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Hope Neurologic Center, Inc. Información de nuevo paciente
Nombre del paciente: ___________________________________________________Fecha:__________________
Nombres
Apellido
Masculino_____ Femenino_____
Fecha de nacimiento: ____/____/____ Estado civil: S C D V (Marque uno)
Dirección: ___________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección de correo electrónico :______________________________________________________________________
Teléfono de casa: (_____) _________-___________ Teléfono de trabajo o celular (_____) ________-___________
Nombre de la madre: ____________________________ Nombre de la padre: ____________________________
Contacto de emergencia: _________________________________________
Tel : (_____) ________-__________
INFORMACIÓN DEL MÉDICO
Médico que refiere al paciente: __________________________________________ Tel: (_____)________-_________
SEGURO PRINCIPAL
Nombre del asegurado: _________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/_____
Parentesco con el paciente: Él/ella misma Cónyuge Padre Otro: _____________________________ (marque uno)
Empresa aseguradora: ___________________________________________
Teléfono: (______) ______-________
# de asegurado: ________________________________________ #/Nombre de grupo: _______________________
SEGURO SECUNDARIO
Nombre del asegurado: _________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/_____
Parentesco con el paciente: Él/ella misma Cónyuge Padre Otro: _____________________________ (marque uno)
Empresa aseguradora: _______________________________________________ Teléfono: (______) ______-________
# de asegurado: ________________________________________ #/Nombre de grupo: _______________________
A través de la presente asigno todos los beneficios médicos que se paguen a mi nombre a Hope Neurologic Center, Inc.
También autorizo y ordeno a mi aseguradora o aseguradoras, incluyendo Medicare, cobertura de aseguramiento de
indemnización privada o cualquier otro plan de salud o médico, a emitir cheques de pago directamente a Hope
Neurologic Center, Inc. para cubrir cualquier servicio profesional realizado a mi nombre y/o el de mis dependientes.
Entiendo que soy responsable por cualquier monto que no sea cubierto por mi aseguradora de acuerdo a los
lineamientos de mi seguro. Escriba sus iniciales aquí _______________.
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO
A través de la presente otorgo mi consentimiento y autorización para el tratamiento que, en conjunto con el juicio de mi médico de
cabecera, pueda considerarse necesario y/o recomendable para el diagnóstico o tratamiento del paciente nombrado anteriormente
en Hope Neurological Center, Inc.
Firma: ______________________________________________________ Fecha: _________________
(Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar)
Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno)
Ver 01-01-2015v1
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Hope Neurologic Center, Inc. Información de nuevo paciente
Nombre del paciente: ___________________________________________
RECONOCIMIENTO PF-2000 DE RECIBO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Hope Neurologic Center se reserva el derecho de modificar las prácticas de privacidad que se detallan en el aviso.
.
He recibido una copia de las prácticas de privacidad de Hope Neurologic Center.
NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________ (Por favor escríbalo en letra de molde)
FIRMA DEL PACIENTE: ________________________________________________________________
(Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar)
Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno)
Información de seguro y política financiera
Entiendo y acuerdo que se presentarán formularios de reclamo de seguro a mi aseguradora únicamente por razones de
conveniencia, y que yo soy responsable por todos los cargos sin importar mi cobertura médica actual. A través de la presente doy
mi autorización para el pago de beneficios de seguros directamente a Hope Neurologic Center, Inc., por los servicios proporcionados.
En caso de que mi aseguradora remita el pago directamente a mí en lugar de a Hope Neurologic Center, Inc., entregaré
inmediatamente dicho pago a Hope Neurologic Center, Inc Entiendo y acuerdo que soy totalmente responsable y acepto las
obligaciones del pago de todos los cargos cobrados por los servicios profesionales proporcionados y pagaré cualquier saldo
pendiente inmediatamente a solicitud. Entiendo y acuerdo que en caso de que sea necesario que HNC utilice una agencia de
cobranza externa o entablar acciones jurídicas para la cobranza de cualquier saldo pendiente, seré responsable por dicho saldo
pendiente (más una cuota de procesamiento de $35), además de honorarios de abogados, costos judiciales y otros gastos
asociados a litigios. Escriba sus iniciales aquí _______________.
Copagos, Coaseguros y deducibles
Debido a obligaciones contractuales con su compañía aseguradora, todos los copagos, coaseguros y deducibles se cobrarán al
momento de la prestación de servicios. Los copagos no son facturables y el cobro de copagos no es negociable. La falta de pago de
sus copagos y/o deducibles al momento de la consulta resultará en la cancelación de su cita. Se le hará un cargo de $35 por cheques
devueltos. Escriba sus iniciales aquí _______________.
Llenado de formularios
Existe un cargo por el llenado de los formularios. La cuota de formularios varía dependiendo del tipo de formulario; la cuota mínima
es de $40.00. La tarifa por este servicio deberá pagarse por adelantado antes de completar el formulario. Los formularios se llenan
únicamente los viernes. Por favor contemple un periodo de 7 a 10 días laborales para el llenado de cualquier formulario. Escriba
sus iniciales aquí _______________.
He revisado y comprende las políticas declaradas anteriormente como lo corrobora mi firma. Al firmar a continuación, también
declaro que yo soy la persona responsable por los cargos. Adicionalmente acuerdo pagar una cuota de $35 por no
presentarme o por la cancelación de una cita con menos de 24 horas de anticipación, y reconozco que esta tarifa no
será cubierta por el plan médico y es mi responsabilidad.
________________________________ _________________________________
Firma
Nombre escrito en letra de molde
(Si el paciente es menor de 18 años de edad, el padre o tutor legal DEBE firmar)
Parentesco con el paciente: MADRE PADRE TUTOR LEGAL (marque uno)
Ver 01-01-2015v1
_________________
Fecha
Para ver la versión en inglés de este documento consulte el reverse
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