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Transcript
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Aspectos históricos
El concepto de personalidad anormal se retrotrae a Pinel, que utilizó el término de “manía
sin delirio” para describir a pacientes propensos a reacciones de agresividad y violencia
que no demostraban signos psicopatológicos esenciales, por ejemplo, trastornos del
pensamiento del tipo de los delirios. En 1835, Prichard publicó en Inglaterra un tratado en
el que sugirió el término “locura moral” para describir una alteración grave del
comportamiento social y dificultad de autocontrol, sin aparente deterioro mental; una
perversión enfermiza de los sentimientos naturales, efectos, inclinaciones, humor, hábitos,
disposiciones morales e impulsos naturales, sin defecto de la inteligencia, pensamiento o
funciones perceptivas (Berrios, 1996). A pesar de no manifestar signo alguno de locura,
estos individuos fueron juzgados por su anomalía como equivalentes de enfermos
mentales. Tanto Pinel como Prichard incluyeron también en ese grupo a los trastornos
afectivos.
En 1891, Koch introdujo el término “de inferioridad psicopática” para referirse a criminales
de esas características, y el concepto de “degeneración” fue también utilizado en la
psiquiatría francesa de la época para explicar las bases de esa conducta.
Kraepelin, en los primeros años del siglo XX, introdujo una perspectiva diferente al creer
que los trastornos de la personalidad eran formas atenuadas de las psicosis; por lo que no
estableció la distinción entre trastornos mentales y trastornos de la personalidad. A
Kraepelin corresponde también la descripción de la “personalidad psicopática” con siete
formas clínicas: excitable, inestable, excéntrico, mentiroso, estafador, antisocial y
pendenciero. También Krestschmer participó del punto de vista de Kraepelin sobre la
existencia de un continuo de gravedad entre los trastornos de la personalidad y las
alteraciones psicóticas, especialmente cuando en su tipología establecía una
continuidad entre esquizotimia, esquizoide y esquizofrenia; lo cual ha tenido gran
influencia en el punto de vista sobre los trastornos del espectro esquizofrénico.
En todos los modelos, los trastornos de la personalidad generalmente representan una
patología menos grave que las psicosis, aunque suficientemente seria como para
deteriorar el funcionamiento profesional e intelectual.
Concepto de personalidad
Existe acuerdo general en que la personalidad es una abstracción inferida, un concepto o
un constructo, y no un fenómeno tangible dotado de existencia material. Ello no impide,
sin embargo, que la personalidad pueda valorarse o medirse de alguna manera.
La personalidad puede considerarse el equivalente psicológico del sistema biológico de
estructuras y funciones del cuerpo humano (Millon, 1998). El cuerpo es un sistema abierto
pero bien organizado de estructuras relativamente estables, funcionalmente
interconectadas para procesar un amplio conjunto de sucesos externos e internos de
manera coherente y eficaz.
A semejanza de la organización corporal, el sistema psíquico que llamamos personalidad
es un conjunto de estructuras y funciones. No es una mezcla de rasgos y conductas
independientes sino una organización fuertemente interconectada de estructuras
estables (por ejemplo, recuerdos internalizados, autoimágenes) y de funciones
coordinadas (por ejemplo, procesos cognitivos y mecanismos no conscientes). Al igual
que sucede con la organización corporal, el sistema psíquico es una configuración
particular de percepciones, sentimientos, pensamientos, tendencias y conductas
entrelazadas que actúan como un patrón o disposición que permite mantener la
viabilidad y estabilidad psíquica. Estas características que conforman lo que llamamos
personalidad emergen de un complicado conjunto de disposiciones biológicas y del
aprendizaje experiencial.
La personalidad es un concepto amplio que puede incluir temperamento (la parte
biológicamente determinada de la personalidad, o el conjunto de rasgos heredados que
están presentes en la temprana edad) y carácter (la adherencia de la persona a valores y
a costumbres de la sociedad en la que vive). En la personalidad influyen fuerzas
heredadas y componentes aprendidos que son el resultado de fuerzas culturales, fuerzas
derivadas de las relaciones familiares y fuerzas derivadas de la pertenencia a un grupo
social. Estos aspectos son resumidos por Millon como factores biológicos básicos, factores
bioambientales y factores ambientales. Los factores biológicos básicos incluyen la
herencia y otras características íntimamente ligadas a la infraestructura neurológica; los
factores bioambientales tiene que ver con la formación de sistemas funcionales
neuropsicológicos durante el desarrollo temprano, que son los responsables de la
adquisición de habilidades básicas como la percepción, el lenguaje, la memoria, etc. Los
factores ambientales se refieren a la peculiar forma de aprendizaje que se deriva de la
interacción individuo-entorno, y que incluyen la adquisición de conductas mediante las
diversas formas de condicionamiento clásico o por contigüidad, operante o instrumental,
y observacional o vicario (Millon, 1998).
Definición y clasificación de las personalidades anormales.
Los trastornos de la personalidad han sido interpretados como los niveles extremos de los
rasgos temperamentales determinados genéticamente y modelados por el ambiente
durante los años de desarrollo. No existe una línea divisoria claramente entre la conducta
normal y la anormal, por lo que son conceptos relativos que representan puntos
arbitrariamente establecidos en un gradiente o continuo de intensidad.
La interacción de los sistemas internos y externo tienen especial importancia en las
alteraciones de la personalidad. No solo se expresa la personalidad en las interacciones
cotidianas en los ámbitos social y familiar, si no que las características que normalmente
componen la personalidad producirán a su vez reacciones que retroalimentarán la
evolución futura de cualesquiera alteraciones que la persona pudiera presentar. De este
modo, las conductas, mecanismos y actitudes hacia sí mismo que manifiestan las
personas con los demás evocarán respuestas recíprocas que influirán sobre el hecho de si
los problemas mejorarán, se estabilizarán o se intensificarán.
La definición diagnóstica de trastorno de la personalidad se ha centrado en tres requisitos:
1. Comienzo de la perturbación durante la infancia o la adolescencia.
2. Persistencia en el tiempo de las características, sin acusada remisión o recaída.
3. Existencia de anomalías omnipresentes en el funcionamiento habitual.
Es posible diferenciar cuatro tendencias en la clasificación actual de los trastornos de la
personalidad:
1. La psiquiatría tradicional trató de clasificarlos en función de su vinculación con
formas específicas de enfermedad mental.
2. Un supuesto déficit psicológico. La perversión de los sentimientos morales, la
incapacidad para aprender de la propia experiencia o para mostrar
remordimiento, o la incapacidad para establecer lazos afectivos íntimos.
3. La desviación o incompetencia social.
4. Enfoque psicodinámicos que basan los trastornos de la personalidad en hipotéticos
mecanismos etiológicos intrapsíquicos. Conceptos como las personalidades,
dependiente, narcisista o límite se apoyan en esta tradición psicoanalítica.
Se han comprobado también que muchos de los trastornos de la personalidad están
ubicados dentro de un determinado espectro psicopatológico; así, la personalidad
esquizotípica guarda relación con el espectro esquizofrénico, la personalidad límite se
relaciona con el espectro afectivo y la personalidad evitativa se sitúa dentro del espectro
de los trastornos de ansiedad.
Sólo cuatro personalidades anormales se han mantenido en las sucesivas versiones del
DSM (paranoide, esquizoide, antisocial y obsesivo-compulsiva), y ocho categorías aparecieron en una
sola versión (disocial, sexualmente desviada y adictiva, en el DSM-I; explosiva y asténica,
en el DSM-II; auto-derrotante y sádica, en el Apéndice A del DSM-III-R; y depresiva en el
Apéndice B del DSM-IV). En la actualidad, algunos autores proponen revitalizar el trastorno
de personalidad disocial, del DSM-I, cuya característica esencial sería la conducta
antisocial, pero asociada a conductas de lealtad a un individuo, grupo o banda.
(Coolidge y Segal, 1998).
Las personalidades anormales
La definición que las clasificaciones oficiales hacen de cada uno de los trastornos de la
personalidad puede sintetizarse con los atributos que a continuación se describen. Cabe
señalar, no obstante, que en la versión DSM-IV los criterios correspondientes a cada
trastorno han sido definidos con mayor claridad, resultan más operativos y están menos
ligados a modelos teóricos específicos( por ejemplo, el psicoanálisis) que en versiones
anteriores.
A) Personalidad paranoide; el rasgo central del trastorno de la personalidad
paranoide es la suspicacia, recelo y actitud defensiva frente a las demás personas,
que van más allá de la precaución normal, hasta el punto de ver actitudes
malintencionadas en la conducta ajena.
B) Personalidad esquizoide; se define por la frialdad emocional, la falta de
necesidades sociales o por un defecto en la capacidad para desarrollar
relaciones interpersonales. Son esas personas introspectivas y propensas a
entregarse más a la fantasía que a la acción; muestran autosuficiencia,
indiferencia ante los sentimientos ajenos y distanciamiento de la gente. El término
“esquizoide” es descriptivo y no implica, necesariamente, una relación causal con
la esquizofrenia. El rasgo más sorprendente es la ausencia de rapport o calor
emocional.
C) Personalidad esquizotípica; este patrón de déficit cognitivos y social entre los que
destacan la escasa capacidad por establecer relaciones interpersonales,
incapacidad para experimentar placer, distorsiones en la forma de pensar y
conductas excéntricas.
D) Personalidad antisocial; también conocida como psicopatía o sociopatía, se
caracteriza por cuatro rasgos básicos: fracaso en las relaciones afectivas; actos
impulsivos o reacciones en “corto-circuito” (auting-outs), ausencia de culpabilidad,
y no aprendizaje de las propias experiencias adversas.
E) Personalidad límite o borderline; en la práctica, conforma un concepto impreciso
o un cajón de sastre que a veces se emplea como “sala de espera” para ver cuál
va a ser la evolución. Esta concepción de la psicopatología contrasta con el
punto de vista de Kraepelin de que los fenómenos patológicos son absolutos o
estancos y pertenecientes a una categoría taxonómica excluyente de cualquier
otra. Se caracteriza este trastorno por la presencia casi simultánea de síntomas
neuróticos, psicóticos y psicopáticos, sin que el síndrome pueda clasificarse
claramente en uno sólo de esos grupos. El DSM-IV describe estas personalidades
por la presencia de inestabilidad en el estado de ánimo, relaciones interpersonales
y de la autoimagen, que se hace patente desde el inicio de la vida adulta y que
se da en diversos contextos.
F) Personalidad histriónica; los rasgos característicos de las personas pertenecientes a
esta categoría son la dramatización, un comportamiento teatral, afán de llamar la
atención y una relación social centrada en uno mismo. Determinados rasgos más
o menos normales, con el llanto o la risa, son exagerados, presentándose de
manera desproporcionada ante nimiedades. Dependencia, sugestionabilidad y
actitudes seductoras, son características destacadas.
G) Personalidad narcisista; se caracteriza por un sentimiento de gran importancia
personal, por fantasías de éxito, poder o belleza ilimitadas, por una necesidad
exhibicionista de constante atención y admiración; indiferencia, arrogancia,
agresividad o humillación como respuesta a la crítica de los demás. Estos
individuos esperan un trato especialmente favorable y la automática satisfacción
de sus expectativas; explotan a los demás y buscan favores que no devuelven, y
tratan de llamar la atención.
H) Personalidad evitativa; es un patrón de conducta caracterizado por la inhibición
social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad ante la crítica y
evaluación negativa que puedan hacer los demás, como rasgos más destacados.
Generalmente estas personas renuncian a establecer relaciones interpersonales
por miedo al rechazo o la humillación, salvo que reciban garantías de plena
aceptación sin críticas; evitan actividades profesionales que requieran contacto
social, así como las relaciones íntimas.
I)
Personalidad dependiente; se define por una necesidad excesiva de recibir
cuidados, hasta el punto que provoca en estos sujetos conductas de sumisión,
apego excesivo y miedo de separación. Otros criterios diagnósticos son la
incapacidad para tomar decisiones, sin recibir consejo y apoyo de los demás, por
falta de voluntad y poca aserción; deseo de evitar responsabilidades; dificultad
para expresar desacuerdo con los demás por miedo a perder su aprobación y
apoyo.
J) Personalidad obsesivo-compulsivo; determinados rasgos obsesivos que se
presentan en personas normales y que suelen ser bien valorados por la sociedad al
guardar relación con el éxito individual. Estos individuos son rígidos en sus puntos de
vista, excesivamente minuciosos y hasta escrupulosos e inflexibles en las cuestiones
de moralidad y valores, así como en el acercamiento a los problemas; los cambios
les perturban y prefieren la rutina de lo conocido; les falta imaginación y dejan de
aprovechar las oportunidades.
K) Trastorno de inestabilidad emocional; en la clasificación CIE-10 se describe esta
categoría, que no haya equivalente en el DSM-IV. Se trata de una alteración que
previamente, en la CIE-9, era conocida como personalidad explosiva y que viene
definida por una marcada predisposición a actuar de manera impulsiva, sin tener
en cuenta las consecuencias negativas que pudieran derivarse, y falta de control
de uno mismo. Estas personas no pueden controlar correctamente sus emociones
y están expuestas a arrebatos de ira que pueden conducir a actitudes violentas;
no sólo violencia verbal sino también físicas.
Lemus. G. Serafín. Psicopatología General. Edit. SINTESIS. Pág. 113-133.