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MODELO SIMPLIFICADO DE EVALUACIÓN ECONÓMICA EN SALUD PARA MÉDICOS.
UNA METODOLOGÍA BÁSICA
Simplified model of health economic evaluation for physicians.
A basic methodology
Sergio H. Del Prete * y Yajaira Fernández **
Resumen: En vista de la limitación creciente de los recursos en salud, la elección de
alternativas terapéuticas o de programas sanitarios debiera incorporar un análisis crítico entre
actividades beneficiosas que puedan excluirse mutuamente. El costo real de emprender
cualquier actividad, en este caso en el campo de la salud, nace del beneficio que se pierde por
no utilizar los mismos recursos en el mejor de sus usos alternativos. De esta forma, y para
quitar el prejuicio que la Economía de la Salud se vincula solo con los gastos de la asistencia
sanitaria, el rol relevante lo adquiere la maximización de los beneficios sociales o puramente
sanitarios aplicando eficientemente los escasos recursos de la comunidad. Esto es sinónimo de
eficacia.
En el presente trabajo hemos procurado explicitar una metodología sencilla de
análisis costo efectividad, no solo orientada a su mejor comprensión por parte de los
profesionales de la salud, sino a su aplicación en la actividad asistencial o en el campo de la
medicina sanitaria. El médico, en condiciones permanentes de incertidumbre respecto al mejor
tratamiento o intervención, no deja de administrar y asignar recursos escasos, de allí que la
mejor utilización de éstos en base a criterios técnicos posibilite maximizar el beneficio a más
pacientes. Por ejemplo en la reducción de días de estadía hospitalaria, en una mayor
probabilidad de sobrevida o en la mejora de la calidad de vida
Lo mismo ocurre con cualquier decisor sanitario, al tener que definir en
función de los recursos disponibles cuál de dos alternativas programáticas será de mayor
Doctor en Medicina. Magíster en Administración de Servicios de Salud. Postgraduado en Economía para
no economistas. Subdirector de la Maestría en Economía de la Salud y Gestión de Organizaciones de Salud de
la Facultad de Ciencias Económicas de la UNLP
E-mail: [email protected]
** Economista. Magíster en Economía Aplicada en American University, Washington, D.C. Profesora de
Economía de la Salud. Universidad Católica Andrés Bello, Caracas, Venezuela
Recibido: Octubre de 2001
Aceptado: Diciembre de 2001
*
1
beneficio para la comunidad, teniendo en cuenta el costo de oportunidad de aplicar una u otra
dados tales recursos.
Palabras clave: <Economía de la Salud><Evaluación económica en salud> <Análisis
Costo/efectividad
ABSTRACT
Taking into account the limited resources in healthcare, the selection of therapeutic
alternatives or health programs, should incorporate a critical analysis between alternative
benefits. The real cost to undertake any activity, in this case healthcare, arises from benefits
that are lost due to misuse of resources. In this case, use judgment in health economics is
directly related to the cost of healthcare. The relevant role is to maximize social benefits of
healthcare, using efficiently the scarce social resources. That is synonymous of efficacy.
In this paper we will explain a simple methodology of cost- effectiveness analysis, not only
to explain it clearly to health professionals, but also remark its application to the social (public)
or private healthcare activity. The physician, usually working in uncertainty conditions respect
the best treatment or intervention, does not stop providing healthcare resources; so the best
use of these resources, based on technical criteria may increase the benefits for patients. For
example, to reduce the hospitalization rate, to increase longevity or to improve patients’ quality
of live.
The same occurs with any health decision maker, who has to decide, in function of available
resources, which two alternative programs will be the most beneficial for society, taking into
account the cost of using one resource or another.
Key Words: Health economics - Health economic evaluation- Cost/effectiveness analysis
2
INTRODUCCIÓN
A pesar de los avances teóricos de la evaluación económica de políticas y actividades
de salud, este componente de la Economía Sanitaria además de parecer complejo, adolece de ciertas
lagunas metodológicas en ciertos aspectos centrales, que parecen hacerla inalcanzable para el medico
interesado en desarrollarla. Si bien existen varios tipos de estudios básicos en evaluación económica:
análisis de frontera, minimización de costos, costo-utilidad, costo-beneficio y costo-efectividad
además de los desarrollos de “willingness to pay” y “conjoint análisis”, los más utilizados son: costoefectividad y costo utilidad. En ocasiones, también puede aplicarse el análisis costo-beneficio, pero su
uso se encuentra restringido en el sector sanitario debido a la dificultad de medir los resultados
finales en unidades monetarias.
En particular, los análisis de costo efectividad, costo utilidad y costo beneficio se
diferencian de acuerdo a cómo se miden los resultados o los beneficios finales. Una explicación muy
importante de esta diferencia es el hecho que las reglas para la toma de decisiones que se aplican en
cada uno son metodológicamente diferentes. Además, los beneficios suelen medirse en términos de
resultados múltiples, ya que muy rara vez encontramos un programa que tenga solamente un
resultado o bien un solo tipo de resultado. Usualmente cualquier programa sanitario tiene muchas
variables de resultados, y uno de los problemas con que nos podemos enfrentar es como combinar
tales resultados unos con otros para poder derivarlos a un indicador común, ya que si se quiere
comparar exactamente los costos y los beneficios o los costos y los resultados de una actividad con
otra, tenemos que lograr unificar los resultados en términos de una sola medida, una sola unidad y un
solo indicador. En este punto, es adecuado poner en consideración que tal metodología puede dar
lugar a sesgos a favor o en contra de un programa o un tipo de tratamiento. Por ello el decisor debe
estar plenamente consciente de las limitaciones de estas metodologías y considerar sus resultados en
términos relativos.
En los estudios costo-beneficio esto se logra de manera sencilla. Frente a
dos
opciones (siempre la evaluación económica completa requiere que se comparen dos o más opciones
en costos y resultados) pueden existir diferentes tipos de resultados derivados de ambas: supongamos
A1, A2 y A3. El primer resultado A1 podría representar el impacto económico que estas opciones
tienen sobre la tasa de mortalidad; el segundo podría ser el efecto económico que tienen sobre la
3
calidad de vida para aquellos que sobreviven; y finalmente el tercero podría ser el simple resultado
económico directo sobre la duración de la sobrevida. Los resultados pueden ser también gráficos en
términos de dimensiones.
En el análisis costo-beneficio, los resultados se miden en unidades monetarias
(dinero). Las cifras que podemos tener así son representativas del valor monetario del resultado A1
para la primera opción, el valor monetario del resultado A2 para la segunda opción y el valor
monetario del resultado A3 para la tercera opción. Si el valor total no es más que la suma de esos 3
valores monetarios, finalmente la evaluación resulta sencilla.
Para la toma de decisiones, es posible que la opción 1 y la opción 2, que son las dos
alternativas diferentes que se están comparando no sean auto-excluyentes. En tal caso puede llegar a
aceptarse ambas o ninguna, según el beneficio económico que otorguen.
La regla general para tomar decisiones en una evaluación económica es no elegir
ninguna opción, o bien elegir cualquiera de ellas siempre y cuando los resultados sean superiores a
los costos, o si el valor neto de esa opción (VNO) resulta mayor a cero (0), no siendo este valor mas
que la diferencia entre el beneficio generado por esa opción y el costo de su puesta en práctica.
Cualquier acción que ofrezca un beneficio neto puede adquirir valor subjetivo para su aplicación,
por lo cual poniendo en claro su valor objetivo, esta regla resulta muy fácil para tomar decisiones
importantes. Ahora bien. Si las opciones son mutuamente excluyentes, únicamente podemos elegir
la opción 1 o 2, pero no ambas. Entonces sencillamente elegimos aquella que ofrezca el mayor Valor
Neto. También podemos elegir aquella opción que nos presente el excedente mayor de beneficios
independientemente del costo. Esto tiene el propio costo de elegir, y por supuesto conlleva muchos
más aspectos atractivos pero es diferente a lo usual y difícil de llevar a cabo.
Un estudio costo-beneficio en el campo de la atención de la salud es algo que se hace muy
rara vez, dado que en la práctica resulta difícil asignarle un valor monetario a un resultado tal como la
reducción en la mortalidad o el incremento en la expectativa de vida. No es imposible, pero tal
valuación se asume como compleja. De allí que la mayor parte de los estudios observados sean de
costo-efectividad y en ciertos casos, utilizando calidad de vida ajustada, de costo-utilidad. En este ultimo
caso no se trata de asociar una utilidad con cada uno de los resultados posibles ni de determinar cuál
será la utilidad derivada de los pacientes cuando se contempla lograr determinado resultado. En lugar
4
de ello, lo que se procura es identificar la utilidad que los pacientes derivarán en toda la gama de
resultados ofrecidos por una opción.
La evaluación económica más frecuente en el campo sanitario es entonces el análisis
costo-efectividad, que procura investigar la racionalidad económica de costos y efectos de actividades en
salud. Los requisitos básicos para efectuarlo son (Drummond, 1996)

Presencia de un objetivo definido sobre supuestos reales

Identificar más de una alternativa para lograrlo

Las alternativas deber ser comparables y orientadas a iguales grupos destinatarios
(cohortes)

Se debe medir costos y efectos de cada alternativa

Se requiere determinar objetivamente el punto de vista crítico del decisor
1.- BASES INSTRUMENTALES PARA EL ANÁLISIS COSTO/EFECTIVIDAD EN SALUD
¿Cuales son las ventajas de utilizar un análisis de toma de decisiones como medio para
facilitar la evaluación económica en el campo sanitario?. La primera y principal es que hace que la
naturaleza del problema que confrontamos y las alternativas que tenemos queden muy claras, por lo
cual resulta una manera racional y metodológica de clasificar las diferentes opciones que se nos
presentan en un ambiente de recursos escasos. El segundo beneficio importante es el hecho que los
juicios de valor que se tienen que aplicar durante el proceso de una evaluación económica quedan
perfectamente explícitos, resultando mucho más fácil asegurarse que se apliquen de manera
contundente. En tercer lugar, el uso del análisis de toma de decisiones
permite exponer
adecuadamente los datos requeridos para llevar a cabo un proceso de evaluación económica
completa.
El primer paso metodológico del análisis en cuestión es la construcción gráfica de un
árbol para la toma de decisiones, donde se incorpora la totalidad de los datos que se requieren.
Veamos un ejemplo: El problema acerca del cual tenemos que tomar una decisión puede ser si
debemos o no a ofrecer un tipo específico de tratamiento a un grupo específico de pacientes o bien si
vamos o no a proporcionar una alternativa terapéutica a esos mismos pacientes. Debemos entonces
5
elegir entre dos opciones: La opción 1 es dar una terapia en particular y la opción 2 es no proporcionar
terapia alguna. Lo que vamos a proponer aquí es una metodología sencilla de evaluación económica
que nos permita estimar la costo-efectividad de las dos opciones.
1.- EL ÁRBOL DE DECISIÓN:
Es un procedimiento sencillo y muestra la naturaleza del problema de elección de
opciones que tenemos que abordar. Se comienza del lado izquierdo del árbol, avanzando hacia la
derecha hasta el nudo de forma cuadrada que aparece en primer término. Este nodo se llama de
decisión. Las dos alternativas con que contamos son: la opción 1 (Tr) que es la de proporcionar terapia
y la opción 2 (Ntr) que es no proporcionar terapia. Subiendo por la rama relacionada con la terapia, si
eligiésemos la opción proporcionar terapia (Tr) tendríamos otro nudo en el árbol de toma de
decisiones que es el de oportunidad o aleatorio (redondo). Este nudo, controlado por el azar, representa
una doble oportunidad a quien evalúa ya que a este nivel el resultado probablemente representa
cuanta probabilidad existe que se logren diferentes estados y condiciones. Esto es una situación que
el observador no puede controlar, y el resultado va a depender absolutamente de la probabilidad.
Subiendo por la rama superior del árbol de decisiones luego del nodo de oportunidad
se representa un resultado probabilístico según el cual un individuo tratado acaba por encontrarse en
un estado de salud que vamos a llamar 1 (S1) - lo que representa el optimo luego de recibida terapia , S1Tr representa la probabilidad de que un individuo tratado termine por tener salud perfecta. La
siguiente posibilidad después de una terapia, es que el individuo no adquiera una perfecta salud, sino
que termine en un estado de salud menor que se va a llamar S2. Por lo tanto la segunda rama de
oportunidad representa la probabilidad de que un individuo que ha recibido terapia acabe por
encontrarse en un estado de salud S2Tr, por ejemplo exactamente igual al que tenía inicialmente. En
este punto del problema ya tenemos dos posibles resultados: o el individuo queda totalmente curado,
o permanece en el mismo estado de salud en el cual estaba antes de iniciar el tratamiento. (Fig 1)
6
S1 (Tr)
US1
Opcion 1 (Tr)
N.op
S2 (Tr)
US2
N.D.
S1 (NTr)
Opcion 2 (NTr)
US1
S2 (NTr)
US2
Fig 1. Arbol de decisión
Con la decisión de no proporcionar terapia [Ntr], también se tendrían dos posibles
resultados: el primero (S1NTr) donde que de todas maneras los individuos logran un estado de salud
casi perfecto, de tal manera que ha habido algún tipo de cura espontánea para su problema. La
segunda posibilidad es que el individuo no sufra mejora alguna en salud (S2NTr).
Ambas opciones (Tr o NTr) ejercen una influencia directa sobre el número de
individuos que puede esperarse fluya a través de las diferentes ramas del este árbol de toma de
decisiones. Según se pueda evaluar dar terapia o no a estas cohortes, podría uno predecir cuántos
pacientes se encontrarían en cada uno de los puntos finales del árbol.
El punto más alejado hacia la derecha de cada rama del árbol de toma de decisiones es
un punto terminal, y cada uno de ellos representa la Utilidad (U) relacionada con un estado de salud
en particular. US1 es entonces el valor de utilidad que se asigna a tener una salud perfecta y US2 es
el valor de conservar el estado actual de salud que se presupone de alguna manera aceptable.
Esto es un ejemplo práctico de lo que constituye un árbol para toma de decisiones en
atención de la salud y ejemplifica cualquier problema específico de elección que concretamos. El
problema de elección es si elegimos la opción 1 (dar terapia) o la opción 2 (no darla). El primer beneficio
de elaborar un problema e incorporarle esta forma en particular es que los datos que se necesitan
para poder llevar a cabo una evaluación quedan perfectamente claros.
7
En este punto requerimos dos tipos de información: en primer lugar el valor de los
diferentes estados de salud que configuran S1 y S2 expresado como probabilidad que los individuos
pasen a formar parte de las diferentes ramas del árbol para la toma de decisiones y en segundo
término contar con alguna medida que exprese la utilidad o el valor que tienen estos dos estados de
salud alternos para los individuos. En otras palabras, se necesita construir una medida de resultado.
También necesitamos información acerca de qué. Tendremos entonces que ponernos a pensar aquí
como podemos empezar a resolver este problema de toma de decisiones.
2. LA CARGA DE DATOS DEL ÁRBOL DE DECISIÓN
Agreguémosle algunas cifras al árbol gráficado, a fin de ejemplificar de que manera se
resuelve
este tipo de problema, es decir como se puede llegar a elegir entre las 2 opciones.
Supongamos una probabilidad de adquirir un estado de salud perfecta en el 90% de los casos
tratados con la terapéutica en estudio. Esto demuestra que [Tr] es bastante efectivo, porque hay una
probabilidad del 0.9 de que en caso de recibir terapia acabe uno por recuperar una salud perfecta. Si
por ejemplo fuésemos a tratar a 1000 pacientes estimamos que 900 de ellos se ubicarán en esta
primera rama del árbol de toma de decisiones.
Si la probabilidad de tener un estado perfecto de salud es entonces de 0.9, la
probabilidad de cualquier otro estado de salud menor es de 0.1. Dado que ambas posibilidades son
mutuamente excluyentes, la probabilidad de no cambiar el estado de salud a pesar del tratamiento es
del 10%, como se registra en la rama inferior del nodo Tr . Ahora digamos que a pesar de no tratar,
hay una probabilidad de 60% de sufrir una cura espontánea de esta enfermedad (S1). Entonces si
fuésemos a optar por la opción de no proporcionar terapia [Ntr] a lo largo de la segunda rama del
árbol de toma de decisiones, tendríamos una probabilidad de 0.6 que los individuos sin tratar
mejoren de manera espontánea. Como contraparte, tendremos aqui una posibilidad del 40% de que
el individuo conserve su estado de salud S2, es decir que no tenga ninguna mejoría en el 0.4. Ahora
habría que asignarles a ambas ramas valores de Utilidad (U). Para simplificarlo presuponemos que a
una salud perfecta se le asigna un valor de utilidad de 100 y al estado actual de salud ( sin mejora) se
le asigna un valor de utilidad de 50. (Fig.2)
8
0.90
100
(Tr)
0.10
50
0.60
(NTr)
100
0.40
50
Fig.2 Arbol de decisión con valores incorporados
En principio tendríamos ahora toda la información necesaria para poder resolver este
problema de toma de decisiones. La pregunta obligada es: ¿Cómo se toma la decisión? La manera de
resolver un árbol para la toma de decisiones surge de un proceso llamado inducción retrógrada o fold
back. Empezando por el extremo derecho del árbol, se van efectuando los cálculos desde ese
extremo hacia la izquierda, en dirección al nodo de toma de decisión. Depende entonces de que
decisión tomar, resultará un Valor Esperado (VE). El Valor Esperado de la opción de dar terapia es
entonces igual a la probabilidad que x individuos recuperen una salud perfecta que es de 0.9,
multiplicado por el valor de utilidad asignado a esta salud perfecta que es 100, mas la probabilidad
que existe que otro grupo de pacientes continúen estando en mal estado de salud que es de 0.1 por el
valor de utilidad de tal estado de salud que es de 50.
VETr = (PrS1 x US1 + PrS2 x US2) = (0.9 x 100 + 0.1 x 50) = 95
VENTr = (PrS1 x US1 + PrS2 x US2) = (0.6 x 100 + 0.4 x 50) = 80
Para el primer caso, el valor esperado (VE) sería entonces de 95, mientras que el de la
segunda opción, que es no dar tratamiento, seria de 80. Ahora bien, la pregunta reside en saber,
cuando se nos consulta con esta información, que es lo que recomendaríamos al que tiene que tomar
la decisión en cuanto a estas dos opciones. ¿Cuál elegir?
Aquí cabrían dos posibles recomendaciones:

La primera sería sugerir que habría que aceptar la opción de proporcionar terapia. .
9

La segunda podría decir que todavía no contamos con suficiente información.
Hay suficientes elementos para aconsejar a quien tuviese que tomar la decisión entre
tratar o no tratar? En general los médicos dirían que sí. Los economistas, por su parte, dirían que no,
lo que es correcto, ya que hasta aquí no se conoce el costo de cada opción. En este punto, el estudio
es solo una evaluación clínica, lo que usualmente se entiende como un simple ensayo terapéutico
doble ciego habitual en la investigación medica aplicada. De acuerdo a la visión de un médico
especializado en economía de la salud, en términos de evaluación económica, sería necesario avanzar
a una etapa mas compleja ya que no se puede establecer un criterio objetivo acerca de estas dos
opciones puramente en base a la efectividad clínica.
Hasta aquí entonces, lo que se ha mostrado es la solución parcial a un problema muy
sencillo de toma de decisiones, ejemplo de lo que sería una valuación objetiva clínica "pura". Pero si
estamos hablando de una evaluación económica no podemos ignorar el hecho de que el tratamiento
representará ciertos costos, y que aún el no dar ningún tratamiento tendrá costos. ¿Por qué nos
deben importar los costos si podemos contentarnos médicamente con saber que dar tratamiento va a
mejorar los resultados clínicos para el 90% de los pacientes? Porque de esta forma siempre
deberíamos optar por dar terapia, y no habría razón para la evaluación económica. Pero tal razón esta
dada porque si se gasta una cierta cantidad de dinero en esa opción terapéutica, entonces lo que
estamos haciendo es, frente a recursos siempre escasos, dejar de lado o ignorar alguna otra opción
terapéutica, para lo cual habríamos podido asignar eficientemente esos recursos financieros con
similar eficacia de resultados .En otras palabras, gastar dinero en esta terapia en particular implica
asumir un costo de oportunidad.
Este costo de oportunidad está representado por los otros programas de atención a la salud
que ya no podremos adquirir o efectuar por no tener los recursos necesarios al haber optado
directamente por aplicar la terapia de mayor efectividad clínica; es por ello que desde la concepción
de la Economía de la Salud tendríamos que decir que no podemos tomar decisiones puramente con
base en los datos acerca de la efectividad clínica.
3- LA EVALUACIÓN COSTO/EFECTIVIDAD
Correspondería entonces continuar la evaluación económica agregando cifras representativas
de costos a estas dos opciones. Por ejemplo presuponiendo que el costo del tratamiento va a ser de $
10
100 por paciente, y estableciendo que este costo es igual sin importar cuál sea el estado de salud
adquirido por el individuo después de la terapia, es decir si finalmente cura o no. Se presupone
también que no dar terapia a los pacientes puede también resultar costoso en el corto plazo, ya que
en algún momento el paciente puede volver a la consulta en una condición de mala salud, aún más
seria de la que tenía originalmente. Si consideramos entonces los posibles costos en que puede
incurrir el sistema de atención a la salud en algún momento futuro, es perfectamente razonable
presuponer que no darle terapia en este momento al paciente podría generar asumir ciertos costos
después. Vamos asimismo a suponer entonces que el costo de no tratar equivale a $ 70.
Hasta aquí se sabe que el valor esperado de la opción terapéutica VE [Tr] o sea su resultado
en términos de efectividad es de 95. El costo esperado (CE) de dar terapia al paciente es de $ 100.
De la misma forma, hemos visto que el VE de no tratar es 80 y también que el costo de no tratar es
de $ 70. Ahora la cuestión es cómo poder combinar costos (que están en términos monetarios) con
resultados (que se expresan en términos de efectividad). Obviamente, no se puede hacer una
comparación costo-beneficio ya que no son indicadores similares en valor monetario. Así, la opción
para delimitar costo-efectividad es calcular el Costo Promedio estableciendo la media ponderada o
el valor promedio de cada alternativa y dividiéndolo por Unidad de Beneficio o de resultado
.
VE(Tr) =
95
CP(Tr) = $ 100
VE(NTr) =
80
CP(NTr) = $ 70
CPUR (Tr) = CP(Tr)/VE(Tr)
= $ 1,05
CPUR (NTr) = CP(NTr)/VE(NTr) = $ 0,87
Como se establece la relación entre las variables? Si se calcula la opción terapéutica de
tratar (Tr), y a su vez cuál es el costo promedio (CP) de la mejora del estado de salud que se puede
alcanzar se obtiene que cada unidad de resultado cuesta 1 peso con 5 centavos ($ 1,05). Esto
proviene de relacionar 95 unidades de resultado a un costo promedio de $ 100, por lo cual el Costo
Promedio por cada Unidad de Resultado de la opción tratar CPUR (Tr) es $1,05. Ahora bien, en la
opción de no dar terapia (NTr} el valor esperado (VE) es de 80 y el costo promedio de esta opción
11
de no dar terapia CP (NTr) es de $ 70. Se puede entonces calcular el costo promedio por unidad de
resultado de no proporcionar terapia a los pacientes CPUR (NTr) ; que en este caso sería de $ 0,87
Ahora bien, cuando se consulta respecto de esta nueva información, qué decisión se
toma? Por ejemplo no recomendar terapia dada esta información no seria incorrecto, ya que el Costo
Promedio por Unidad de Resultados (CPUR) es menor. Aquí nos encontramos con que la
Valoración clínica favorece a la opción Tratar, pero la valoración económica sugeriría la opción No
Tratar. Podría también decirse que aun no hay suficiente información, ya que lo que se está haciendo
es utilizar una regla de toma de decisión equivocada. Si se recomienda la opción terapéutica - lo cual
sería perfectamente lógica- se haría en base en una regla de toma de decisiones particular. Al igual
que si se recomienda no tratar. Quienes recomendaran la última opción lo harían en base a la idea
que la forma apropiada para elegir entre las alternativas es de reducir al mínimo el costo promedio
por unidad de resultado y optar por la que ofrece el costo promedio más bajo. Pero podría suponerse
( hipotéticamente) que el costo de no dar terapia fuese cero (0) ya que de no darle terapia el paciente
moriría, con lo cual no habría ningún costo después para el sistema de salud.
En este caso, el Costo promedio por Unidad de Resultados seria cero, ya que si se
aplicara estrictamente desde la visión economicista la regla del costo promedio, entonces no
convendría dar terapia ya que su costo es $ 1,05, y comparativamente no tratar a nadie cuesta cero
pesos. Tal definición en primer lugar es bioéticamente inadmisible, ya que ningún `médico podría
decidir no tratar a un paciente en estas condiciones por el solo hecho que el Costo promedio fuera
mas bajo que la alternativa de tratar. En segundo término solo resulta un ejemplo de la implicancia
que puede tener utilizar estrictamente una regla de decisión económica que tenga como base
únicamente el costo promedio.
El peligro real de considerar utilizar -in extremis- esta regla para tomar decisiones
es que se llegara a recomendar que cualquier atención costosa sea rechazada, si la condición fuera
elegir siempre la alternativa menos costosa o más barata, un concepto que desde la eficiencia
económica será aceptable. No obstante, en la práctica médico-asistencial esto resulta ser un ejemplo
dificultoso y virtualmente impracticable, si debiera aplicarse “a rajatablas” la opción de no aceptar
nunca ninguna terapia que resultara mas costosa que no tratar. ..
4. EL MÉTODO INCREMENTAL
12
Ahora bien. Si la regla de costo-promedio no es la regla correcta.¿Cual se debe aplicar
para el análisis costo-efectividad donde existe una razón entre el beneficio que se logra y el costo que
se tiene que pagar? Lo que debería utilizarse es una regla de toma de decisión incrementada y no
simplemente de costo promedio. La relación de costo/efectividad incremental resulta la
herramienta ideal frente a la simple regla de costo/efectividad en base a promedios.
¿Cómo se aplica la regla del costo incremental? Siguiendo el ejemplo anterior, lo
primero es definir cuál es la opción más económica, que inicialmente resulta la de tratar. Ese es el
punto de partida. Luego lo que se analiza es: ¿Qué tanto beneficio adicional se puede obtener si en
lugar de ir a la opción [NTr] nos regimos por la opción [Tr]?. El resultado son 15 Unidades
adicionales de resultado (95-80) entre Tratar y No Tratar.
También tendremos que preguntarnos qué tanto más necesitaremos gastar para
obtener ese resultado adicional o extra entre el Costo Esperado de tratar y no tratar ($ 100 - $ 70).
El gasto adicional será de $ 30. De esta forma. si la relación costo adicional incremental es el
beneficio adicional que se obtendrá sobre el costo adicional que se tendrá que pagar para obtener tal
beneficio, significa que cada unidad extra de utilidad al dividirse por el costo adicional resulta de $ 2.
Este valor es la relación de costo/efectividad incremental. Ahora tenemos un nuevo
problema. ¿Puede elegirse la alternativa terapéutica solo si una unidad adicional de resultado cuesta
$2 ? ¿Cuántos recomendarían aquí no dar terapéutica en base a un criterio objetivo?. Esto nos lleva a
considerar el concepto del costo de oportunidad dentro del sector salud, al que denominamos Co.
¿Cuál es su significado? Co es el costo de oportunidad que resulta de poder obtener en
términos de mejora de salud gastar estos $ 100 en la mejor alternativa, que en el eje,plo precedente
seria aplicar terapéutica. El juicio objetivo que tenemos que realizar, esto es la decisión a tomar, surge
de qué es lo que esperamos obtener de una de las alternativas, en caso que quien toma la decisión
está autorizado a gastar determinada cantidad de dinero para comprar unidades adicionales de
resultado terapéutico. Esto representa el costo de oportunidad de gastar ese dinero disponible en
aplicar el tratamiento que forma parte de este programa específico, en comparación con algún otro
programa o actividad de salud.
En un entorno cambiante, cualquier decisor en salud ( médico, planificador, gestor,
etc) se encuentra con la dificultad de asignar los escasos recursos de que dispone con un criterio
13
objetivo, y dentro de lo éticamente justificable. La regla de decisión pasa entonces por saber si
pueden comprarse unidades de resultado y elegir la opción terapéutica en función de lo que se está
dispuesto a pagar por x unidades adicionales de resultado. Ese será el mecanismo para definir la
financiación del tratamiento o terapéutica elegida. Así, si pueden comprarse unidades de resultados a
$ 2 y tuviéramos la disponibilidad de gastar hasta un máximo de $ 3 por unidad de resultados (el
costo de oportunidad es así de $ 3) no tendríamos reparos en decidir objetivamente. Estamos aquí
haciendo una evaluación económica costo/efectiva mucho más sensible.
Si por el contrario solo podemos comprar unidades de resultado B a $ 0,50, entonces
no podríamos elegir la opción terapéutica A, sin considerar el hecho que sea clínicamente efectivo o
que tenga un bajo costo unitario por resultado. La regla de toma de decisión apropiada sería aceptar
una opción ( Tratar o No tratar) sí y sólo si la relación costo/efectividad incremental fuese menor
que el costo de oportunidad resultante de la disponibilidad efectiva de determinada cantidad de
recursos monetarios para la atención de determinado aspecto de salud. Desde la visión de la
economia sanitaria podemos entonces estimar la relación de costo/efectividad incremental y luego
presentar ante quien será en definitiva quien tome la decisión, los valores relativos obtenidos. De esta
forma , mas allá de la decisión final fundada en criterios bioéticos o sociales, podrá tenerse un juicio
de valor críticamente objetivo respecto de si está dispuestos a pagar este monto o no. Y tal juicio de
valor es el costo de oportunidad.
5. LAS REGLAS DE DECISIÓN

Si dos o más alternativas se excluyen entre sí, se aceptará la opción 1 cuando los
beneficios adicionales derivados de la misma comparados con los provenientes de la opción 2, a
su vez divididos entre costos adicionales representados por la opción 1 en comparación con los
costos adicionales de la opción 2 sea menor a algún valor crítico que se predetermina (Costo de
oportunidad). Este valor crítico representa la cantidad de dinero que se esta dispuesto a erogar
de los gastos en salud, es decir el eventual costo del programa específico para la atención de la
salud que podría ser la opción 1, en comparación con otras alternativas a las que se tiene que
renunciar por haber gastado dinero en este programa..
Ejemplo:
14
Si Co= $2
Opcion 1: Tr
Opcion 2: NTr
CETr – CE NTr / VETr – VE NTr =
100 – 70 / 95 – 80 = 30/15 = $ 2 por unidad adicional de resultado
Solo se acepta $ 2 si es < que el Co ($ 3)

Suponiendo que el costo de oportunidad en los gastos en salud fuera de $10.000 para
esta opción, significa que quien toma las decisiones está dispuesto a pagar hasta $ 10.000 para
generar una unidad más de resultados en salud. Si tal resultado en salud cuesta más que $10.000
entonces no vale la pena gastar dinero en este programa. ¿Porqué? Porque esos $10.000 podrían
ser aprovechadas para alguna otra actividad y generar alternativamente mejores resultados en
otro problema sanitario. Esto se denomina regla de decisión incremental, porque nos dice
que se aceptará la opción 1 por encima de la opción 2 solo cuando el beneficio adicional
derivado de aceptar la opción 1 dividido entre el costo adicional que habrá que cubrir sea
inferior a la cantidad que uno esté dispuesto a gastar para generar un mejor resultado en salud.

No existe forma de que un economista de la salud pueda sugerir decisión alguna, sin
contar con un criterio objetivo propuesto por quien tiene que tomar finalmente la decisión. ¿Por
qué? Porque las reglas para tomar decisiones requieren que se evalúen los costos de oportunidad
de los gastos en salud, y esos costos de oportunidad únicamente se pueden obtener de quienes
tienen que tomar las decisiones, para lo cual necesita reconocer la naturaleza de los costos
incrementales y de los beneficios incrementales. Por ello es necesaria la conformación de
equipos multidisciplinarios donde participen clínicos y economistas de la salud
Supongamos dos opciones en programas de salud y que ambas tiene un efecto
solamente sobre las tasas de mortalidad. La primera opción nos ofrece una mejora del 50% en la tasa
de mortalidad y nos cuesta $ 100.000. La segunda opción nos ofrece una reducción en la tasa de
mortalidad de digamos el 75% pero nos cuesta $ 300.000. Ahora bien. Si consideramos estas dos
opciones aisladamente, como opciones totalmente independientes, y pudiéramos optar por la opción
1 o por la opción 2. ¿Qué información tenemos?. La única disponible se reduce la mortalidad que
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baja un 50% y cuesta $ 100.000, frente a la otra que reduce un 25% más pero cuesta un valor tres
veces superior.
El problema consiste en que no tenemos manera de comparar estos $ 100.000 de
costo con una tasa de mortalidad mejorada en un 50%. Es decir, se está midiendo en unidades
diferentes. ¿Cómo decidir si realmente vale poner en práctica esa opción o no? La respuesta es que
no se puede tomar una decisión. La única manera de hacerla seriamente es si hacemos una
comparación incremental. Por ejemplo: ¿Que sucedería si no hacemos nada?. Tal vez no habría
ninguna mejora en la mortalidad. Si elegimos la opción 1 en comparación con no hacer nada, el
incremento del resultado será una reducción del 50% en la mortalidad y el incremento en costo será
de $ 100.000. Pero: ¿Qué tanto estaría dispuesto a pagar el que tiene que tomar la decisión a cambio
de una unidad de disminución en la mortalidad? Esto es una comparación incremental.
Guia metódológica

Definir la medida de efectividad del programa (la principal)

Decidir que tipo de evaluación se va a realizar y justificar la descripción

Recolectar información basada en evidencia científica

Valorar resultados y costos de las opciones mutuamente excluyentes

Objetivar el costo de oportunidad y desarrollar una evaluación incremental

Elegir entre opciones
6. CONCLUSIONES
La actividad sanitaria se caracteriza por una continua toma de decisiones bajo
condición de incertidumbre, sea por los decisores de la política sanitaria en la macrogestión, como
por parte de los propios médicos a nivel de la microgestión. La necesidad de efectuar distintos tipos
de intervenciones en prevención, recuperación o rehabilitación de la salud en un entorno económico
restringido a los recursos disponibles implica analizar no solo criterios de oportunidad, sino cuál
alternativa ofrece mejores expectativas de bienestar para las personas a quienes va dirigida. Las
decisiones que se tomen pueden afectar tanto a un individuo como a grupos de personas, para lo cual
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se necesita una metodología de análisis de decisión que permita lograr evaluaciones económicas a fin
de apreciar objetivamente cuál es más costo/efectiva.
Lo que se ha procurado establecer en el presente trabajo es una metodología básica y
accesible de evaluación económica para ser aplicada por médicos interesados en avanzar en la
determinación de la costo efectividad de diferentes alternativas, así como por parte de decisores
sanitarios que procuren asignar recursos escasos con mayor objetividad. La evaluación económica
resulta así contingente a una medida previa de efectividad clínica, generando un nuevo espacio de
reflexión para economistas, epidemiólogos y sanitaristas, además de clínicos.
Tomar decisiones exclusivamente con base en la efectividad clínica no es,
necesariamente, la mejor manera de utilizar los recursos de la atención de la salud en su aplicación
para la sociedad, porque esos recursos siempre tienen usos alternativos, así que corresponde
considerar los costos también en relación al costo de oportunidad de disponer de tales recursos. Si en
el ejemplo planteado si el costo de oportunidad de resultados en salud es de $ 3, gastando el dinero
en algún otro programa podría incrementarse el resultado en la condición de la salud hasta $ 3 por
unidad. Si se hubiera utilizado la regla del costo promedio como regla de costo/efectividad, se
recomendaría la opción de no tratar, y es totalmente ilógico. Ahora, utilizando la regla incremental,
esta decisión (no tratar) resulta totalmente equivocada, porque el costo de comprar unidades
adicionales de resultados no es más costosa dentro de ese programa de lo que nos cuesta en otros
programas dentro del sector salud. Esto sugiere que la regla de efectividad clínica o regla del costo
promedio nos puede llevar a tomar decisiones equivocada, con lo cual se estarían asignando recursos
de manera ineficiente dentro del sector salud
Debe tenerse en cuenta que si en el ejemplo analizado la relación incremental se
coloca al revés, esto es la ecuación resulta en beneficio incremental/costo incremental, se puede
obtener 15 unidades de beneficio por $ 30 de costo. Así podemos calcular cuantas unidades de
resultado es posible lograr por peso gastado (0,50 unidades por cada peso). Lo importante es que si
queremos expresar la relación costo/efectividad, en términos no monetarios, los términos de tal
relación deben estar siempre invertidos, expresados como beneficio adicional dividido por el costo
adicional.
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Frente a ciertas alternativas cuyo resultado se mide en años de vida, por ejemplo,
suele ocurrir que las preferencias personales por un determinado período de vida no se basan solo en
la temporalidad, sino en la calidad de vida obtenida durante dicho período. De allí que en ciertos
casos la evaluación económica adopte la metodología de costo/utilidad, situación que expresamente
no se contempla en el presente trabajo, dada la complejidad de lograr una medida de utilidad en
términos de calidad de vida.
Siempre que se da comienzo a un proceso de evaluación económica en cualquiera de las
áreas sanitarias, existe documentación y literatura científica que permite acercar información
relevante respecto del objetivo de análisis. Es preferible, y hasta conveniente utilizar documentación
existente “medicina basada en la evidencia, ya que generar la información sobre los resultados de los
diferentes tratamientos resulta extremadamente costoso y lleva mucho tiempo. Su estudio es un paso
previo y obligado, debiendo ser exhaustivo, sistematizado y reproducible. La variante mas sofisticada
de revisión sistemática de información es el meta-análisis, que al concentrar resultados homologables
de estudios similares potencia el simple análisis aislado de material bibliográfico.
Es evidente que antes de poder empezar a asignar recursos en cualquier sistema de
atención a la salud con base en los resultados provenientes de pruebas clínicas o de estudios costoefectividad, primero tenemos que tener un buen acceso a información. Tal acceso debe ser
completo y fácilmente disponible por los médicos clínicos, como para aquellos que toman decisiones
en todos los niveles de un sistema de atención de salud. Esto ha sido y continúa siendo una fuente
importante de dificultades incluso donde se han llevado a cabo estudios de evaluación económica
con mayor asiduidad, siendo por tal motivo sumamente difícil diseminar ampliamente los resultados
derivados de dichos estudios. Especialmente en el aspecto de los resultados medidos como
efectividad, la ausencia de datos a nivel local obliga a la consulta de múltiples trabajos internacionales
referidos al tema en cuestión.
En el Reino Unido se han desarrollado una iniciativa específica que permite
proporcionar acceso a información sobre la costo-efectividad de diversas alternativas, así como de
pruebas clínicas. La Colaboración Cochrane sobre prácticas efectivas clínicas es un centro que se
especializa en llevar a cabo meta-análisis basados en una revisión sistemática de las pruebas clínicas
efectivas, para después poner a disposición esos resúmenes a través de una base de datos disponible
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on line vía Internet. Esta base de datos requiere ser actualizada con regularidad, y contiene
información principalmente de efectividad clínica. Es consultada con mayor asiduidad en parte por
clínicos que se interesan en asegurarse de que su propia práctica privada esté de acuerdo con la mejor
evidencia disponible acerca de efectividad clínica. Pero también a los administradores de los servicios
de salud les interesa esa información, si mediante estudios de costo efectividad incremental sobre
diferentes alternativas terapéuticas quieren ejercer influencia sobre la conducta de los clínicos en la
microgestión,
La introducción de nuevos y mas sencillos modos de resolver problemas de costo y
efectividad de atención médica frente a los recursos disponibles, o bien de programas de salud y otras
alternativas, permite incorporar cambios a nivel del proceso de toma de decisiones aunque nunca
ocurren con la celeridad y eficiencia necesaria.
Es sabido que no todo lo técnicamente posible es sanitaria o éticamente aceptable,
y la valoración de los problemas bioéticos y organizativos en contextos adversos va resultando una
necesidad cuando nuevas y diversas alternativas terapéuticas generan además de costos crecientes,
dificultades para lograr una unidad de medida traducida como ganancia efectiva y significativa de
cantidad o calidad de vida. Para esto debe tenerse en cuenta que de acuerdo al costo de oportunidad,
es posible preveer que acciones sanitarias siendo igual o superiormente efectivas podrían dejar de
realizarse si el gasto estimado para determinada terapéutica o acción se decidiera invertir en una de
ellas, excluyendo otras automáticamente.
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