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SEMIOLOGÍA OCULOMOTORA EN PATOLOGÍA VESTIBULAR
Sus objetivos son:
-Descubrir alteraciones vestibulares, estáticas o dinámicas; a través de los signos oculomotores
espontáneos.
-Evidenciar disfunciones vestibulares mediante maniobras de provocación.
-Estimar la ganancia del RVO (Reflejo Vestíbulo Ocular)
-Valorar la función vestibular merced al desencadenamiento de respuestas reflejas inducidas por
estimulaciones apropiadas.
Para el estudio del desequilibrio vestibular espontáneo o conjunto de manifestaciones
oculomotoras espontáneas de origen vestubular se van a describir el desequilibrio vestibular
estático, desequilibrio otolíticoocular y el desequilibrio vestibular dinámico por separado a
continuación.

DESEQUILIBRIO VESTIBULAR ESTÁTICO
Se manifiesta por la presencia de nistagmo espontáneo, puede aparecer en todas o sólo
en determinadas posiciones de la mirada, puede anularse por la fijación de la mirada o
intensificarse al cerrar los ojos; por lo que debe explorarse con fijación visual y sin ella.
Con fijación visual
Se sigue la metodología expuesta en la exploración estática y dinámica del paciente
vertiginoso . Se han descrito diversas modalidades de nistagmo espontáneo.
*Nistagmo espontáneo auténtico: Aparece con la vista al frente, tanto con fijación como
sin ella y sin que haya maniobra desencadenante alguna. Hay dos tipos de nistagmo
espontáneo vestibular auténtico: periférico y central.
*Nistagmo voluntario: Puede ser realizado por algunas personas. Está integrado por
rápidas oscilaciones oculares de alta frecuencia pero de pequeña amplitud, dura entre 2060 seg.
*Nistagmo espontáneo vertical puro: Indica siempre un proceso central por elaboración
anormal de la señal otolítica, ya que se agrava siempre por los cambios de posición. Según
la dirección del nistagmo puede ser hacia arriba o hacia abajo.
*Nistagmo espontáneo rotatorio puro: Se asocia a lesiones del tronco cerebral bajas, como
siringobulbia, malformación de Arnold-Chiari, síndrome medular lateral, anomalías
vasculares y esclerosis en placas.
*Nistagmo espontáneo pendular: Existen varios tipos; nistagmo pendular congénito,
nistagmo pendular adquirido, mioclonía oculopalatina.
*Nistagmo espontáneo alternante: Se caracteriza por la inversión o el cambio repetido de
la dirección de batimiento de la fase rápida, y entre los más frecuentes están; nistagmo
alternante periódico, nistagmo en molino de viento, mirada de ping-pong.
*Nistagmo espontáneo revelado: Aparece al cambiar la dirección de la mirada. Es el
nistagmo fisiológico de la posición extrema de la mirada.
La ley de Alexander permite clasificar el nistagmo espontáneo en tres grados:
1. Grado I El nistagmo sólo aparece al mirar hacia el lado al que bate la fase rápida.
Así el nistagmo espontáneo de grado I hacia la derecha, sólo aparece cuando
vuelve a ver hacia la derecha y desaparece al mirar al frente o a la izquierda.
2. Grado II Cuando se observa con la vista al frente y se intensifica al mirar en la
dirección de la fase rápida. Así el nistagmo de grado II a la derecha, se intensifica
al mirar hacia la derecha, disminuye con la vista al frente y desaparece al mirar a la
izquierda.
3. Grado III Se da en cualquier dirección de la mirada, se intensifica al mirar en la
dirección de batimiento de la fase rápida y disminuye al mirar en la dirección
contraria. Así el nistagmo grado III hacia la derecha aparece con la mirada al
frente, se intensifica al mirar a la derecha y se amortigua al mirar a la izquierda.
Todo lo anterior corresponde a la exploración del balance vestibular estático a través de
los movimientos oculares con fijación de la mirada, lo que debe completarse con la misma
exploración pero suprimiendo la fijación visual, que es capaz de inhibir numerosos
nistagmos.
Sin fijación visual:
Esta exploración puede realizarse en la oscuridad manteniendo los ojos abiertos, o en
opacidad con los ojos cerrados. También puede hacerse con el método de Ganzfeldt, en
donde el paciente mira al centro de una hoja de papel en blanco que ocupa todo el campo
visual o finalmente mediante el empleo de las gafas de Frenzel.
Cuando se suprime la fijación visual pueden suceder dos hechos:
1. Aparece un nistagmo espontáneo o se intensifica el nistagmo espontáneo que ya se
manifestaba con la fijación visual.
2. Disminuye la intensidad del nistagmo espontáneo o incluso llega a desaparecer
Nistagmo de fijación: En su patogenia están siempre involucradas, en mayor o menor
medida las vías ópticas. Se han descrito nistagmos de fijación congénitos o adquiridos
por ceguera, estrabismo, tumores del nervio óptico, etc.
 Nistagmo de fijación congénito.
 Nistagmo latente o de oclusión.
 Spasmus nutans

DESEQUILIBRIO OTOLITICOOCULAR
La disfunción o asimetría entre las aferencias otolíticas se manifiesta a través de la
reacción de inclinación ocular. Es un reflejo vestigial en el humano que intenta evitar la
ilusión de inclinación del entorno ante una inclinación de la cabeza.
Desviación ocular vertical: Es cuando ambos ojos se desvían levemente en dirección
vertical. El ojo ipsolateral al laberinto predominante se desvía hacia arriba y el
contralateral hacia abajo. Subjetivamente el paciente suele referir diplopía vertical y a
veces torsional de una imagen con respecto a la otra.
1. Prueba de oclusión alternante cubriendo alternativamente cada uno de los ojos y
observando si el paciente realiza movimientos verticales de corrección al fijar la vista
con un solo ojo.
2. Prueba de la cruz de Maddox Para disociar las imágenes de ambos ojos y
comprobar si el paciente las superpone.
Contrarrotación ocular: Ambos ojos realizan un movimiento rotatorio y un desplazamiento
horizontal contralateral al laberinto predominante. Subjetivamente los pacientes perciben como
una inclinación del entorno; se estudia por ejemplo con una oftalmoscopía, fotografía de la retina,
medida de la horizontal/vertical visual subjetiva.
Inclinación de la cabeza: La inclinación de la cabeza hacia el lado deficitario completa la triada
mencionada. La reacción de inclinación ocular tónica puede reconocer múltiples etiologías y una
topografía lesional, tanto central como periférica.
Desequilibrio vestibular dinámico.
Se explora mediante la agitación cefálica y la prueba de Halmagyi.
Agitación cefálica.
También denominada head-shaking nystagmus. (HSN) Para realizar la prueba se inclina la
cabeza 30 grados hacia delante de modo que el CSH ocupe el plano horizontal y se
procede a agitar la cabeza con movimientos breves en un tiempo aproximado de 20
segundos., al momento de parar el movimiento si se observa si hay algún nistagmus y si se
asocia con vértigo. Se diferencia del nistagmus espontáneo si posee una duración mayor a
5 segundos.
Los pacientes con lesiones periféricas inducen una alteración en la simetría entre el
laberinto sano y el enfermo, es por esto que el nistagmus va hacia el lado sano (fase
rápida)
Hay distintos tipos de HSN:
a) Monofásico: cuando no cambia de dirección hasta su extinción.
b) Bifásico: Cuando presenta dos fases. La primera de origen vestibular y la segunda
de adaptación.
c) Parético: La fase primaria va en dirección del laberinto sano.
d) Invertido: Cuando la fase va en dirección al laberinto dañado.
e) Cruzado: El nistagmus se mueve verticalmente, cuando se sacude la cabeza en el
plano horizontal y viceversa.
Prueba de Halmagyi.
Es una de las mayores pruebas para hacer un diagnostico sobre el estado funcional del
aparato vestibular periférico. Esta prueba busca evaluar el mantenimiento del campo
visual, cuando se realizan movimientos de cabeza, avaluando así la funcionalidad
laberíntica n relación a la musculatura ocular.
Al realizar la prueba se pueden obtener 2 resultados:
a) Ambos laberintos funcionan normalmente: Con esto se garantiza una estabilidad
ocular durante el movimiento cefálico.
b) Un laberinto funciona normalmente: Si la cabeza gira hacia el lado del laberinto
dañado con poca aceleración, se produce una inhibición en el laberinto sano por la
corriente ampulifuga y se disminuye la actividad nerviosa, sin embargo aún puede
mantener la estabilidad sobre el objeto. Pero cuando se hace el movimiento con
mayor aceleración la inhibición llega a ser total y no se produce el RVO y el ojo
pierde su objetivo.
Desequilibrio vestibular inducido.
Nistagmo de posición.
Aparece cuando la cabeza adopta una posición determinada con respecto a la gravedad y
que no cesa ni se modifica a menos que cambie la posición de la cabeza. Este tipo de
nistagmus se explora en la oscuridad y con gafas de Frenzel, girando la cabeza lentamente
90 grados a la derecha e izquierda.
Nylen describió varios tipos de NP.
a) De dirección cambiante o tipo 1:
cambia de dirección en función de la posición adoptada. Puede ser geotrópico
(periférico) que gira el nistagmus se da en la misma dirección que el movimiento
de la cabeza. O también ageotrópico (central) que gira en sentido contrario al
movimiento de la cabeza. La teoría de la flotabilidad dicta que con el consumo de
ciertas sustancias, la densidad de la endolinfa o la cúpula otolitica pueden cambiar,
viéndose afectadas por la fuerza gravitacional, generando así una percepción
alterada del movimiento.
b) De dirección fija o tipo 2:
Es el nistagmus que tiene siempre la misma dirección, independientemente del
movimiento de la cabeza y siempre con la misma intensidad.
Nistagmo posicional.
Resultado de los cambios de la cabeza y cesa cuando la cabeza deja de moverse. Se
explora con la maniobra Dix-Hall pike y busca estimular el CSS con ayuda de la gravedad.
Según la dirección del nistagmo obtenido puede deducirse cuál es el conducto
semicircular afectado.
CSP: Es paroxístico y transitorio, con una duración de 10 a 30 segundos. Es fatigable y se
acompaña de sensación vertiginosa. Solo aparece con la cabeza girada en una dirección.
Es un nistagmus geotrópico vertical hacia fuera y hacia arriba.
CSA: Posee los mismos síntomas del anterior, sin embargo difiere por la dirección del
nistagmus, ya que es un nistagmus geotrópico y hacia abajo.
CSH: Nistagmus horizontal, geotrópico, con la cabeza girada en ambas direcciones.
SNA: Nistagmus horizontal o vertical puro, carece de latencia, no se fatiga y dura más de
30 segundos, además de no verse acompañado se sensación vertiginosa.
Nistagmus por cambios de presión en el CAE.
En ciertas ocasiones, los cambios de presión provocados por diferentes estructuras o
mecanismos pueden ocasionar un nistagmus, como por ejemplo los cambios de presión
ocasionados por las yugulares internas. Junto con este método de exploración se han
descrito diversos signos de acuerdo al origen de estos cambios de presión.
Signo de Lucae o nistagmus neumático:

La presión positiva en el CAE (compresión) desencadena un nistagmus en dirección
al oído excitado con sensación vertiginosa. Es casi siempre horizontal y se hace
evidente cuando el paciente mira fijamente un punto o utilizando las gafas de
frenzel.

La presión negativa (descompresión) desencadena un nistagmus en sentido
contrario, es decir, el lado no excitado. Idénticas características del anterior.
Signo de Hennerbert

Se presenta con membrana timpánica intacta. Son signos más que todos
subjetivos, donde el paciente va a referir vértigo, oscilopsia o inestabilidad
acompañados de cambios de presión en el CAE.
Signo de las fístula vascular de Mygind

Se produce por compresión simultanea de ambas yugulares internas lo que
provoca una hipertensión venosa, aumentando así la presión del LCR. Esto genera
una compresión cervical que va a desencadenar un nistagmus hacia el lado
enfermo, a la inversa del signo de Lucae. Se caracteriza por un nistagmus
pendular.
Fenómeno de Tullio.

Por estímulos de baja frecuencia y alta intensidad se desencadenan síntomas
vestibulares, vértigo, nistagmus, oscilopsia y desequilibrio. Pueden deberse a
fenómenos de platina del estribo hipermóvil, fístula laberíntica
Nistagmus por hiperventilación.

Al existir una alteración respiratoria, el sistema entra en alerta y envía mayor
cantidad de calcio a los nervios para una mayor transferencia de información con
mayor funcionalidad, sin embargo al haber un caso patológico como un neurinoma
del octavo par craneal ( que daña la mielina del nervio) y esto puede provocar que
la información del nervio dañado se vea elevada y se presente un nistagmo
espontáneo por asimetría vestibular.
Maniobras oculocefálicas.
Estas maniobras se utilizan para medir la ganancia del RVO y su respuesta con respecto al
movimiento de la cabeza. Si la ganancia del RVO está alterada el ojo se mueve con
diferente velocidad a la cabeza y necesitará hacer movimientos de re acomodo.
Sí la movilidad ocular está aumentada, el ojo deberá hacer un movimiento de corrección
en dirección del movimiento de la cabeza. Sí el movimiento el ojo está disminuido, el
movimiento de corrección será contrario al movimiento de la cabeza.
Se realizan pruebas como la medición de la agudeza visual, prueba de lectura y prueba
vestibular autor rotatoria.