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El informe de alta hospitalaria: utilidades y propuestas de mejora
Introducción
El informe clínico de alta es el documento emitido por el médico responsable de un paciente al
finalizar su proceso asistencial en un centro hospitalario.
El IA es básicamente una herramienta de comunicación. Como en cualquier proceso de
comunicación existe un emisor, el clínico que lo redacta, y uno o varios receptores. En realidad,
el IA tiene múltiples usuarios: el paciente, sus familiares, el médico de Atención Primaria, el
mismo médico que lo ha redactado u otros del mismo servicio, otros especialistas, los médicos
de urgencias y los codificadores clínicos. En ocasiones el IA es utilizado por personal de
enfermería, trabajadores sociales, investigadores, evaluadores de calidad asistencial,
autoridades sanitarias o judiciales.
La práctica médica actual se caracteriza por un incremento de las necesidades de información,
tanto para los profesionales como para los pacientes, que tienen cada vez más enfermedades
crónicas, durante un tiempo más prolongado, con necesidad de un mayor número de pruebas y
una atención más compleja. Esto hace necesaria una reflexión colectiva de las organizaciones
sanitarias, sociedades científicas y, a nivel interno, en cada institución para hacer propuestas
de mejora y estandarización de la información. La informática aplicada a la historia clínica y a
los IA permite mejorar muchos aspectos y, aunque tiene algunas limitaciones, se ha convertido
en una herramienta imprescindible 1.
Normativa legal
En España el contenido mínimo del IA está regulado desde hace años por varias normas
legales de ámbito nacional y otras de carácter autonómico. Entre las más importantes están:
1) Ley 41/2002 reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en
Materia de Información y Documentación Clínica.
2. Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.
3. Ley 14/1986 General de Sanidad.
4. Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 reguladora del Informe de Alta.
De ellas podemos resumir que el IA es un derecho del paciente y una obligación del médico
que lo atiende y que, al igual que todos los documentos de la historia clínica, son datos de
especial protección, tanto cuando se conservan en papel como en ficheros o bases de datos
informatizadas, cuyo uso y acceso está limitado.
El IA tiene que cumplir con unos requisitos mínimos de información que constituyen el conjunto
mínimo básico de datos (CMBD). Éstos hacen referencia al nombre del hospital y de la unidad
asistencial, identificación del paciente con número de historia clínica y episodio, nombre,
domicilio, tipo de financiación de la asistencia, género, fechas de nacimiento, ingreso, alta y, en
su caso, de intervención quirúrgica, motivo del ingreso y del alta, diagnóstico principal y
secundarios y procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La ayuda de la informática es
fundamental para la cumplimentación automática de todos los datos administrativos del CMBD
en el IA.
Usuarios y utilidades del informe de alta
Los médicos pasan gran parte de su tiempo escribiendo y leyendo IA y están familiarizados con
su uso. Las razones más frecuentes por las que los utilizan son echar una ojeada rápida a la
información de un paciente ya conocido o facilitar el encuentro inicial con uno nuevo, buscar
algún detalle específico o explorar una hipótesis de trabajo 2. La extensión y exhaustividad del
IA se relacionan de forma inversa con la posibilidad de que sea leído de manera completa, por
ello debe sintetizar solamente información relevante.
La comunicación entre clínicos a través de los IA puede facilitar la continuidad asistencial,
mejorar la eficiencia reduciendo la pérdida de tiempo en la búsqueda de información y la
repetición de pruebas diagnósticas y disminuir los errores de medicación. La estructura y
redacción del IA influye de forma notable en la facilidad de recuperación e interpretación de la
información 2.
La mayor dificultad en la orientación de la redacción de los IA estriba en que tienen múltiples
usuarios con intereses dispares , entre los que cabe destacar:
El paciente y su familia
El beneficiario principal del IA es el paciente y, de manera subsidiaria, los familiares. Desde la
perspectiva del paciente, el IA sirve para informar y acreditar lo sucedido durante el ingreso,
precisar el diagnóstico y concretar el tratamiento y las recomendaciones de estilo de vida, de
manera que no haya lugar a posibles interpretaciones o errores. Otro aspecto de interés crucial
para pacientes y familiares es quién, cómo y cuándo tiene que hacer el seguimiento en caso de
que éste se considere necesario. Sin embargo, el IA sólo complementa la información verbal y
el intercambio que se produce a lo largo de toda la hospitalización o del proceso asistencial.
El médico de Atención Primaria
El mismo conoce los problemas de su paciente, sus antecedentes y tratamientos habituales,
por tanto su interés principal en el IA reside en la información sobre el problema agudo que
causó el ingreso, sus secuelas, las recomendaciones de estilo de vida, el tratamiento nuevo y
las responsabilidades y plazos del seguimiento. Los médicos de Atención Primaria (AP)
consideran que el IA es un documento de gran importancia y un nexo de relación entre ellos y
el hospital y, en general, están satisfechos con su contenido, especialmente en especialidades
médicas, si bien sugieren hacer un mayor énfasis en las pautas de tratamiento y de
seguimiento 3. Hay que asegurarse de que el IA llega al médico responsable en AP mediante el
correo interno entre centros o por correo postal de manera sistemática tras el alta de todos los
pacientes como una medida institucional. Los médicos de AP tienen un tiempo muy limitado de
atención, por lo que hay que facilitarles el acceso a la información más relevante mediante IA
breves, estructurados y con encabezamientos claros.
El médico especialista
Una reflexión frecuente que se hacen los clínicos es para quién se redacta el IA. En general,
los especialistas hacen el informe para ellos mismos, y lo hacen para reflejar su «buen hacer»
y orientados a facilitar la toma ulterior de decisiones. El IA refleja el rigor en el abordaje
diagnóstico y terapéutico, la estructura del razonamiento clínico y, de alguna manera, la
personalidad y la formación del médico redactor.
El aprendizaje para la redacción del IA se adquiere en los primeros años de formación de la
especialidad y, al igual que otros aspectos de la práctica clínica, está determinada por el estilo
general y las costumbres del servicio docente en el que se realiza la residencia, lo que se
podría considerar el «estilo de práctica». La enseñanza de la elaboración del IA debería estar
más estructurada y supervisada durante el período formativo, pues es crucial y difícilmente
modificable con el paso del tiempo.
El codificador clínico
El codificador realiza la labor de trasladar los diagnósticos, pruebas diagnósticas e
intervenciones quirúrgicas recogidas en la historia clínica a códigos de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC), lo que permite tratar estadísticamente dicha
información y realizar una triple lectura sobre la casuística atendida por un servicio clínico u
hospital: complejidad de los casos atendidos, eficiencia en su resolución y calidad de los
resultados clínicos en términos de mortalidad, complicaciones o reingresos.
Generalmente, la codificación no se realiza con la historia clínica completa, sino con los IA. Los
clínicos deben conocer que las comparaciones entre servicios y hospitales se basan, en última
instancia, en la información contenida en los IA, por lo que un hospital con informes de alta
exhaustivos tendrá códigos diagnósticos más complejos y con mejores indicadores de calidad y
eficiencia que otro con igual funcionamiento, pero informes incompletos 4.
Se ha descrito que la calidad de los informes de los pacientes que fallecen es notablemente
inferior a la de los que son dados de alta con vida. A menudo no se termina de redactar estos
informes o, si se hace, suelen contener menos información sobre las patologías acompañantes.
Esto ha llevado a plantear irónicamente si las enfermedades crónicas pueden prevenir la
mortalidad intrahospitalaria 5.
Calidad de los informes de alta
Los artículos publicados en España sobre la calidad de los IA hospitalarios son escasos y, en la
mayoría de los casos, han descrito sus limitaciones. Cuando se estudia la calidad de un
informe clínico a menudo se está presuponiendo una relación muy plausible entre la calidad de
cuidados aplicados y la calidad del informe que los resume.
Sardá et al 6 comunicaron la irregularidad en la cumplimentación de los distintos apartados de
los IA de su hospital, variando desde más del 90% para el diagnóstico y motivo de ingreso
hasta poco más del 50% para el plan de seguimiento y el tratamiento. La cumplimentación era
superior en servicios médicos que en quirúrgicos para casi todos los apartados analizados. En
una encuesta a médicos generales y especialistas incluida en el mismo estudio, la mayoría de
facultativos en ambos grupos preferían IA cortos y esquemáticos frente a largos y detallados.
Reyes et al 7 describieron que sólo el 3% de los IA de pacientes con cardiopatía isquémica
dados de alta en tres hospitales universitarios de Sevilla contenían la información necesaria
para la evaluación del ingreso en términos de calidad asistencial, que casi en el 30% faltaba un
juicio clínico explícito y en el 17% faltaba el tratamiento. Si en vez del IA se revisaba la historia
clínica completa, la proporción de altas con información suficiente para la evaluación ascendía
casi al 80% 8. Zambrana et al 9 comunicaron que sólo el 58% de los IA en servicios de Medicina
Interna de 24 hospitales andaluces contenían datos clínicos y administrativos suficientes. La
calidad de los informes era mayor en los hospitales más pequeños. Recientemente, Formiga et
al 10 han descrito que sólo el 27% de los IA del servicio de Medicina Interna de un hospital de
Barcelona con pacientes ancianos contenía una valoración social, funcional o cognitiva
adecuadas.
Recomendaciones para la redacción de los informes de alta
A la hora de redactar un IA la consideración principal es contemplar las necesidades
específicas de los distintos usuarios para tratar de satisfacerlas. El redactor se debe anticipar a
las expectativas de sus lectores, incluyéndose a sí mismo, para facilitar la velocidad y la
comprensión de la lectura. La interpretación de un texto es un complejo proceso cognitivo que
incluye la percepción, la atención y la memoria y que está influido por la forma de presentación
y por la calidad de la redacción 11.
Como recomendaciones generales se tienen que usar documentos escritos a máquina, con
letra nítida y uniforme de un tamaño adecuado, con epígrafes que faciliten la lectura y marcas
en aquellos apartados que se desean resaltar (diagnóstico, tratamiento o recomendaciones al
alta). El uso de trucos visuales, como la negrita o los apartados específicos, reduce la
posibilidad de omitir la lectura de un aspecto de especial relevancia. Muchos pacientes son
ancianos y tienen dificultad para la lectura por limitaciones visuales, por lo que hay que
facilitársela especialmente con una letra clara y de un tamaño razonable. Se desaconseja el
uso de papel de color o reciclado y las fotocopias, ya que enturbian la nitidez del texto 11.
Es más fácil leer un informe de una sola hoja, pero cuando sean necesarias varias, todas
tienen que tener en el encabezamiento los datos identificativos del paciente.
Hay que evitar los términos ambiguos cuando sean sustituibles por datos numéricos. Por
ejemplo, sería preferible especificar el valor exacto que escribir «elevación de creatinina» o
especificar la evolución del peso en vez de recoger «edemas ++ al alta».
La lectura e interpretación de algunos resultados de prueba diagnósticas con varios parámetros
de medida, como son las pruebas funcionales respiratorias o el ecocardiograma, se facilitan
con un resumen final o una interpretación cualitativa.
Cuando no se ha realizado una práctica diagnóstica o terapéutica que se considera ortodoxa o
puede condicionar la futura toma de decisiones de un tercero se debe describir en el apartado
de comentarios las razones para no haberla seguido. Un ejemplo sería la decisión de no
recomendar anticoagulación en una fibrilación auricular permanente en un paciente anciano
con vida limitada o incapaz de seguir los controles de anticoagulación por razones personales o
sociales, o la decisión de no realizar pruebas invasivas en un enfermo en el que se desestima
un tratamiento subsiguiente.
En los resultados de laboratorio y de pruebas radiológicas se deberían reflejar al menos los
resultados anormales y aquellos otros que, aun siendo normales, se consideran como una
práctica estandarizada en la enfermedad que causó el ingreso. Por ejemplo, se deberían anotar
siempre los niveles de lípidos en una enfermedad cardiovascular, el resultado del
electrocardiograma en un dolor torácico o del escáner cerebral en un accidente
cerebrovascular.