. La atención
gerenciada prometía una manera más coherente, integrada y coordinada
para proveer la atención. Muchos de los aspectos fundamentales de las
HMOs de hoy son aquellas que yo propuse desde el principio. Pero siempre
partí de la base de que las HMO estarían diseñadas con el objetivo de
prestar atención, no de reducir costos. No tiene nada de malo buscar
eficiencia, pero la reducción de costos por sí sola no produce eficiencia y
definitivamente no mejora al paciente. Las HMO de hoy son buenas para
medir los costos pero le ponen poca atención a la medición de los efectos.
Esta falla para ver los resultados limita todas las razones por las cuales
tantos de entre nosotros estábamos interesados en la práctica de los grupos
de prepaga en el principio. Aun hoy yo estaría entusiasmado por las HMO si
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se quitaran las presiones financieras que se ejercen sobre los médicos. El
reto es conservar cierto control sobre los costos sin crear un conflicto de
intereses con los médicos al ligar su paga a la reducción de los costos de los
pacientes. Mi solución estaría basada en la probidad moral y científica de los
practicantes más que en incentivos financieros ”.
g)
“ La conciencia en los sistemas y el diseño de los sistemas son
importantes para los profesionales de la salud, pero no bastan. Sólo son
mecanismos potenciadores. Lo esencial para el éxito de un sistema es la
dimensión ética de los individuos. A fin de cuentas, el secreto de la calidad
es el amor. Uno debe amar a su paciente; uno debe amar su profesión; uno
debe amar a su Dios. Si tienes amor, entonces puedes volver la mirada para
monitorear y mejorar el sistema. El comercialismo no debe ser una fuerza
central en el sistema ”.
Esperamos que esta breve reseña de este gran hombre haya sido de su interés y
sobre todo, de provecho el contenido.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.—
1. Informando & Reformando, Boletín trimestral del NAADIIR/AL, Abril/Junio 2001 N°8
2. La contribución del cliente en la promoción de la atención de calidad Vicki Doyle, Consultora Escuela de
Medicina Tropical de Liverpool
3. Mejor calidad con apoyo de la comunidad .Marvin Cervantes, Asistente Ejecutivo del Proyecto Salud con
Calidad para Costa Rica, Mayra Pérez, Coordinadora del Equipo Regional de Calidad en Acción, Región Huetar
Atlántica
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