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IMPORTANCIA DE LOS GRUPOS DE
AUTOAYUDA EN LAS PATOLOGIAS
CRONICAS
AUTORAS: Dra. MARICARMEN PRIETO
Dra. SILVIA TEXEIRA
TUTORA: PROF. AGDA. Dra. ALICIA SOSA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR Y
COMUNITARIA. UDELAR.
TITULO DE ESPECIALISTA: MEDICINA FAMILIAR Y
COMUNITARIA
1
“Es difícil convencer a alguien de que deje un habito, ya que cuando se le dice que
abandone algo, aparentemente tan simple como un riesgo para la salud definido
medicamente, en realidad se esta pidiendo que renuncie a algo altamente complejo
para su vida que puede estar teniendo para el los mas variados significados”
DORA CARDOCI RODRIGUEZ (OPS. MANOS A LA SALUD)
2
RESUMEN
Desde nuestra practica como medicas de familia y comunidad, utilizando como
herramienta fundamental la educación para la salud en el abordaje de las
patologías crónicas, desarrollamos el concepto de intervención grupal, mediante la
revisión de literatura existente, análisis de experiencias nacionales e
internacionales.
Exponemos nuestro trabajo en la implementación de un grupo de autoayuda en el
abordaje del tabaquismo, este se llevó a cabo durante diez meses, con talleres
semanales, participaron 36 pacientes, en un grupo abierto, los integrantes nuevos
se suman al grupo que ya esta funcionando, como único criterio de inclusión se
utilizo el deseo de participar. No se utilizaron criterios de exclusión.
Los objetivos fueron: disminución del consumo, lograr la abstinencia, mantener la
misma.
Los mayores logros se obtuvieron en aquellos pacientes que concurrieron a 8
talleres o más de forma continua.
Encontramos en la literatura analizada suficiente evidencia acerca del beneficio de
los grupos de autoayuda en el tratamiento de las patologías crónicas.
PALABRAS CLAVES







PARTICIPACION COMUNITARIA
EDUCACION PARA LA SALUD
GRUPO
APRENDIZAJE EN GRUPO
GRUPOS DE AUTOAYUDA
PATOLOGIAS CRONICAS
ADICCION AL TABACO
3
AGRADECIMIENTOS
1) A los 36 pacientes que participaron de los talleres.
2) A la Sra. Sonia Olivera, administrativa de la policlínica A.Tossi,
perteneciente al hospital Evangélico.
3) A nuestra tutora Prof. Agda. Dra. Alicia Sosa.
4) A la Prof. Adj. Zully Olivera, por sus aportes y motivación.
5) A la Prof. Adj. Clara Niz.
6) A la psicóloga Rocío Alentorn.
4
SUMARIO
PORTADA ………………………………………. .………………………….…..pg 1
RESUMEN Y PALABRAS CLAVES……………………………………...........pg 3
AGRADECIMIENTOS……………………………………………………..........pg 4
SUMARIO…………………………………………………………………………pg 5
INTRODUCCION…………………………………………………………...........pg 6
JUSTIFICACION………………………………………………………………….pg 7
MARCO TEORICO……………………………………………………………….pg 9
*Prevencion de enfermedades…………………………………………..........pg 9
*Consumo de tabaco…………………………………………………………..pg 11
Definiciones, factor biológico, social, socio emocional y conductual.
Recaídas .Etapas de cambio .Nuestra realidad.
*Promoción de salud……………………………………………………..........pg 17
Participación social y comunitaria. Reorientación de los servicios de salud.
Educación para la salud.
*Intervención grupal……………………………………………………………..pg 20
Definición y clasificación de grupo .Características de los grupos de autoayuda.
Roles .¿porque funcionan los grupos de autoayuda?. Proceso de grupo.
REVISION DE EXPERIENCIAS……………………………………………….pg 29
EXPERIENCIA EN LA FORMACION DE UN GRUPO PARA LA CESACION
DE TABAQUISMO………………………………………………………………pg 38
CONCLUSIONES FINALES…………………………………………………..pg 44
ANEXO…………………………………………………………………………..pg 45
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………….......pg 51
5
INTRODUCCION
Conjuntamente con la evolución del concepto de salud hacia una visión positiva
“completo bienestar bio-psico-social” (OMS, 1948) y los conceptos de APS
(Atención primaria de Salud) expuestos en Alma Ata en 1978, se comienza a
pensar en el cuidado de la salud y no solo en curar la enfermedad, se apuesta a
una organización sanitaria participativa orientada hacia la promoción de salud, con
énfasis en la estrategia de APS.
“…la atención primaria de salud es la asistencia esencial basada en métodos y
tecnologías practicas científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta
al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su
plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en
todas y cada una de las etapas del desarrollo, con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación.” (Declaración de Alma Ata, 1978). (66)
Debido a factores sociales, económicos, políticos, demográficos y epidemiológicos
no se han podido superar las brechas de inequidad en salud, cada vez más
amplias; nuestro país ha implementado el SNIS (Sistema Nacional Integrado de
Salud) donde se propone un nuevo modelo de atención, gestión y financiación.
Los cambios en el modelo de atención privilegian la atención integral
jerarquizando la promoción (Involucra a la población en su conjunto y en el
contexto de su vida diaria,) y la prevención.
Este nuevo concepto de cuidado anticipado de la salud en atención primaria,
implica el desarrollo por parte de los profesionales de actividades sobre su
población dirigidas a prevenir la aparición de enfermedades o prevenir la aparición
de complicaciones en enfermedades crónicas ya existentes. Implica cambios
cualitativos esenciales en la consideración del equipo de salud, ya que pasa de
una actitud pasiva de respuesta a las demandas de los pacientes a una actitud
activa de búsqueda de los usuarios; se pasa de una actitud paternalista del
medico a proporcionar herramientas para su auto cuidado y auto responsabilizarse
de su salud. Es importante también tener presente que se concibe a la salud como
un derecho, por lo tanto es universal(aplicado a todos por igual), y como tal no
puede discriminarse en su aplicación y no puede ser revocada. Además de que se
tiene una responsabilidad publica de cumplirse. Realizar un abordaje desde el
equipo de salud con una perspectiva de DERECHOS es un gran desafío.
En este sentido los grupos de autoayuda brindan un ámbito propicio para el
abordaje de las patologías crónicas con este enfoque.
En este trabajo realizamos una búsqueda bibliográfica acerca de la importancia de
los grupos de autoayuda en el tratamiento de las patologías crónicas y
expondremos nuestra experiencia en el tema.
6
JUSTIFICACION
El perfil epidemiológico de algunas de las ECNT (enfermedades crónicas no
transmisibles) en países en vías de desarrollo y en los desarrollados se asemeja;
por ejemplo, en cualquiera de estos países el 80% de la carga de las
enfermedades cardiovasculares se debe a cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardiaca congestiva y accidentes cerebro vascular. Estas afecciones tienen
muchos factores de riesgo en común (la obesidad, la hipertensión arterial, el
sedentarismo, la ingesta excesiva de sal, el tabaquismo) y por consiguiente
responden a las mismas intervenciones. Otras enfermedades no transmisibles
tienen diferentes perfiles en países desarrollados y en desarrollo; el cáncer por
ejemplo muestra bastante variabilidad regional.
Las ECNT a nivel mundial, son la principal causa de muerte y discapacidad;
causan 33.1 millones de defunciones al año; causan el 60% de la mortalidad
mundial; causan el 45,9% de la carga mundial de morbilidad; proyectadas al 2020,
si las tendencias se mantienen, representan el 73% de las defunciones y el 60%
de la carga de morbilidad.
En las Américas son la ccausa del 44,1% de defunciones en hombres y del 44,7%
en las mujeres menores de 70 años de edad; la prevalencia de HTA 14 a 40% en
el grupo de 35 a 64 años de edad (Afecta un total de 140 millones).
La diabetes también esta en aumento, existen alrededor de 15 millones de
personas con diabetes mellitus en Latino América y esta cifra llegara a 20 millones
en 10 años mucho mas de lo esperado por el incremento poblacional, la
prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8% mientras que en las zonas
rurales es apenas del 1 al 2% esto tiene que ver con los estilos de vida.
Los estudios económicos han mostrado que el mayor gasto de atención a la
persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que este gasto se duplica
cuando este paciente tiene una complicación micro o macro vascular y es cinco
veces más alta cuando tiene ambas.
La realidad en nuestro país según la encuesta realizada por el MSP en el año
2007 es la siguiente: una prevalencia de tabaquismo de un 31%; sobrepeso y
obesidad 60%; HTA 34%; diabetes7%; hipercolesterolemia 33%; porcentaje de
adultos de 25 – 44 años con riesgo elevado38%; porcentaje de adultos de 45 – 64
años con riesgo elevado 63%; solo un 1% con bajo riesgo. (39)
Teniendo estos datos presentes y recordando lo dicho por Lalonde en 1974 que
consideró que la salud de una comunidad, depende de cuatro grupos de variables
fundamentales denominadas determinantes de la salud, que son:
1- la biología humana.
2- medio ambiente.
3- estilos de vida.
4- sistemas de asistencia sanitaria.
La cuantificación de estos determinantes, es muy importante ya que debiera
constituir la base técnica para la distribución del gasto que se destina a la salud.
7
Se ha demostrado que el estilo de vida es uno de los factores más importantes en
el control y proyección de las patologías crónicas degenerativas que ya
mencionamos. (38)
Hoy en día hay acuerdo general sobre la importancia de los estilos de vida en la
causalidad de los problemas de salud prevalentes, también hay acuerdo unánime
sobre la importancia del cumplimiento de las recomendaciones del medico en la
restauración de la salud. Es clara la necesidad de poner en marcha programas de
educación sanitaria con el fin de prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de
los hábitos insanos, fomentar el cuidado de la salud de los ciudadanos y contribuir
a su restauración de los que la han perdido.
El objetivo último de estos programas es modificar los comportamientos en un
sentido favorable para la salud.
Por todo lo expuesto, es que vemos importante que la educación para la salud se
pueda implementar a través de los grupos de autoayuda como un pilar del
tratamiento.
8
MARCO TEORICO
Para responder adecuadamente a las necesidades de salud de la población es
necesario considerar que además de los organismos biológicos y el medio físico
contaminado, existen aspectos psicosociales ò socioculturales que permiten
explicar la presencia de formas especificas de enfermar y de morir para cada
sociedad (OPS 1994).
Henry Sigerist, ya en 1945 describe a la promoción de salud como una de las
funciones de la medicina:
I) prevención de enfermedades en sus tres niveles
* Restauración del enfermo
* Rehabilitación
II) promoción de salud
Señala que para elevar el nivel de salud hay que preocuparse por el mejoramiento
de las condiciones de trabajo, de educación, ejercicio físico y de los medios
necesarios para el descanso y la recreación (Albarran, 1997).
El concepto de promoción de salud ha tenido una evolución histórica, en 1974
tenemos a Lalonde y su equipo que argumenta que en el campo de la salud
existen cuatro componentes importantes: Biología humana; Medio ambiente; Estilos
de vida; Organización de la prestación de servicios de salud.
Seguidos por Dever (EEUU), la experiencia de Carelia del Norte, pusieron en el tapete
la importancia de los estilos de vida y la planificación y la economía de la salud
empezaron a salir del campo de los servicios de salud para empezar a penetrar en el
ámbito de lo social y comunitario Luego en 1978 esta la declaración de Alma Ata, la
carta de Ottawa 1986 y esta marca un hito porque legitima a la promoción de salud
como una estrategia fundamental para la salud publica. Se comienza a
conceptualizar como” un proceso social y político que no solamente se
dirige a fortalecer las habilidades y conocimiento de los individuos en salud, sino
también se dirige a cambiar, las condiciones sociales, ambientales, y económicas
para aliviar su efecto en el público y en la salud de cada individuo”
Se centra en la acción de las causas o determinantes de la salud para asegurar
que el ambiente que está más allá del control de los individuos sea favorable a la
salud.
Se requieren los esfuerzos coordinados de muchos grupos sociales para alcanzar
esta meta, políticos, trabajadores, educadores y los médicos entre otros. (2)
I) PREVENCION DE ENFERMEDADES
La enfermedad es un proceso dinámico en donde los agentes etiológicos y
factores de riesgo interaccionan con el huésped. Entre el inicio de la exposición y
el comienzo de la enfermedad existe un periodo de inducción/incubación que
suele ser corto para las patologías agudas y largo para las crónicas.
En la historia natural de las enfermedades suelen distinguirse tres períodos: pre
patogénico, patogénico y de resultado. En el primero se da la exposición de los
factores etiológicos ó de riesgo aquí tiene un papel muy importante la
9
susceptibilidad del huésped para padecer la enfermedad, estos pueden ser no
modificables ó modificables; en el período patogénico se distinguen dos fases la
pre sintomática y la clínica; la ultima etapa de este proceso es consecuencia del
avance o retroceso de las alteraciones orgánicas, inducidas por los agentes
causales (muerte, incapacidad, enfermedad crónica).
Los distintos niveles de actuación preventiva están en intima relación con estos
períodos de la historia natural de la enfermedad.
Las actividades de prevención primaria son el conjunto de actuaciones dirigidas
a impedir la aparición o disminuir la probabilidad de padecer una enfermedad
determinada, con el objetivo de disminuir su incidencia. Estas actividades se
desarrollan en el período pre patogénico.
Las de prevención secundaria pretenden detener la evolución de la enfermedad
mediante acciones desarrolladas en la etapa pre clínica realizando un diagnostico
precoz y poner en practica las medidas necesarias para impedir su progresión.
Entonces pretende reducir la prevalencia de la enfermedad. En este caso las
acciones serian las de cribado. Su detección precoz permite intervenir
oportunamente, actuando en etapas incipientes de la historia natural de la
enfermedad. Además buscar retrasar ò evitar las complicaciones de las patologías
ya instaladas.
La prevención terciaria incluye acciones tendientes a la recuperación de la
enfermedad, clínicamente manifiesta mediante su correcto diagnostico y
tratamiento; y la rehabilitación física, psicológica y social, buscando reducir el
grado de invalidez, secuelas y muerte prematura.
Se trata de lograr la reinserción familiar, social y laboral. (2)
Un concepto reciente es el de prevención primordial que implica evitar la
aparición de los factores de riesgo, involucra estimular los hábitos saludables.
Creemos importante para continuar con nuestro trabajo definir los siguientes
conceptos: Enfermedad crónica: estamos hablando de trastornos orgánicos ò
funcionales que obligan a modificaciones del modo de vida del individuo y que han
persistido o es probable que persistan durante mucho tiempo, enfermedades que
tienen un curso prolongado y que no se resuelven espontáneamente y muy
difícilmente curan (CDC). Las podemos clasificar en
Enf. Crónicas que causan la muerte.
Enf. Crónicas que con muy poca frecuencia causan La muerte.
Enf. Crónicas asociadas a la senescencia
10
Factor de riesgo:
Según John Last:
Es una característica, circunstancia, o exposición detectable en individuos o en
grupos de individuos, asociada con una probabilidad aumentada de experimentar
un daño a la salud.
Si tenemos en cuenta a los postulados de Evans:
-La incidencia o prevalencia del daño en los expuestos es mayor que en los no
expuestos
-Existe una secuencia temporal entre la exposición y la aparición del daño
-Hay una relación dosis - respuesta.
-Reproducibilidad experimental aunque cambien las circunstancias y los
investigadores.
Podemos ver que los factores de riesgo tienen un tiempo de acción en el cual
nosotros podemos incidir para modificarlos.
Los factores de riesgos los podemos clasificar en: no modificables y modificables
Factores de riesgo modificables y más prevalentes
Consumo de Tabaco
Tabaquismo pasivo
Consumo de Alcohol
Dieta inadecuada
Algunas actividades laborales
Inactividad física
Contaminación atmosférica
Estrés
Nivel socioeconómico bajo.
Obesidad
Hipercolesterolemia
Hipertensión arterial
En gran medida se trata de factores de riesgo prevenibles.
Queremos desarrollar un poco mas uno de estos factores de riesgo: CONSUMO
DE TABACO (debido a la exposición de nuestra experiencia).Si bien es un factor
de riesgo para el desarrollo de diversas patologías es una enfermedad en si
misma por la adicción a la droga y la intoxicación crónica.
Definimos tabaquismo como: una enfermedad crónica, adictiva y una conducta
aprendida y compleja.
Fue definida por la OMS y DSMIV como una adicción a la nicotina, que se inicia
antes de los 18 años de edad en más del 80% de los casos y que es capaz de
causar la muerte prematura en más de la mitad de aquellos que la padecen. Más
de 70 mil estudios evidencian los efectos nocivos que el tabaco tiene para la salud
y establece la asociación entre su consumo y la elevada morbilidad de la
población.
Definiciones:
11
Droga: sustancia de origen natural ò sintética, que introducida en el organismo
puede modificar una ò más de sus funciones de este.
Farmacodependencia: estado psíquico y a veces físico causado por la acción
recíproca entre un organismo vivo y un fármaco, caracterizada por modificaciones
del comportamiento y otras reacciones que comprenden siempre un impulso
irreprimible a consumir la droga en forma continua ò periódica, a fin de
experimentar sus efectos psíquicos y a veces para evitar el malestar.
Dependencia psíquica: situación en a que existe un sentimiento de satisfacción y
un impulso psíquico que exige la administración regular ò continua de la droga
para producir placer ò evitar el malestar.
Dependencia física: es un estado de adaptación que se manifiesta por la aparición
de intensos trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga
(abstinencia).
Abstinencia: es el conjunto de signos y síntomas que se produce por la
interrupción de la administración continúa de una droga.
Intoxicación por una droga: cambios fisiológicos, psicológicos, del estado del
humor ò procesos cognitivos ò combinados, como consecuencia del consumo
excesivo de una droga.
Tolerancia: adaptación fisiológica a los efectos de la droga de forma que
disminuyen los efectos con dosis constantes ò se mantiene la intensidad y
duración del efecto mediante el aumento de la dosis. (42`)
En la base de la adicción se encuentran factores biológicos, psicoemocionales y
conductuales, y sociales que detallaremos más adelante.
El cuadro clínico suele ser: crónico, progresivo y con frecuentes recaídas
La mayoría de los fumadores son dependientes, la `perdida del control volitivo es
lo que caracteriza la dependencia.
12
Como lo vemos en la figura el fumador presenta:
Necesidad imperiosa de consumo.
Síndrome de abstinencia,
Tolerancia:
*Metabólica- El organismo se adapta incrementando la capacidad de destruir la
droga.
*Celular: Las neuronas se adaptan a funcionar en presencia de determinadas
cantidades de droga
FACTOR BILOGICO
El tabaquismo y la adicción a drogas ilegales tienen un componente genético.
Existe una susceptibilidad biológica individual, alteración del CYP2A6
(metabolizadores lentos), menos susceptibles y sabemos que la exposición
prenatal puede condicionar aumento de susceptibilidad a la adicción.
El uso repetido de productos químicos produce cambios biológicos de las células
cerebrales con una adaptación molecular que puede modificar el funcionamiento
de vías cerebrales críticas que controlan la motivación conductual.
La droga responsable de la adicción en este caso es la Nicotina.
Las 4870 sustancias químicas contenidas en el humo del cigarrillo, incluida la
nicotina, provocan cambios en el funcionamiento neuronal, que persisten tiempo
luego de la cesación.
13
Cuanto mas rápido llega la droga mayor efecto y adicción. La nicotina demora en
llegar al cerebro de 7 a 10 segundos y se necesita menos de un mg de nicotina
para lograr una respuesta cerebral significativa.
La nicotina actúa sobre receptores colinérgicos “nicotínicos”, provocando
estimulación seguida de bloqueo (más extenso que la acetilcolina), aumento
compensatorio de receptores nicotínicos: NEUROADAPTACIÓN.
Otras acciones de la nicotina: es capaz de elevar la tención arterial y aumentar
el gasto cardiaco, incrementar los ac. grasos libres en el suero y la secreción de
cortisol. Además en concentraciones observadas en los fumadores aumenta 3
veces la proliferación de cel. endoteliales en las coronarias. (23)
FACTOR SOCIOEMOCIONAL Y CONDUCTUAL
Las drogas adictivas imitan o bloquean los neurotransmisores que normalmente
producen la señal neurológica de recompensa. El recuerdo de la gratificación hace
que se active el circuito de la recompensa generando placer en el individuo que
consume la droga.
Se archiva la vivencia sensorio motora, generando deseos por fumar y se presenta
el Impulso. El deseo intenso por consumir la droga puede dispararse
espontáneamente o a causa de otros comportamientos, lugares o estímulos que
actúan como desencadenantes .Es entonces donde aparece el deseo compulsivo
por consumir el craving.
Es en parte por este proceso que aparecen los condicionamientos.
El desarrollo de dependencia química es un proceso de aprendizaje, las
Interacciones entre las sust psicoactivas y los entornos asociados a ellas,
conducen a cambios de conductas perdurables.
El efecto psicoactivo es recompensante y activa circuitos cerebrales que
aumentan la probabilidad de que ese comportamiento se repita.
Es por esto que vemos que ante determinadas situaciones se gatilla el deseo por
consumir aun sin pensarlo lo hacen automáticamente esperando esta gratificación
que quedo gravada en el cerebro. Aparece también como una herramienta para
modificar el estado de ánimo (condicionamiento operante) e ideas irracionales
adjudicándole al cigarrillo un valor emocional “es un amigo”, “un compañero”….
(Condicionamiento cognitivo).
FACTOR SOCIAL
Existe una presión social, y con el impacto de la publicidad (normaliza el
consumo), se muestra el fumar como una conducta bien vista y socialmente
aceptada.
En las etapas de inicio que por lo general es en la adolescencia, se ve a la
conducta de los maestros y profesores como modelos a seguir.
Además de la presión de los pares, el hecho de no querer ser rechazados y el
impacto de los ídolos musicales, actores, etc. (24)
14
Recaídas
Definición: Un proceso en el cual reaparecen las conductas adictivas y la
negación, y que eventualmente, culmina en consumo de la misma sustancia
abusada o de otra. La recaída no es un rayo en el cielo sereno, la reaparición del
deseo de consumo se manifiesta en el comportamiento.
Se caracteriza por la aparición de conductas antiguas y de negación. La mayoría
de las recaídas ocurren en los 3 primeros meses, en donde las 2 primeras
semanas son claves.
¿Que sucede en la recaída?
Se sabe poco de las bases neurobiológicas pero sabemos que es el factor más
importante de la adicción. Una de las propuestas es la función de la memoria
emocional: el cerebro olvida muy lentamente. El lugar que se activaría en la
recaída seria la corteza del N. accumbens.
Refleja la naturaleza crónica de la dependencia del tabaco. (6)
En las guías de la práctica clínica del departamento de salud y servicios humanos
de los EEUU (2000) define:
"La dependencia al consumo de tabaco muestra muchas de las características de
una enfermedad crónica. Son muy pocos los consumidores de tabaco que
alcanzan una abstinencia permanente luego de un primer intento por dejar, la gran
mayoría persiste consumiendo por muchos años y típicamente alternan en forma
cíclica múltiples períodos de remisión-recaída. El error de no apreciar la naturaleza
crónica de la dependencia al consumo de tabaco, es una de las razones por las
cuales los médicos fallan en el tratamiento de esta afección y pierden motivación
para tratarla".Guía de Práctica Clínica: “Treating tobacco Use and Dependence”, del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EEUU, año 2000
ETAPAS DE CAMBIO
Una de las cosas a tener presente es en la etapa de cambio en la que se
encuentra la persona para saber que estrategia utilizar, las personas pasan por
varias etapas que están situadas en una forma circular y no funcionan como
etapas en un solo sentido. En cualquier proceso de cambio la persona gira varias
veces alrededor del proceso antes de alcanzar un cambio estable. (2)
15
Prochaska y Di Clemente - 1992
Preparación
Iniciará un cambio en el
próximo mes
Acción
Está realizando cambios
para dejar de fumar
Contemplación
Intentará un cambio en
los próximos 6 meses
Mantenimiento
Está en cesación
Pre contemplación
No tiene intención de
cambio
Recaída
Volvió a fumar
regularmente
Ex fumador
Luego de 1 año de
sin fumar
PRICIPIOS QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CAMBIO
Motivación intrínseca: capacidad de cambiar esta en el interior de la persona.
La elección y el control propio: tiene más motivación para el cambio cuando se
basa en su propia decisión.
Auto convencimiento auditivo: se cree con más fuerza lo que se oye decir en voz
alta a sí mismo por eso es importante que saque sus propios argumentos.
La autoconfianza y la percepción de auto eficacia: si una persona cree que puede
cambiar será más fácil que lo consiga.
La ambivalencia: transita entre los dos sentimientos querer ò no querer cambiar,
sobretodo en las conductas adictivas.
El traje a medida: cada persona necesita diferente tipo de ayuda dependiendo en
la etapa de cambio que se encuentre.
16
La relación interpersonal: la motivación y la resistencia del paciente al cambio,
puede estar poderosamente influenciado por el tipo de relación que desarrolle con
el profesional de la salud.
La técnica de la entrevista motivacional representa una ayuda importantísima para
los profesionales de AP por las características de la misma.
Nuestra Realidad
La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que el consumo de tabaco es
la principal causa de muerte evitable a nivel mundial, causando más muertes
que la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana - Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA), los accidentes de tránsito, el alcoholismo,
las drogas ilegales, los homicidios y los suicidios en conjunto. Además, debe
tenerse en cuenta que el consumo de tabaco perjudica no sólo al consumidor
sino también al que se expone involuntariamente al humo. La OMS estima que
para el 2020-2030 el tabaco será responsable de 10 millones de muertes al
año.
El tabaco es causa demostrada de mas de 50 patologías (cardiovasculares,
respiratorias, canceres y otras).
En Uruguay, el tabaquismo mata 5.000 personas por año y causa un daño
económico de por lo menos 200 millones de dólares anuales.
Ante esta situación es que nuestro país, firma el convenio MARCO, Y comienza a
implementar medidas a nivel nacional para combatir esta pandemia.
Es entonces que surge la reglamentación para los espacios públicos libres de
humo de tabaco, la prohibición de la publicidad, el aumento de los impuestos a los
cigarrillos como parte de la estrategia.
Comienza e realizarse en todo el país através del FNR programas para cesación
de tabaquismo, capacitando a profesionales para su abordaje y brindando la
medicación necesaria. Estos programas se llevan a cabo a través de la formación
de grupos autoayuda, con una intervención cognitivo conductual. (6)
II) PROMOCION DE SALUD La promoción de salud definida desde el marco de la
carta de Ottawa: consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios
para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un
estado adecuado de bienestar físico mental y social un individuo ò grupo debe ser
capaz de identificar y realizar sus aspiraciones de satisfacer sus necesidades de
cambiar y adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe, no como el objetivo
sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana, se trata de un concepto
positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las actitudes
físicas”
17
Estamos ante una nueva conceptualización de la promoción de salud, vista hoy en
día, como una estrategia global en el ámbito de las políticas sociales y salud
publica.
Para lograr promoción de salud es necesario:
* construir políticas publicas saludables;
* crear ambientes que favorezcan la salud;
*desarrollar habilidades personales;
* Reforzar la acción comunitaria;(participación social y comunitaria)
* reorientar los servicios de salud.
Es fundamental la participación social y la acción política, de manera que se
propone un enfoque que trasciende el de la educación para la salud tradicional, en
el hecho de la participación de los diferentes colectivos en la construcción social
de la salud.
Para llevar adelante estas acciones de promoción se necesitan acciones
intersectoriales e interinstitucionales, es la manera de transformar la situación de
salud y aportar bienestar y calidad. (2)
Participación social y comunitaria:
Desde la concepción de la promoción de salud se destaca la importancia de que el
individuo sea capaz de identificar sus necesidades y satisfacerlas. Esto se logra
con la participación social que lo definimos como: proceso social en el que los
agentes sociales, directamente o por medio de sus representantes intervienen en
la toma de decisiones en todos los niveles de la actividad social y de las
instituciones sociales, mediante acciones colectivas, sustentados en un proceso
educativo, con el fin de lograr la transformación de su realidad en una superior a la
presente” (OPS 1999).
La participación comunitaria tiene como meta lograr que las comunidades, se
apropien de sus propios recursos y acciones (empoderamiento).
El empoderamiento “es un proceso de acción social que promueve la participación
de la gente, de las organizaciones y de las comunidades para ganar control,
respecto de sus vidas en su comunidad. En este sentido no es ganar poder para
someter a otros sino para actuar con otros intentando lograr un cambio” (Komblity
y Mendez, 2000).
Es también importante para la promoción de salud, la construcción de políticas
públicas, estas tienen que representar la voluntad de los miembros de una
sociedad. Tiene mucho que ver además con la creación de ambientes saludables
y estilos de vida saludables.
Beneficios de la participación:
En la cobertura—mayor apoyo a los servicios y programas de salud por parte de la
población.
En eficiencia—la participación de la comunidad en la planificación, monitorización
y evaluacion de las acciones facilita la coordinación y mejora la utilización de
todos los recursos existentes en ella y de los esfuerzos que se realicen.
En equidad—la participación en el desarrollo de los proyectos puede facilitar un
mejor acceso a los servicios y a la información de salud de las personas o grupos
con dificultades o riesgos específicos ya sean físicos o sociales.
18
En efectividad—acordar las prioridades y determinar conjuntamente metas
objetivos y estrategias para la acción refuerza los conocimientos, habilidades y
recursos locales. (9)
Reorientación de los servicios de salud
En la reorientación de los servicios de salud, es fundamental que el personal
tenga una participación activa. Sera importante formar recursos humanos en la
filosiosofia de la promoción, de tal manera que todos los funcionarios hablen el
mismo idioma y tengan claro las metas.
Aquí debemos destacar el trabajo en equipo ajustados a su realidad social, es la
clave para lograr cumplir la metas asistenciales que se pretenden lograr, en la
medida que todos los integrantes manejan la misma información, tengan en claro
sus roles y estén motivados, se puede lograr tener éxito y además tener una
correcta utilización de recursos. De estos últimos debemos decir que es
importante que todo el personal del equipo tenga claro que son limitados y que
tenemos la responsabilidad social de administrarlos correctamente, porque ha sido
por tiempos en lo que hemos fallado.
EDUCACION PARA LA SALUD
La educación para la salud, (EPS), es clave para la promoción de salud.
La EPS se puede concebir como la promotora de los cambios de conducta en los
individuos respecto de su salud y hay evidencia que ayuda a mejorar
considerablemente la salud de la población.
“… la educación en salud publica se aplica a todos los acontecimientos de la vida
de un individuo, un grupo o una colectividad, que influyen en creencias, actitudes o
comportamientos, en lo que se refiere a salud y comprende también todas las
situaciones que la llevan a alcanzar una salud optima”.
… “es un proceso de adquisición, reafirmación o cambios de conocimiento,
actitudes, creencias y practicas de individuos, grupos y comunidades con respecto
a la salud” (Rodrigo Álvarez, 1998).
CLASIFICACION DE METODOS DE EPS
El comité de expertos de la OMS en educación ,clasifica los métodos en dos
grandes grupos, según la característica de la relación que se establece
entre el educador( fuente del mensaje) y los educandos( la población que lo
recibe): métodos bidireccionales o directos, y métodos unidireccionales ò
indirectos. En los primeros existe contacto directo entre el educador y el educando
y se utiliza la palabra hablada como medio de comunicación. En los métodos
indirectos existe una lejanía en el espacio y/ ò en el tiempo entre el educador y el
educando, se utiliza la palabra hablada, escrita ò la imagen pero interponiendo
entre el educador y los educando una serie de medios técnicos, y los medios de
comunicación. Cuanto mas estrecha es la relación entre el educador y el
19
educando, mejor es la interacción entre ellos, los métodos directos suelen ser mas
eficaces que los indirectos, entre los `primeros el dialogo de la entrevista y la
división en grupos son mejores que la charla y la clase. En el marco de la APS, se
pueden realizar actividades de educación para la salud en diferentes niveles de
acuerdo con la naturaleza del problema, estos serian: educación masiva;
educación grupal; educación individual.
En la consulta también se puede dar educación, atreves de:
*información: dando una explicación con introducción contenido y conclusión.
*instruyendo: delineando un curso de acción, aquí es necesario que entienda
la instrucción acepte y sea capaz de llevarla a cabo.
*recomendaciones: dar consejos analizando con la persona si es capaz de
realizarlo.
Los programas que tienen intervención en los tres niveles y que son
interinstitucionales e interdisciplinarios tienen mas chancee de excito. (38)
A los fines de este trabajo desarrollaremos el concepto de intervención grupal:
INTERVENCION GRUPAL
Hay una frase que se repite de forma frecuente, “el hombre es un ser gregario,
insuficiente para si mismo y que la condición humana es una condición social”.
Esto ha sido sostenido por la mayoría de los pensadores desde Platón hasta los
sociólogos y socialistas contemporáneos. (10)
Nosotros, desde nuestra formación como medicas de familia y comunitaria
también concebimos al hombre como un ser de necesidades que solo se
satisfacen socialmente en relaciones que lo determinan.
Es en este encuadre vamos a definir, y analizar la importancia de la intervención
grupal.
Comenzaremos definiendo el concepto de grupo desde la óptica de diferentes
autores:
Un “grupo” es: según el psicólogo Argentino Bleger: “un conjunto de personas
que interaccionan entre si compartiendo ciertas normas en una tarea”.
Según Fischer: “es un conjunto social identificable y estructurado caracterizado
por un numero restringido de individuos y en el interior del cual estos se
establecen lazos recíprocos y desempeñan unos roles conforme a unas normas
de conducta y valores comunes en la persecución de sus objetivos”.
Según Natalio Kisnerman: Grupo es un conjunto de individuos que interactúan
con referencia a un objeto determinado, el individuo es impulsado a pertenecer a
un grupo por diferentes motivaciones de carácter impersonal, lograr amigos,
conocer otras personalidades, necesidad de seguridad, adquirir conocimientos,
experiencias, capacitación.
Según Fingerman: Grupo es un conjunto de personas cuyos miembros actúan y
se influyen directamente los unos a los otros y el resultado es completamente
diferente de la acción individual de cada uno de los elementos.
20
Según Albion Small: El término grupo es una designación sociológica
conveniente para indicar cualquier número de personas, grande o pequeño, entre
los cuales se han establecido tales relaciones que sólo se pueda imaginar a
aquellas como un conjunto. Es un número de personas cuyas relaciones mutuas
son tan importantes como para que demanden nuestra atención. Una pluralidad de
individuos que se hallan en contacto los unos con los otros, que tienen en cuenta
la existencia de unos y otros, y que tienen conciencia de cierto elemento común de
importancia.
CLASIFICACION
Los podemos clasificar de varias maneras:
PRIMARIOS; restringidos, definido mas por motivaciones afectivas que por
objetivos, ejemplo grupo familiar.
SECUNDARIOS: tienden a remplazar al primario es una colectividad mas amplia
mas organizada y menos espontanea, ejemplo club de jugadores, miembros de un
sindicato.
ABIERTOS: Son flexibles, permiten el ingreso y salida de los miembros, no tienen
códigos de comunicación. No imponen condicionamiento para el ingreso de los
nuevos miembros, son menos rigurosos, no tienen códigos secretos. Pueden
caracterizarse especialmente porque sus integrantes se relacionan fácilmente con
el sistema exterior. Su comportamiento en este sistema externo es informal y su
comunicación espontánea, sencilla y sin códigos especiales que impidan a los
demás relacionarse en su mismo nivel
CERRADOS: Son aquellos que ofrecen resistencia al cambio de participantes, no
deseando recibir nuevos miembros, para conservar prestigio y poder o por temor a
novedades que puedan afectar su sistema interno. Tienen códigos de interacción,
muy complejos, tratan de establecer pautas de relación con el sistema externo.
Los miembros de estos grupos desarrollan conductas grupales cerradas que se
demuestran con base en los esquemas de comunicación que expresan ante la
presencia de personas no miembros, en situaciones que consideren "atentan"
contra la estructura y estabilidad del organismo social.
Según su FUNCION:
Grupos de Acogida: El tamaño no es fundamental pero si la función que cumple, el
objetivo básico de este tipo de grupos es promover la contención y acogida
puntual en un momento de máxima crisis de los participantes que llegan al mismo.
Ante una situación de diagnóstico fatal, o anuncio de una intervención quirúrgica,
se hace necesario amortiguar dicho impacto mediante una estrategia psicosocial,
el grupo de acogida permita contener, y acoger a las personas en dicha situación.
21
La ansiedad, el miedo son mayoritarios en esta situación por lo que las funciones
básicas son escuchar, guiar y contener, (Mtez-Taboada y Palacín, 1997)
Grupos de Resocialización; Implican el aprendizaje de un nuevo estilo de vida, que
requieren para ello un lugar físico para llevarlo a cabo ej. Los centros de
rehabilitación.
Grupos Psicoeducativos: Este tipo de grupos se utilizan en contextos sociosanitarios básicamente, conducidos por uno/ dos profesionales, la finalidad es
enseñar sobre los hábitos saludables para determinadas patologías crónicas. La
duración de los mismos oscila en función de contenidos, patología, número de
miembros, si se trata de debut o veteranía en la misma. Son grupos que contienen
objetivos didácticos y promueven el cambio de actitudes hacia la salud.
Grupos de Apoyo: Son convocados por el profesional para crear un ambiente
acogedor donde gestionar los recursos de los miembros para afrontar una
situación de cambio conflictiva o amenazante. Suelen estar compuestos por
personas que comparten algún tipo de problema que altera o modifica aspectos de
su funcionamiento normal. La pertenencia a estos grupos proporciona nuevos
lazos y relaciones sociales a sus miembros, de modo que se sustituyen los
recursos naturales o compensan sus deficiencias en provisiones psicosociales
mediante la interacción con personas que tienen problemas, carencias y/o
experiencias comunes (Barrón, 1996).
Grupos de Ayuda mutua o Autoayuda: Funcionan en forma autónoma sin
intervención de los profesionales. Sin limitación temporal y aprovechando al
máximo los recursos existentes.
Formado por personas con problemas similares ò a familiares de los mismos. Los
grupos de autoayuda suelen presentar una doble misión y ésta es por un lado
ayudar a afrontar la situación vital crítica, como es el caso de los enfermos
mentales crónicos (Igartúa et al., 1993), y por otro informar, orientar y apoyar a las
familias ofreciendo recursos para soportar la angustia y sobrellevar los prejuicios
vinculados al desconocimiento de determinadas enfermedades.
Un grupo puede comenzar siendo un grupo de apoyo y convertirse con el tiempo
en un grupo de ayuda mutua (Villalba, 1996; Mtez-Taboada, 1996; Barrón, 1993),
que funciona con autonomía, del mismo modo en que, puntualmente, éste puede
necesitar la ayuda de un profesional o de una institución y funcionar durante cierto
tiempo como un grupo de apoyo. Barrón (1996) considera que los grupos de
apoyo y los grupos de ayuda mutua pueden ser contemplados como fases en el
desarrollo de los grupos basados en el apoyo social. Por lo tanto comenzarían con
un profesional que los pondría en marcha para pasar a medida que sus miembros
maduran, a otorgarles autonomía y trasladarles la responsabilidad de solucionar
problemas, de ayudar y ser ayudados, creando una estructura de ayuda mutua
que permita al grupo continuar por sí solo (Mtez-Taboada, 1996, Villalba, 1996)
Los grupos de ayuda mutua surgen como una estrategia por medio de la cual se
estimula la adopción de estilos de vida saludables, al considerar la educación, la
22
actividad física y la alimentación del paciente como parte fundamental e
indispensable del tratamiento.
Trabajar en grupos en EPS se hace por varios motivos:
1)- por la fuerza que tiene el grupo para lograr cambios de conducta y la fuerza
formadora. “Es generalmente mas fácil cambiar a individuos asociados en un
grupo que cambiar a cada uno de ellos singularmente” (Lewis, 1978).
2)-las conductas de riesgo se adoptan dentro de la organización de grandes
grupos (como se relacionan la mayoría de los adolescentes).
3)-se produce intercambio de conocimiento, técnicas, información y aprendizaje
del profesional y del resto de los integrantes.
4)-se produce estimulo y valoración de los propias posibilidades y de la utilización
de los recursos.
5)- se puede ver el refuerzo mutuo entre los miembros, el apoyo y cierta presión.
6) –para evitar el aislamiento social.
Según Salleras L. “la discusión en grupos esta considerada como el mas eficaz de
los métodos de educación sanitaria. Es el método mas democrático de
modificación de actitudes y de conductas de salud, ya que en el los educandos se
enseñan así mismo y se convencen entre si.”(43)
Este tipo de actividades tiene un impacto tanto en el individuo como en su entorno,
de esta manera las personas no se sienten solas en su enfermedad, el compartir
con sus pares, les permite disminuir la angustia por su patología y por lo tanto
mejorar su autoestima.
La educación grupal puede ser formal (escuela, colegio, etc.) ò informal (los
escenarios pueden variar).
CARACTERISTICAS DE UN GRUPO DE AUTOAYUDA
En un grupo operativo hay que tener en cuenta algunas características para
garantizar su buen funcionamiento:
 Numero de componentes limitado y adecuado.
 Que los integrantes se identifiquen como parte del grupo, esto es
fundamental para la autogestión (desarrollar el sentido de pertenencia).
 Que sus componentes interactúen entre si y puedan prescindir del
coordinador.
 Que puedan desarrollar objetivos comunes.
 Compartan valores, normas y creencias.
 Se distribuyan tareas y asuman diferentes roles.(18)
¿Qué importancia tienen los roles en los grupos?
Comenzaremos definiendo que es un rol: “los roles son un conjunto de funciones
requeridas por un grupo de personas”, un medio mediatizador entre el mundo
externo e interno, esto se da de acuerdo a lo que cada uno es y lo que el resto de
las personas exige. (Abelardo Salita)
23
Según Prada " Rol es el comportamiento característico de una determinada
posición”.
La palabra rol viene de Francés "role " término empleado en teatro y cine para
significar la máscara que nosotros tomamos para determinado personaje distinto a
nosotros mismos. (48)
Según la función se puede diferenciar:
Rol actuado: comportamiento que la persona exhibe en su actividad (el profesor
que enseña).
Rol percibido: comportamiento que la persona cree que es deber actuar.
Rol atribuido: conjunto de comportamientos que los demás esperan de la persona
pero él no los puede percibir o no actuar.
Al no darse la coincidencia entre el rol actuado, percibido y atribuido, surgen
conflictos de rol de consecuencias graves para todas las personas que constituyen
el grupo.
También se da el conflicto intra-rol. Los conflictos de rol son muy comunes en los
grupos y en la sociedad, esos conflictos pueden producir deserciones del grupo,
baja satisfacción en el trabajo y enfermedades psicosomáticas."
En un grupo se describen básicamente 4 roles según Enrique Rivière:
1. Líder: es uno de los roles básicos, es aquel integrante que ayuda a que el
grupo avance, es quien tiene iniciativa estimula la actividad del grupo e
influye positivamente en los demás integrantes.
2. Saboteador: es también un líder, con expectativas negativas, es quien
posee resistencia al cambio. No permite que intervengan en el e influye de
la misma manera en los demás.
3. Chivo emisario: expresa la angustia y las dificultades que esta pasando el
grupo, es el que se hace cargo y se depositan sobre el los mismos, pero no
desde su voluntad, sino desde la imputación que hace el grupo.
4. Portavoz: es el que denuncia y enuncia cuales son los problemas. Este rol
se da de forma inconsciente porque el que habla lo hace en función de lo
que siente desde su marco referencial y hace resonancia en otros
integrantes del grupo.
5. Otro de los roles es el gracioso, habla y hace reír a los demás.
Ningún rol es fijo, los integrantes pueden ir asumiendo diferentes roles. Tampoco
son asignados, sino que dependiendo del momento y las necesidades del grupo
se irán asumiendo, por esto decimos que son dinámicos y funcionales.
Los roles son importante para el análisis de un grupo operativo y es importante
tenerlo presente ya que muchas veces se pueden estereotipar y comienzan a
aparecer dificultades en la funcionalidad del grupo y en el logro de los objetivos.
Otros aspectos a tener en cuenta para el funcionamiento de un grupo:
24
Ambiente físico: el grupo debe actuar en un ambiente favorable, cómodo, propicio,
para la actividad que se va a desarrollar.
Este es un aspecto importante a tener en cuenta, poder contar con un espacio
adecuado y disponible para dicha tarea.
Atmósfera grupal: se refiere a la calidez que se genera en el grupo, a la manera de
interactuar con respeto y tolerancia entre los integrantes. Los factores locativos
constituyen a veces un obstáculo para el logro de la privacidad y ambiente que se
requiere para que el trabajo grupal favorezca la participación de todos.
Comunicación: debe ser adecuada, tanto la comunicación verbal como no verbal.
Reducción de la intimidación: el actuar en grupo, puede producir sentimientos de
inhibición, hostilidad, timidez, la reducción de estas tensiones, favorece el trabajo
y producción del grupo.
¿Porque funcionan los grupos de autoayuda?
En este espacio exponemos algunas de las teorías elaboradas por diferentes
autores que nos pueden ayudar a contestar esta pregunta:
Varios autores como Alfed Katz1993, Gartner y Riessman 1977, Levine y Perkins
1987 analizaron este tema, de alguna manera los grupos de autoayuda
proporcionan a sus integrantes algo beneficioso y reconfortante porque de otra
manera no seguirían funcionando por muchos años como alcohólicos anónimos y
nuevos grupos no empezarían a funcionar. Muchas veces la sola satisfacción de
las personas es lo que motiva a que los grupos continúen.
Para algunos de estos autores el poder de los grupos de autoayuda radica en que
combinan un conjunto importante de propiedades, en estos grupos las personas
no tienen porque ser pasivas, sino que tienen el poder; aunque se permite la
dependencia, también exigen autonomía e independencia; aunque proporcionan
apoyo también exigen trabajo y acción; no gira alrededor de un profesional sino
que gira en torno de los iguales, son capases de devolver el control sobre su
propia vida.
Otra teoría desarrollada por E. Pichón- Rivière es la del “grupo operativo”:
tomando al grupo como unidad básica de la intervención, la técnica operativa
(Centrada en la tarea- salud - es decir privilegia la tarea grupal, la marcha hacia el
logro de sus objetivos), apunta a instrumentar la acción grupal.
Debemos tener presente que en toda situación de aprendizaje se generan dos
miedos basicos:1) miedo a la perdida del equilibrio ya logrado en la situación
anterior; 2) miedo al ataque en la nueva situación. Ambos miedos coexisten y
cooperan, configuran la ansiedad ante el cambio, generando resistencia a estos.
Es necesario tenerlo presente porque puede entorpecer el desarrollo del grupo.
25
El grupo operativo es la primera instancia de aporte de lo cotidiano, tienden a
reproducirse relaciones cotidianas, los vínculos que ponen en juego modelos
internos.
La información (la herramienta teórica) debe ser abordada desde lo cotidiano para
hacerlo comprensible, para dar valor de uso a esa herramienta teórica en una
praxis.
La técnica operativa del grupo sean cuales fueran los objetivos del mismo tienen
por finalidad que sus integrantes aprendan a pensar en una coparticipación del
objeto de conocimiento, entendiendo que pensamiento y conocimiento no son
hechos individuales sino producciones sociales. Todo el grupo aborda las
dificultades que se presentan esclareciendo las situaciones, movilizando
estructuras estereotipadas que son un obstáculo en el funcionamiento del grupo.
(37)
¿Cómo se da el aprendizaje grupal?
Contestar esta pregunta también nos ayuda a entender porque es importante el
aprendizaje grupal, sobretodo porque hoy por hoy se a convertido en una nueva
forma de enseñar y aprender.
Entendemos al aprendizaje como: la modificación mas ò menos estable de pautas
de conducta (todas las modificaciones del ser humano).
Hay tres elementos a tener en cuenta: información (lo que importa es el
contenido persona pasiva), emoción (sujeto activo, participa en su formación la
afectividad que se pone en movimiento frente a la información y la búsqueda de
nueva información para lograr la satisfacción), producción (el aprendizaje como
producción, se da el juego entre educador – educando con implicancias en
ambos). (4)
Estos tres giran en torno al cambio que esta implícito en el aprender.
Otras de las teorías a desarrollar:
Ayuda como terapia cuando una persona asume el rol de ayudar tiene
beneficios:
1. La persona que ayuda de forma efectiva experimenta con frecuencia un
Incremento en su competencia interpersonal como resultado de ejercer un
Impacto en la vida de otra persona.
2. La persona que ayuda de forma efectiva experimenta un sentimiento de
Igualdad en el proceso de dar y recibir que se produce entre ella y otras
personas.
3. La persona que ayuda de forma efectiva obtiene un aprendizaje
individualizado valioso como resultado de su trabajo con la persona que es
objeto de la ayuda.
4. La persona que ayuda de forma efectiva recibe la aprobación y
reconocimiento de las personas que reciben su ayuda.
Existen otros tres aspectos que apoyan este concepto de la ayuda como terapia:
1. La persona que ayuda es menos dependiente.
2. Enfrentando el problema de otra persona, la persona que ayuda tiene la
oportunidad de observar su propio problema desde la distancia.
3. La persona que ayuda obtiene un sentimiento de utilidad social al desempeñar
ese rol.
26
Si tenemos en cuenta la pirámide de las necesidades propuesta por Maslow,
después de las necesidades fisiológicas y las de seguridad vendrían las de sentido
de pertenencia, afecto y aceptación social, autoestima y autorrealización los
cuales son muy pertinentes en los grupos de autoayuda.
Esto podría explicar el proceso de motivación que se ve en los grupos de
autoayuda, ya que se satisfacen necesidades propias y de los demás
El Rol de la Ideología; según Antze dentro de los grupos de autoayuda se da el
proceso de reestructuración cognitiva. Cada grupo de autoayuda desarrolla un
sistema de creencias (una reestructuración cognitiva relevante a los detalles
específicos de los problemas que comparten los miembros del grupo), siendo esa
alteración del sistema de creencias el principal mecanismo responsable de la
inducción de cambio. El denomina a este proceso como la "función persuasiva" de
los grupos de autoayuda.
Es esta función persuasiva de la ideología que lograría un “antídoto cognitivo”
contra los aspectos básicos compartidos por el grupo. En este sentido se puede
decir que las intervenciones en los grupos serian cognitivo-conductuales y una ves
que los integrantes adoptan esta nueva ideología logran cambios de conducta.
Otro de los elementos de impacto en los grupos de autoayuda es el Aprendizaje
Social.
Como ha señalado Katz (1993), las formulaciones de la teoría del aprendizaje
social amplían y profundizan las propuestas desde la dinámica de grupos y son
especialmente importantes para comprender los procesos que tienen lugar en los
grupos de autoayuda. Esta teoría, desarrollada por Bandura, sintetiza las
explicaciones cognitivas, conductuales, emocionales, ambientales del aprendizaje
y de los cambios conductuales. Plantea, que las influencias personales y
ambientales pueden alterar las conductas de afrontamiento y las transacciones
con el entorno social, y que la percepción de las propias capacidades afecta la
conducta, el pensamiento y las reacciones emocionales ante situaciones
estresantes (Bandura, 1977, 1982, 1986). No debemos olvidar que los cambios de
conducta personales se dan el un contexto de red de influencia social y que el
desarrollo de apoyo social produce conductas saludables. Este concepto es bien
importante en la teoría de aprendizaje ya que una persona cuando ingresa a un
grupo de autoayuda encuentra individuos en diferentes etapas y con diferentes
estrategias para afrontar el problema que los convoca, por lo tanto diferentes
modelos para aprender nuevas actitudes para afrontar el problema, manejar el
estrés y habilidades sociales.
En este sentido, Borkman (1976) ha planteado que, en el contexto de los
grupos de autoayuda, los iguales (considerados como modelos de rol) facilitan y
mejoran el conocimiento experiencial. El conocimiento experiencial: información
especializada de un fenómeno basada en experiencias de primera mano
(información que es concreta, específica, pragmática y orientada a la acción en el
aquí y ahora) se desarrolla, disemina y se valida en los grupos de autoayuda. El
aprendizaje en los grupos de autoayuda, por tanto, ocurre como resultado del
intercambio mutuo de esta información. El aprendizaje que tiene lugar como
resultado de la observación de otros en un grupo permite a los nuevos miembros
evitar conductas de ensayo y error (con el consumo de tiempo que ello implica) e
27
internalizar reglas o patrones de conducta que facilitan el éxito de las estrategias
de afrontamiento. Como observa Katz (1993), esas reglas internalizadas pueden
servir como una guía simbólica para la acción, haciendo innecesario el refuerzo
directo a través del contacto personal con el modelo de rol. (20)
Estos cambios de conductas, ver en el otro, que tiene el mismo problema tiene
mayor impacto para la persona, se da esto de que…“si este pudo yo también voy
a poder”.
PROCESO DE GRUPOS
En el funcionamiento grupal podemos distinguir tres momentos:
1) Indiscriminación- en este momento aparecen confusos los objetivos del
grupo, no esta clara la tarea, la participación de los integrantes se hace
desde lo individual y desde experiencias grupales anteriores, incluso los
roles son adjudicados. El sentimiento que reina es la confusión.
2) Discriminación- en este momento se produce el esclarecimiento básico de
los roles, comienza a esclarecerse la tarea el movimiento de lo implícito a lo
explicito. Aquí se visualizan los miedos al cambio y se puede vislumbrar la
pertenencia al grupo y a la tarea.
3) Síntesis- el grupo funcionando en pleno, comienzan a ordenar los
subtemas, empiezan las experiencias integradoras al lograr unidades de
síntesis. Este es el momento de productividad, de insight.
El grupo ya experimento la conjunción entre la verticalidad y la
horizontalidad elementos que le permiten la integración actual y una
perspectiva histórica, el renovamiento de viejos esquemas ò expectativas,
su aplicación actual y de ahí las modificaciones necesarias.
La verticalidad permite ver a cada integrante, el ajuste de su historicidad al
presente, su movimiento actual y su participación en el grupo.
Lo horizontal le permite al grupo ir concientizando su interaccionar, su
estructuración y el desarrollo del tema.
Podemos ver entonces que el aprender aparece luego de una cierta resolución
grupal. (4)
Por lo tanto el propio proceso de grupo es un factor importante para la efectividad
de los grupos de autoayuda.
El funcionamiento del grupo le ofrece a cada integrante lo que necesita, normas de
conducta, proporcionan feedback a sus miembros acerca de la forma en que
manejan los problemas comunes.
Ayudan a redefinir cognitivamente los problemas de sus miembros y, sobre todo,
ofrecen la solidaridad de sus iguales cuando se afrontan situaciones y problemas
comunes, también puede entenderse a partir de los principios generales de la
dinámica de grupos.
Katz (1970) ha aplicado los principios de la dinámica de grupos a los grupos
de autoayuda, identificando los siguientes procesos de grupo facilitadores:
1. Identificación con los iguales o con el grupo primario de referencia.
2. Aprendizaje a través de la acción; cambio de actitudes y adquisición de
conocimientos a través de la experiencia y acción
3. Facilitación de la comunicación al ser los miembros del grupo iguales.
28
4. Mayores oportunidades para la socialización.
5. Ruptura de las defensas psicológicas a través de la acción en el grupo, la
discusión abierta y la confrontación.
6. Apoyo emocional y social entre los miembros; reducción de la distancia
social entre los miembros en oposición a la distancia que tradicionalmente
se mantiene en las relaciones profesional-cliente. Esto mejora las cualidades
terapéuticas de la participación en el grupo.
7. Provisión de un aceptable sistema de estatus donde el miembro del grupo
puede encontrar su lugar. El estatus se define de acuerdo con las metas y
necesidades del grupo, y el estatus del individuo en el sistema social del
grupo puede encontrarse relativamente bien definido.
8. En comparación con contextos institucionales o relaciones profesional cliente,
existe una mayor proximidad con las condiciones externas.
9. El grupo proporciona apoyo, refuerzo, sanciones y normas, amplia el poder
del individuo, proporciona feedback y, ocupa tiempo.
10. El grupo proporciona oportunidades para la expresión directa, la implicación
emocional y la integración conceptual de la experiencia emocional, lo que
facilita el desarrollo personal.
11. La ayuda como principio terapéutico (Riessman, 1965)
El apoyo social y las buenas relaciones contribuyen de manera importante a la
buena salud. Pertenecer a una red de apoyo basada en la comunicación y en el
establecimiento de obligaciones mutuas hace que las personas se sientan
cuidadas, queridas, estimadas y valoradas.
Y todo ello ejerce un poderoso efecto protector sobre la salud. El apoyo funciona
tanto a nivel individual como social. La cohesión social (definida como la calidad
de relaciones sociales y la existencia de confianza, obligaciones mutuas y respeto
en la comunidad o en la sociedad más extensa) ayuda a proteger a las personas y
a su salud. La desigualdad corroe las buenas relaciones sociales. En
comunidades con un alto nivel de cohesión social los índices de enfermedades
coronarias eran más bajos. Cuando la cohesión social decrece, aumentan los
índices de enfermedad cardiaca.
Reducir la desigualdad social y económica y reducir la marginación social puede
generar mayor cohesión social y mejores niveles de salud.
REVISION DE EXPERIENCIAS
OBJETIVO GENERAL: conocer las experiencias y evidencia científica que existen
sobre el trabajo con grupos de autoayuda en atención primaria en países de
Hispanoamérica.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
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1) Identificar y describir las experiencias en cuanto al trabajo en grupos de
autoayuda.
2) Conocer el impacto de estos grupos en el tratamiento de las diferentes
patologías.
3) Conocer la importancia que tienen los grupos de autoayuda para los
profesionales sanitarios y para el sistema de salud.
4) Explorar aquellos factores que favorecen o dificultan el trabajo con grupos
de autoayuda.
METODOLOGIA:
Este trabajo se llevo a cabo mediante:
La realización de una revisión documental de artículos publicados en revistas
científicas, actividades registradas en redes de actividades comunitarias.
La búsqueda de artículos publicados: se llevo a cabo en diferentes bases de
datos: pudmed, cochrane plus, cuidatge y lilacs.
La secuencia de la búsqueda fue: (participación comunitaria- educación para la
salud- educación grupal)
De cada uno de los artículos publicados se ha revisado la bibliografía
correspondiente.
Revisamos las siguientes actividades comunitarias en red:
RAC, del PACAP (http://www.pacap.net);
RAPPS, del Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón
(http://www.reddeiniciativas.com/)
CRITERIOS DE INCLUCION:
Debían ser artículos científicos de opinión de expertos en cuanto al trabajo en
grupos de autoayuda y artículos de recopilación de experiencia.
Los trabajos deberían ser realizados con una metodología científica y en el primer
nivel de atención.
CRITERIOS DE EXCLUCION
Dejando de lado aquellos trabajos que no seguían una metodología científica.
Trabajos realizados en otro tipo de grupos.
ACTIVIDADES:
1) Buscar en las bases de datos todas las experiencias que habían en cuanto
al trabajo en grupos de autoayuda y las opiniones de expertos en el tema.
2) Selección de trabajos que fueran realizados con metodología científica.
3) Evaluación de los trabajos y sus conclusiones.
RESULTADOS DE LA BUSQUEDA
El total de artículos y trabajos seleccionado y analizado fue de 50.
De los cuales 43 concluían que los grupos de autoayuda contribuyen
positivamente al control de las patologías crónicas, de estos, 12 demostraban que
30
para el abordaje del tabaquismo el tratamiento medicamentoso y en grupo era el
más costo-efectivo.
Encontramos 2 estudios que no mostraron diferencias significativas en el
tratamiento de patologías crónicas en las personas que estaban en un grupo
comparado con las que recibían tratamiento convencional. (destacamos que estos
estudios solo duraron 6 meses).
En cuanto a los estudios dirigidos a saber la importancia que tiene el trabajo en
grupos para los profesionales de la salud, encontramos 5 donde se concluye que
los que más participan en actividades comunitarias de educación para la salud en
grupos son las enfermeras y trabajadoras sociales, los médicos en menor medida.
Los lugares que llevan adelante mayoritariamente este tipo de trabajo son en los
que hay un equipo multidisciplinario, en los que hay residentes y mayor
participación comunitaria. Además en estos lugares hay más actividades dirigidas
a la capacitación de profesionales y usuarios con respecto al tema.
De las dificultades que se vieron para este tipo de trabajo fueron: falta de tiempo
(una carga asistencial importante), falta de formación y de motivación además de
poco apoyo institucional (no esta contemplado un sueldo para estas actividades,
entre otras).
En cuanto a las carencias se vio la falta de investigación en cuanto a la efectividad
de las intervenciones sobretodo de educación para la salud, hay trabajos
comunitarios realizados pero no están publicados dado que no tienen una correcta
metodología.
De estos queremos describir algunos a modo de evidencia y además detallaremos
nuestra experiencia en la formación y desarrollo un grupo de cesación de
tabaquismo.
ESPAÑA
I) En el estudio presentado se analiza el rol de los grupos de ayuda mutua (GAM)
y el de las asociaciones relacionadas con la salud, y su situación en el sistema
socio-sanitario en España, así como el papel que cumplen los GAM en la mejora
de la calidad de vida de las personas afectadas por determinadas enfermedades y
de sus familiares y cuidadores.
Las técnicas de investigación empleadas fueron el grupo de discusión, la
entrevista semi-estructurada y se aplicaron en el ámbito de las adicciones,
enfermedades crónicas y familiares de afectados por dichas enfermedades;
En total fueron 4 grupos de discusión y 7 entrevistas semi-estructuradas.
El estudio se realizo en la Universidad de Jaen España, analizando los grupos
de auto ayuda en el ámbito de la salud relacionada con las adicciones y las
patologías crónicas. Concluyeron que:
*Los Grupos de Ayuda Mutua aparecen en las patologías estudiadas como parte
imprescindible de la rehabilitación social y emocional del afectado y de la familia,
creando un espacio simbólico que trata de subvertir la consideración que en el
ámbito social y profesional se tiene de su problemática de salud concreta.
* Los grupos de autoayuda debieran ser incorporados como parte imprescindible
del abordaje de dichas patologías. (40)
31
II) Estudio realizado en el servicio de promoción de salud del Ayuntamiento de
Barcelona, comenzó 1987 con una duración de 5 años tratando de investigar
cuantos grupos de ayuda mutua habían y su importancia.
Conclusión:
Los grupos de ayuda mutua no son solo recursos extendidos, sino un tema de
gran interés en el seno de la OMS que repetidamente a insistido en su
potenciación y apoyo (conferencia Ottawa, conferencia de Adelaida, Worksshop
de 1983, etc.)
Es importante que se establezca una relación de cooperación entre los grupos de
ayuda mutua, los profesionales y los servicios sanitarios y sociales ya que esto es
lo que no se ha logrado. Los problemas a los que se les busca solución traspasan
los límites de la salud y la atención social. (9)
III) PROGRAMA DE DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN UN CENTRO
DE SALUD RURAL EN EL CENTRO DE SALUD DE MINGLANILLA
El programa lleva instaurado en la Zona Básica de Salud desde el año 2002.
Objetivos: abordaje integral de los pacientes con problemas de tabaquismo
mediante tratamiento farmacológico e intervenciones grupales.
Acciones concretas: intervenciones en grupos de 15-20 personas, durante un total
de 10 sesiones a cada grupo, en las que se abordan las técnicas de
deshabituación mediante Educación para la Salud, técnicas de exposición
Y participación. A partir de la última sesión el seguimiento es de 3 meses, 6 meses
y anual.
En la primera sesión se pasa un cuestionario; en la segunda se establece
tratamiento de forma individualizada, y en las sucesivas se establece
Un contrato con el grupo para evitar recaídas, con control de peso y presión
arterial.
Conclusiones
–El programa lleva instaurado en la Zona Básica de Salud desde el año 2002.
–Se han realizado un total de ocho grupos, lo que supone un total de más de 140
pacientes.
–La deshabituación conseguida anual es del 50%.
–La motivación y satisfacción de los pacientes es muy alta, y quedan reflejadas
tanto en los cuestionarios como en la propia terapia. (45)
IV) ACTITUD DE LOS PROFESIONALES DE ATENCION PRIMARIA EN MADRID
SOBRE LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA
Objetivos: conocer los discursos de los profesionales sanitarios sobre las prácticas
grupales y específicamente sobre su sentido y finalidades y ambientes de
aplicación.
Método: desde una perspectiva cualitativa- estructural se realizaron 4 grupos de
discusión, 4 entrevistas abiertas, con médicos generales, especialistas en
32
pediatría, medicina familiar y comunitaria, enfermería y trabajo social. De las áreas
de A.P de la comunidad de Madrid.
Resultado: los discursos se inscribieron dentro de las actividades de la EPS los
argumentos son del orden de la jerarquía eficiencia, eficacia y satisfacción
personal.
Los principales colectivos objetos de trabajo son: crónicos (hipertensos y
diabéticos), mujeres, escolares y docentes, familiares de pacientes crónicos.
Conclusiones: los profesionales de A.P consideran el trabajo en grupos como algo
marginal, cuya finalidad principal seria el ahorro y subsidiariamente la EPS.
Se plantean el trabajo comunitario como en segundo termino. (13)
MEXICO
I) Estudio transversal comparativo realizado en 15 estados de la República de
México, se realizó a través de los reportes del cumplimiento de las metas básicas
de tratamiento de integrantes de los GAM para junio de 2001, se comparan con
las cifras reportadas por el Sistema de Información en Salud para Población
Abierta (SISPA) de la Secretaría de Salud en la misma fecha. Las variables
estudiadas son: edad, sexo, glucemia, presión arterial, índice de masa
corporal, actividad física y tratamiento farmacológico.
Se concluye:
Los Grupos de Ayuda Mutua son una estrategia fundamental en la línea educativa
para mejorar el control de la enfermedad, ya que las personas con diabetes o
hipertensión y sus familiares juegan un papel activo en el cumplimiento del
desarrollo del tratamiento, así como en la prevención y control de la enfermedad.
A diferencia con lo reportado en el SISPA, en los GAM se logran beneficios
mayores en el control de las personas con diabetes o hipertensión. Se retrasan la
aparición de las complicaciones.
Es importante sistematizar la información en los grupos de autoayuda para poder
tener evidencia de todos los resultados, esto ha sido un problema hasta el
momento. (15)
II) INFLUENCIA DE LOS GRUPOS DE AYUDA MUTUA ENTRE DIABETICOS TIPO 2: EFECTOS EN
LA GLICEMIA Y PESO CORPORAL .
Es un estudio observacional transversal y comparativo durante los meses de
setiembre diciembre 2004.
Se entrevistaron 22 diabéticos que asistían a grupos de ayuda mutua de la unidad
de medicina familiar n· 94 del instituto Mexicano de seguro social en la ciudad de
México y 88 pacientes diabéticos T2 que no asisten a grupos de ayuda mutua.
La muestra se integro por 110 personas la edad promedio fue de 68.7 años.
CONCLUCIONES: no se encontraron diferencias significativas entre los niveles de
glicemia e IMC entre los dos grupos. (32)
ARGENTINA
33
I) EXPERIENCIA EN UN GRUPO OPERATIVO DE HIPERTENSOS
La misma se desarrolló en el Hospital "A. Zatti" durante 1988. Previa difusión a
través de medios de prensa locales, se logró reunir un grupo de aproximadamente
10 pacientes, incluidos al'unos asistidos por el subsector privado y dos
normotensos interesados en el tema. Todos los pacientes estaban bajo control
profesional, y no habían presentado complicaciones de su enfermedad, siendo de
reciente comienzo en algunos de ellos. Los dos normotensos que participaron del
trabajo de grupo fueron una enfermera y una instructora de yoga, por lo cual se les
puede calificar de líderes comunitarios en salud. El número del grupo fluctuó entre
ocho y trece personas. Por las características del grupo, el trabajo estuvo centrado
en acciones de promoción, prevención primaria y prevención secundaria. El grupo
estuvo coordinado por un medico.
Conclusiones
Todos los participantes manifestaron su complacencia por el trabajo realizado,
expresando que les había resultado útil en cuanto posibilitó un mejor conocimiento
de sí mismos y de la enfermedad, y que les había resultado confortable y
estimulante. Es fácil inferir que estos comentarios encierran una referencia a los
fines explícitos e implícitos del trabajo de grupo. A pesar de la breve experiencia
relatada, es válido afirmar que el trabajo en grupo operativo resulta factible, útil,
que es un incentivo para el paciente y el profesional, que permite una mejor
visualización de los conflictos subyacentes -no exteriorizados en la consulta
común- y que probablemente favorezca un cambio de actitud del paciente hacia la
enfermedad y en sus relaciones vincularas con el médico y otros integrantes del
equipo de salud. Si bien esta experiencia está referida a pacientes con
hipertensión arterial, proponemos el trabajo en grupos operativos en el caso de
cualquier afección crónica cuyo curso sea factible de modificación a favor de un
cambio en las condiciones de vida del paciente. Creemos que en tales casos los
grupos pueden tener un funcionamiento prolongado, más allá de lo que constituyó
nuestra propia experiencia. (35)
II) Revisión Sistemática: Efectividad de las intervenciones para ayudar a las
personas a dejar de fumar
Objetivo
Evaluar la evidencia existente acerca de la efectividad de las intervenciones para
ayudar a dejar de fumar.
Fuente de Datos y Selección de Estudios
El Grupo de Trabajo de la Adicción al Tabaco de la biblioteca Cochrane realizó
una revisión sistemática de los ensayos aleatorizados controlados en
intervenciones para dejar de fumar que tuvieran al menos 6 meses de
34
seguimiento. Se evaluó como resultado principal la abstinencia continua: es decir
la permanencia sin fumar desde la fecha de abandono hasta el punto de
evaluación. Si ese dato no estaba disponible, se utilizó la abstinencia prevalente
(abstinencia en la semana previa a la evaluación). Los resultados de los
tratamientos se diferencian según sea la población proveniente del consultorio del
médico generalista (donde las tasas de abandono son más bajas) o de clínicas
especializadas donde las intervenciones son más intensivas y los pacientes
generalmente están más motivados.
Resultados Principales:
Intervenciones dadas por médicos y enfermeros: Se evaluaron 31 estudios
(26.000 pacientes) sobre las intervenciones breves impartidas por los médicos en
diversas circunstancias (atención primaria, internación, empresas). Un simple
consejo aumentó significativamente la tasa de abandono: OR 1.69 (IC 95% 1.45 a
1.98.). Intervenciones levemente más intensas fueron más efectivas. También
fueron efectivas las dadas por enfermeros.
Intervenciones conductuales y psicológicas: Las intervenciones cognitivoconductuales: grupales o individuales, fueron eficaces. En 9 estudios de
intervención individual fue mejor que el simple consejo o los cuidados usuales: OR
1.55 (IC 95% 1.27 a 1.90). Las terapias grupales son más costo-efectivas.
Las intervenciones psicológicas: se basan en técnicas diversas (apoyadas en
distintos marcos teóricos). La evidencia de comparaciones de dichas técnicas es
muy escasa. Veinticuatro estudios de terapia aversiva (generar estímulos
desagradables en el acto de fumar) mostraron un muy leve efecto. Métodos
farmacológicos de terapia aversiva no fueron eficaces.
Materiales de autoayuda: Fueron evaluados 12 estudios (folletos escritos,
videotapes, programas de computación) que tuvieron una pequeña pero
significativa eficacia: OR: 1.23 (IC 95% 1.02 a 1.49). La adaptación personalizada
de dichos materiales y las llamadas telefónicas mejoraron los resultados respecto
de los materiales de autoayuda estandarizados OR: 1.41 (IC 95% 1.14 a 1.75).
Terapias farmacológicas: La terapia sustitutiva de nicotina (TSN) reduce los
síntomas de la abstinencia, usándose en diversas formas: chicles, parches,
inhalatoria o sublingual. La revisión de 90 estudios evidenció un significativo
incremento en la cesación OR: 1.71 (IC 95% 1.60 a 1.83) independientemente de
la intensidad del soporte adicional y sin diferencias significativas entre las distintas
formas de presentación, que pueden usarse combinadamente. Los ansiolíticos no
son eficaces en cesación tabáquica.
Las intervenciones farmacológicas con antidepresivos evidenciaron su eficiencia
en dos grandes estudios publicados y dos pequeños no publicados con bupropion
35
contra placebo OR: 2.73 (IC 95% 1.90 a 3.94). Agregar parches de nicotina al
bupropion aumenta la eficacia con escasos efectos adversos. Se desconoce su
mecanismo de acción y si es un efecto de clase o de droga. La nortriptilina fue
mejor que el placebo en 2 ensayos: OR: 2.83 (IC95% 1.59 a 5.03).
Seis estudios con clonidina mostraron que la droga es eficaz respecto del placebo
OR: 1.89 (IC 95% 1.30 a 2.74) pero con apreciables efectos adversos.
Veinte estudios con acupuntura y nueve con hipnosis no mostraron ser eficaces
respecto del placebo.
Conclusiones
Las actitudes de la sociedad y las medidas sanitarias son el marco de influencia
en el tabaquismo. Si bien hay personas que abandonan solas esta adicción los
profesionales de la salud disponen actualmente de eficaces recursos terapéuticos
para contribuir a este fin. Los resultados conocidos en la actualidad, contienen
pocos estudios comparativos, lo cual hace difícil recomendar un enfoque de
tratamiento francamente preferencial.
Fuente de financiamiento: National Health Service Research and Development
Programme and the Imperial Cancer Research Fund. Conflicto de intereses: no
declarados.
Comentario
El conocimiento adquirido en las últimas décadas sobre el tabaquismo como factor
de riesgo de graves enfermedades, su prevalencia creciente en los países
subdesarrollados y las implicancias socioeconómicas ampliamente conocidas que
lo rodean, han convertido esta adicción en un grave problema sanitario mundial y
especialmente de los países del llamado Tercer Mundo. La Argentina es un fiel
exponente de esta situación, como lo evidencian los datos epidemiológicos
contemporáneos. También en estos años se desarrolló el conocimiento y la
experiencia de nuevos tratamientos para esta adicción, lo que motiva esta
revisión.
En primer lugar es de señalar la utilidad que tendría una revisión similar a la
presente, con estudios con un mínimo de un año de seguimiento, que es cuando
se considera, epidemiológicamente, ex-fumador a un sujeto
Esta revisión nos muestra la evidencia del valor de las intervenciones breves del
médico en la asistencia cotidiana lo cual las hace capaces de producir el mayor
impacto sanitario, siendo altamente costo- efectivas y, por lo tanto, más
recomendables para nuestros países donde los tratamientos farmacológicos son
onerosos, y no están cubiertos generalmente por los sistemas de salud. Los
consejos de enfermería, las intervenciones psicológicas conductuales – grupales e
individuales – y los materiales de autoayuda también son efectivos.
La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) - experimentada en los últimos años -,
mostró su eficacia con leves efectos adversos incrementándose sus beneficios al
36
usarse combinadamente (en nuestro país no disponemos de las vías inhalatoria y
sublingual). También resulta costo efectiva. (46)
URUGUAY
Se realizó un estudio de evaluación de un programa de intervención para cesación
tabáquica de una cohorte histórica. La población estudiada estuvo constituida por
todos los pacientes que se incorporaron al PCT (programa de cesación de
tabaquismo) del FNR (Fondo Nacional de Recursos) o a los programas externos
que participan de convenios con el FNR, entre el 2 de enero de 2004 y el 31 de
marzo de 2006. Se excluyeron del estudio los pacientes que, cumpliendo con los
criterios anteriores, no tuvieran sus datos ingresados al sistema informático.
El seguimiento se realizó a través de controles presenciales
semanales durante el período en el que el paciente asistió al PCT más una
entrevista telefónica en el mes de octubre de 2006. La totalidad de la población
entrevistada telefónicamente tuvo al menos 6 meses de seguimiento. En cada una
de las instancias de seguimiento se completó un formulario estructurado
de registro de datos. La información obtenida tanto de los controles presenciales
como de la entrevista telefónica de los pacientes asistidos en el FNR como
en los programas externos fue ingresada en una base con un programa de captura
de datos especialmente diseñado. Los programas externos ingresaron sus
datos en forma remota.
Para la entrevista telefónica se seleccionó una muestra aleatoria de la población
perteneciente al programa que funciona en el local del FNR. Para la población
que asistió a los programas externos, se indicó a los respectivos coordinadores
que debían contactar telefónicamente a la totalidad de los pacientes.
Variables
Las variables dependientes estudiadas fueron abstinencia y tiempo máximo de
abstinencia.
Factores pre disponente para abstinencia:
a) asociados al usuario (edad, sexo, procedencia geográfica)
b) programa de procedencia
c) tratamiento farmacológico
En el período considerado se incorporaron 5194 personas al PCT que funciona en
el FNR y a los programas que funcionan por convenio.
Para la descripción de la población, se tomaron en cuenta 4500 casos y se
excluyeron 694 (13.4%) correspondientes a pacientes de quienes no se habían
registrado datos completos en el sistema informático.
37
CONCLUSIONES
Se encontró que el 56,03% del total de la población logró abstinencia en algún
momento del tratamiento sin considerar si dicho resultado se mantuvo en el
tiempo.
Un estudio de Camps y col. de 2005, mostró que 53%
de los pacientes que iniciaron tratamiento en su programa
lograron abstinencia en algún momento.
Al analizar la abstinencia actual considerando el tiempo de seguimiento, los
pacientes que tuvieron más de un año de seguimiento lograron una abstinencia
mantenida en mayor porcentaje (54,2%) que aquellos que tuvieron menos de un
año de seguimiento (42,4%).Se realizó un estudio sobre una población del
Uruguay que participó en diferentes PCT vinculados entre sí mediante convenios
institucionales. La población estudiada es la más grande en comparación con
otras nacionales.
Los resultados obtenidos en cuanto a abstinencia mantenida al año pueden
catalogarse como buenos al compararse con los que figuran en otros estudios
nacionales o extranjeros.
Sin embargo, se debe dejar constancia de las limitaciones metodológicas con que
se ha encontrado esta investigación por lo cual las conclusiones que se
extraen deben ser analizadas con cautela. (6)
EXPERIENCIA EN FORMACION DE UN GRUPO PARA LA
CESACION DE TABAQUISMO.
En el marco de la implementación del programa PCT del FNR y formando parte de
una estrategia institucional, comenzamos la formación de un grupo para cesación
de tabaquismo.
Lugar: policlínica de medicina familiar del H. Evangélico, A. Tossi, La Teja.
Los datos presentados son del periodo comprendido entre noviembre 2005 a
setiembre 2006
Objetivo General: captar a los fumadores de la institución y a los de la zona que
estén en etapa de contemplación para ingresar al grupo de cesación de
tabaquismo.
Objetivos específicos:
1) Informar a las personas que ingresan al grupo sobre el tabaquismo como una
enfermedad.
2) Lograr la abstinencia de la mayoría de las personas que ingresen al grupo.
3) Lograr la disminución del consumo en todos los participantes.
Método:
Una primera instancia es de convocatoria, luego el abordaje es:
1. Charla introductoria motivacional.
38
2. Talleres grupales
a. Control gradual de consumo
b. Modificación conductual
c. Logro de la abstinencia
d. Mantenimiento: mantenerse sin fumar
3. Tratamiento farmacológico
Los grupos son heterogéneos. Incluyen todas las personas interesadas en
participar en el programa, siendo éste el único criterio de inclusión.
No hay criterios de exclusión.
Los grupos son abiertos, sin fecha de inicio ni finalización; los participantes nuevos
se integran a grupos que ya están en funcionamiento.
La modalidad grupal permite reunir personas que tienen un objetivo común, lo que
contribuye a la motivación de los participantes, multiplica las actitudes y
genera sostén emocional.
El funcionamiento en formato abierto permite además, la interacción entre quienes
están en etapas más avanzadas del tratamiento y los nuevos participantes,
produciendo un modelo de afrontamiento gradual, que suele resultar más positivo
que otros modelos en los que el paciente interactúa solamente con quienes
han superado o nunca han padecido la problemática.
Se hace énfasis en el uso de herramientas cognitivo– conductuales y se dispone
de tratamiento farmacológico: resinato de nicotina en chicle y Bupropión.
ACTIVIDADES
1) Realizamos publicidad en la zona, por medio de folleteria anunciando el
comienzo del grupo un mes antes del inicio.
2) Armamos carteleria en la sala de espera anunciando el inicio e invitando a
participar del grupo.
3) Tomamos las historias clínicas de los pacientes te la institución, el criterio de
selección fue los que habían consultado en los últimos 3 meses que fueran
fumadores y los invitamos vía telefónica.
4) Colocamos en las carpetas de los otros colegas de la institución la información
del comienzo del grupo para la derivación oportuna.
5) Realizamos charlas motivacionales que las reiteramos cada dos meses
6) Realizamos incruentos grupales semanales, con un abordaje individual.
7) Controlamos el peso, presión arterial de cada paciente con vistas al tratamiento.
8) Realizamos seguimiento telefónico de los pacientes que faltaban a más de una
sesión.
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
El comienzo es con una charla introductoria motivacional en la que se busca
sensibilizar a los fumadores respecto a los daños del tabaco desde una visión
global del comportamiento del fumador, a efectos de enfocar el tabaquismo como
una enfermedad.
39
A partir de esta charla se inicia un trabajo grupal con aquellos que decidieron
ingresar con reuniones semanales de dos horas en las que participan
aproximadamente 15 personas.
Cada uno de los participantes por orden de llegada contaba sus logros y
dificultades en la semana, siempre tratábamos de poder darle tiempo necesario a
cada uno y que entre ellos respetaran estos tiempos.
Resaltábamos los logros y los reforzábamos, y antes de retirarse cada uno se
comprometía a un nuevo desafío.
RECURSOS
Materiales:
1) Papelería, (fibras de pizarra, papel afiche, borrador, lapiceras)
2) Folleteria, que comprendía material educativo y de publicidad conteniendo
inicio de grupos.
3) Ficha de ingreso al programa, ficha de encuesta inicial, formulario de
control de sesiones y formulario de medicación.
4) Balanza y esfingomanometro.
Humanos:
1) Médicos, Silvia Texeira y Maricarmen Prieto.
2) Administrativo
RESULTADOS
En el grupo de cesación de tabaquismo ingresaron 34 pacientes, 14 mujeres y 20
hombres (grafico 1).
De estos, 16 pacientes asistieron de forma regular a ocho ò más sesiones y el
resto lo hizo de forma intercurrente, no llegando a las ocho sesiones (grafico 2).
En cuanto al logro de la abstinencia pudimos observar que del total de los
pacientes que ingresaron 12 lograron la abstinencia en algún momento del
tratamiento. Dentro de los pacientes que lograron la abstinencia fue francamente
superior en el grupo que concurrieron a ocho sesiones ò más. (Grafica 3)
40
Tabla 1 Distribución por sexo de los pacientes
del grupo de cesación de tabaquismo en la
Policlínica de A. Tossi periodo nov/05-set/06.
femenino
masculino
Nº DE
PACIENTE
14
20
Grafico1
DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS PACIENTES DEL
GRUPO DE CESACION DE TABAQUISMO EN LA
POLICLINICA A. TOSSI EN EL PERIODO NOV/05SET/06
41%
59%
femenino
masculino
41
Tabla 2 Nº de pacientes que
Participaron en 8 sesiones o
Mas de los que ingresaron al
Grupo de cesación de tabaQuismo en A. Tossi nov/05Set/06
nº
nª sesiones pacientes
total
34
mas de 8
sec
16
Grafico 2 Nº de pacientes que participaron en ocho seciones o màs de los que ingresaron al grupo de
cesacion de tabaquismo en la policlinica A. Tossi periodo nov/05-set/06
35
30
25
20
nº pacientes
15
10
5
0
total
mas de 8 sec
42
Tabla 3 Pacientes que lograron la abstinencia, segùn el nº de sesiones asistidas, en policlínica A. Tossi
periodo nov/05-set/06
menos de 8 sesiones
abstinencia
consumo
mas de 8 sesiones
1
17
11
5
Grafica3
PACIENTES QUE LOGRARON LA ABSTINENCIA SEGUN EL Nº DE SECIONES ASISTIDAS, EN LA POLICLINICA A. TOSSI DURANTE
NOV/05-SET/06
20
18
16
14
5
12
10
consumo
17
abstinencia
8
6
11
4
2
1
0
menos de 8 seciones
mas de 8 seciones
43
CONCLUSIONES FINALES
En gran parte de los trabajos analizados se concluyo de manera positiva en
cuanto al beneficio de los grupos de autoayuda en el tratamiento de patologías
crónicas.
Muchas de las opiniones de expertos resaltaban la importancia del trabajo en
grupos de autoayuda como uno de los pilares del tratamiento.
En nuestra experiencia pudimos comprobar que los que asistían de manera
regular al grupo y lo hicieron por mas tiempo fueron los que obtuvieron la
abstinencia, pudimos ver lo importante que era para cada integrante venir a las
sesiones y contar sus logros algunas de sus opiniones fueron: “me siento bien
contando lo que me pasa y ver como van los demás”, “me da fuerza para seguir
cuando veo que otros pueden”, “me sirven las estrategia de los demás y las pongo
en practica”.
Encontramos como dificultades en la revisión de trabajos científicos que en la
formación de los grupos de autoayuda la recolección de datos no es adecuada
para poder sacar conclusiones, si bien se conoce el trabajo en grupos no hay un
registro sistemático del proceso ni de los resultados.
Otra dificultad es que este trabajo con grupos de autoayuda, no forma parte
sistemática en el abordaje de las patologías crónicas y no son tenidos en cuenta
en los sistemas sanitarios, sino que en muchos lugares esta librado a la
preferencia de los profesionales sanitarios. Muchas veces realizados en lugares
físicos inadecuados para ser llevados acabo.
Pensamos que debiéramos motivar al personal sanitario para el trabajo con
grupos de autoayuda, para estimular su formación si no los hubiera y para articular
su accionar en los lugares donde si existen.
Estamos en un momento propicio, donde el sistema nacional integrado de salud y
la facultad de medicina con el nuevo plan de estudio, priorizan el trabajo en el
primer nivel de atención y la actividad comunitaria, deberíamos apuntar a
fortalecer y articular los grupos de autoayuda con el sistema sanitario. Contribuir a
la formación académica en este sentido en el pre y posgrado.
Diseñar instalaciones donde se fomenten los encuentros y la interacción social
puede ayudar a mejorar la salud.
Para nosotros fue muy gratificante haber tenido esta experiencia además de haber
contribuido positivamente en nuestro aprendizaje, pudimos acercarnos al paciente
desde otro ámbito lo, en cierta medida pudimos entender su sistema de creencias
y de esta manera ser mas efectivas en nuestra intervenciones.
No podemos pensar en el tratamiento de las patologías crónicas sin el grupo de
autoayuda.
44
ANEXO
45
BASE DE DATOS
caso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
sexo
m
m
f
f
f
f
f
f
m
m
f
f
m
f
f
m
f
m
m
m
m
m
m
m
m
f
m
m
m
f
m
m
f
m
edad
ni de sesiones
61
54
57
40
51
56
35
51
22
51
31
32
64
38
52
42
42
41
28
62
47
47
40
37
56
35
53
55
44
42
60
52
50
45
30
9
11
12
15
11
1
6
3
2
7
4
5
2
4
2
20
20
21
21
11
1
14
12
4
13
5
4
5
6
10
3
2
8
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
abstinencias recaídas
si
no
no
no
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si
si
si
si
si
si
no
si
si
no
si
si
no
no
no
si
no
no
no
si
46
Programa de cesación de Tabaquismo
Encuesta Inicial
- Por favor responda TODAS las preguntas, no deje ningún casillero u opción en blanco.
- En los casilleros grandes hay que poner números, si la respuesta es cero o ninguno, coloque el
número 0, no lo
deje en blanco.
_
- Los casilleros triangulares ( ) son para marcar una respuesta a una pregunta. Ponga una cruz
en el que
corresponda a su/s respuesta/s. Siempre se requiere marcar uno o más de los casilleros
triangulares, no deje
todos los casilleros en blanco de una misma pregunta.
- Los renglones son para escribir. Si tiene que escribir, hágalo en lo posible con letra de imprenta .
Nombre completo
___________________________________________________________
Cédula de Identidad:
Ocupación y nivel de instrucción:
Trabajo: Instrucción:
_ Fijo _ Desocupado _ Primaria Incompleta _ Primaria Completa
_ Changas _ Jubilado o pensionista _ Secundaria Incompleta _ Secundaria Completa
_ Terciaria Incompleta _ Terciaria Completa
Observaciones:
______________________________________________________________________________
Historia de tabaquismo
¿A que edad comenzó a fumar ?
¿Que tipo de tabaco consume ?
_ cigarrillos
_ tabaco de armar
_ pipa
_ habanos
¿Cuantos cigarrillos fuma por día
actualmente?
¿Desde cuándo ?
el número corresponde a:
_ días _ meses _ años
¿En los momentos en que ha fumado más,
cuantos cigarrillos llegó a fumar por día ?
¿Cuantas veces logró dejar de fumar ?
Si alguna vez lo logró, ¿cuanto fue el tiempo máximo
que estuvo sin fumar ?
el número corresponde a:
_ días _ meses _ años
Cuando cree usted que logrará dejar de fumar:
(marque sólo una opción)
_ En los próximos 30 días
47
_ Entre 1 y 6 meses
_ Usted no cree que pueda lograr dejar
Fecha : ____/____/_____
Programa de cesación de Tabaquismo
Formulario de control de SESIONES
Por favor responda TODAS las preguntas, no deje ningún casillero u opción en blanco.
En los casilleros grandes hay que poner números, si la respuesta es cero o ninguno, coloque el
número 0, no lo deje en blanco.
Δ
Los casilleros triangulares (
) son para marcar una respuesta a una pregunta. Ponga una cruz
en el que corresponda a su/s respuesta/s. Siempre se requiere marcar uno o más de los casilleros
triangulares, no deje todos los casilleros en blanco de una misma pregunta.
Los renglones son para escribir. Si tiene que escribir, hágalo en lo posible con letra de imprenta.
Nombre completo ____________________________________________________________
C.I.:
Fecha: ___ / ___/ ____
¿Aproximadamente cuántos cigarrillos fumó por día en la última semana?
Sólo marque 0 si usted no fumó ningún cigarrillo en toda la semana.
Δ No
¿Está tomando medicación para dejar de fumar?
Δ Si
Si toma, ¿que medicación?
CHICLES
BUPROPIÓN
Δ No
Δ Si
Aprox. ¿Cuántos por día?
Δ No
Δ Si
¿Tuvo alguna molestia que atribuya a medicación?
Δ No
¿Cuántos por día?
Δ1 Δ 2
Δ Si
¿Cuál?___________________________________________________________
Si hace más de 1 mes que no viene a un control,
por favor complete las preguntas de este cuadro
¿Ha fumado algún cigarrillo desde su último control en el programa?
Δ Si Δ No
¿Logró mantenerse sin fumar por lo menos 1 semana desde el último control?
Δ Si Δ No
48
Si está sin fumar, ¿desde qué fecha no fuma?
____/____/_____
Espacio reservado para el MÉDICO que le indicará la medicación
El paciente presenta alguna de estas situaciones clínicas:
Δ Angor inestable
Δ IAM en las últimas 2 semanas.
Δ HTA descontrolada o en fase acelerada
Δ Arritmias con riesgo vital
Δ Arteriopatía obstructiva de miembros inferiores severa
Δ Diabetes tratada con insulina o HGO.
Δ Insuficiencia renal o hepática.
Δ Mujer embarazada o lactando.
Δ El paciente es menor de 18 años.
MEDICACIÓN INDICADA
___/___/____
:
Fecha esperada del próximo control:
Δ
Bupropión
Comprimidos diarios: ______
Δ
Chicles
Cantidad diaria promedio: ______
Médico responsable: N° de caja profesional ______________ Dr.
_____________________
MOTIVO DE SOLICITUD DE EVALUACIÓN POR EL EQUIPO DEL FNR
Δ Dosis diferentes a la normativa.
Δ Tiempo de tratamiento diferente a la normativa.
Δ Indicación de medicación que requiere precaución por comorbilidad.
Δ Otra situación.
Breve resumen del motivo de solicitud de evaluación:
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