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Nueva Informacion del Paciente
Fecha _______________ Apellido ____________________________________ Nombre _____________________________________ S ________
La razón por su visita ______________________________________________________________________________________________________
El Correo electrónico ______________________________________________________________________ Sexo: Hombre / Mujer
Fec de Nac ______/______/______
Seguro Social _________-______-__________
Dirección _____________________________________________ Ciudad _________________________ Estado ______ Codigo Postal __________
Teléfono de la Casa ________________________________ Tel. de la Trabajo __________________________________ Celular __________________________________
Cual es el numero que usted prefiere que le llamemos (por favor marque con un circulo) -- Casa
Trabajo
Celular
Estado Civil _______________________ Idioma Hablado ______________________________________ Raza _________________________
Nombre de Empleadores ___________________________________ Teléfono __________________ Ocupación _______________________________
Como nos conoció (por favor marque con un circulo)? Google – Yahoo – Internet – Páginas Amarillas – Verizon
Super Pages – YP.com – Salud y Directorio Médico – Un Médico: ____________________________________ Otro:
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Médico de Referencia __________________________________________Ciudad __________________________________ Estado _______
Teléfono _______________________________________________________ Telefax ____________________________________________________
Médico de Atención Primaria ______________________________________ Ciudad ____________________________ Estado _______
Teléfono _______________________________________________________ Telefax ____________________________________________________
Nombre de farmacia _______________________________________ Teléfono _______________________ Telefax ___________________
Dirección _______________________________________________ Ciudad _________________________ Estado ______ Codigo Postal __________
Si el Paciente es Menor de Edad, Tutor: Apellido _________________________________ Nombre _______________________ S _____
Nombre de Contacto de Emergencia _____________________________________ Relación _____________________ Phone____________________
Nombre de familiar más cercano ______________________________________ Relación ____________________ Teléfono ___________________
Relación del Guarantor Responsible Partido Paciente al Garante ________________________________________________________
Apellido del Guarantor _____________________________________ Nombre _______________________ S ____ Fec de Nac ______/______/______
Dirección de Guarantor Si Diferente Del Pacient: Calle ____________________________________________________ Codigo Postal ___________
Ciudad _________________________________________________ Estado _______________ Seguro Social _____________-____________-______________
Teléfono de la Casa _________________________________________________________ Tel. de la Trabajo ______________________________________
Celular _________________________________ Correo electrónico __________________________________________________________________________
(Página 2) Fecha ________________________________ Nombre ____________________________________________________________________________
Consentimiento para el uso y divulgación de información de salud protegida
COMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MEDICA
Su información de salud protegida sera utilizada por Suncoast ENT Surgical Specialists o revelar a otras personas que participant en su atención a
Los efectos del tratamiento obtener el pago o apoyando el día a día Las operaciones de atención de La salud de La practica.
EL AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Suncoast ENT Surgical Specialists es necesario proporcionar a usted un aviso que describe como puede utilizarse y divulgarse su información.
Adicionalmente, Debemos proporcionar Le información Sobre como puede obtener Acceso a esta información. Estas políticas y Practicas se definen
en el Aviso de Practicas de Privacidad de información de Salud Protegida (HIPAA Regla de Privacidad), Que esta Disponible para usted en Línea o
desde nuestra oficina si desea una copia.
USTED PUEDE PONER RESTRICCIONES SOBRE EL USO O DIVULGACION DE SU NFORMACIÓN DE SALUD
Puede usted colocar restricciones sobre el uso de su información de salud. Sin embargo; Suncoast ENT Surgical Specialists puede o no estar de
acuerdo a su solicitud para restringir el uso o divulgación de solicitud. Por Favor consulte con un representante de La Practica o Suncoast ENT
Surgical Specialists Quirúrgico si desea información adicional o aclaración. Es una Violación de Las normas Federales de Privacidad si Suncoast ENT
Surgical Specialists Quirúrgico está de acuerdo y no cumple con su petición. Las restricciones solicitadas no afectaran el uso o Divulgación de su
información antes de La fecha de su solicitud.
PUEDE REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO ESTE CONSENTIMIENTO EN QUALQUIER MOMENTO
Usted Puede Revocar este Consentimiento en cualquier momento; sin embargo, Suncoast ENT Surgical Specialists Quirurgico require que usted
debe revocar este consentimiento por escrito.
CAMBIOS EN LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Suncoast ENT Surgical Specialists reserve eL derecho de cambiar o modificar La privacidad, Las Prácticas descritas en el aviso de prácticas de
privacidad de información de salud protegida. Suncoast ENT Surgical Specialists Quirúrgico Le notificara de cualquier cambio en Las prácticas de
Privacidad por correo o en su próxima cita.
FIRMA
He revisado este formulario de consentimiento y Doy mi permiso al médico para el uso y La Divulgación de mi información de salud según este consentimiento.
________________________________________________________________ ______________________________________________________________
____________________________________
Nombre Impreso del paciente
Fecha
Firma deL Paciente
Permiso para Tratamiento
EL abajo Firmante consiente voluntariamente a La atención médica y Diagnostico, el tratamiento o tratamiento quirúrgico de Suncoast ENT Surgical
Specialists considere conveniente y necesario en el diagnóstico y el tratamiento de mi condición. Soy consciente de que La Practica de La medicina
no es una ciencia exacta y Que conocimientos que garantías no se han hecho para mí como resultando de tratamiento o examen en La oficina.
Auterizo La Liberacion de cualquier de mis últimos actual registros médicos que son necasarios para eL Tratamiento de cualquier antes los
proveedores de servicio de SaLucl.
Firma _________________________________________________________________________________________ Fecha ______________________________________________________
Autorization y asignacion
Solicito que eL Pago de asistencia medica autorizada o ventajas de seguras sea hecho a mi o de mi parte Todos los servicios proporcionados por
Sncoast ENT Surgical Specialists. Yo autorizo a cualquier soporte de información medica acerca de mi para Liberar Las compañías de Seguro o CMS
Centros para Servicios de Medicaid y Medicare y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios relacionados con Los
servicios.
(continúa en la página siguiente)
(Página 3) Fecha ________________________________ Nombre ____________________________________________________________________________
Por este medio autorizo a Suncoast ENT Surgical Specialists a Proporcionar información a mis compañías de seguras o CMS sobre mi estado de salud
enfermedad y tratamiento a fin de determinar Los beneficios de Los servicios relacionados. Por este medio autorizo a mi compañía de seguros o
CMS para efectuar el pago directamente a Suncoast ENT Surgical Specialists para establecer el diagnostico/medico/Quirúrgico/beneficios
pagaderos por los servicios prestados. Tengo entendido que cualquier saldo pendiente no cubiertos por esta Póliza será pagado por mi.
Entiendo y acepto independientemente de mi estado de seguro, Que yo soy responsable por el resto de Los servicios profesionales prestados.
Entiendo que soy responsable por cualquier cargo incurrido si mi cuenta es enviada a una agencia de colección y por cualquier cheque devuelto.
Tngo entendido que mi seguro o CMS no cubren todos Los procedimientos o servicios de La oficina. Estoy de acuerdo en tomar toda La
responsabilidad por cualquier saldo no Pagado y Dicho Pago se hará a esta oficina de medico por Los servicios prestados. Certifico que La
información que he dado aquí es verdad y es correcta al mejor de mi cono cimiento. También Le notificare de cualquier cambio de mi estado o
cambios de información.
Firma _________________________________________________________________________________________ Fecha ______________________________________________________
Pariente nombrado
Autorizo a discusión y Liberación de mi condición medica general y diagnosticó, incluyendo el tratamiento, Pago y operaciones de atención de salud,
o en caso de contacto de emergencia:
Nombre _______________________________________________________________________ Relación ______________________________________ Teléfono___________________________
Nombre ________________________________________________________________________ Relación ______________________________________ Teléfono ___________________________
Nombre ________________________________________________________________________ Relación ______________________________________ Teléfono ___________________________
Nombre ________________________________________________________________________ Relación ______________________________________ Teléfono ___________________________
Divulgación de información confidencial
Yo, ____________________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento ________________________________________________
(Nombre-Impreso)
Autorizar Suncoast ENT Surgical Specialists Liberación toda información médica a médicos o centros médicos con respecto a mi cuidado. La
información incluye notas de oficina, Pruebas de Laboratorio estudios de radiación y otras pruebas E información. Por La presente autorizo el uso o
Divulgación de mi información salud individualmente identificable como descrito. Entiendo que esta información es voluntaria. Entiendo que si La
organización autorizada para recibir La información no es un proveedor de cuidado de La salud; La información Liberada puede ya no ser protegida
por Las regulaciones federales de Privacidad. Entiendo que este consentimiento será valido durante un periodo de un año a partir de la fecha de
autorización y prodra ser revocado en cualquier momento mediante notificación por escrito Excepto en la médica en La información ya había sido
publicado en La dependencia de esta autorización. Entiendo que La confidencialidad de esta información puede estar protegida por Las
regulaciones Federales (42CFR, Parte II) Que prohíben cualquier otra divulgación de esta información sin autorización escrita especifica de Los
abajo Firmantes, o como Lo contrario regulado.
________________________________________________________________ ______________________________________________________________
____________________________________
Nombre Impreso del Paciente
Fecha
Firma del Paciente
________________________________________________________________ ______________________________________________________________
____________________________________
Padre, madre o Tutor (Impresión)
Fecha
Firma de Padres o Tutor
(Página 4) Fecha _________________ Nombre _______________________________________________Firma ____________________________________
Medicación
Alergias
Por favor, Liste todos Los medicamentos Que usted
Toma, Incluyendo Suplementos sin receta
Por favor Liste Todas Las alergias a medicamentos o no
Drogas relacionadas con Elementos
 NO USO Ninguna medicación con regularidad
 No tengo alergias
Alergeno(s):
Reacción:
Información y habitos Sociales:
Alergias Respiratorias: (marque con un círculo)
¿Cual es su ocupación?
-polen
¿Esta retirado? Si o No
-arbol -grama -polvo -moho -gatos -perro
-plumas -otro:
¿Cual era su ocupación?
Alergias a algún Alimento: (marque con un círculo)
¿Fuma usted ahora? Si o No
-nueces -huevo -trigo -leche -mariscos otro:
¿Alguna vez fumo?
Alergias a los Insectos: (marque con un círculo)
Si la respuesta es si, ¿ por cuanto tiempo?
-abeja -avispa -otro:
¿Cuándo paro de fumar?
Si o No
Otros Desencadenantes de Alergia: (marque con un círculo)
-humo -perfume -limpiador -vapores quimicos
-cambios de tiempo
otro:
¿Bebe alcohol?
¿Alguna vez ha recibido inyecciones contra la alergia? sí / not
¿Usas drogas recreativas? Si o No
Si la respuesta es si. ¿cuando y por cuanto tiempo.
¿Cuánta agua bebe usted?
Si o No
¿Cuánto alcohol consume?
(Página 5) Fecha _________________ Nombre _______________________________________________Firma ____________________________________
Historia de la Medicina
Historia Quirurgica
Por favor, marque Todas La Que se
Aplican a Usted:
Por favor marque Todas Las Cirugias Que se Aplican a Usted:
 No tengo cualquiera de los siguientes
 Anemia
 Aneurisma Aórtico
 Antibioticos para tu corazón durante trabajo dental
 Ansiedad/Depresión
 Artritis/Gota
 Asma
 Obstrucción de la Arteria
 Coagulo en las Piernas o Pulmones
 Diabetes
 Diverticulitis
 Desorden Alimenticio
 Enfisema o EPOC
 Lesión en la Cabeza
 Ataque Cardiaco
 Carteterizacion cardíaca
 Ritmo Cardiaco (Rapido, Lento o Iregular)
 Problemas de la valvula de Corazón
 Hepatitis
 Hernia de Hiato
 Presion Arterial Alta/hipertension
 Colesterol Alto
 VIH
 Sindrome de intestine irrtable
 Marcapasos
 Reflujo (ERGE)
Procedimiento
 Adenoides
 Apendice
 Artroscopia
 Arteria Carotida
 Cirugia de Catarata
 Cirugia del colon
 Colonoscopia
 Tabique nasal Desviado
 Cirugia de Oido
 Examen del Esofago
Exam

Vesicula
 Derivación Cardiaca
 Valvula de Corazón
 Reparación de Hernia
 Remplazo Conjunto
 Cirugia de las Cuerdas
Vocales
 Otras Cirugias no
Nombradas:
Fecha:
mes/año
Procedimiento
Dia-mes/año
 Hombre: Prostata surgery
 H: Vasectomia
 Quiste del cuello Eliminado
 Masa del cuello Eliminado
 Marcapaso
 Cirugia de Sinusitis
 Cirugia de Columna Vertebral
Espalda
 Cirugia de Columna Cuello
 Cirugia de Tiroides
 Amigdala
 Traqueotomia
 Mujer: Quiste de Seno
 Mujer: Histerectomia
 Mujer: Trompas/Tubo Atado
Fecha: mes/ año
 Enfermedad de Celulas Falciformes o Rasgo
 Apnea del Sueño
 Derrame
 Enfermedad de la tiroides o Problemas
 Tratamiento de Alcoholismo o Sustancia
 Ulcera
 Mujer: Quiste en Los Senos
 Mujer: Endometriosis
Otro:
Otro historical medico (Continue a La Derecha):
HISTORIA DE ANESTESIA
Por favor, marque Todo Lo que Se Aplica a Usted:
 Intubación Dificil
 Fiebre Relacionada con anestesia
 Nausea excesiva
 Retraso en el despertar de la anestesia
 Familia con Problemas de anestesia
 Otro:
Historia de Anestesia Por favor, marque Todo Lo que Se Aplica a Usted:
(Página 6) Fecha _________________ Nombre _______________________________________________Firma ____________________________________
Revisión de Sistema: ¿Cual es su Altura ___________ ¿su Peso? ___________
¿Ha Tenido Algun Problema con?:
 Aumento de Peso inexplicable
 FaLta de Apetito
 Cansancio/Fatiga
 Piel Seca o Sensible
 Problema de Curación
 Lunares Sospechosos
 Cáncer en La Piel
 Crecimientos de Piel
 Problemas de Visión
¿Otro Problemas No Nombrados?




 Cambios en la Voz
 Zumbido en los oidos
 Alergias
 Ronquidos
 Dolor o Secreción del oido
 Dolor en La Boca, ulceras o Dolor inexplicable
 Ritmo Cardiaco irregular o dolor en el Pecho
 Problemas de Los senos Paranasales o congestion nasal
 InexpLicable Ronquidos en el Pecho
 Ronquera inexplicable
 Perdida de Audición
 Dolores de Cabeza
 Mareos
 Depresión o Problemas Emocionales
 Acidez
 Dificultad al Tragar
 Contusion Facilmente
 Artritis
 Tos





Historia Familiar
Por favor, marque la casilla debajo de cualquier miembro de la familia que coticen o miembros que
han tenido cualquiera de los siguientes
Miembros de la familia:
Padre
Madre
Hermanos
Hijos
Historia de la Salud:
Alergias
Anemia
Artritis
Asma
Trastomo Hemorragico
Obstrucción de Arteria
Diabetes
Enfisema o EPOC
Ataque Cardiaco
Presion Arterial
Lupus, Sjogren’s , Wegener’s
Parkinson’s/Temblores
Enfermedad de Celulas Falciformes o Rasgo
Apnea del Sueño
Derrame
Enfermedad de la Tiroides
TIA or Mini-Stroke (mini-accidente cerebrovascular)
Cancer y que Tipo:
Otro: