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GUIAS Y PROTOCOLOS INSTITUCIONALES
HOSPITAL SAN JUAN BAUTISTA E.S.E.
CHAPARRAL - TOLIMA
CÓDIGO: MGC-01
RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
CIE -10
GUIAS O
PROTOCOLOS
REVISADOS
HEMORRAGIA POSTPARTO Y POSTCESAREA
HEMORRAGIA POSTPARTO Y POSTCESAREA
Se considera hemorragia anormal del posparto cuando el sangrado supera los 500
cc en las primeras 24 horas siguientes al parto, sin embargo esta definición no es
aplicable en la práctica clínica, primero porque no es fácil medir cuantitativamente
la cantidad de sangrado y segundo porque se ha demostrado un sangrado igual o
mayor a este en partos normales. Usualmente después del parto existe sangrado
y es necesario determinar hasta que cantidad se considera “normal” por tanto es la
experiencia y el juicio médico quienes permiten establecer si la hemorragia se
considera anormal o no.
CLASIFICACION
No Aplica
ETIOLOGÍA
A.
DIFICULTAD DE HEMOSTASIA EN EL LUGAR DE IMPLANTACIÓN
PLACENTARIA.

Hipotonía uterina











Retención de restos placentarios
Trabajo de parto prolongado
Expulsivo muy rápido
Uso prolongado de oxitócicos y betamiméticos
Multiparidad
Anestesia con halogenados
Sobredistensión uterina
Infección
Abruptio de placenta
Hipotonía uterina primaria
Placenta adherente (acreta, increta, percreta)
 Multiparidad
 Antecedentes de revisión uterina, legrado o cicatriz uterina
 Placenta previa en gestaciones anteriores

Inversión uterina
 Espontánea (rara)
 Mala técnica de alumbramiento.
B.
LESIÓN DEL TRACTO GENITAL

Laceraciones cervicales, vaginales o perineales






Parto instrumentado
Parto rápido
Trabajo de parto prolongado
Feto grande
Pujo de la madre no controlado
Deficiente protección del periné

Ruptura uterina





Cicatrices uterinas previas
Parto prolongado
Uso inadecuado de oxitócicos
Feto grande
Maniobra de Kristeller

Trastornos de coagulación (adquiridos o congénitos)
 Se intensifican todas las causas descritas anteriormente
CUADRO CLINICO
El modo habitual de valorar la pérdida hemática durante el parto es inexacto, ya
que consiste en su estimación visual. Es posible, sin embargo, objetivar mejor las
pérdidas, intentando medir la sangre acumulada y los coágulos, o pesando las
compresas. Cada paciente responde de manera diferente frente a una pérdida
hemática determinada, lo que hace necesario conocer las condiciones que
modifican el volumen sanguíneo en cada caso. La presencia de hipotensión y
taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta. Deben
considerarse, además, los valores de presión arterial y de frecuencia cardiaca
previos al evento hemorrágico y la presencia de estímulos modificadores como
anestesia, dolor o miedo.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLINICOS:
Usualmente después del parto existe sangrado y es necesario determinar hasta
que cantidad se considera “normal” por tanto es la experiencia y el juicio médico
quienes permiten establecer si la hemorragia se considera anormal o no.
Lo principal es hacer un diagnóstico precoz para un adecuado tratamiento y
prevención de complicaciones
La oliguria es un signo temprano de hipovolemia. El riñón es sensible al déficit de
irrigación disminuyendo su flujo renal, filtración glomerular y diuresis, antes de que
ocurran cambios notables en la presión arterial, frecuencia cardiaca y hematocrito.
El médico jamás debe dejar sin atención a la paciente en el alumbramiento e
incluso durante las primeras horas del posparto, vigilando la presencia de
sangrado anormal, de estar presente se debe buscar prontamente su causa y de
inmediato iniciar tratamiento el cual debe hacerse mientras encontramos la causa
del sangrado:
 Hipotonía uterina: se diagnostica cuando al palpar el útero este se encuentra
blando.
 Desgarros cervicovaginales: se diagnostican por la visualización directa de
los mismos.
 La inversión uterina: es de muy fácil diagnóstico pues no se palpa el útero a
nivel abdominal y aparece en el canal vaginal o a veces sobresaliendo del
periné una mancha violácea, hemorrágica que corresponde al útero invertido.
 En la revisión uterina se pueden diagnosticar las lesiones uterinas, ya sea
ruptura uterina sin cicatriz o dehiscencia de una cicatriz anterior, las cuales se
clasifican en dehiscencias parciales o totales de acuerdo a la extensión de
las lesión en la zona de la cicatriz, y en completas o incompletas si
comprometen el peritoneo o no.
 Los trastornos de la coagulación se sospecharan si hay evidencia de
sangrado en otras zonas como cavidad oral, piel, tracto gastrointestinal y se
confirmarán con exámenes de laboratorio.
Es aconsejable que como primer paso ante una hemorragia posparto se canalice
una vena y se aproveche para tomar una muestra de sangre que nos permita
realizar un cuadro hemático completo, hemoclasificación, recuento de plaquetas,
pruebas de coagulación y reserva de sangre.
APOYO DIAGNOSTICO
LABORATORIO CLINICO
Cuadro hemático, Hemoclasificación, Tiempo de protrombina y tiempo parcial de
tromboplastina
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
No son útiles en el diagnóstico inicial de la hemorragia posparto.
MANEJO
Manejo inicial:
 Detectar pacientes con factores de riesgo
 Remitir en el control prenatal en el nivel de atención adecuado
 Asegurar una buena vía venosa, teniendo paraclínicos que nos
muestren el estado de la paciente
 Atender el alumbramiento y vigilar a la paciente durante la primera
hora posparto.
 Goteo de oxitocina profiláctico. Lactato de Ringer 500 cc + 5U de
oxitocina, pasar a 100 cc/hora.
 Revisión uterina cuando esté indicada:
 Sangrado genital posparto
 Parto pretermino menor de 34 semanas
 Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas
 Corioamnionitis
 Óbito fetal
 Alumbramiento incompleto (opcional en tipo Duncan)
 Sobredistensión uterina.
 Pacientes con antecedentes de más de 4 partos.
Manejo específico:
1. Canalizar segunda vía venosa e iniciar goteo de Cristaloides
2. Tomar muestra para reserva de sangre, hemograma,
hemoclasificación y pruebas de coagulación.
3. Revisión uterina y revisión del canal de parto, que permiten
diagnosticar la causa del sangrado y al mismo tiempo tratar algunas
de esta patologías. Siempre debe hacerse bajo anestesia general.
4. Si hay hipotonía
a. Masaje uterino
b. Goteo oxitocico: 10 – 40 unidades a 100 cc.
hora. No contraindicaciones.
c. Metilergonovina (methergín). Uso I.M
contraindicado en hipertensión.
d. Misoprostol * x 200 mcgrs – 5 tabletas.Transrectal.
5. Si la hipotonía no cede al manejo anterior, se puede pasar a
oxitocina intramiometrial, continuar masaje y goteo oxitócico.
6. Ante persistencia de sangrado: taponamiento uterino (no vaginal)

Si no cede: Laparotomía, opciones:
 Oxitocina intramiometrial
 Masaje directo uterino
 Torniquete uterino
 Cirugía de B-Lynch
 Ligadura de arterias uterinas
 Ligadura de útero-ováricas
 Ligadura de arterias hipogástricas y/o
 Histerectomía subtotal.
 Histerectomía total

Si el taponamiento uterino fue efectivo:
 Dejar máximo 6 horas
 Retirar solo cuando haya sangre y disponibilidad
quirúrgica y con goteo oxitócico permanente
 Iniciar antibioticoterapia
7. No hay hipotonía:
a. Revisión uterina (descartar ruptura uterina)
b. Revisión del canal del parto
8. Si el sangrado se acompaña de intenso dolor y no se palpa útero
supraumbilical: INVERSIÓN UTERINA
a. Revertir útero
b. Oxitocina en goteo: 10 – 40 unidades a 100
cc/hora
c. Dejar la mano en el interior del útero hasta que
haya buen tono.
d. Revertir Útero por vía abdominal si no se logra
por vía vaginal
CRITERIOS DE EVALUACION
Paciente con cese del sangrado, estabilización de los signos vitales y no
compromiso hemodinámico, después de 24 horas de observación.
FLUJOGRAMA
HEMORRAGIA ANORMAL EN EL
POSTPARTO
MANEJO INICIAL
Lactato Ringer 2000 cc
Oxitocina 10 u en 500 cc
Masaje uterino
SS CH, Tiempos coagulación y
reserva de sangre
REVISION UTERINA
Bajo anestesia general
ATONIA
UTERINA
RUPTURA
ó lesión canal del parto
INVERSION
UTERINA
COAGULOPATIA
Revertir útero
Oxitocina 40 u
Dejar la mano
en cavidad y
masaje
Transfundir
Plasma y
Glóbulos rojos o
Hemoderivados
específicos
LAPAROTOMIA
Corrección quirúrgica
Masaje uterino
Oxitocina 40 u en 500 cc
Methergin 1 amp IM
Misoprostol 5 tb rectales
Taponamiento uterino
CESA
SANGRADO
NO CESA
SANGRADO
LAPAROTOMIA
Histerectomía u otra cirugía de
acuerdo a cada caso
BIBLIOGRAFIA
1. Correa A, Forero C et al: Manual Básico de Obstetricia. Segunda Edición.
Santafé de Bogotá. Editorial Kimpres Ltda, 1997; 71.
2. Creasy RK, Resnik R : Maternal-Fetal Medicine 4tf Edition. Philadelphia.
W.B., Saunders Company, 1999; 836.
3. Cunningham FG, Gant NF, et al: Williams Obstetricia. 21a Edición. Buenos
Aires, Editorial Médica Panamericana S.A., 2002; 177.
4. Cifuentes R: Obstetricia de Alto Riesgo. 4ª Edición. Cali. Aspromedica,
1994; 97-110.
5. Danforth DN: Tratado de Obstetricia y Gineología. Cuarta Edición. Mexico
D.F., 1987; 448.
6. Ñañez H, Ruiz AI: Texto de Obstetricia y Perinatología. Primera Edición,
Santafé de Bogotá, 1999; 494.
DECLARACION DE INTERESES
Ninguna.
ELABORÓ
REVISÓ
APROBÓ
Ignacio Moreno Ortiz
Segundo Angel Motta.
LUIS ENRIQUE CARDONA
PATIÑO
Médico
Ginecobstetra
Gerente