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Actualización
Qué hacer ante un paciente con fenómeno
de Raynaud
María C. López-Sánchez, Tomás R. Vázquez-Rodríguez, José A. Miranda Filloy y Miguel A. González-Gay
Servicio de Reumatología. Hospital Xeral-Calde. Lugo. España.
El síndrome de Raynaud puede ser primario o
idiopático, cuando no se identifica una causa
subyacente, o secundario si aparece en el
contexto de otras enfermedades, reumáticas
o de otra índole, incluyendo enfermedad
vascular extrínseca, alteraciones endocrinas
y enfermedades hematológicas.
Puntos clave
• El diagnóstico del fenómeno de Raynaud es
esencialmente clínico.
• La presencia de 3 fases o cambios de coloración
en zonas distales del cuerpo (blanco, azul y rojo)
nos aporta la clave del diagnóstico.
• La etiopatogenia es desconocida; sin embargo se
han identificado múltiples factores que pueden
influir en su aparición.
• La sospecha de un fenómeno de Raynaud
secundario implica el estudio descartando
fundamentalmente problemas autoinmunes
y sistémicos (esclerosis sistémica, otras
conectivopatías, etc.).
• El uso del capilaroscopio aporta datos de imagen
que pueden hacer sospechar la presencia de un
fenómeno de Raynaud secundario.
• El tratamiento se basa fundamentalmente en
medidas de protección física contra los agentes
desencadenantes. Si el Raynaud es secundario se
debe tratar la causa.
• El tratamiento farmacológico utiliza los
antagonistas de los canales del calcio y, en
casos graves, análogos de prostaglandinas o
antagonistas de la endotelina.
En 1862 Maurice Raynaud describió el fenómeno que hoy lleva
su nombre y que tiene lugar por un vasospasmo transitorio y
exagerado en respuesta a bajas temperaturas ambientales o estrés emocional en las arterias digitales, arteriolas precapilares
y shunts arteriovenosos. Lo conforman 3 fases que provocan
un cambio de coloración digital: palidez (blanco), secundaria a
la isquemia resultante de la vasoconstricción; azul (no siempre
presente), por desoxigenación, y rojo, relacionado con la reperfusión sanguínea. Este fenómeno puede ser primario o idiopático, cuando no se identifica una causa subyacente, o secundario,
si aparece en el contexto de otras enfermedades, reumáticas
o de otra índole, incluyendo enfermedad vascular extrínseca,
trastornos endocrinos, enfermedades hematológicas, etc.
Hay una incidencia mayor en mujeres (6-20% frente a 3-12,5%
de hombres) y mayor prevalencia en familiares de individuos
afectados, lo que sugiere un probable componente genético implicado. El área geográfica tiene influencia de forma que en lugares con climas fríos hay un mayor número de pacientes con Raynaud. Ante un paciente con sospecha de fenómeno de Raynaud
secundario, o si los síntomas son graves, debe hacer considerar
al médico de atención primaria remitir al paciente a un servicio
de reumatología.
Manifestaciones clínicas
El fenómeno de Raynaud afecta característicamente de forma
inicial a uno o varios dedos de una mano y posteriormente se
hace simétrico. Consta de 3 fases diferenciadas, aunque no es
preciso que las tres estén presentes para el diagnóstico. La fase
isquémica, que da origen al color blanco es la que caracteriza
el cuadro y resulta esencial para el diagnóstico, tiene una duración aproximada de 15-20 min. Aunque los dedos de las manos son con diferencia los más afectados, los ataques pueden
también ocurrir en pies, orejas y nariz. Se desencadenan tanto
por factores precipitantes como por la exposición a temperaturas bajas o el cambio de un ambiente a otro con temperatura menor, o como consecuencia de la estimulación del sistema
simpático.
La edad media de inicio de un fenómeno de Raynaud primario se sitúa en torno a los 14 años y casi un cuarto de los
pacientes referirán una historia de Raynaud en un familiar de
primer grado.
Etiopatogenia
La fisiopatología del fenómeno de Raynaud sigue sin comprenderse totalmente a día de hoy, si bien los avances a dicho respecto han permitido el desarrollo de nuevas dianas terapéuticas en los últimos años. Sabemos que se encuentran implicadas
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Tabla I.
Qué hacer ante un paciente con fenómeno de Raynaud
M.C. López-Sánchez, T.R. Vázquez-Rodríguez, J.A. Miranda Filloy y M.A. González-Gay
Criterios para el diagnóstico de fenómeno
de Raynaud primario
Crisis vasoespásticas precipitadas por el frío o el estrés emocional
Simetría de las crisis en ambas manos
Ausencia de tejido necrótico o de gangrena
Ausencia de historia indicativa de causa secundaria
Capilares del lecho ungueal normales
Velocidad de sedimentación globular normal
Hallazgos serológicos negativos, en especial anticuerpos antinucleares
negativos
Tabla II.
Causas de fenómeno de Raynaud secundario
Enfermedades del tejido conectivo
Esclerosis sistémica variante difusa
Esclerosis sistémica variante localizada (CREST)
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Sjögren
Dermatomiositis
Prevalencia (%)
90-95
100
70-85
10-30
5-15
15-35
Fármacos y agentes tóxicos
Bloqueantes b
Ergotamínicos
Agentes quimioterápicos (bleomicina,
carboplatino, vinblastina, etc.)
Ciclosporina
Interferón a y b
Cocaína
Nicotina
Policloruro de vinilo
Enfermedades endocrinas
Hipotiroidismo
Feocromocitoma
Síndrome carcinoide
Traumatismos
Síndrome del desfiladero torácico (unilateral)
Aneurisma cubital
Lesión por vibraciones
Anomalías en vasos sanguíneos
Tromboangeitis obliterante
Embolia periférica
Vasculitis (enfermedad de Takayasu,
arteritis de células gigantes)
Enfermedades hematológicas y tumores
Crioglobulinemia
Paraproteinemias
Síndromes mielo/linfoproliferativos
−A
nomalías vasculares: la alteración del endotelio vascular tiene lugar en fases muy iniciales, y origina apoptosis de
células endoteliales y la activación de moléculas de adhesión, que producen un engrosamiento de la íntima hasta la
práctica oclusión vascular.
−A
lteraciones funcionales: hay un desequilibrio entre vasoconstricción y vasodilatación, de forma que predomina la
vasoconstricción mediada por la activación de receptores
a2 de bajo umbral de activación ante la exposición a bajas
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¿Cómo establecer el diagnóstico?
Es posible realizar un diagnóstico mediante una historia clínica
compatible de sensibilidad al frío que se asocia a episodios de palidez de la zona distal de los dedos. No existen pruebas definitivas
y no se precisa la inducción de una crisis, por cuanto la respuesta
puede ser inconsistente incluso con un diagnóstico firme2,3.
LeRoy y Medsger propondrían una serie de criterios (tabla I)
de ayuda al diagnóstico de un fenómeno de Raynaud primario.
Estos criterios son: simetría de las crisis, ausencia de necrosis
tisular, ulceración o gangrena, ausencia de una causa secundaria en función de la exploración física e historia clínica y normalidad en valor de velocidad de sedimentación globular (VSG),
así como anticuerpos antinucleares (ANA) negativos.
Hay numerosas causas de fenómeno de Raynaud secundario
(tabla II). Debemos pensar en esta posibilidad ante un inicio
posterior a los 30 años, episodios intensos, dolorosos, asimétricos o relacionados con lesiones isquémicas o precipitados por
cambios posturales o cuando los pacientes presentan criterios
de una enfermedad del tejido conectivo asociada. El facultativo debe interrogar al paciente por la presencia de síntomas
asociados a una conectivopatía como la presencia de artritis,
mialgias o erupción cutánea. En la exploración sistemática debemos además incluir la auscultación cardiopulmonar y una
exploración de pulsos distales y de grandes arterias.
Hallazgos de laboratorio
y pruebas complementarias
anomalías estructurales en la pared vascular (incluido endotelio y músculo liso), en los mecanismos de control neuronal del
tono vascular y en mediadores circulantes. Se cree que el resultado viene dado de la interrelación de todos estos factores, sin
que exista por tanto ningún elemento preponderante1.
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temperaturas. Se generan además moléculas proinflamatorias y procoagulantes en el endotelio, así como una disminución en la producción de sustancias vasodilatadoras
como el óxido nítrico.
− Alteraciones en factores circulantes: se han implicado
una amplia variedad de factores que incluyen alteraciones
en fibrinólisis y agregación plaquetaria, disminución de la
deformabilidad de glóbulos rojos, aumento de la viscosidad
de la sangre, etc.
− Otros factores: hay relación entre el hábito tabáquico y la
intensidad de la isquemia digital en pacientes con Raynaud
y esclerodermia. Se creen así mismo implicados factores
hormonales que explicarían una clara predominancia de
mujeres afectadas, así como factores genéticos.
.
Se solicitarán en general sólo si la historia clínica lo apoya. En
aquellos casos en los que se sospeche un fenómeno de Raynaud
secundario se solicitará una analítica con hemograma y bioquímica completa que incluya hormonas tiroideas, espectro electroforético, crioglobulinas, VSG y proteína C reactiva (PCR),
factor reumatoide (FR), estudio del complemento (C3 y C4) y
ANA (tabla III).
La presencia de anticuerpos frente a antígenos específicos es
muy indicativa de una enfermedad secundaria. Estos autoanticuerpos incluyen: anti-topoisomerasa (anti-Scl70) o un patrón
anticentrómero en el caso de la esclerodermia difusa o limitada,
respectivamente. En un estudio de Landry et al4, sólo el 2% de los
pacientes con fenómeno de Raynaud con ANA o FR positivo acabaron desarrollando durante su seguimiento una conectivopatía.
La capilaroscopia tiene un papel relevante y ha demostrado
ser un excelente predictor de Raynaud secundario; tal es así
que algunos autores la consideran una técnica sistemática más
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que se debe emplear. Consiste en el examen de los capilares
del lecho periungueal mediante microscopia óptica. Para su
realización se utiliza una gota de aceite de inmersión que se deposita en el lecho periungueal, y se sitúa encima la lente del microscopio de entre 10 y 40 dioptrías. Los capilares normales se
muestran simétricos y no dilatados. La presencia de capilares
dilatados (megacapilares), tortuosos o la pérdida de capilares
se asocia a 3 posibles entidades: esclerodermia, enfermedad
mixta del tejido conectivo o dermatomiositis5,6.
Aproximadamente un 15-20% de los pacientes que presentan ANA positivos, alteraciones en la capilaroscopia o ambos, y
que inicialmente no cumplen criterios clasificatorios de enfermedad del tejido conectivo definida, acaban presentando esos
datos en plazo de 2 años2.
En los pacientes con fenómeno de Raynaud unilateral o asimétrico se deben excluir enfermedades arteriales como ateromas, embolias periféricas, o vasculitis de grandes vasos, y las
enfermedades traumáticas como las lesiones por vibración o el
síndrome del desfiladero torácico. A la hora de plantear estos
diagnósticos se debe realizar un estudio vascular con pletismografía digital, ecografía Doppler o angiografía.
Otras enfermedades con sintomatología que
puede confundirse con fenómeno de Raunaud
Hay un grupo de enfermedades que pueden confundirse con
un fenómeno de Raynaud.
Acrocianosis
Coloración violácea de manos y pies sin palidez previa, con
un patrón moteado. Predomina en mujeres jóvenes, y su diagnóstico es clínico, diferenciándose del Raynaud porque en la
acrocianosis los cambios de coloración son sostenidos, no episódicos, y suceden en todo el pie o la mano, no sólo en los
dedos. Se desconoce su etiopatogenia, pero se ha relacionado
con enfermedades hematológicas, crioglobulinemia, neoplasias
de pulmón y ovario, así como la ingestión de vasoconstrictores
y antidepresivos tricíclicos.
Eritromelalgia
Episodios de dolor, calor y enrojecimiento de predominio en
pies, aunque también se puede presentar en manos. Se desencadena por ejercicio o calor ambiental, así como por sustancias
vasodilatadores. La forma primaria es más frecuente en mujeres, mientras la secundaria se asocia a diferentes enfermedades
hematológicas (leucemias, trombocitosis esencial, policitemia
vera), o enfermedades del tejido conectivo (lupus eritematoso
sistémico o artritis reumatoide).
Eritema pernio
Proceso eritematoso de la piel en zonas distales que se caracteriza por eritema, escozor y ulceraciones ocasionales y se desencadena por la exposición al frío. Es característico en mujeres
jóvenes y pueden dar una sintomatología leve de lesiones edematosas con coloración rojo-azulada de predominio en extremidades inferiores; duran unos días y curan con hipopigmentación residual, pero en caso de persistir la exposición al frío
pueden desarrollar vesículas y úlceras.
Livedo reticularis
Se trata de una visualización del plexo venoso superficial cutáneo. La livedo reticularis puede ser tanto idiopática como
Tabla III.
Exploraciones necesarias en el estudio
del fenómeno de Raynaud
Hemograma
Velocidad de sedimentación globular
Estudio de coagulación
Bioquímica general con glucosa, urea, creatinina, colesterol, triglicéridos,
lacticodeshidrogenasa
Perfil hepático (transaminasas y bilirrubina)
Proteinograma
Factor reumatoide
Anticuerpos antinucleares (anticuerpos antitopoisomerasa, anticuerpos
anticentrómero)
Radiografía de torax
Capilaroscopia
asociada a enfermedades hematológicas, estados de hipercoagulabilidad, vasculitis de grande y mediano calibre, enfermedades autoinmunitarias como lupus eritematoso o esclerosis
sistémica, embolias sépticas o de colesterol, y asociado a síndrome antifosfolípido7.
Tratamiento del fenómeno de Raynaud
El tratamiento del fenómeno de Raynaud está enfocado desde un punto de vista multifactorial, con un tratamiento basal
dedicado al aprendizaje de medidas preventivas y el uso de estrategias que eviten la exposición a los procesos ambientales
desencadenantes. Sin embargo, muchas veces este abordaje es
insuficiente, por lo que es preciso recurrir a un tratamiento farmacológico, y en casos particularmente graves, a la utilización
de terapias quirúrgicas (fig. 1).
Medidas terapéuticas generales
El desarrollo de medidas generales que modifiquen el estilo de
vida de los pacientes es el pilar básico del tratamiento de un fenómeno de Raynaud, sea éste primario o secundario. Para ello
hay que evitar la exposición a bajas temperaturas; el cuerpo
entero, no sólo los dedos, debe mantener una temperatura adecuada. Por lo tanto, el uso de guantes, sombrero, abrigo y calcetines gruesos se convierte en la primera medida que se ha de
tomar. El abandono del hábito tabáquico, así como evitar el uso
de otras sustancias que induzcan vasoconstricción (bloqueantes b, alcaloides ergóticos, anfetaminas, cocaína, cafeína). Se
debe llevar a cabo una adecuada identificación de las circunstancias asociadas o predictoras del ataque agudo del fenómeno
de Raynaud (cambios bruscos de temperatura o estrés). Finalmente, el uso de técnicas de relajación puede formar parte del
tratamiento, sobre todo en aquellos pacientes en los que el estrés o los factores emocionales precipiten las crisis8.
Tratamiento farmacológico
En líneas generales, la terapia vasodilatadora es más efectiva
en el fenómeno de Raynaud primario que en el secundario, quizás por un mayor daño estructural en estos últimos casos. El
uso de antagonistas de los canales del calcio es el tratamiento
farmacológico de primera línea, limitando la entrada de calcio
dentro de las células de la musculatura lisa de las arteriolas.
Las dihidropiridinas son las moléculas de referencia para el
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tratamiento, y entre ellas el nifedipino es la más estudiada y
empleada, no sólo por sus efectos vasodilatadores, sino también por su inhibición de la actividad plaquetaria. En la actualidad se prefiere el uso de preparados de liberación prolongada
por una mejor tolerancia. Otras dihidropiridinas (nicardipino,
amlodipino, felodipino, isradipino) y el diltiazem también se
usan disminuyendo el número e intensidad de los ataques. Su
uso se limita por los efectos secundarios como descenso de la
presión arterial, cefalea o edemas de extremidades inferiores.
El uso de verapamilo no suele ser eficaz en el tratamiento del
fenómeno de Raynaud9.
Los parches de liberación sostenida de nitratos son otra posibilidad para un alivio sintomático el fenómeno de Raynaud,
pero la elevada incidencia de cefalea limita su utilización. Una
alternativa es el uso de nitratos en gel de aplicación tópica.
Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina
presentan resultados contradictorios en el tratamiento del fenómeno de Raynaud, aunque se utilizan en pacientes con esclerodermia o hipertensión pulmonar. El losartán, antagonista del
Figura 1.
Algoritmo de tratamiento en
el fenómeno de Raynaud.
Tratamiento no farmacológico
Mantener extremidades calientes
Evitar estrés
Evitar tabaco y excitantes
Empeoramiento o dificulta la calidad de vida
Tratamiento médico
Antagonistas de los canales del calcio:
Nifedipino 20-120 mg/24 h
Otras dihidropiridinas
Diltiazem
No tolerado
Cambiar a:
Losartan 25-50 mg/24 h
Nitratos tópicos
Sildenafilo 12,5-50 mg/12 h
Empeoramiento:
Aumentar dosis o
cambiar
Complicaciones
Isquemia severa:
Iloprost intravenoso
Sildenafilo
Valorar bloqueo simpático
Curación:
Iloprost
Sildenafilo
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Complicación:
Tratar infección
Analgesia
Amputación si
precisa
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Úlceras dolorosas
Úlceras múltiples y
prevención de nuevas
úlceras:
Bosentan 62,5 mg/12 h un
mes y después 125 mg/12 h
.
receptor tipo II de la angiotensina, sí parece ofrecer un buen
resultado en el control del fenómeno de Raynaud, similar al de
las dihidropiridinas2,8.
Las prostaciclinas y la prostaglandina E1 son medicamentos de uso hospitalario para el fenómeno de Raynaud grave,
pero tienen una escasa vida media. El iloprost, un análogo de
la prostaglandina, tiene una respuesta clínica duradera a partir
de su administración intravenosa durante 5 días consecutivos.
No hay datos de eficacia si la administración es oral10.
El bosentán es un antagonista de los receptores de la endotelina que ha demostrado su eficacia en la prevención de las úlceras cutáneas en los dedos, al tiempo que disminuye el número
y frecuencia de las crisis11.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa como el sildenafilo o el
vardenafilo consiguen un efecto vasodilatador generalizado,
que también actúa de forma eficaz en los dedos en el fenómeno
de Raynaud, incluso mejorando las úlceras digitales en pacientes resistentes a otros tratamientos12.
Tratamiento quirúrgico
La utilización de la simpatectomía es una de las últimas posibilidades terapéuticas, y sólo utilizable en casos extremadamente graves13. La simpatectomía digital es la técnica ideal, aunque
su utilidad en casos asociados a esclerodermia es escasa8. J
Bibliografía
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Bibliografía comentada
Block JA, Sequeira W. Raynaud’s phenomenon. Lancet.
2001;357:2042-8.
Revisión exhaustiva acerca del fenómeno de Raynaud, que
insiste especialmente en la diferenciación entre el fenómeno
primario y secundario y en la fisiopatología del proceso, pero
orientada para el médico clínico. Complementa el trabajo
con posibilidades terapéuticas breves pero claras, divididas
según el mecanismo implicado.
Brito-Zerón P, Sisó A, Ramos-CasalsM. Nuevas perspectivas en el tratamiento del fenómeno de Raynaud. Med Clin
Monogr (Barc). 2008;9:28-32.
Amplio desarrollo del tratamiento del fenómeno de Raynaud, donde repasa todas las posibilidades de tratamiento tanto farmacológicas como quirúrgicas, incluidas las
medidas de soporte generales y los tratamientos experimentales. Plantea la utilidad de los fármacos habitualmente utilizados, escogiendo dentro de cada familia los
que mejores resultados obtiene en ensayos clínicos.
Eric AL. Pathogenesis of Raynaud phenomenon. Rheumatol. 2005;44:587-96.
Ofrece una visión exhaustiva de todos aquellos factores
implicados en la etiopatogenia del Raynaud ayudando a
entender su correlación con las diferentes posibilidades
de tratamiento farmacológico de las que disponemos según su mecanismo de acción o interacción con estos
factores.
Wigley FM. Clinical Practice. Raynaud´s phenomenon. N
Engl J Med. 2002;347:1001-8.
Artículo basado en un caso clínico que se puede encontrar en la consulta diaria por un experto en el tema. A
partir de ese caso elabora una revisión breve en la que
indica sus posibilidades terapéuticas y diagnósticas fundamentadas en una bibliografía actualizada.
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