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Exploración física wikipedia, lookup

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Transcript
APARATOS Y SISTEMAS
EXAMEN FISICO
Valoración por Aparatos y Sistemas
Se trata de una revisión de todos los problemas de salud de los sistemas corporales.
Supropósito es prevenir la omisión de los datos relativos a la enfermedad actual y
descuvbrir cualquier otro problema que pueda haber sido pasado por alto. se trata de una
revisión del estado pasado y presente de cada sistema.
Generalmente se hace una revisión desde la cabeza hasta los pies, usándose para ello
listas de chequeo que frecuentemente poseen las instituciones.

Aspectos GeneralesPrincipios generales
1. Después de una historia cuidadosa completa o relacionada con problemas se hace
exploración física total o parcial.
2. Se lleva a cabo en una habitación tranquila, bien iluminada, tomando en cuenta el
aislamiento y comodidad del paciente.
Examen del paciente
1. Cuando sea posible, se inicia con el paciente sentado, de tal forma que puedan
explotarse tanto el frente como la espalda.
2. Se expone por completo la parte que se examina, pero se cubre el resto del cuerpo de
manera apropiada.
3. El examen se lleva a cabo de modo sistemático de la cabeza a los pies, de manera que
no deje de observarse algún sistema o porción del organismo.
4. Al examinar cada región, hay que considerar las estructuras anatómicas subyacentes,
su función y posibles anormalidades.
5. Ya que el cuerpo es simétrico bilateralmente, en su mayor parte, comparar los datos de
un lado con los del otro.
6. Explicar al paciente todos los procedimientos en tanto se practica la exploración, para
evitar alarmarlo o preocuparle y para fomentar su cooperación.
Técnicas de exploración y valoración
Para descubrir los datos hay que utilizar las siguientes técnicas de exploración, según sea
adecuado.
Inspección
1. Se inicia en el primer encuentro con el paciente y es la técnica más importante.
2. Es una observación organizada de la conducta y el cuerpo del paciente.
3. Con conocimiento y experiencia, quien explora puede volverse muy sensible a indicios
visuales.
4. Cada fase de la exploración se inicia observando la región en particular.
Palpación
1. Incluye el tacto de la región o parte del cuerpo que se observa y anotando cómo se
sienten las diversas estructuras.
2. Con experiencia, se adquiere la capacidad para diferenciar las variaciones normales de
las anormales.
3. Se lleva a cabo en forma organizada de una región a otra.
1
Percusión
1. Al determinar los tejidos subyacentes en movimiento, la percusión ayuda a establecer
si están llenos de aire o líquido o si son sólidos.
2. Se producen ruidos audibles y vibraciones palpables que puede distinguir el
explorador. Hay cinco notas básicas producidas por la percusión que pueden
diferenciarse por la calidad del sonido, el tono, su duración e intensidad.
Intensidad
Relativa
Tono
Relativo
Duración Ejemplo del sitio
Relativa en que se localiza
Plana
Suave
Alto
Corta
Muslo
Mate
Media
Medio
Media
Hígado
Resonante
Fuerte
Bajo
Larga
Pulmón normal
Hiperresonante Muy Fuerte
Mas bajo Mas
larga
Pulmón Enfisematoso
Timpánica
*
Burbujas de aire gástricas
o mejillas llenas de aire.
Fuerte
*
*Se distinguen principalmente por su timbre musical.
3. La técnica para la percusión puede describirse como sigue:
a. Extender por completo el dedo medio de la mano izquierda, y presionar la
porción y articulación distal firmemente contra la superficie por percutir.
1. Si otros dedos tocan la superficie apagarán el ruido.
2. Conservar siempre el mismo grado de presión que se ejerce con el
dedo hiperextendido a medida que se mueve de un área a otra para
evitar que el ruido varíe.
b. Levantar la mano derecha y la muñeca, flexionar el dedo medio hacia arriba y
colocar el antebrazo cerca de la superficie por percutir. La mano derecha y el
antebrazo deben estar tan relajados como sea posible.
c. Con un movimiento rápido, y repentino de la muñeca relajada, golpear el dedo
medio izquierdo extendido con la punta del dedo medio derecho flexionado y
no con la pulpa. (¡Es indispensable que la uña del dedo sea corta!)
Tocar el extremo del dedo medio izquierdo extendido (por atrás del lecho
ungueal) donde se ejerce la mayor presión en la superficie por percutir.
d. Levantar el dedo medio derecho rápidamente para evitar apagar las
vibraciones.
e. El movimiento se hace en la muñeca, no en el dedo. el codo o el hombro; quien
explora debe utilizar la presión más ligera capaz de producir un sonido claro.
Auscultación
1. Es el método en que se utiliza un estetoscopio para aumentar la audición.
2. El estetoscopio debe estar bien construido y ajustarse a quien lo utiliza. Los auriculares
deben ser cómodos, el tubo de 25 a 38 cm y la cabeza con diafragma y campana.
a. La campana se utiliza para sonidos de tono bajo, como algunos soplos
cardiacos.
2
b. El diafragma selecciona los ruidos de tono bajo y es adecuado para escuchar
los de frecuencia alta, como los respiratorios.
c. Pueden producirse ruidos extraños por la ropa, el cabello y el movimiento de la
cabeza del estetoscopio.

Equipo
Termómetro, Abatelenguas, Esfigmomanómetro, Palillos con aplicadores de algodón,
Otooftalmoscopio, Estetoscopio, Lámpara eléctrica portátil, Martillo para reflejos, Alfiler
de seguridad, Diapasón.
Entre los aditamentos adicionales se incluyen guantes desechables, lubricante para
exploración rectal y un espéculo para exploración ginecológica
Aspectos generales
Iniciar la observación durante el primer contacto con el paciente (en la sala de espera o cuando
se encuentra en la cama); continuar sistemáticamente durante toda la entrevista, como primera
etapa en la exploración de cada parte del organismo.
Inspección
Observar raza, sexo, desarrollo físico
general, estado nutricional, viveza mental.
signos de dolor, quietud, posición del
cuerpo, ropas, edad aparente.
1.
2.
3.
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17.
18.
La observación cuidadosa del estado
general del individuo proporciona muchos
datos sobre la imagen corporal de una
persona, cómo se comporta, y asimismo
alguna idea de qué tan enfermo o sano se
encuentra.
Piel
Cabeza
Ojos y Visión
Oidos y Audición
Nariz y Senos
Boca
Cuello
Ganglios Linfáticos
Mamas (masculinas y femeninas)
Tórax y Pulmones
Corazón
Circulación Periférica
Abdomen
Genitales Masculinos y Hernias
Genitales Femeninos
Recto
Sistema Muscoloesquelético
Sistema Neurológico
Piel
Técnica
Datos
1. El examen de la piel se correlaciona con la información obtenida en la historia y otras partes
de la exploración física.
3
Técnica
Datos
2. Examinar la piel a medida que se procede a través de cada sistema del cuerpo.
Inspección
Observar color de la piel, pigmentación,
lesiones (distribución, tipo, forma, tamaño),
ictericia, cianosis, cicatrices, vascularidad
superficial, humedad. edema, color de las
mucosas, distribución del cabello, uñas.
1. Lo "normal" varía mucho según los
antecedentes raciales o étnicos, exposición al
sol, complexión, tendencias de pigmentación
(p. ej., pecas).
Palpación
Examinar la temperatura, textura, elasticidad
y turgencia de la piel.
2. Normalmente la piel es tibia, ligeramente
húmeda y suave y recupera con rapidez su
forma original cuando se levanta entre dos
dedos y se suelta. Hay distribución
característica del cabello en el cuerpo
relacionada con el género y la función
fisiológica normal. Hay uñas lisas y con cierto
cuidado
Cabeza
Técnica
Datos
Inspección
Observar la simetría de la cara,
configuración del cráneo, color y
distribución del cabello, y cuero
cabelludo.
1. Normalmente, el cráneo y la cara son
simétricos y la distribución del cabello
varía de una persona a otra. (Sin embargo,
investigar por la historia si ha habido
alguna variación.)
Palpación
Examinar la textura del cabello,
tumoraciones, tumefacciones o
hipersensibilidad del cuero cabelludo, y
configuración del cráneo.
2. El cuero cabelludo no debe tener
escamas, signos de liendres (huevos de
piojo blanco, pequeños), lesiones,
deformaciones o hipersensibilidad.
Ojos y visión
Técnica
Datos
Equipo
Oftalmoscopio
Referencias anatómicas
4
Técnica
Datos
Globos oculares
Hendiduras palpebrales
Bordes de los párpados
Conjuntiva
Esclerótica
Pupilas
Iris
Inspección
1. Globos oculares: buscar
protrusión.
2. Hendiduras palpebrales
(aberturas longitudinales entre los
párpados): ver anchura y simetría.
3. Bordes de los párpados: buscar
descamación, secreción, eritema,
posición de las pestañas.
4. Conjuntivas bulbar y palpebral:
buscar congestión y color.
Conjuntiva bulbar: membrana que
recubre la esclerótica (contiene
vasos sanguíneos).
Conjuntiva palpebral: recubrimiento
membranoso del interior de los
párpados superior e inferior
(contiene vasos sanguíneos).
5. Escleróticas: observar el color:
iris, ver el color.
2. Hendiduras palpebrales: son de igual tamaño cuando
los ojos están abiertos.
Párpado superior: cubre una pequeña porción del iris y la
córnea.
Párpado inferior: el borde se encuentra abajo de la unión
de la córnea y la esclerótica (limbo).
Ptosis: caída de los párpados.
3. Bordes de los párpados: están limpios; las aberturas
de los conductos lagrimales (puntos) se observan en los
extremos nasales de los párpados superior e inferior.
Pestañas: Normalmente están distribuidas en forma
uniforme y volteadas en dirección hacia afuera.
4. Conjuntiva bulbar (cubre la esclerótica): consiste en
vasos sanguíneos rojos, transparentes, que pueden
dilatarse y producir el característico ojo "congestionado".
Conjuntivas palpebrales: son de color rosa y claras.
Conjuntivitis: inflamación de las superficies conjuntivales.
5. Escleróticas: deben ser blancas y claras.
6. Pupilas: normalmente se contraen a medida que
aumenta la luz y con la acomodación; son redondas y
pueden variar de muy pequeñas ("puntiformes") a
grandes (que ocupan todo el espacio del iris).
6. Pupilas: observar tamaño, forma,
simetría, reacción a la luz y la
acomodación (facultad del cristalino 7. Movimiento extraocular: movimientos de los ojos en
para enfocar los objetos a distancias forma conjugada. (El movimiento del ojo está controlado
variables).
por seis músculos.) Normalmente, los ojos se mueven en
forma conjugada, excepto cuando convergen sobre un
objeto que se mueve muy cerca.
7. Movimiento ocular: movimientos
Nistagmo: puede observarse normalmente por fatiga del
extraoculares, nistagmo,
ojo.
convergencia.
Convergencia: no se presenta cuando ocurre la visión
(Nistagmo: movimiento rápido,
doble, por lo general de 10 a 15 cm de la nariz.
lateral, horizontal o giratorio del ojo.)
(Convergencia: capacidad del ojo
para voltearse y afocar un objeto
5
Técnica
Datos
muy cercano.)
8. Visión periférica: es completa (en sentidos medial y
lateral, superior e inferior) en ambos ojos.
9. Visión normal: 20/20.
Miopía: vista corta.
Hiperopía: presbicia (vista cansada).
8. Campos visuales grandes: por
confrontación.
9. Agudeza visual
Comprobar con un cartelón de
Snellen (con anteojos o sin ellos).
Palpación
1. Normalmente, quien explora no puede abrir los
párpados cuando el paciente los cierra apretados.
2. En estado normal, los globos oculares no son
sensibles a la palpación.
1. Estimar la fuerza de los párpados
superiores cerrándolos e intentando
abrirlos contra resistencia.
2. Palpar los globos oculares a
través de los párpados cerrados en
busca de hipersensibilidad y
tensión.
1. Reflejo rojo de la retina: puede ser manchado cuando
se explora a 30 cm del ojo. Las cámaras anterior y
posterior deben ser transparentes.
Exploración del fondo de ojo
2. Córnea: debe ser transparente.
(examen final del ojo)
1. Reflejo rojo de la retina:
comprobar la resistencia de las
cámaras anterior y posterior.
2. Córnea: comprobarla
transparencia.
3. Cristalino: comprobarla
transparencia.
4. Retina: comprobar color,
pigmentación, hemorragias y
exudados.
5. Pupila óptica: comprobar color,
nitidez de los bordes, pigmentación,
grado de elevación, forma en copa.
6. Mácula: véase color. (Se
encuentra a un lado de la papila
óptica a una distancia equivalente a
dos diámetros de la misma.)
3. Cristalino: debe ser transparente (es decir. puede
observarse la retina).
4. Retina: su color varía según la cantidad de pigmento
presente. No debe haber hemorragias ni exudado.
5. Papila óptica: es circular y de color amarillo rosado.
Aunque su aspecto puede variar, normalmente los
bordes son precisos y regulares, con cantidades
variables de pigmento.
6. Mácula: ya que no contiene vasos sanguíneos, es de
color más claro que el resto de la retina.
7. Arterias y venas de la retina: las arterias tienen
aproximadamente 4/5 del tamaño de las venas y son de
color más claro. En los sitios en que se cruzan las
arterias y venas, no suele haber alteraciones en su
curso. Puede haber pulsaciones en las venas cerca de la
papila óptica.
6
Técnica
Datos
7. Vasos sanguíneos: véase
diámetro: relación arteriovenosa
(A/V); origen y curso; cruzamientos
venoarteriales. (Existen arterias y
venas, y salen de la papila hacia las
regiones nasal y temporal.)
Uso del Oftalmoscopio
1. El instrumento se sostiene con la
mano derecha y se utiliza el ojo
derecho para examinar el ojo del
mismo lado del paciente.
a) Invertir el procedimiento para
examinar el ojo izquierdo.
b) Este método permite acercarse al
paciente sin chocar con su nariz.
2. Sostener el aparato de tal forma
que los dos últimos dedos estén
rectos, en vez de curvos alrededor
del mango.
Estos dedos se pueden colocar
contra la mejilla del paciente para
fijar el aparato y evitar golpearlo.
3. Iniciar la exploración del fondo del ojo a unos 30 cm del paciente. La habitación debe estar
oscura.
4. Girar el disco de la cabeza del oftalmoscopio a +8 o + 10 (números negros).
5. Encender la luz del oftalmoscopio y colocar el ocular hasta el ojo de quien explora.
Si el explorador usa anteojos o lentes de contacto, es mejor que los utilice durante la
exploración,
de manera que no tenga que acomodar su visión al girar el disco del oftalmoscopio.
6. Afocar la luz en la pupila del ojo. Se debe ver de inmediato el reflejo del ojo.
7. Mover lentamente hacia el paciente, observando a través del ocular y conservando la luz
dirigida
a la pupila, atrás de la cual se encuentra el fondo del ojo.
7
Técnica
Datos
8. Con el dedo índice de la mano se sostiene el oftalmoscopio, y se gira el disco hacia cero a
medida que se acerca.
a) Esto permite enfocar las diversas cámaras del ojo.
b) Una forma de encontrar el ojo y la pupila consiste en colocar la mano en la parte superior de
la cabeza
del paciente y el pulgar en el ángulo externo del ojo. Si se pierde el fondo, se regresa hasta
observar
el pulgar y se orienta el aparato moviéndolo hacia adentro.
9. Una vez que la mano descansa en la mejilla del paciente, se sigue girando el disco hasta
afocar la retina
y los vasos sanguíneos y observar la papila óptica con precisión.
10. Cuando se ha afocado la papila óptica, es posible seguir el trayecto de los vasos
sanguíneos
hacia arriba, abajo, adentro y afuera.
Oídos y audición
Técnica
Datos
Equipo
Diapasón, otoscopio
Examen con el otoscopio
1. Sostener la hélice de la oreja y
tirar suavemente el pabellón arriba y
atrás hacia occipucio para enderezar
el conducto externo.
2. Introducir suavemente el
otoscopio con luz utilizando un
auricular de tamaño adecuado para
el paciente.
3. Una vez colocado el otoscopio,
examinar el conducto externo a
través del auricular.
Técnicas de exploración
Inspección
1. Pabellón: examinar tamaño. color.
forma, lesiones, masas.
2. Conducto externo: examinar con
el otoscopio en busca de exudado,
cerumen impactado, inflamación,
masas o cuerpos extraños.
2. Conducto externo: normalmente es permeable, con
un poco de cerumen tal vez.
3. Membrana timpánica: examinar su 3. Membrana timpática y referencias.
8
Técnica
Datos
color, lustre, forma, posición,
transparencia, integridad y cicatrices.
4. Referencias: observar el cono de
luz. el centro de la membrana
timpánica, el mango y la apófisis
corta del martirio, las partes fláccida
y tensa.
Mover suavemente el otoscopio para
observar todo el tímpano. (El
cerumen puede ocultarlo.)
Palpación
Pabellón: examinar en busca de
hipersensibilidad, consistencia del
cartílago, tumefacción.
Pruebas mecánicas
1. Estudiar en cada oído la agudeza
auditiva general utilizando el
murmullo de palabras o un reloj.
Cubrir el oído que no se estudia.
2. Prueba de Weber: para estudiar la
lateralización de la vibración.
Colocar el diapasón en el centro de¡
cuero cabelludo cerca de la frente
(A).
1. Una persona con audición normal puede oír el
murmullo de palabras a unos 4.5 metros y un reloj a 30
cm. El paciente debe oír los sonidos en ambos lados,
es decir, no hay lateralización.
3. Prueba de Rinne: compara la
conducción aérea y la ósea.
a) Colocar el diapasón vibrando en
la apófisis mastoides detrás del oído
y pedir al paciente que indique
cuándo cesa la vibración (B).
b) En seguida, colocar rápidamente
el extremo vibrante y preguntar al
paciente si lo escucha (C).
Normalmente, el sonido debe oírse después que deja
de sentirse la vibración, es decir, la conducción aérea
es mayor que la ósea. Los datos de lateralización y
9
Técnica
Datos
conducción se alteran cuando están dañados el VIII par
craneal y los huesecillos del oído medio
Nariz y senos
Técnica
Datos
Equipo
Otoscopio, espéculo nasal
Técnicas de exploración
Inspección
1. Buscar deformaciones generales.
2. Examinar con el espéculo nasal (otoscopio,
si no se dispone de un espéculo):
a) Tabique nasal (posición y perforación).
Tabique nasal: normalmente es recto y no
está perforado.
b) Exudados (anterior y posterior).
Exudados: no debe haberlos.
c) Obstrucción nasal y permeabilidad de la
vía aérea.
Vías aéreas: son permeables.
d) Color de la mucosa.
Mucosas: normalmente son de color rosa.
e) Color y tumefacción de los cornetes.
Cornetes: tres salientes óseas en cada pared
lateral de la cavidad nasal recubiertas por
membranas bien vascularizadas que secretan
moco. Sirven para entibiar el aire que pasa a
los pulmones y pueden hincharse y tornarse
de color pálido con los resfríos y alergias.
Palpación
Palpar los senos (frontal y maxilar) en busca
de hipersensibilidad.
Frontal: dirigir la presión manual para arriba,
hacia la pared del seno. Evitar presionar los
ojos.
Maxilar: con ambos pulgares dirigir la presión
hacia arriba sobre el borde inferior de los
huesos maxilares.
10
Boca
Técnica
Datos
Equipo
Lámpara eléctrica portátil, abatelenguas, guantes, esponjas de
gasa.
Técnicas de exploración
Inspección
1. Observar en los labios el color, humedad, pigmento, masas,
ulceraciones, suturas.
2. Utilizar el abatelenguas y la lámpara de bolsillo para
examinar:
a)Dientes: número, disposición, estado general.
b)Encías: observar color, textura, exudados, tumefacción o
retracción.
c)Mucosa bucal: observar cambios de color vesículas, úlceras,
masas.
d)Faringe: buscar inflamación, exudados y masas.
e)Lengua(fuera de la boca): observar tamaño, color, grosor,
lesiones, humedad, simetría, desviaciones de la línea media,
fasciculaciones.
Dientes: el adulto normal
tiene 32 dientes.
Encías: suelen retraerse en
adultos.
Encías: es muy común que
haya hemorragia y puede
deberse a traumatismos,
enfermedades gingivales o
problemas generalizados
(menos común).
f)Glándulas salivales: buscar permeabilidad.
Glándulas parótidas.
Glándulas sublinguales y submaxilares.
g)Úvula: comprobar su simetría cuando el paciente dice "ah".
h)Amígdalas: observar tamaño, ulceraciones, exudados,
inflamación.
i)Olor del aliento:
Lengua: normalmente se
encuentra en la línea media
y cubierta con papilas cuyo
tamaño varía de la punta a
la parte posterior de la
lengua. (Las papilas
caliciformes son grandes y
están situadas atrás.)
j)Voz: observar si hay ronquera.
Palpación
1. Examinar la cavidad bucal con la mano con guantes en busca
de masas y ulceraciones. Palpar debajo de la lengua y explorar
en ambos lados el piso de la boca (A).
2. Tomar la lengua con gasa para atraerla; inspeccionar . los
Glándulas parótidas: se
abren en la bolsa bucal a la
altura de los dientes
superiores y a mitad del
trayecto hacia atrás.
11
Técnica
Datos
lados y superficie inferior de la lengua y el piso de la boca (B)
Glándulas sublinguales y
submaxilares: se abren
debajo de la lengua.
Amígdalas linguales: suelen
observarse en la parte
posterior de la lengua.
Olor de aliento: puede
indicar caries dental.
Cuello
Técnica
Datos
Equipo
Estetoscopio
Técnicas de exploración
Inspección
1. Inspeccionar todas las áreas
del cuello adelante y atrás
observando la simetría
muscular, masas,
tumefacciones o pulsaciones
anormales y grados de
movilidad.
1. Límite de movilidad:
normalmente, la barbilla puede
tocar la parte anterior del tórax y
la cabeza suele extenderse
cuando menos 45° desde la
posición vertical y girarse 90º de
la línea media a los lados.
2. Tiroides: pedir al paciente
2. Tiroides: no suele ser visible,
que degluta y observar el
excepto en personas muy
movimiento de una glándula
delgadas.
tiroides crecida en la escotadura
12
Técnica
Datos
suprasternal.
3. Fuerza muscular:
3. Fuerza
a) Músculos cervicales: pedir al
paciente que gire su barbilla con
fuerza contra la mano de quien
explora.
b) Músculos trapecios: ejercer
presión en los hombros del
paciente en tanto los encoge.
4.Venas yugulares externas:
observarlas con el paciente
sentado y en seguida acostado
a un ángulo de 30° a 40°, el
cuello del enfermo no debe
estar flexionado.
Venas yugulares: cuando el
paciente se encuentra acostado
con la cabeza elevada de 30° a
40°, las venas yugulares se
encuentran casi a nivel de la
aurícula derecha y normalmente
es posible observar con luz
tangencial las pulsaciones que
se transmiten de esta cavidad.
Las venas no deben estar
distendidas cuando el paciente
está sentado.
Este dato sirve como referencia
muy constante y en
consecuencia segura cuando el
paciente está acostado o
sentado, para estimar la presión
venosa, es decir, la altura en
centímetros medida desde el
punto de distensión de las
venas yugulares internas hasta
el ángulo esternal.
Palpación
1. Ganglios cervicales y
glándulas salivales.
Observar el ángulo esternal: el
punto en la superficie anatómica
que se encuentra a unos 5 a 7
cm por arriba de la aurícula
derecha.
1. Ganglios cervicales: en el
adulto normalmente no es
posible palpar los ganglios
linfáticos cervicales a menos
que el paciente sea muy
delgado, en cuyo caso se
sienten como masas pequeñas
que se mueven libremente.
2. Tráquea: palparla en la
escotadura esternal. Situarse
detrás (o enfrente) del paciente
y dejar que el dedo medio de
cada mano resbale de la cabeza
2. La tráquea debe estar en la
13
Técnica
de la clavícula a la escotadura
esternal. Palpar en busca de
desviaciones y tiro traqueal.
Datos
línea media.
Utilizando este procedimiento es
fácil identificar las referencias.
Este es el tirón hacia abajo
sincrónico con la pulsación
cardiaca; suele deberse a un
aneurisma de la aorta.
3. Tiroides
a) Colocarse detrás del paciente
y pedirle que flexione el cuello
para relajar los músculos
cervicales.
b) Colocar las puntas de los
dedos de la mano izquierda
detrás del músculo
esternocleidomastoideo
izquierdo cerca de la tráquea y
abajo de la laringe.
c) Palpar el área sobre la
tráquea y a la izquierda.
d) Observar cualquier
crecimiento, nódulos, masas y
consistencia.
Para descubrir el istmo del
lóbulo izquierdo de la glándula
tiroides.
e) Invertir el procedimiento y
explorar el lóbulo derecho del
tiroides.
f) Ya que la glándula tiroides se
mueve hacia arriba al deglutir,
pedir al paciente que lo haga
para facilitar su examen.
Si la tiroides es palpable,
normalmente está lisa, sin
nódulos, masas, ni
irregularidades o ruidos (sonido
en borbotón producido por el
movimiento de la sangre a
través de un vaso estrecho).
4. Arterias carótidas
a) Palpar las carótidas por
separado en cada lado.
b) Las carótidas se encuentran
en la parte anterior y lateral del
cuello; evitar palpar los senos
carotídeos a la altura del
cartílago tiroides por abajo del
ángulo de la mandíbula, ya que
ello puede disminuir la
frecuencia cardiaca.
14
Técnica
Datos
c) Observar la simetría de las
pulsaciones, su intensidad y
amplitud.
Ganglios linfáticos
Técnica
Datos
1. Es importante en algún momento de la exploración palpar todas las áreas en que puede
haber
linfadenopatía
2. Suele hacerse a medida que se explora cada región del cuerpo; por ejemplo, los ganglios
cervicales se examinan al explorar el cuello.
3. Sin embargo, en el expediente, el estado de los ganglios linfáticos se describe en una
sección aparte.
Técnicas de exploración
Inspección
Observar tamaño, forma, movilidad,
consistencia, hipersensibilidad e inflamación.
Palpación
1. Palpar los ganglios cervicales y
supractaviculares e infraclaviculares.
Los ganglios cervicales y supraclaviculares e
infraclaviculares no son palpables
normalmente.
2. Ganglios axilares
a) Examinarlos con el paciente sentado.
Ganglios axilares: normalmente no son
palpables.
b) Colocar el brazo del paciente a su lado e
introducir los dedos hasta el fondo de su axila.
(Utilizar los dedos de la mano derecha para
explorar la axila izquierda y viceversa.)
c) Girar la mano que explora de tal forma que
los dedos puedan palpar las fosas anterior y
posterior de la axila presionando contra la
pared del tórax. Presionar contra el húmero en
la axila para examinar la fosa lateral en busca
de ganglios. Concluir la exploración de la axila
moviendo los dedos desde el fondo de la
misma hacia abajo en la línea media a lo largo
de la pared del tórax.
15
Técnica
Datos
3. Ganglios inguinales: se localizan en el
conducto inguinal y suelen explotarse cuando
se examina el abdomen.
4. Ganglios epitrocleares: se palpan arriba del
olécranon.
Ganglios inguinales: es posible palpar algunos,
pero son pequeños, movibles y no sensibles.
Ganglios epitrocleares: no suelen palparse.
Mamas (masculinas y femeninas)
Técnica
Datos
Mamas femeninas
(Con la paciente sentada y los brazos
relajados a los lados.)
1. Inspeccionar las areolas y los
pezones para observar su posición,
pigmentación, inversión, exudados,
costras y masas.
Normalmente puede haber pezones
extra o supernumerarios, por lo
general en la región axilar anterior
abajo de las mamas normales.
2. Examinar en el tejido de la mama:
tamaño, forma, color, simetría,
superficie, contorno, características
de la piel y altura de las mamas.
Observar cualquier retracción u
hoyuelo de la piel.
1. Los pezones deben encontrarse al mismo nivel y
sobresalir ligeramente.
Un pezón invertido (volteado hacia adentro) puede ser
normal, si existe desde la pubertad.
Un pezón supernumerario suele consistir en el pezón y
una areola pequeña y puede tomarse erróneamente por
un nevo.
2. Tamaño de la mama: no es raro que en la mujer el
tamaño de las mamas sea diferente entre sí.
Normalmente, la asimetría suele existir desde la
pubertad y no es un fenómeno reciente.
3. Si hay alguna masa fija en los músculos pectorales,
al contraerlos habrá retracción del tejido de la mama.
3. Pedir a la paciente que eleve las
manos sobre su cabeza; repetir la
observación.
4. Pedir a la paciente que coloque
sus manos en las caderas; repetir la
observación.
Palpación
16
Técnica
Datos
(Se hace mejor con la paciente
acostada.)
1. En pacientes con mamas péndulas
debe colocarse una almohada debajo
de la escápula del lado que se palpa,
de suerte que el tejido se distribuya
de manera más uniforme sobre la
pared del tórax.
2. Se levanta el brazo del lado de la
mama que se palpa sobre la cabeza
de la paciente.
3. Palpar una mama a la vez,
comenzando con la “asintomática” si
la paciente se queja de algunos
síntomas.
4. Para palpar, utilizar la cara palmar
de los dedos en movimiento giratorio,
comprimiendo el tejido de la mama
contra la pared del tórax. (Se hace
por cuadrantes hasta palpar la
totalidad de la mama, incluyendo la
“cola” de tejido mamario que se
extiende hasta la región axilar en el
cuadrante superior externo de la
mama.)
5. Observar textura, humedad,
temperatura o masas de la piel.
3. Ello permite palpar primero la mama "normal" y
compararla después con la "sintomático".
4. Textura de la mama: varía según la cantidad de tejido
subcutáneo que exista.
a) En mujeres jóvenes, el tejido es muy suave y
homogéneo; en las posmenopáusicas, puede ser
nodular o fibroso.
b) La consistencia varía asimismo con el ciclo
menstrua¡, ya que es más nodular y edematoso antes
de la menstruación.*
5. Masas: si se palpa una masa es necesario indicar
sitio, tamaño, consistencia, movilidad e
hipersensibilidad concomitante.
6. Exudado: en mujeres normales, sin embarazo ni
lactancia, no sale exudado por el pezón.
6. Exprimir suavemente el pezón y
observar si se produce algún
exudado.
7. Repetir la exploración en la
mama opuesta y comparar los datos.
Mama masculina
La exploración de una mama
masculina puede ser breve y nunca
debe omitirse.
1. Observar el pezón y la areola en
busca de ulceración, nódulos,
tumefacción o exudados.
1. No debe haber exudados.
2. Palpar la areola en busca de
17
Técnica
Datos
nódulos e hipersensibilidad.
*Cuando se enseña a las mujeres la forma de autoexplorarse la mama hay que explicarles que
la mejor fecha para el examen es una semana después del período menstrual, cuando las
mamas están menos turgentes y sensibles.
Mamas (masculinas y femeninas)
Técnica
Datos
Mamas femeninas
(Con la paciente sentada y los brazos
relajados a los lados.)
1. Inspeccionar las areolas y los
pezones para observar su posición,
pigmentación, inversión, exudados,
costras y masas.
Normalmente puede haber pezones
extra o supernumerarios, por lo
general en la región axilar anterior
abajo de las mamas normales.
2. Examinar en el tejido de la mama:
tamaño, forma, color, simetría,
superficie, contorno, características
de la piel y altura de las mamas.
Observar cualquier retracción u
hoyuelo de la piel.
1. Los pezones deben encontrarse al mismo nivel y
sobresalir ligeramente.
Un pezón invertido (volteado hacia adentro) puede ser
normal, si existe desde la pubertad.
Un pezón supernumerario suele consistir en el pezón y
una areola pequeña y puede tomarse erróneamente por
un nevo.
2. Tamaño de la mama: no es raro que en la mujer el
tamaño de las mamas sea diferente entre sí.
Normalmente, la asimetría suele existir desde la
pubertad y no es un fenómeno reciente.
3. Si hay alguna masa fija en los músculos pectorales,
al contraerlos habrá retracción del tejido de la mama.
3. Pedir a la paciente que eleve las
manos sobre su cabeza; repetir la
observación.
4. Pedir a la paciente que coloque
sus manos en las caderas; repetir la
observación.
Palpación
(Se hace mejor con la paciente
acostada.)
1. En pacientes con mamas péndulas
debe colocarse una almohada debajo
de la escápula del lado que se palpa,
de suerte que el tejido se distribuya
de manera más uniforme sobre la
pared del tórax.
2. Se levanta el brazo del lado de la
18
Técnica
mama que se palpa sobre la cabeza
de la paciente.
3. Palpar una mama a la vez,
comenzando con la “asintomática” si
la paciente se queja de algunos
síntomas.
4. Para palpar, utilizar la cara palmar
de los dedos en movimiento giratorio,
comprimiendo el tejido de la mama
contra la pared del tórax. (Se hace
por cuadrantes hasta palpar la
totalidad de la mama, incluyendo la
“cola” de tejido mamario que se
extiende hasta la región axilar en el
cuadrante superior externo de la
mama.)
Datos
3. Ello permite palpar primero la mama "normal" y
compararla después con la "sintomático".
4. Textura de la mama: varía según la cantidad de tejido
subcutáneo que exista.
a) En mujeres jóvenes, el tejido es muy suave y
homogéneo; en las posmenopáusicas, puede ser
nodular o fibroso.
b) La consistencia varía asimismo con el ciclo
menstrua¡, ya que es más nodular y edematoso antes
de la menstruación.*
5. Masas: si se palpa una masa es necesario indicar
sitio, tamaño, consistencia, movilidad e
hipersensibilidad concomitante.
5. Observar textura, humedad,
temperatura o masas de la piel.
6. Exudado: en mujeres normales, sin embarazo ni
lactancia, no sale exudado por el pezón.
6. Exprimir suavemente el pezón y
observar si se produce algún
exudado.
7. Repetir la exploración en la
mama opuesta y comparar los datos.
Mama masculina
La exploración de una mama
masculina puede ser breve y nunca
debe omitirse.
1. Observar el pezón y la areola en
busca de ulceración, nódulos,
tumefacción o exudados.
1. No debe haber exudados.
2. Palpar la areola en busca de
nódulos e hipersensibilidad.
*Cuando se enseña a las mujeres la forma de autoexplorarse la mama hay que explicarles que
la mejor fecha para el examen es una semana después del período menstrual, cuando las
mamas están menos turgentes y sensibles.
Tórax y pulmones
Técnica
Datos
19
Información general
1. En la inspección metódica del tórax es
necesario establecer "referencias" para
localizar estructuras específicas y señalar los
datos importantes.
2. Al examinar ambos pulmones y el corazón
se utilizan las mismas referencias
estructurales.
3. Cuando se explora el tórax es importante
observar las estructuras y órganos
subyacentes.
Técnicas de exploración
Tórax posterior y pulmones
Iniciar la exploración con el paciente sentado;
examinar el tórax posterior y los pulmones.
Inspección
1. Inspeccionar la columna para observar
la movilidad y cualquier deformación
estructural.
2. Observar la simetría del tórax posterior y
su posición y movilidad durante la
respiración. (Ver si hay abúltamiento o
retracción de los espacios intercostales
durante la respiración o deterioro del
movimiento respiratorio.)
3. Observar el diámetro anterosposterior en
relación con el lateral del tórax.
2. Normalmente el tórax es simétrico; durante
la respiración se mueve con facilidad y sin
deterioro. No hay abultamiento ni retracción
de los espacios intercostales.
3. La relación del diámetro anteroposterior
(AP) del tórax con el lateral es
aproximadamente de 1:2.
20
Técnica
Datos
Palpación
1. Palpar el tórax posterior con el paciente
sentado; identificar áreas de
hipersensibilidad, masas o inflamación.
2. Palpar las costillas y los bordes costales
para observar simetría, movilidad e
hipersensibilidad, y la columna en busca de
hipersensibilidad y posición de las vértebras.
2. No debe haber hipersensibilidad a la
palpación; el movimiento del tórax debe ser
simétrico y sin retraso ni deterioro.
3. Para valorar la excursión respiratoria,
colocar los pulgares a la altura de la X
vértebra con las manos paralelas a la décima
costilla y tornando la caja costal lateral, pedir
al paciente que inhale profundamente.
Observar el movimiento de los pulgares en
tanto se siente su extensión y ver la simetría
de las manos.
4. Producir frémito bucal y táctil (las
vibraciones palpables que se transmiten por
el sistema broncopulmonar durante el habla).
a) Pedir al paciente que diga "33"; palpar y
comparar áreas simétricas de los pulmones
con la mano en copa.
b) Observar cualquier área de aumento o
disminución del frémito.
c) Si el frémito es débil, pedir al paciente que
hable más alto y con voz más profunda.
Percusión
4. En la parte posterior, el frémito suele ser
uniforme en todos los campos pulmonares.
Puede estar aumentado cerca de los grandes
bronquios.
Puede estar disminuido o no existir en la
parte anterior y posterior cuando disminuye el
sonido de la voz, si la posición no es erecta o
hay estructuras subyacentes o exceso de
tejido.
Es necesario diferenciar las diversas causas
normales de aumento o disminución del
frémito de las patológicas.
Igual que la palpación, el tórax posterior se
percute con el paciente sentado.
1. Percutir áreas simétricas, comparando
ambos lados.
2. Iniciar de un lado a otro de la parte
superior de cada hombro, seguir hacia abajo
entre las escápulas y en seguida abajo de las
mismas, medial y lateralmente en las líneas
axilares.
3. Observar y localizar cualquier ruido de
percusión anormal.
4. Para el movimiento diafragmático, percutir
colocando el dedo pleximétrico (fijo) paralelo
al diafragma abajo de la escápula derecha.
21
Técnica
Datos
a) Pedir al paciente que inhale
profundamente y sostenga la respiración;
percutir hacia abajo hasta el punto que se
encuentre matidez. Marcarlo,
b) Dejar que el paciente respire normalmente
y pedirle en seguida que espire al máximo;
percutir hacia arriba hasta la marca de
resonancia.
c) Marcar este punto y medir el espacio entre
ambas marcas; normalmente es de 5 a 6
centímetros.
d) Repetir este procedimiento en las regiones
medial y lateral en los lados derecho e
izquierdo del tórax.
Durante la respiración normal, el borde más
bajo de los pulmones se encuentra casi a la
altura de la décima apófisis espinosa
torácica.
Auscultación
Ayuda a valorar el flujo de[ aire a través de
los pulmones, la presencia de líquido o moco
y el estado del espacio pleural circundante y
los pulmones.
1. Sentar al paciente derecho.*
2. Con el estetoscopio, escuchar los
pulmones con el paciente respirando un poco
más profundo de lo norma] y la boca abierta.
(Permitir las pausas necesarias para evitar
hiperventilación.)
Normalmente, durante la percusión hay
resonancia en áreas simétricas del pulmón.
El ruido de la percusión puede alterarse por
mala percusión, exceso de tejido o ambos,
Ruidos respiratorios
Durante la auscultación, los ruidos
respiratorios varían según la proximidad de
los grandes bronquios.
3. Colocar el estetoscopio en las mismas
áreas de la pared torácica que se percutieron,
a) Son más intensos y rudos cerca de
y escuchar una inspiración y espiración
grandes bronquios y en la parte anterior.
completa en cada área.
4. Comparar áreas simétricas de manera
metódica desde la punta a la base de los
pulmones,
5. Debe ser posible distinguir tres tipos de
ruidos respiratorios normales. como se indica
en el siguiente cuadro:
*Nota: si el paciente puede sentarse para
explorar el tórax posterior y los pulmones,
colocarlo de un lado y en seguida del otro a
medida que se examinan los campos
pulmonares.
b) Son más suaves y muy finos (vesiculares)
en la periferia sobre los alvéolos.
La duración de los ruidos respiratorios varía
con la inspiración y la aspiración.
Normalmente los ruidos pueden disminuir en
individuos obesos.
Las enfermedades alterarán los ruidos
respiratorios bronquiales, broncovesiculares y
vesiculares normales. (Es necesario observar
y localizar los ruidos respiratorios anormales
o ruidos adventicios.)
22
Técnica
Datos
Ruidos
Respiratorios
Duración Tono de la Intensidad Localización
de la
respiración de la
Normal
inspiración
respiración
y la
respiración
Vesicular
Broncovesicular
Bronquial o
tubular
Insp. >
Esp.
Insp. =
Esp.
Esp. >
Insp.
Bajo
Medio
Alta
Suave
Medio
Suele ser
intenso
La mayor parte
de los
pulmones
Cerca de los
bronquios
principales, es
decir, debajo
de las
clavículas y
entre las
escápulas, en
especial a la
derecha
Sobre la
traquea
(Tomado de Bates BL.: A Guide to Physical Examination, 5ª. Ed.
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1991)
Tórax anterior y pulmones
(El paciente debe estar acostado con los
brazos a los lados y ligeramente separados.)
Inspección
1. Inspeccionar el tórax para observar alguna
deformación estructural.
2. Observar el ancho del ángulo costal.
2. El ángulo en la punta del esternón se mide
23
Técnica
Datos
por los bordes costales derecho e izquierdo y
la apófisis xifoides. Normalmente es menor
de 90°.
3. Observar la frecuencia y ritmo de la
respiración, cualquier abultamiento o
retracción de los espacios intercostales en la
respiración, el uso de los músculos
respiratorios accesorios
(esternocleidomastoideo y trapecio en la
inspiración y músculos abdominales en la
espiración).
3. Normalmente el tórax es simétrico y se
mueve con facilidad y sin alteraciones
durante la respiración. No hay abultamiento ni
retracciones de los-espacios intercostales.
4. Observar cualquier asimetría del
movimiento de la pared del tórax durante la
respiración.
Palpación
(Tiene los mismos fines al examinar el tórax
anterior y el posterior.)
1. Para evaluar la extensión del movimiento
diafragmático, colocar las manos a lo largo de
los bordes costales y observar la simetría y
grado de expansión cuando el paciente inhala
profundamente.
2. Palpar en busca de frémitos adelante y a
los lados con la mano en copa.
(Las estructuras subyacentes, por ejemplo
corazón, hígado, etc., pueden amortiguar o
disminuir el frémito.)
3. Comparar áreas simétricas,
4. En mujeres, mover suavemente la mama si
es necesario.
Percusión
1. Con los brazos del paciente descansando
cómodamente a los lados, se percute el tórax
anterior y lateral.
Comenzar abajo de las clavículas y percutir
hacia abajo de un espacio intercostal al
siguiente, comparando el ruido del espacio
intercostal de un lado con el del opuesto.
2. En mujeres se mueve la mama de tal
forma que este tejido no amortigüe la
vibración. Continuar hacia abajo señalando el
espacio intercostal en que se escucha la
matidez hepática a la derecha y la cardiaca a
la izquierda.
2. En el lado izquierdo se produce un ruido
timpánico sobre la cámara gástrica de aire,
un poco más abajo del punto de la matidez
hepática a la derecha.
3. Observar el efecto de las estructuras
3. La percusión sobre el corazón producirá un
24
Técnica
Datos
subyacentes.
ruido mate. En el lado derecho se percutirá
el borde superior del hígado, que produce
una nota mate.
Auscultación
Escuchar en la parte anterior y lateral del
tórax la distribución de la resonancia y
cualquier ruido anormal o adventicio.
Corazón
Técnica
Datos
Examen general
1. Debe observarse la posición del
corazón detrás del esternón y las
costillas y conocer ciertas referencias
para identificar algunas estructuras y
datos importantes.
2. También es importante identificar
las "áreas" en la pared del tórax que
proporcionarán inicialmente la mayor
parte de la información sobre la
función del corazón y sus válvulas.
a) Localizar los espacios intercostales,
comenzar identificando el ángulo de
Louis, que se siente como un reborde
ligero unos 2.5 cm abajo de la
escotadura esternal, donde se unen el
manubrio y el cuerpo del esternón.
b) A izquierda y derecha de este
ángulo se extienden las segundas
costillas.
c) Una vez que se localiza la segunda
costilla, se palpa hacia abajo y de
manera oblicua desde el esternón
para identificar las costillas y los
espacios intercostales restantes.
Inspección
1. Inspeccionar el área precordial en
busca de abultamientos,
levantamientos o choques.
1. Normalmente no hay abultamientos.
2. Buscar el choque de la punta
aproximadamente en el quinto o sexto
espacios intercostales, más o menos
2. Tal vez sea posible observar el choque de la punta.
a la altura de la línea medioclavicutar.
3. Observar cualquier otra pulsación.
La iluminación tangencial es muy útil
25
Técnica
Datos
para descubrirlas.
3. No debe haber otras pulsaciones.
Palpación
1. Usar la mano en copa para
descubrir vibraciones, o
"estremecimientos" que puedan ser
causados por soplos. (Utilizar las
yemas de los dedos, la superficie
palmar o ambos, para descubrir
pulsaciones.)
1. No debe haber estremecimientos ni pulsaciones.
(Los estremecimientos son vibraciones, causadas por
la turbulencia de sangre que pasa por las válvulas, que
se transmiten a través de la piel. Su sensación es
parecida al ronroneo del gato.)
2. Proceder metódicamente durante la
exploración, de manera que no se
omita área alguna. Palpar en busca
de estremecimientos (thrills) y
pulsaciones en cada área (aórtica,
pulmonar, tricúspide, mitral).
a) Comenzar en el área aórtica
(segundo espacio intercostal derecho
cerca del esternón) y proseguir hacia
abajo a la punta del corazón. (Se
considera que el área mitral es la
punta del corazón.)
b) En el área tricúspide, utilizar la
palma de la mano para descubrir
cualquier levantamiento o choque del
precordio (área tricúspide, quinto
espacio intercostal cerca del
esternón).
c) En el área mitral (quinto espacio
intercostal más o menos en la línea
medioclavicular), palpar en busca del
latido apical; identificar el punto de
impulso máximo y observar su tamaño
y fuerza.
No suele sentirse levantamiento del ventrículo, excepto
quizá en mujeres embarazadas.
El pulso apical debe sentirse aproximadamente en el
quinto espacio intercostal, en la línea medioclavicular o
hacia adentro de la misma. En personas jóvenes y
delgadas es un impulso rápido, preciso, no mayor que
el espacio intercostal. En personas mayores puede ser
menos rápido y preciso).
Percusión
1. Delinear el borde del corazón o el
área de matidez cardiaca.
a) El borde izquierdo no suele
extenderse más de 4, 7 y 10 cm a la
izquierda de la línea mediosternal en
los espacios intercostales cuarto,
quinto y sexto, respectivamente.
b) El borde suele encontrarse debajo
del esternón.
2. Percutir hacia fuera del esternón
con el dedo fijo paralelo al espacio
26
Técnica
Datos
intercostal hasta que no se escuche
más la matidez. Medir la distancia de
la línea mediosternal en centímetros.
Auscultación
1. Colocar el estetoscopio en las
áreas pulmonar o aórtica.
2. Comenzar por identificar los ruidos
cardiacos primero (S,) y segundo (S,).
a) El primer ruido es causado por el
cierre de las válvulas tricúspide y
mitral.
b) El segundo ruido depende del
cierre de las válvulas aórtica y
pulmonar.
Los dos ruidos están separados por
un intervalo sistólico corto; cada par
de ruidos está separado del siguiente
par por un intervalo diastólico más
prolongado. Normalmente se
escuchan dos ruidos: “lub”, “dub”.
a) En las áreas aórtica y pulmonar, el
segundo ruido suele ser más intenso
que el primero. En esta forma es
posible diferenciar cada par de ruidos
de los otros.
b) En el área tricúspide, el primer
ruido y el segundo tienen casi la
misma intensidad, y en el área mitra(,
el primero suele ser ligeramente más
intenso que el segundo.
3. Una vez que se identifican los
ruidos cardiacos, contar la frecuencias
el ritmo como se comentó en signos
vitales.
Si hay alguna irregularidad, tratar de
establecer si tiene algún patrón en
relación con los intervalos. los ruidos
Normalmente, los ruidos cardíacos son regulares, con
cardíacos o las respiraciones.
frecuencia de 60 a 80 latidos por minuto (en adultos).
En atletas o corredores a trote. el pulso en reposo
4. Una vez que se estiman el ritmo y
puede ser entre 40 y 60 latidos/minuto.
la frecuencia, escuchar en cada una
de las cuatro áreas y en el punto de
Erb (tercer espacio intercostal
izquierdo cerca del esternón)
sistemáticamente, primero con el
diafragma (descubre los ruidos de
tono más alto) y después con la
campana (descubre los ruidos de tono
más bajo).
27
Técnica
Datos
a) En cada área, escuchar la
intensidad y desdoblamiento del
primer ruido y en seguida del
segundo.
b) Escuchar uno de los intervalos a la
vez y observar cualquier otro ruido o
soplo.
a) En ocasiones puede haber desdoblamiento del
segundo ruido en el área pulmonar. Es normal. El
desdoblamiento (se escuchan dos sonidos contiguos
en vez de uno) se escucha mejor al final de la
espiración cuando el volumen sistólico ventricular
derecho está muy aumentado para retrasar el cierre de
la válvula pulmonar ligeramente detrás del cierre de la
válvula aórtica.
b) No suele haber otros ruidos.
Circulacíón periférica
Técnica
Datos
Venas yugulares
La valoración de la distensión de las venas yugulares es más útil en pacientes con posible
alteración de la función cardiaca
Inspección
1. Inspeccionar el cuello para observar pulsaciones en las venas
yugulares internas.
1. Las pulsaciones venosas
yugulares pueden
diferenciar se de las
carotídeas por las
características que se
indican en el siguiente
cuadro:
Pulsaciones de la yugular interna
Pulsaciones carotídeas
Rara vez palpable
Palpable
Suelen tener una calidad ondulante suave con dos o tres
componentes externos (ondas a, c y v)
Un golpe más enérgico con
un solo componente
externo
La pulsación se elimina haciendo ligera presión en la vena por
arriba del extremo esternal de la clavícula
El grado de la pulsación suele disminuir con la inspiración
La pulsación no se elimina
Las pulsaciones varían con la posición
28
Técnica
Datos
La pulsación no se afecta
con la inspiración
Las pulsaciones no
cambian con la posición
(Tomado de Bates B. L.: A Guide to Physical Examination, Sa. ed. Philadelphia, J. B.
Lippincott, 1991)
2. Identificar el punto más alto en que pueden observarse las
pulsaciones y medir la línea vertical entre este punto y el ángulo
esternal.
Con la cabeza elevada a 45º, las pulsaciones de las venas
yugulares internas no deben ser visibles arriba de 3 centímetros.
Extremidades
Inspección
1. Observar en la piel de las extremidades color, palidez, rubor y
distribución del vello.
2. Observar cualquier vaso superficial.
Palpación
1. Observar la temperatura de la piel de las extremidades,
comparando un lado con el otro.
2. Palpar los pulsos (radial, femoral, tibial posterior, dorsal del
pie) comparando la simetría de ambos lados.
1. Las extremidades deben
ser simétricas incluso en
cuanto a color, temperatura
y humedad, sin
tumefacción. Puede haber
hinchazón de los pies
después de estar de pie o
sentado mucho tiempo,
pero desaparece fácilmente
cuando se eleve la
extremidad.
2. No debe haber ruidos
arteriales.
29
Técnica
Datos
3. Palpar la piel que recubre la tibia en busca de edema,
presionándola entre el dedo pulgar y el índice durante 30
segundos a un minuto.
Pasar en seguida las yemas de los dedos sobre el área
presionada y observar si hay indentación.
Si se nota alguna indentación, repetir el procedimiento
moviéndose hacia la parte superior de la extremidad y observar
el punto en que ya no hay tumefacción.
3. El edema suele
graduarse desde huellas
hasta una fosa de 3 + o 4 +
(señalar la escala utilizada
cuando se anoten los
datos). La huella es una
ligera indentación que
desaparece en poco
tiempo. El edema de grado
3+ o 4+, según la escala, es
una fosa profunda que no
desaparece fácilmente. Se
trata de medidas subjetivas
que se intentan y confirman
con la práctica, o
comparación de datos con
colegas.
Abdomen
Técnica
Datos
Examen general
1. Comprobar que el
paciente haya vaciado la
vejiga.
2. El paciente debe
acostarse cómodo con
los brazos a los lados.
Con frecuencia,
doblando las rodillas
ligeramente se relajan
los músculos
abdominales y se facilita
la palpación.
3. Descubrir todo el
abdomen. Comprobar
que las manos y el
diafragma del
estetoscopio estén
tibios.
4. Es necesario ser
metódico al observar los
órganos subyacentes a
1. El abdomen puede tener o no tener
medida que se
30
Técnica
inspecciona, ausculta,
percute y palpa cada
cuadrante o región del
abdomen.
Datos
cicatrices y debe ser plano o
ligeramente redondeado en personas
no obesas.
Inspección
1. Observar el contorno
general del abdomen
(plano, protuberante,
escafoide o cóncavo;
abultamientos locales).
Notar asimismo la
simetría, peristaltismo
visible, pulsaciones
aórticas.
2. Observar en el
ombligo el contorno o
hernias y la piel en
busca de exantemas,
estrías y cicatrices.
2. Puede haber de 5 a 35 ruidos
intestinales por minuto. Suelen tener
un sonido familiar de "gruñido".
Auscultación
3. No debe haber ruidos ni roces.
1. Se practica antes de
la percusión y la
palpación, ya que esta
última puede alterar el
carácter de los ruidos
intestinales.
2. Observar la
2. Debe predominar el timpanismo.
frecuencia y carácter de
los ruidos intestinales
(tono, duración).
3. La percusión del hígado debe ayudar
3. Escuchar sobre la
a guiar la palpación subsiguiente. El
aorta y arterias renales borde hepático en la línea
(ambos lados del
medioclavicular debe variar
ombligo) en busca de
normalmente entre 6 y 12 centímetros
ruidos.
Percusión
1. La percusión
proporciona una
orientación general en el
abdomen.
2. Proceder
metódicamente de un
cuadrante a otro
observando el
timpanismo y la matidez.
3. En el cuadrante
31
Técnica
Datos
superior derecho, en la
línea medioclavicular,
percutir los bordes del
hígado.
a) Comenzar en el punto
de timpanismo en la
línea medioclavicular del
cuadrante inferior
derecho y percutir hacia
arriba hasta la matidez
(el borde hepático
inferior); marcarlo.
b) Percutir hacia abajo
desde el punto de
resonancia pulmonar
arriba del cuadrante
superior derecho hasta
encontrar la matidez
(borde superior del
hígado) y marcar el sitio.
c) Medir en centímetros
la distancia entre los dos
puntos en la línea
4. El riñón suele sentirse sólo en
medioclavicular (área
personas con músculos abdominales
hepática).
muy relajados (muy jóvenes, de edad
avanzada, multíparas). El riñón
d) El timpanismo de la
derecho está ligeramente más abajo
cámara gástrica de aire que el izquierdo. Cuando se siente, es
puede percutirse en el
una masa sólida, dura, lisa, elástica.
cuadrante superior
izquierdo sobre el borde
inferior y anterior de la
caja torácica.
6. No debe haber hipersensibilidad
costovertebral.
Riñón
1. A continuación palpar
los riñones izquierdo y
derecho.
2. Colocar la mano
izquierda debajo de la
espalda del paciente
entre la caja torácica y
la cresta iliaca.
3. Sostener al paciente
en tanto se palpa el
abdomen con la
superficie palmar
derecha de los dedos
hacia el lado izquierdo
del cuerpo.
1. La aorta es suave y pulsátil.
32
Técnica
Datos
4. Palpar tratando de
acercar tanto como sea
posible las manos
1. El ciego se sentirá suave.
izquierda y derecha
ligeramente abajo del
nivel del ombligo a la
derecha y a la izquierda. 2. El colon sigmoide es como una
cuerda y vertical: si está lleno con
5. Cuando se siente el
heces puede ser bastante duro.
riñón, anotar su forma,
tamaño y si hay
3. Suele haber ganglios inguinales
hipersensibilidad.
pequeños; son duros y se mueven
libremente.
6. La hipersensibilidad
en el ángulo
costovertebral, se palpa
con el paciente sentado,
por lo general durante la
exploración del tórax
posterior. Localizar el
ángulo costovertebral en
la región del flanco y
golpear firmemente con
la superficie cubital de la
mano. Observar si hay
hipersensibilidad en el
área.
Aorta
1. A continuación, palpar
en busca de la aorta con
los dedos pulgar e
índice.
2. Presionar
profundamente en la
región epigástrica (más
o menos en la línea
media) y buscar con los
dedos las pulsaciones y
el contorno de la aorta.
Otros datos
1. La palpación del
cuadrante inferior
derecho puede
descubrir la parte del
intestino llamada ciego.
2. En el cuadrante
inferior izquierdo puede
palparse el colon
sigmoide.
3. Deben palparse las
33
Técnica
Datos
áreas inguinal y femoral
en ambos lados en
busca de ganglios
linfáticos.
Genitales masculinos y hernias
Técnica
Datos
Ésta parte de la exploración, en especial en busca de hernias, se
hace mejor con el paciente de pie.
(Una hernia es la protrusión de una porción del intestino a través
de una abertura anormal.)
1. Cubrir el tórax y el abdomen del paciente.
2. Descubrir la ingle y los genitales.
Inspección
1. Observar la
distribución del vello del
pubis y la piel del pene.
2. Si existe, el Prepucio del pene debe
2. Retraer o pedir al
retraerse con facilidad.
paciente que retraiga su
prepucio, si existe.
3. La piel del glande es lisa, sin
ulceraciones.
3. Observar el glande y
el meato uretral, Buscar
úlceras, masas o
4. Normalmente, el meato uretral se
cicatrices.
localiza en la porción ventral del
extremo del pene. No hay exudados
4. Notar la localización por la uretra.
del meato uretral y si
hay exudado.
5. El escroto desciende unos 4 cm en el
adulto; el lado izquierdo suele ser más
largo que el derecho.
5. Observar la piel del
escroto en busca de
úlceras, masas,
enrojecimiento o
tumefacción. Asimismo,
el tamaño, contorno y
simetría, Levantar el
escroto para observar la
superficie posterior.
6. Inspeccionar las
áreas inguinales y la
ingle en busca de
abultamientos (con y sin
esfuerzo, como si el
paciente fuera a
34
Técnica
Datos
evacuar).
Palpación
Utilizar guantes.
1. Palpar cualquier
lesión, nódulo o masa,
observando si hay
hipersensibilidad, el
contorno, tamaño e
induración. Palpar el
cuerpo del pene en
busca de induraciones
(dureza en relación con
los tejidos circundantes).
2. Los testículos suelen tener
consistencia de caucho e igual
tamaño. El epidídimo se localiza atrás
y a un lado en cada testículo y se palpa
con mayor facilidad en la porción
superior de los testículos.
2. Palpar cada testículo
y epidídimo por
separado entre el pulgar
y los dos primeros
dedos, observando
tamaño, forma,
consistencia e
4. Normalmente no hay masas
hipersensibilidad
palpables herniables en el área
excesiva (la presión en inguinal.
los testículos
normalmente produce
dolor).
3. Palpar asimismo el
cordón espermático,
incluyendo los
conductos deferentes
dentro del cordón,
desde los testículos
hasta el anillo inguinal.
Observar si hay nódulos
o hipersensibilidad.
4. Palpar en busca de
hernias inguinales,
utilizando la mano
izquierda para examinar
el lado izquierdo del
5. No suele haber masas palpables en
paciente y la derecha
para el mismo lado del el área femoral.
enfermo.
a) Introducir el dedo
índice derecho
lateralmente
invaginando el saco
escrotal hacia el anillo
inguinal externo.
b) Si el anillo externo es
35
Técnica
Datos
lo bastante grande,
introducir el dedo a lo
largo del conducto
inguinal hacia el anillo
interno y pedir al
paciente que puje,
observando si hay
alguna masa que toque
el dedo.
5. Palpar la cara anterior
del muslo en busca de
masas herniadas en el
conducto femoral. Pedir
al paciente que puje. (El
conducto femoral no es
palpable, pero es una
abertura potencial en la
parte anterior del muslo
medial a la arteria
femoral abajo del
ligamento inguinal.)
Genitales femeninos
Técnica
Datos
Equipo
Guantes desechables, lubricantes, espéculo de tamaño adecuado, iluminación directa
excelente, raspador cervical, portaobjetos, líquidos para fijar un frotis de papanicolaou,
aplacador con punta de algodón.
Examen general
1. La paciente debe vaciar la vejiga.
2. La paciente debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos
del extremo de la mesa de exploración.
3. Se flexionan y se separan los muslos; los pies se colocan en los estribos.
4. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax.
5. Si el examen lo practica un varón, debe estar presente una mujer.
6. Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada. Se consigue
cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas.
7. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado.
36
Técnica
Datos
8. Comprobar que las manos y el espéculo estén tibios.
Inspección y palpación
(Se practican casi de manera
simultánea durante la exploración.)
1. Iniciar observando la distribución
del vello del pubis.
2. Observar los labios mayores, el
monte de Venus y el perineo (el
tejido entre el ano y la abertura
vaginal.
3. Con la mano con guante separar
los labios mayores y observar el
clítoris, el meato uretra( y la
abertura vaginal, Ver el color de la
piel, si hay ulceraciones, nódulos,
exudado o tumefacción.
1. Normalmente el vello púbico está distribuido en un
triángulo invertido sobre la sínfisis púbica.
2. En las vírgenes, los labios mayores son llenos y
redondos. Se adelgazan en mujeres mayores y
multíparas.
3. Los labios menores y el prepucio alrededor del clítoris
son de color rosado..
4. Puede existir o no el himen o repliegue membranoso
4. Observar las áreas de las
que ocluye parcialmente la abertura vaginal.
glándulas de Skene y de Bartholin.
Si hay antecedentes de tumefacción
de estas últimas, Palparlas
colocando el dedo índice en la
vagina en el extremo posterior de la
abertura y el pulgar fuera de la
porción posterior de la vagina.
Palpar entre los dedos índice y
pulgar en busca de nódulos,
hipersensibilidad y tumefacción.
Repetir en cada lado de la abertura
vaginal posterior.
Examen con el especulo
1. Tener disponible el especulo de
tamaño adecuado y lubricado con
agua tibia. (Otros lubricantes
pueden impedir los estudios
citológicos.)
2. Normalmente, el útero se encuentra hacia adelante
con el cuello casi en ángulo recto con la vagina.
2. Iniciar introduciendo los dos
primeros dedos de la mano con
guante en la vagina; localizar el
cuello, observando el ángulo de los
dedos y la distancia desde la
abertura vaginal hasta el mismo.
3. Se extraen los dos dedos hasta
el borde de la abertura vaginal, se
presionan hacia abajo contra el
perineo. Tomar el espéculo con la
otra mano; con las hojas cerradas y
37
Técnica
Datos
sosteniéndolo oblicuamente guiarlo
hasta pasar los dos dedos con
guante en tanto se hace presión
hacia abajo. (Ello evita hacer
presión dolorosa en las estructuras
uretrales posteriores.) Evitar
pellizcar la vagina con el espéculo.
4. Una vez que se introduce el
espéculo se quitan los dedos con
guante del introito (abertura vaginal)
y se giran las hojas del espéculo
hasta la posición vertical,
manteniendo la presión hacia atrás.
5. A continuación se abren las hojas
del espéculo y con luz directa se
observa el cuello. Se mueve el
espéculo de tal forma que se vea
completamente el cuello. (El cuello
se encuentra dentro del fondo del
saco, o parte posterior de la vagina,
dividiéndolo en fondos de saco
anterior, posterior, derecho e
izquierdo.)
6. Inspeccionar el cuello y su
abertura (orificio), observando
Posición, color y forma del orificio,
ulceraciones, nódulos, hemorragia y
exudados.
7. A medida que se extrae
lentamente el espéculo, se observa
el color de la mucosa vaginal y si
hay inflamación, úlceras, masas o
exudado.
6. El cuello de las mujeres no embarazadas es de color
rosa y liso.
8. Cerrar las hojas antes de llegar al
introito y extraer el espéculo sin
pellizcar la pared vaginal.
Palpación (exploración bimanual)
1. Lubricar los dedos índice y medio
de la mano con guante e
introducirlo en la vagina buscando
nódulos, masas o irregularidades
adelante y atrás.
7. Normalmente hay una pequeña cantidad de moco
lubricante claro en la vagina. No debe haber hemorragia
en mujeres que no menstrúan.
2. Localizar el cuello y los fondos de
saco y obsevar si hay,
hipersensibilidad, su forma, tamaño,
consistencia, regularidad y
movilidad del cuello.
3. Colocar el dedo con guante en el
fondo de saco Posterior y la mano
38
Técnica
Datos
sin guante en el abdomen,
aproximadamente a la mitad entre
el ombligo y la sínfisis del pubis.
4. Presionar las dos manos una
hacia la otra y palpar el útero
notando su tamaño, forma,
regularidad, consistencia, movilidad,
hipersensibilidad y cualquier masa
que exista.
5. A continuación, colocar los dedos
con guante en el fondo de saco
lateral derecho y la mano sin guante
en el cuadrante inferior derecho.
Palpar los ovarios si es posible,
notando su forma, tamaño,
consistencia, regularidad, movilidad,
dolor (el ovario suele ser sensible) o
masas, Repetir el procedimiento en
el lado izquierdo.
6. En seguida, se extrae la mano
con guante dejando el dedo índice
en la vagina y colocando el dedo
medio en el recto. Se repite el
procedimiento de exploración
bimanual.
7. Si es posible, presionar el útero
hacia abajo hasta el dedo rectal de
tal forma que se explore tanta
superficie posterior de este órgano
como sea posible.
El cuello de mujeres no embarazadas es liso, duro y
ligeramente movible. No es sensible. El útero es duro,
liso y no sensible.
5. El tamaño de los ovarios varia considerablemente,
pero en promedio tienen 3.5 x 2 x 1.5 centímetros. Las
trompas de Falopio no suelen palparse.
8. Proseguir con la exploración
rectal (véase luego).
9. Al terminar la exploración se
limpian los genitales y el perineo
con una toalla o se le ofrece a la
paciente para que lo haga por sí
misma.
6. Explicar lo que se hace, ya que es incómodo para la
paciente y puede producir deseo de defecar.
Recto
Técnica
Datos
Equipo
Guantes, lubricante
Técnicas de exploración
Varón
39
Técnica
Datos
Examen general
1. Si el paciente es ambulatorio, ponerlo de pie inclinado sobre el borde de la mesa.
2. Es posible examinar el ano y el recto con el paciente sobre su lado izquierdo, las rodillas
hacia arriba y los glúteos cerca del borde de la mesa. (Suele ser una posición incómoda y es
necesario indicarle que puede sentir como si deseara evacuar.)
3. El paciente debe cubrirse de tal forma que sólo tenga descubiertos los glúteos.
Inspección
Separar los glúteos y observar el
ano, las regiones perianal y sacra en
busca de inflamación, nódulos,
cicatrices, lesiones, ulceraciones,
exantemas, Pedir al paciente que
puje. Observar cualquier
abultamiento.
En varones y mujeres, las áreas perianal y
sacrococcígea están secas y recubiertas con cantidades
varibles de vello, En la región sacroccígea no es raro
encontrar una pequeña abertura o seno rodeado de un
manojo de cabello, Es un quiste pilonidal; no debe ser
sensible ni estar inflamado.
Palpación
1. Palpar cualquier área anormal
observada en la inspección.
2. Lubricar el índice de la mano con
guante. Descansarlo sobre el ano a
medida que el paciente puja, y una
vez que se relaja el esfínter.
introducirlo lentamente en el recto,
3. Observar el tono del esfínter y si
hay nódulos o masas o
hipersensibilidad.
4. Introducir más el dedo y palpar las
paredes del recto a ambos lados y
atrás en tanto se gira el dedo índice.
Observar si hay irregularidades,
masas, nódulos, hipersensibilidad.
3. El conducto anal tiene unos 2.5 cm de longitud: está
limitado por los esfínteres anales externo e interno, que
normalmente son duros y lisos.
4. La pared del recto en varones y mujeres es lisa y
húmeda.
5. La glándula prostática tiene aproximadamente 2.5 cm
5. Palpar hacia adelante los dos
de largo, es lisa, regular, y móvil, no sensible y de
lóbulos laterales de la próstata y el
consistencia de caucho.
surco medio en busca de
irregularidades, nódulos, tumefacción
o hipersensibilidad.
6. Las vesículas seminales no suelen ser palpables a
menos que estén tumefactas.
6. Si es posible, palpar la porción
superior del lóbulo lateral, en tanto se
localizan las vesículas seminales.
Observar si hay induraciones,
40
Técnica
Datos
tumefacciones o hipersensibilidad.
7. Por arriba de la próstata, hacia
adelante, el recto se encuentra
adyacente a la cavidad peritoneal. Si
es posible se palpa esta región en
busca de masas peritoneales e
hipersensibilidad.
8. Continuar introduciendo el dedo
tanto como sea posible y pedir al
paciente que puje de forma que sea
factible palpar más intestino.
9. Normalmente no hay sangre oculta en las heces.
9. Extraer suavemente el dedo. Es
necesario hacer pruebas para sangre
oculta en el material fecal del guante.
Mujeres
Examen general
1. El examen suele practicarse después de la exploración ginecológica con la paciente aún en
posición para litotomía.
2. Si sólo se hace exploración rectal, la paciente puede colocarse de lado como para el examen
del varón. La posición lateral permite ver mejor la región sacra.
3. La técnica es básicamente igual en mujeres que en varones
4. Es posible sentir adelante el cuello 4. Hacia adelante, el cuello es redondo y liso.
y quizá un útero en retroversión.
Sistema musculosquelético
Técnica
Datos
Examen general
1. Examinar músculos y articulaciones, recordando la estructura y función de cada uno.
2. Este comentario se enfocará a la técnica para explorar pacientes asintomáticos y, en
consecuencia,
no se presentarán en detalle las técnicas para inspeccionar y palpar articulaciones con
síntomas o
deformadas.
3. Es importante preguntar en la historia y observar en la exploración si el paciente tiene
dificultades
para realizar sus actividades diarias:
a) Bañarse
b) Vestirse (abotonarse, uso de cierres, atar las agujetas de los zapatos)
c) Peinarse
d) Cepillar los dientes
e) Subir y bajar escaleras
41
Técnica
Datos
f) Agacharse
g) Sentarse
h) Tomar y sostener artículos sin dejarlos caer
i) Levantarse de-la posición sentada, sin ayuda
4. Una vez que se han indagado los hechos anteriores, se prosigue con el examen. Se
observan y
palpan articulaciones Y músculos notando su simetría y enseguida se examina cada
articulación
individualmente según esté indicado.
5. La exploración se lleva a cabo con las articulaciones en reposo y en movimiento:
moviéndolas en
toda su extensión; se observan las articulaciones, los músculos y los tejidos de sostén.
Inspección
1. Inspeccionar las extremidades superiores e
inferiores observando su tamaño, simetría,
cualquier deformación y la masa muscular.
2. Inspeccionar la extensión de la movilidad de
las articulaciones (en grados), crecimiento,
enrojecimiento.
3. Observar la marcha y la postura¡ asimismo, la
columna cervical para inspeccionar sus límites
de movilidad, curvaturas laterales o cualquier
curvatura anormal.
Para el fin de este texto, basta comentar
que en el curso de la historia y la
exploración no debe encontrarse ninguna
alteración ni restricción de las actividades
diarias del paciente u otra actividad normal.
Si hay alguna restricción de estas
actividades por problemas musculares o
esqueléticos, el lector debe consultar un
texto más detallado sobre exploración física.
4. Observar si hay en el paciente signos de dolor
durante la exploración.
Palpación
1. Palpar las articulaciones de las extremidades
superiores e inferiores y el cuello en busca de
hipersensibilidad, tumefacción, temperatura y
grado de movilidad.
2. Dejar la palma de la mano sobre la
articulación a medida que se mueve, o moverla
en toda su extensión y observar si hay
crepitación (sensación de crujido dentro de la
articulación).
3. Palpar los músculos para notar su tamaño,
tono, fuerza e hipersensibilidad.
4. Palpar la columna vertebral en busca de
deformaciones óseas y crepitación. Golpear
suavemente la columna, con la superficie cubital
del puño desde la región lumbar hasta la cervical
y observar si hay dolor o hipersensibilidad.
Sistema neurológico
42
Técnica
Datos
Equipo
Alfiler de seguridad, algodón, diapasón, martillo para reflejos, lámpara eléctrica, abatelenguas.
Información general
1. El examen que se describe en esta sección es una exploración neurológica de selección.
a) Se lleva a cabo en individuos sin molestias neurológicas específicas.
b) Hay una exploración más detallada para enfermos con síntomas y signos específicos.
c) El estudiante debe consultar en otro texto el contenido y la técnica de un examen
neurológico detallado.
2. El examen se practican con el paciente sentado o acostado.
3. Gran parte del examen neurológico puede hacerse a medida que se examinan diferentes
regiones del cuerpo. Esto facilita el curso de la exploración.
Ejemplo: los nervios craneales pueden examinarse al mismo tiempo que la cabeza y el cuello.
Es posible valorar el estado mental al tomar la historia y en tanto se practica la exploración
física.
Componentes del examen neurológico
La exploración neurológica tiene seis componentes:
1. Estado mental (función cerebral)
2. Función de los nervios craneales
3. Función del cerebelo
4. Función motora
5. Función sensorial
6. Reflejos tendinosos profundos
El examen neurológico de selección incluye el estudio de todos estos componentes cuando
menos en forma superficial.
Aprender su orden ayudará a organizar la exploración y evitará omitir alguna parte.
Principios básicos
1. Es importante señalar la simetría de la función y los datos en ambos lados del cuerpo.
Comparar siempre un lado del cuerpo con el otro (por ejemplo el grado de fuerza motora del
bíceps derecho con la del izquierdo).
2. Es aconsejable integrar la exploración neurológica con el examen de las diversas regiones
del cuerpo, aunque todos los resultados de los datos neurológicos deben anotarse en un inciso
separado.
Exploración
Estado mental
El examen del estado mental incluye los En un examen de selección, el estado mental se
siguientes componentes:
valora observando las reacciones del paciente
-Estado de conciencia (alerta, con
durante la historia y sus comentarios.
somnolencia, estuporoso. comatoso)
43
Técnica
Datos
-Memoria (corto plazo, largo plazo, plazo
intermedio)
-Razonamiento (cálculos, hechos
actuales) -Afecto (humor)
-Capacidad de ideas (alucinaciones)
1. Normalmente el individuo está alerta, sabe quién
1. En tanto se escribe la historia se pide es, en dónde vive y puede indicar la fecha.
al paciente que identifique la información
(cómo deletrea su nombre, en dónde
vive), y se le pregunta la fecha. Con ello
se comprueba la orientación.
2. El paciente recuerda los acontecimientos recientes
2. A medida que se obtiene la historia se y pasados constantemente y admite de buena gana
valora la capacidad del paciente para
que ha olvidado algunos.
recordar, preguntándole su historia
Las personas de edad avanzada suelen tener mucho
médica anterior (memoria a largo plazo) mejor memoria de hechos muy pasados que la
y sus costumbres dietéticas: "¿Qué
memoria reciente.
desayunó hoy?" (memoria intermedia).
3. La capacidad de razonamiento y de
ideas se valora durante la historia por
los comentarios del paciente, la
articulación de sus palabras,
consistencia y veracidad al comentar los
acontecimientos.
4. El afecto o humor se valoran
observando la conducta verbal y no
verbal del paciente en respuesta a las
preguntas, ruidos repentinos e
interrupciones; es decir, ¿el paciente se
ríe o sonríe cuando comenta
acontecimientos normalmente tristes?
¿Se asusta fácilmente por ruidos
inesperados?
4. El humor debe ser adecuado para el tipo de
conversación.
Función de los nervios craneales
I par (olfatorio)
(No suele estudiarse a menos que el
paciente se queje de alguna molestia en
el sentido del olfato.)
1. La vía aérea debe ser permeable.
2. Ocluir una fosa nasal; pedir al
paciente que cierre los ojcs y
presentarle en seguida diversas
sustancias para oler (p, ej., café,
tabaco). Ocluir la otra fosa nasal y
repetir la prueba.
3. Usar sustancias que no tengan efecto
retardado.
II par (óptico)
44
Técnica
Datos
(Incluye pruebas de agudeza visual y de
los campos visuales en greneral. y
examen de la papila óptica y del fondo
del ojo.)
Agudeza visual:
Se estudia utilizando el cartelón de
Snellen (el paciente puede utilizar
anteojos si es necesario).
1. La visión normal y corregida debe ser 20/20.
1. Cubrir un ojo del paciente y pedirle
que lea las letras más pequeñas
posibles en el cartelón a una distancia
de seis metros.
Campos visuales:
1. Medirlos pidiendo a¡ paciente que
cubra su ojo derecho con la mano del
mismo lado. (Quien explora se cubre el
ojo izquierdo con la mano del mismo
lado.)
2. Pararse aproximadamente a 60 cm
del paciente y pedirle que fije su mirada
en la nariz de quien explora.
3. Asumiendo que los campos visuales de quien
explora son normales en general, tanto el paciente
3. Mover dos dedos y llevarlos de la
como quien explora deben ver los dedos moviéndose
periferia (en un plano equidistante entre casi al misma tiempo. (La visión periférico del
el paciente y quien explora) en todos los paciente debe ser aproximadamente igual a la de
cuadrantes del campo visual y pedir a¡
quien explora, asumiendo que es normal.)
paciente que indique cuándo ve los
dedos en movimiento.
Papila óptica:
Se observa como parte del examen del
fondo del ojo
Pares III (motor ocular común), IV
(patético) y VI (motor ocular externo)
(Todos se estudian al mismo tiempo,)
Estos nervios controlan los movimientos
de los músculos externos del ojo:
oblicuo superior e inferior y músculos
rectos medial y lateral. El nervio motor
ocular común también controla la
contracción pupilar.
1. Sostener el dedo índice a unos 30 cm
de la nariz del paciente. Pedirle que no
mueva la cabeza.
2. Indicarle que siga el dedo del
explorador con sus ojos,
45
Técnica
Datos
3. Mover el dedo a la derecha hasta
donde se mueve el ojo del paciente.
Antes de regresarlo al centro, moverlo
hacia arriba y después para abajo, de tal
forma que el paciente vea hacia arriba y
a la periferia y después hacia abajo y a
la periferia.
4. Repetir la prueba moviendo el dedo
hacia el lado izquierdo.
V par (trigémino)
(Tiene un componente motor que
controla los músculos de la masticación
y uno sensitivo a cargo de las
sensaciones de la cara.)
Motor:
Los músculos de la cara deben ser vigorosos y la
fuerza simétrica
1. Pedir al paciente que muerda un
abatelenguas con un lado de la boca en
tanto que quien explora trata de
extraerlo.
2. Repetir la prueba en el otro lado de la
boca y comparar el vigor muscular en
ambos lados.
Sensorial:
(Sensación al tacto ligero.)
1. Pedir al paciente que cierre los ojos.
2. Tocar primero un lado de la cara del
paciente y en seguida el otro (frente,
mejilla y barba), preguntándole si lo
siente y si la sensación es igual en
ambos lados.
Debe haber sensaciones y ser simétricas. Siempre
es necesario demostrar al paciente cómo y con qué
se estudia la sensación para evitar asustarlo y
fomentar su colaboración.
3. La sensación al dolor (alfilerazo) se
estudia de modo similar.
VII par (facial)
(La función motora se estudia
observando la expresión facial y la
simetría de los movimientos de la cara.)
Los músculos faciales deben ser simétricos cuando
el paciente arruga la frente, cierra sus ojos y sonríe.
Observar en particular la simetría de los pliegues
nasolabiales.
Pedir al paciente que arrugue la frente,
cierre sus ojos y sonría.
VIII par (acústico)
(Tiene dos ramas.)
Coclear (que media la audición).
46
Técnica
Datos
Vestibular (ayuda a controlar el
equilibrio.)
Prueba de Romberg: pedir al paciente
que se ponga de pie con los ojos
cerrados y los pies juntos.
Puede haber ligera oscilación, pero el paciente no
debe caer. (Es necesario pararse cerca del paciente
de tal forma que se le pueda ayudar en caso de que
comience a caer.)
Pares IX (glosofaríngeo) y X (vago)
(Se estudian juntos porque ambos
tienen una porción motora que inerva la
faringe.)
1. Noveno: comprobar la presencia del
reflejo de la náusea.
Debe haber reflejo de náusea y no debe haber
dificultades para la deglución.
El paladar y la úvula deben moverse simétricamente
sin desviación.
2. Décimo: pedir al paciente que diga
"ah" y observar el movimiento de la
úvula y el paladar en busca de
desviaciones y asimetría.
XI par (espinal)
(Inerva los músculos
esternocleidomatoideos y la porción
superior de los trapecios.)
1. Pedir al paciente que gire la cabeza a
un lado contra una resistencia en tanto
que los dedos del explorador presionan
la mandíbula.
2. Palpar el músculo
esternocleidomastoideo del lado
opuesto.
3. En seguida pedirle que encoja sus
hombros en tanto que quien explora
coloca las manos en los mismos y aplica
ligera presión.
La fuerza muscular del cuello y los hombros debe ser
simétrica.
XII par (hipogloso)
(Inerva los músculos de la lengua.)
La lengua debe ser simétrica y no estar desviada.
Estudiarlo observando la articulación,
pidiendo al paciente que saque la
lengua, y comprobando si no hay alguna
desviación o asimetría.
Función cerebelosa
47
Técnica
Datos
(Objetivo: valorar la coordinación.)
1. Observar la postura y la marcha.
El paciente debe poder realizar todas las pruebas
descritas con suavidad, movimientos uniformes y sin
perder el equilibrio.
2. Pedir al paciente que camine hacia
adelante (y después hacia atrás) en
línea recta.
3. Estudiar la coordinación muscular en
las extremidades inferiores, pidiendo al
paciente que eleve su talón derecho
abajo del izquierdo y viceversa.
Las personas normales pueden llevarlo a cabo con
movimientos rápidos, suaves, sin golpeal la nariz o
detenerse.
4. Estudiar la coordinación en las
extremidades superiores pidiendo al
paciente que cierre los ojos y que toque
su nariz con el índice (posición inicial:
brazos extendidos), primero a la
izquierda y enseguida a la derecha en
sucesión rápida.
Función motora
(Se estudia junto con el sistema
esquelético, ya que cualquier
deformación ósea afectará la función
motora.)
Valorar la masa, tono y fuerza muscular
y si hay movimientos anormales (tics,
fasciculaciones y calambres).
Masa muscular: observar la simetría
entre ambos lados del cuerpo y la
distribución distal y proximalmente.
Tono: observar la resistencia que
ofrecen los músculos a los movimientos
pasivos.
La masa muscular suele considerarse en relación
con el sexo, la talla corporal y el uso de diversos
grupos musculares.
Tono: suele haber ligera resistencia al movimiento
pasivo de los músculos en oposición a la flaccidez
(falta de resistencia) o la rigidez (tono muscular
aumentado).
Fuerza: Variará de una persona a otra.
Fuerza:
Extremidad inferior: pedir al paciente
que doble las rodillas, camine sobre los
dedos de los pies y enseguida sobre los
talones; que brinque en un pie y
después en el otro.
Extremidad superior: pedir al paciente
que apriete los dedos con las dos
manos; comparar ambos lados del
cuerpo.
Asimismo, aplicar resistencia: 1) a los
brazos extendidos del paciente y 2)
cuando flexiona la muñeca y el codo;
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Técnica
Datos
comparar ambos lados.
Normalmente no existen temblores, tics o
fasciculaciones durante el reposo o el movimiento.
Movimientos musculares raros: si
existen, se observan cuando el músculo
está en reposo y en movimiento.
Función sensorial
(Estudiar la sensibilidad al tacto ligero:
algodón: dolor. alfilerazo; vibración:
diapasón, y la posición.) Comparar
ambos lados del cuerpo.
Tacto ligero: Pedir al paciente que cierre
sus ojos; cepillar su piel con un algodón
(en el dorso de las manos, antebrazos,
brazos, porción dorsal de los pies a los
lados, y en el centro y a lo largo de las
caras lateral y medial de la tibia y el
muslo). Pedirle que indique cuando
sienta la sensación en ambos lados.
Dolor: Utilizar un alfiler de seguridad;
tocar la piel tan ligeramente como sea
posible para despertar una sensación
aguda.
Sentido de la vibración: estudiarla
colocando un diapasón vibrando en una
saliente ósea (muñeca, maleolo interno
y externo). Pedir al paciente que
indique cuando ya no sienta la
vibración. Detener la vibración con la
mano.
Normalmente, el paciente no debe sentir la vibración
en el transcurso de muy poco tiempo.
Sentido de la posición:
1. Pedir al paciente que cierre los ojos.
2. Mover el dedo del paciente (índice,
grueso del pie) hacia arriba y abajo y
pedirle que indique en qué dirección
señala su índice o el dedo del pie.
Normalmente, el paciente puede indicar sin duda la
dirección en que señalan sus dedos.
3. Colocar los dedos pulgar e índice en
cualquiera de los lados del dedo que se
mueve de tal forma que el paciente no
sienta presión alguna del dedo de quien
explora en la dirección en que el
explorador mueve el dedo.
Reflejos tendinosos profundos
1. Pedir al paciente que se relaje;
proporcionar apoyo a la extremidad que
se estudia.
La amplitud del reflejo puede variar en los diferentes
tendones.
2. Comparar la amplitud de los reflejos
de los mismos tendones en ambos lados
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Técnica
Datos
del cuerpo.
Extremidades superiores
Bíceps:
1. Colocar el pulgar derecho en el
tendón del bíceps derecho del paciente
(localizado en la fosa antecubital).
2. Descansar al antebrazo del paciente
en la mano izquierda de quien explora y
golpear el pulgar del explorador con el
extremo en punta de la cabeza del
martillo. (Sostener el martillo laxamente
de tal forma que se mueva en la mano al
accionar la muñeca.)
3. Golpear el pulgar con la presión
menos necesaria para despertar el
reflejo,
El antebrazo puede moverse y el pulgar del
explorador debe sentir el tendón.
Tendón del tríceps:
1. Sostener el brazo del paciente en
abducción y doblado en el codo.
2. En la parte posterior, unos 2.5 cm
arriba del olécranon, golpear el tendón
directamente utilizando el extremo
puntiforme del martillo.
Tendón del supinador largo:
1. Golpear el antebrazo con el martillo a
unos 2.5 cm arriba de la muñeca sobre
el radio.
El antebrazo debe moverse ligeramente.
El pulgar debe moverse hacia abajo
2. Comprobar que el antebrazo está
apoyado y relajado.
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Técnica
Datos
Extremidades inferiores
Reflejo del cuadríceps:
1. Pedir al paciente que se siente con la
pierna colgando sobre el borde de la
mesa o acostado, en tanto que quien
explora sostiene las piernas en la rodilla
(ligeramente doblada).
2. Golpear el tendón abajo de la rótula.
3. Si es difícil despertar los reflejos,
pedir al paciente que entrelace los
dedos de las manos y en seguida trate
de separarlas. Distrayéndose en esta
forma, disminuye la inhibición del reflejo
del cuadríceps y puede despertarse con
mayor facilidad. Si es necesario distraer
al paciente para despertar el reflejo, hay
que señalarlo en los datos físicos.
Reflejo de Aquiles:
1. Sostener el pie en dorsiflexión.
2. Golpear el tendón de Aquiles con la
cabeza del martillo.
El pie debe moverse hacia abajo en la mano.
http://www.uady.mx/~enfermer/sitioflash/vi_pa.html+valoracion+aparatos+y+sistemas
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