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Transcript
VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
Marilin Rosa
Amir Mohammadi (*)
Department of Pathology
and Laboratory Medicine.
University of Louisville,
Louisville, Kentucky. EEUU
(*) Department of Pathology
and Laboratory Medicine.
University of Florida,
HSC/Shands Jacksonville.
Jacksonville, Florida. EEUU
Correspondencia:
Marilin Rosa, M.D.
Department of Pathology
and Laboratory Medicine.
530 S Jackson St
Louisville, KY 40202 (USA)
Telf: +1 502 852 1765
E-mail: [email protected]
http://conganat.cs.urjc.es
Seminario de casos: Neuropatología
Glucogenosis tipo V o enfermedad de McArdle:
Reporte de un caso.
La Enfermedad de McArdle esta causada por la deficiencia de la enzima fosforilasa muscular. En ausencia de esta enzima el músculo no puede utilizar
glucógeno durante el ejercicio. Es una enfermedad autosómica recesiva que
se presenta preferiblemente en la adolescencia con miopatía leve y tolerancia al ejercicio limitada. Las quejas principales incluyen debilidad, fatiga,
cansancio y dolores musculares que se alivian con reposo. La biopsia demuestra acumulación intracelular de glucógeno, la cual es mas evidente en
la microscopía electrónica. El uso de la inmunohistoquímica para demostrar la ausencia de la enzima fosforilasa muscular es imprescindible para el
diagnóstico. Presentamos el caso de un paciente de 64 años con historial de
debilidad muscular de varios anos de evolución; principalmente en ambos
brazos y piernas; calambres musculares durante el ejercicio e incremento
de la enzima creatinina quinasa. Se realizaron dos biopsias de músculo en
diferentes ocasiones, y en ambas se notó ausencia de actividad de la fosforilaza muscular por inmunohistoquímica ademas de la presencia de vacuolas
citoplasmáticas(subsarcolémicas). Los hallazgos patológicos junto con las
manifestaciones clínica en este paciente condujeron al diagnóstico de Glucogenosis tipo V. Se discuten las características clínicas y patológicas de
esta rara entidad.
Palabras clave: glucogenosis; McArdle; deficiencia enzimatica; musculo
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de McArdle es un desorden del metabolismo muscular en el cual la deficiencia de la enzima miofosforilasa impide la utilización de glucosa por
el músculo. Esta deficiencia se hace evidente principalmente durante el ejercicio, siendo la queja principal
de estos pacientes la intolerancia al esfuerzo físico que
se manifiesta principalmente como dolores y calambres
musculares. Además de las características clínicas y exámenes de laboratorio, el diagnóstico definitivo se sustenta en la biopsia de músculo con la demostración de la
ausencia de la miofosforilasa por inmunohistoquímica.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente de 64 años de edad con antecedentes de hipercolesterolemia y diabetes que presentó
con fatiga muscular de varios años de evolución principalmente en brazos y piernas, y aumento de la enzima creatinina quinasa. Durante el interrogatorio se encontró que este presentaba calambres musculares con el
ejercicio desde muy temprana edad lo cual le impidió
participar en actividades deportivas en la escuela. Estas
manifestaciones clínicas pasaron desapercibidas por muchos años. Como parte de la evaluación se realizó una
electromiografía que reveló una posible neuropatía periférica afectando tanto axones motores como sensoriales, recomendándose la biopsia muscular para confirmar
el diagnóstico. Se realizaron dos biopsias en diferentes
ocasiones y ambas demostraron deposición de vacuolas
subsarcolémicas (Figuras 1 y 2) con ausencia de la actividad de la fosforilasa muscular por inmunohistoquímica (con control positivo adecuado) (Figuras 3 y 4), aunado a cambios miopáticos leves a moderados y cambios
neurogénicos mínimos sin evidencia de miopatía inflamatoria o vasculitis
DISCUSIÓN
La enfermedad de McArdle fue descrita por primera vez
en 1951 y fue la primera miopatía reconocida como consecuencia de la deficiencia de una sola enzima (1). A
pesar de ser la glucogenosis más común que afecta el
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VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
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músculo esquelético sigue siendo una enfermedad rara.
Existen varias isoformas de la enzima fosforilasa, cada
una codificada por un gen diferente (2). La miofosforilasa además de estar presente en el músculo esquelético
se encuentra en el músculo cardiaco (3). Las otras dos
isoformas son la hepática y la cerebral. La ausencia de
la isoenzima hepática causa otra enfermedad metabólica
conocida como Glucogenosis tipo VI o enfermedad de
Hers.
La fosforilasa muscular es necesaria para convertir glucógeno en glucosa-1-fosfato. Este constituye el primer
paso en la degradación del glucógeno y la producción de
la energía necesaria por el músculo durante la actividad
física; y finalmente conlleva a la formación de acido lactico (1,4). Cuando esta enzima está ausente, el glucógeno no puede ser degradado y se almacena en el músculo,
ocasionando además carencia del “combustible” necesario por el músculo para trabajar.
Clínicamente esta deficiencia se manifiesta como intolerancia variable al ejercicio, mialgias y rigidez (5). Es
una enfermedad autosómica recesiva que afecta igualmente a ambos sexos. También se han descrito algunos
casos esporádicos (1). El locus está localizado en el cromosoma 11 (11q13) y más de 40 mutaciones han sido
detectadas en los últimos años, siendo la más común la
sustitución de timina por citosina en el codón 49, constituyendo más del 60 % de los casos (4,6). La enzima
fosforilasa muscular está completamente ausente en la
mayoría de los casos y marcadamente disminuida en un
reducido grupo de pacientes (1). Generalmente, la enfermedad se manifiesta antes de los 30 años (7), a diferencia
de nuestro caso donde fue diagnosticada a una edad más
tardía. En su evolución los síntomas pueden aparecer ante esfuerzos cada vez más pequeños. Hay diferentes formas clínicas, entre ellas la miopatía congénita en la que
el paciente no presenta sintomatología, hasta una miopatía de curso fatal de aparición en la infancia. Una forma intermedia que cursa con mioglobinuria y fallo renal
agudo, es más frecuente en varones, lo que podría justificarse por la mayor masa muscular y actividad física que
desarrollan (7,8). También se ha descrito una variante de
aparición tardía donde los síntomas son similares a la
variante de aparición temprana (9).
sa para estos pacientes ya que aumenta su tolerancia al
esfuerzo físico (4).
Los estudios de laboratorio revelan incremento de la
creatinina quinasa en suero (1), además no hay aumento
del ácido láctico después del ejercicio. Los estudios electromiográficos son compatibles con miopatía, aunque en
la mitad de los pacientes los cambios son no específicos
(10). La biopsia muscular sigue siendo el test por excelencia para el diagnóstico aunque en años venideros, el
progreso en el entendimiento de las bases moleculares
de la enfermedad harán posible el análisis del ADN leucocitario como alternativa a la biopsia (7).
La biopsia muscular se caracteriza por la presencia de
vacuolas subsarcolémicas constituidas por glucógeno lo
cual puede ser demostrado con la tinción de PAS (Periodic Acid-Schiff) y que son más evidentes por microscopia electrónica. Estos hallazgos histológicos están asociados a varios desórdenes, por lo que la demostración
de la ausencia de la fosforilasa muscular es imprescindible para confirmar el diagnóstico. En algunas ocasiones
podemos observar tinción en algunas fibras musculares,
estos representarían casos de deficiencia parcial de la enzima (1).
No existe ningún tratamiento específico para este desorden, pero algunos estudios señalan que la ingestión de
sucrosa antes del ejercicio mejora la tolerancia de los pacientes, además de evitar la rabdomiolisis inducida por
este (11).
REFERENCIAS
A pesar de que muchos han recomendado la abstinencia al ejercicio físico, otros estudios han mostrado que
la actividad física regular moderada puede ser beneficio-
—2—
1. Getachew E, Prayson R: Pathology quiz case: A man with
exertion-Induced cramps and myoglobinuria. Arch of Pathol
and Lab Med 2003; 127(9):1227-1228.
2. Martinuzzi A, Schievano G: McArdle’s Disease. The unsolved mystery of the reappearing enzyme. American Journal
of Pathology 1999; 154(6):1893-1897.
3. Beynon RJ, Bartram C, Hopkins P, Toescu V, et al: McArdle’s disease: molecular genetics and metabolic consequences of the phenotype. Muscle Nerve 1995; 3: S18-22.
4. Olliver K, Hogrel JY, Gomez D et al: Exercise tolerance and
daily life in McArdle’s disease. Wiley InterScience 2004.
www.interscience.wiley.com.DOI 10.1002/mus.20251.
5. Yuste JR, Beloqui O, De la Pena A et al: McArdle’s disease.
Apropos of a case. Rev Med Univ Navarra 1998; 42(1):2933.
6. Tsujino S, Shanske S, DiMauro S: Molecular genetic heterogeneity of Myophosphorilase deficiency (McArdle’s disease). The New Engl Journal of Med 1993; 329(4):241245.
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7. Martin A, Baños R, Garcia J et al: Enfermedad de McArdle:
Descripción de cuatro hermanos con déficit de miofosforilasa. Anales de Med Interna 2001; 18(3):136-138.
8. Ang Lee-Cyn: Skeletal Muscle In: Rosai J: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9/e, Elservier Inc. Missouri
2004, pp 2676.
9. Felice KJ, Schneebaum AB, Jones HR: McArdle’s disease
with late-onset symptoms: case report and review of literature. J. Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55(5):407-8.
10. Pourmand R, Sanders DB, Corwin HM: Late-onset Mcardle’s disease with unusual electromyographic findings. Arch
Neurol 1983 Jun; 40(6): 374-7
11. Vissing J, Haller RG: The effect of oral sucrose on exercise
tolerance in patients with McArdle’s disease. N Engl J Med.
2003;349(26):2503-9.
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ICONOGRAFÍA
Figura 1.- Biopsia muscular donde se observa la deposición de vacuolas citoplasmáticas formadas de glucógeno de
apariencia normal. (10X)
Figura 2.- Vacuolas citoplasmáticas. (20X)
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Figura 3.- Tinción de inmunohistoquímica donde se demuestra ausencia total de la enzima fosforilasa muscular.
Figura 4.- Control de inmunohistoquímica positivo.
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