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BASES CIENTÍFICAS PARA EL DISEÑO DE UN PROGRAMA DE
EJERCICIOS PARA LA EPICONDILITIS
AUTORES
Mariano T. Flórez García (Jefe de la Unidad de Rehabilitación del Hospital
Universitario Fundación Alcorcón)
Matilde Pavón de Paz ((Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitación del
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid)
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
ESPERAR Y VER
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
INFILTRACIONES CON CORTICOIDES
ORTESIS
ENSAYOS CLÍNCICOS SOBRE EJERCICIOS
PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS
OTRAS ALTERNATIVAS
Fecha última actualización: Junio de 2010
1
INTRODUCCIÓN
El dolor en la cara externa del codo, en la región del epicóndilo, es un síntoma
frecuente con una incidencia anual del 1 a 3%. En una consulta de Atención Primaria
consultarán por este síntoma de 4-7 personas al año por cada 1000 habitantes (1). El
origen principal del dolor suele ser el tendón del músculo segundo radial y, en menor
medida, el tendón del extensor común de los dedos. El músculo segundo radial tiene su
origen en el tendón común de los epicondíleos, se inserta en la cara dorsal de la base del
tercer metacarpiano y al contraerse realiza la extensión de la muñeca. Este músculo
también estabiliza la muñeca evitando su flexión durante las actividades de prensión.
Las maniobras de exploración física que sugieren el diagnóstico son la sensibilidad
dolorosa a la presión en la región epicondílea y el dolor con la extensión resistida de la
muñeca. Los términos que más se utilizan para “diagnosticar” al paciente (codo de tenis,
epicondilitis, tendinitis...), lejos de ayudar a comprender el problema, han contribuido a
crear confusión (2). A pesar de llamarse a menudo “codo de tenis”, sólo en un 5% se
relaciona con este deporte. Curiosamente es excepcional en tenistas de élite aunque
bastante frecuente en deportistas aficionados. El término “tendinitis” o “epicondilitis”
presupone la naturaleza inflamatoria del proceso. Sin embargo, varios estudios han
demostrado que no hay apenas cambios inflamatorios en el tendón. Los hallazgos
histológicos asociados a las tendinopatías incluyen desorganización y degeneración de
las fibras de colágeno, aumento del número de células (fibroblastos y un tipo especial de
células denominadas miofibroblastos) y áreas con aumento de vasos sanguíneos. Estos
hallazgos se describen mejor con el término de "tendinosis" (3). La fisiopatología de las
tendinopatías se resume así: ante una sobrecarga del tendón, éste reacciona con una
respuesta vascular y fibroblástica que trata de reparar el daño (sin participación
significativa de las células del sistema inmunitario responsables de la inflamación). Si el
proceso de recuperación no consigue su objetivo, aparecen zonas de tendinosis que
facilitan la cronificación del dolor. El origen del problema parece ser una respuesta
reparadora incompleta. Como señala el título de un editorial publicado en el British
Medical Journal " ya es el momento de abandonar el mito de las tendinitis" (4).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe centrarse en descartar varios cuadros clínicos que pueden producir
síntomas similares. Algunos de los más importantes son el atrapamiento del nervio
2
interóseo posterior (rama del nervio radial), la patología de la articulación radiocubital
(principalmente cambios degenerativos y osteocondritis disecante) y el dolor irradiado
de origen cervical (5). La confusión más frecuente en la práctica clínica es con puntos o
áreas hiperalgésicas (“tender point”). Los dos epicóndilos laterales forman parte de los
18 puntos que se utilizan en el diagnóstico de fibromialgia. Muchos pacientes refieren
dolor a ese nivel en el contexto de un cuadro más generalizado. En estos casos el dolor
se provoca con maniobras no selectivas de epicondilitis y se observan respuestas
atípicas: al resistir la extensión de la muñeca el paciente refiere más dolor en la región
dorsal de la muñeca (donde se realiza la resistencia) que en el epicóndilo (6).
TRATAMIENTO
La epicondilitis es, por su frecuencia, la tendinopatía más y mejor estudiada. El
número de ensayos clínicos (EC) sobre tratamiento ha ido aumentando y cada vez son
de mayor calidad. Se han publicado numerosos metaanálisis (tabla 1). Sin embargo, aún
estamos lejos de poder afirmar que algún tratamiento sea claramente eficaz. Es más, uno
de los avances más significativos es aceptar que una opción válida y razonable es
“esperar y ver”. Se comentan, a continuación, las principales alternativas y se propone
un algoritmo de tratamiento. Se hace especial énfasis en una de las alternativas con
mayor potencial: los programas de ejercicios.
ESPERAR Y VER
La epicondilitis es un problema autolimitado en la mayor parte de los pacientes
pero que puede tener un curso prolongado en el tiempo. Algunos estudios sobre la
evolución espontánea describen una duración promedio entre 6-24 meses (7). Se ha
publicado un importante estudio sobre la historia natural de los pacientes atendidos en
consultas de Atención Primaria (8). Los autores combinaron los datos de dos EC
aleatorizados (ECA) y analizaron la evolución durante 12 meses del grupo control. La
mayor parte de los pacientes (89%) habían mejorado en la revisión al año. Algunas
características indicaban mal pronóstico: duración prolongada de los síntomas, dolor
cervical asociado e intensidad alta del dolor en la consulta inicial.
Debido a que el curso natural es una tendencia a la resolución espontánea y a
que la eficacia de los tratamientos es limitada, una opción razonable es “esperar y ver”.
Es decir, explicar al paciente la causa del dolor y la probable mejoría espontánea,
comentar las modificaciones que debe introducir en sus actividades y, si precisa,
3
recomendarle alguna medida analgésica (frío local, medicación..) para que la utilice
aquellos días en los que el dolor sea más intenso.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane (tabla 1) concluye que
los AINE tópicos son significativamente más efectivos a corto plazo que el placebo
sobre el dolor y la satisfacción del paciente. La evidencia sobre la eficacia de los AINE
orales es contradictoria. Los AINE tópicos han demostrado su eficacia a corto plazo en
metaanálisis de alta calidad en dolor localizado músculo-esquelético agudo (9) y
crónico (10). Sus efectos adversos son mínimos (no superiores a los del placebo).
INFILTRACIONES CON CORTICOIDES
Al menos un metaanálisis ha demostrado eficacia a corto plazo (< 6 semanas) en
el control del dolor respecto al placebo (tabla 1). Sin embargo, en dos ECA de alta
calidad, el resultado a medio-plazo (6-12 meses) fue inferior al grupo control y al que
realizó ejercicios (11,12). Existe el riesgo de atrofia grasa, alteración de la pigmentación
cutánea, y , excepcionalmente, ruptura del tendón del extensor común. Además se ha
observado que pueden disminuir la producción de colágeno y la replicación de los
tenocitos (13).
ORTESIS
Se han propuesto diferentes tipos: coderas, bandas de compresión del antebrazo,
muñequeras que limitan la extensión dorsal.... Las más populares y mejor analizadas
son las bandas de compresión del antebrazo. Su objetivo es repartir las fuerzas de
tensión que ejerce la musculatura extensora creando un falso origen muscular distal al
epicóndilo. Los estudios biomecánicos muestran que la banda reduce la tensión en el
epicóndilo (14) y disminuye el dolor durante la prensión (15). Se han publicado varias
revisiones sistemáticas (tabla 1) que demuestran una eficacia similar, a corto y mediolargo plazo, que otras alternativas (ejercicios, fisioterapia, infiltración..).
En la figura 1 se propone un algoritmo de tratamiento. En cualquier momento de
la evolución una alternativa razonable es “esperar y ver”.
4
ENSAYOS CLÍNCICOS SOBRE EJERCICIOS
Hace años los ejercicios sólo se recomendaban cuando el dolor se había
controlado con otras medidas (medicación, medios físicos, infiltración..) y su objetivo
principal era recuperar una musculatura que se había debilitado por un largo proceso de
inactividad secundario al dolor.
En los últimos años se han producido importantes avances. Varios trabajos
demuestran que el tendón es una estructura dinámica que responde al ejercicio. Igual
que se fortalece e hipertrofia el músculo con el ejercicio también lo hace el tendón (16).
Según Kraushaurr y Nirchls (17) el ejercicio tendría la capacidad de realinear las fibras
de colágeno y hacer que el tendón recupere su resistencia a la tensión.
Se han publicado al menos 16 EC en los que se utiliza el ejercicio como una de las
principales modalidades de tratamiento y que apoyan su eficacia. El primer EC de
buena calidad metodológica se publica en 1996. Pinemäki et al (18) compararon un
grupo de 20 pacientes que realizaron un programa de ejercicios de fortalecimiento
muscular durante 6 a 8 semanas (estructurado en 4 fases de dificultad progresiva) con
19 pacientes a los que se aplicó ultrasonido. Se observó una mejoría clara, y
estadísticamente significativa, en la intensidad del dolor en el grupo que realizó el
programa de ejercicios activo. Además los pacientes que realizaron ejercicios
consiguieron más fuerza y volvieron antes a su trabajo. Posteriormente estos autores
reevalúan a los mismos pacientes a largo plazo (36 meses) y observan una disminución
en la intensidad del dolor, en las consultas médicas y de fisioterapia en el grupo que
realizó ejercicios respecto al que se aplicó ultrasonido (19). En 1997 Drechsler et al
(20) describen resultados superiores, en un pequeño ECA de baja calidad, de un tipo de
manipulación del codo en la que se moviliza la cabeza radial respecto a un grupo
control tratado con ultrasonido, masaje transversal de Cyriax y ejercicios de
estiramiento y fortalecimiento. En 2001, Svernlöv y Adolfsson publican otro ECA (21)
en el que comparan un programa de ejercicios excéntrico (con aumento de la longitud
del músculo durante la contracción) con otro programa de ejercicios de estiramiento
basado en técnicas de contracción-relajación. Globalmente la mayor parte de los
pacientes mejoraron (el 86%) pero el 71% de los que realizaron ejercicios excéntricos se
consideraban completamente recuperados frente a sólo el 39% del grupo que realizó
ejercicios de estiramiento. Posteriormente aplicaron el programa de ejercicios
excéntricos a 129 pacientes, a los que siguieron a largo plazo: el 96% mejoraron. No
observaron relación entre el resultado final y la duración de los síntomas: los pacientes
5
con síntomas de más de 1 año de evolución mejoraban de forma similar que aquellos
con periodos sintomáticos más cortos. En el mismo año 2001 Newcomer et al (22)
realizan un estudio en el que instruyeron a todos los pacientes a realizar un sencillo
programa de 4 ejercicios (autoestiramiento de extensores y flexores de muñeca y
fortalecimiento de estos grupos musculares con bandas elásticas de resistencias
progresivas). Los pacientes se distribuyeron de forma aleatorizada en 2 grupos: a uno se
les infiltraba con corticoide y anestésico local y al grupo control sólo con anestésico
local. Ambos grupos mostraron importante mejoría, sin diferencias significativas entre
ellos, a las 4 semanas. Además, en las siguientes valoraciones (a las 8 semanas y 6
meses) los síntomas seguían disminuyendo. Los autores atribuyen una evolución tan
favorable al programa de ejercicios y no observaron ningún beneficio adicional
asociando una infiltración local. En 2002 Smidt et al (12) publican en la revista Lancet
un ECA de alta calidad comparando infiltraciones con corticoides, fisioterapia y
“esperar y ver”. A corto plazo el mejor resultado se obtuvo en el grupo en que se realizó
la infiltración pero a medio-largo plazo la fisioterapia (basada en un programa de
ejercicios) era la mejor opción. Un estudio con un diseño muy similar, también de alta
calidad metodológica, publicado por Bisset et al (11) en el British Medical Journal llega
a conclusiones similares: un programa de fisioterapia basado en ejercicio terapéutico es
superior a corto plazo a “esperar y ver” y superior a la infiltración a largo plazo. Sin
embargo Struijs et al (23) en un ECA publicado en 2006 compara la manipulación de
muñeca con un grupo control tratado con ultrasonidos, masaje transverso de Cyriax y
ejercicios. Ambos grupos mejoraron a corto plazo pero la mejoría fue superior en el
grupo que recibió manipulación
Los resultados más llamativos sobre la eficacia de los programas de ejercicios
los publicaron Croisier et al en 2007 (24). Utilizaron un programa de ejercicios
excéntricos con un aparato isocinético realizado 3 días/semana durante 9 semanas en 46
pacientes con una duración media de los síntomas de 8 meses en los que había fracasado
el tratamiento conservador. Observaron, respecto al grupo control, en el que se
utilizaron modalidades pasivas como estiramientos, masaje, TENS, ultrasonido y hielo,
los siguientes resultados: 1) mejoría significativa del dolor a partir del primer mes
respecto al grupo control; 2) recuperación de la fuerza; 3) mejoría importante en las
limitaciones para las actividades laborales, deportivas y de ocio y; 4) mejoría de la
imagen ecográfica del tendón disminuyendo el engrosamiento y recuperando una
estructura homogénea. Stasinopoulos y Stasinopoulos
(25) también observaron la
6
superioridad de un programa de ejercicios supervisados que combinaba estiramientos y
ejercicios de fortalecimiento excéntrico respecto al masaje de fricción transversa y una
técnica de electroterapia (Luz Bioptron) a corto (4-8 semanas) y medio plazo (3 -6
meses). Nilsson P et al (26) también obtuvieron mejores resultados con un programa de
ejercicios combinando estiramientos más ejercicios excéntricos realizado en domicilio
respecto al grupo que realizó el tratamiento “habitual” (modalidades pasivas de
fisioterapia, infiltración, AINEs...).
Estos trabajos sugieren la superioridad de los ejercicios de fortalecimiento
excéntrico. Sin embargo un ECA realizado por Martínez-Silvestrini et al (27) en el que
se compararon 3 grupos: ejercicios de estiramiento aislados, ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento excéntrico y ejercicios de estiramiento combinados con fortalecimiento
concéntrico, no observaron diferencias entre ellos. Tampoco está claro si asociar
electroterapia u otro tipo de cointervención mejora los resultados del ejercicio. Un ECC
de Manias y Stasinopoulos (28) analizó la utilidad de combinarlo con frió y no observó
diferencias. Dos estudios recientes que compararon 3 tipos de intervención (ortesis en
antebrazo, programas de ejercicios de fortalecimiento o la combinación de ortesis y
ejercicios) y no observaron diferencias a medio-largo plazo entre los 3 grupos (29,30).
Otro ECCA, publicado en 2009 (31), compara en 60 pacientes un programa de
ejercicios de estiramiento y fortalecimiento excéntrico combinado con fonoforesis con
un programa de fisioterapia según el método de Cyriax (masaje de fricción transversa
más manipulación según el método de Mills). Después de 12 sesiones (3veces/semana
durante 4 semanas) hubo una mejoría significativa en ambos grupos aunque era algo
superior en el grupo que recibió manipulación. Esa diferencia iba disminuyendo en las
semanas siguientes.
El nivel de supervisión mejora los resultados. En el EC más reciente, publicado
en 2010, Stasinopoulos et al (32) distribuyen de forma secuencial a 70 pacientes en 2
grupos para realizar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento excéntrico pero con
diferente nivel de supervisión. Ambos grupos mejoraron de forma significativa pero la
mejoría fue superior en el que grupo con más supervisión.
En resumen, los programas de ejercicios se han mostrado superiores a corto-medio
plazo a un grupo control y a varias modalidades pasivas (ultrasonido, masaje de fricción
transversa, luz bioptron..). A corto plazo algunos estudios aislados señalan una mayor
eficacia de diferentes tipos de manipulación. A medio-largo plazo ofrecen resultados
7
superiores a las infiltraciones. Hay varias modalidades de ejercicios que parecen
eficaces. La supervisión mejora los resultados.
Una limitación importante es que los estudios son muy heterogéneos y con frecuencia
combinan varias intervenciones lo que limita la validez de los resultados.
PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS
Los programas de ejercicios que se han utilizado en ensayos clínicos son muy
variados. Estudios experimentales han demostrado que la estimulación de la síntesis de
colágeno a nivel del tendón se puede conseguir con contracciones isométricas,
concéntricas o excéntricas. El elemento clave parece ser que el ejercicio se prolongue en
el tiempo (33). También se ha observado que un ejercicio realizado de forma repetida,
con fuerzas de tensión bajas, produce hipoalgesia a nivel del codo en voluntarios sanos
(34). El efecto se consigue tanto con ejercicios de tipo excéntrico como concéntrico.
Estos datos, combinados con los resultados de los ensayos clínicos, sugieren que hay
varias opciones válidas. Se proponen 5 alternativas:
- Una adaptación del programa de ejercicios descrito por Pinemäki et al (18) en uno de
los ensayos clínicos de más calidad que ha demostrado eficacia respecto al grupo
control y donde comprobaron
que los resultados se mantenían a largo plazo(19).
Combina ejercicios de estiramiento y fortalecimiento con bandas elásticas.
Fortalecimiento con bandas elásticas

Estiramiento epicondíleos

Estiramiento epitrocleares

Empuñadura simple

Extensión muñeca con banda elástica

Flexión muñeca con banda elástica

Desviación radial con banda elástica

Desviación cubital con banda elástica

Supinación con banda elástica

Pronación con banda elástica
- La alternativa más sencilla, propuesta por miembros del servicio de medicina física y
rehabilitación de la Clínica Mayo de EEUU, y que consta de 4 ejercicios sencillos (2 de
estiramiento y 2 de fortalecimiento) que el paciente puede realizar en domicilio una vez
instruido. La resistencia se realiza con bandas elásticas.
8
Programa de Newcomer


Estiramiento epicondileos
Estiramiento epitrocleares

Extensión muñeca con banda elástica

Flexión muñeca con banda elástica
- Un programa clásico propuesto por Nirschl ( 35,36) que combina varios tipos de
ejercicios de fortalecimiento utilizando principalmente pesas para aumentar la
resistencia.
Programa de Nirschl

Apertura- extensión dedos contra resistencia

Empuñadura contra resistencia

Flexión muñeca con pesa

Extensión muñeca con pesa

Supinación con pesa

Pronación con pesa
- Un programa de ejercicios excéntricos utilizado en varios ensayos clínicos con
excelentes resultados (23). Se han propuesto dos alternativas.
Fortalecimiento excéntrico I

Excéntrico extensores muñeca con pesa
Fortalecimiento excéntrico II

Excéntrico extensores muñeca codo extendido con pesa
OTRAS ALTERNATIVAS
Existe sólo evidencia moderada-débil o contradictoria de la eficacia de algunas
modalidades pasivas (láser, ultrasonido, ondas de choque, terapia manual,
iontoforesis...) y diferentes técnicas de infiltración (toxina botulínica, sustancias
esclerosantes, sangre autóloga...) (5,37). La mayor parte de las autores consideran la
alternativa quirúrgica ante un dolor incapacitante que no ha respondido durante un
periodo prolongado de tratamiento conservador (38) pero ningún ECA ha comparado
cirugía con un grupo control.
9
BIBLIOGRAFÍA
1. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. A new integrative model of lateral
epicondylalgia. Br J Sports Med. 2009;43(4):252-8.
2. Stasinopoulos D, Johnson MI. 'Lateral elbow tendinopathy' is the most appropriate
diagnostic term for the condition commonly referred-to as lateral epicondylitis. Med
Hypotheses. 2006;67(6):1400-2.
3. Andres BM, Murrell GA. Treatment of tendinopathy: what works, what does not,
and what is on the horizon. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(7):1539-54.
4. Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the
"tendinitis" myth. BMJ. 2002 Mar 16;324(7338):626-7.
5. Calfee RP, Patel A, DaSilva MF, Akelman E. Management of lateral epicondylitis:
current concepts. J Am Acad Orthop Surg. 2008;16(1):19-29.
6. Canoso JJ. The healing power of time: the case of lateral epicondylitis. J Rheumatol.
2006;33(10):1928-30.
7. Hudak PL, Cole DC, Haines AT. Understanding prognosis to improve
rehabilitation: the example of lateral elbow pain. Arch Phys Med Rehabil.
1996;77(6):586-93.
8. Smidt N, Lewis M, VAN DER Windt DA, Hay EM, Bouter LM, Croft P. Lateral
epicondylitis in general practice: course and prognostic indicators of outcome. J
Rheumatol. 2006;33(10):2053-59.
9. Mason L, Moore RA, Edwards JE, Derry S, McQuay HJ. Topical NSAIDs for acute
pain: a meta-analysis. BMC Fam Pract. 2004 17;5:10.
10. Mason L, Moore RA, Edwards JE, Derry S, McQuay HJ. Topical NSAIDs for
chronic musculoskeletal pain: systematic review and meta-analysis. BMC
Musculoskelet Disord. 2004 Aug 19;5:28.
11. Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with
movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow:
randomised trial. BMJ. 2006 4;333(7575):939.
12. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Devillé WL, Korthals-de Bos IB,
Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral
epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 23;359(9307):657-62.
13. Wong MW, Tang YY, Lee SK, Fu BS, Chan BP, Chan CK. Effect of
dexamethasone on cultured human tenocytes and its reversibility by platelet-derived
growth factor. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(10):1914-20.
10
14. Takasaki H, Aoki M, Oshiro S, Izumi T, Hidaka E, Fujii M, Tatsumi H. Strain
reduction of the extensor carpi radialis brevis tendon proximal origin following the
application of a forearm support band. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(5):257-61.
15. Jafarian FS, Demneh ES, Tyson SF. The immediate effect of orthotic management
on grip strength of patients with lateral epicondylosis. J Orthop Sports Phys Ther.
2009;39(6):484-9.
16. Rosager S, Aagaard P, Dyhre-Poulsen P, Neergaard K, Kjaer M, Magnusson SP.
Load-displacement properties of the human triceps surae aponeurosis and tendon in
runners and non-runners. Scand J Med Sci Sports. 2002;12(2):90-8.
17. Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical
features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy
studies. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(2):259-78
18. Pienimäki T, Tarvainen T, Siira P, Vanharanta H. Progressive Strengthening and
Stretching Exercises and Ultrasound for Chronic Lateral Epicondylitis. Physiotherapy
1996; 83:522-31.
19. Pienimäki T, Karinen P, Kemilä T, Koivukangas P, Vanharanta H. Long-term
follow-up of conservatively treated chronic tennis elbow patients. A prospective y
retrospective analysis. Scand J Rehab Med. 1998; 30:159-66.
20. Dreschler WI, Knarr JF, Snyder-Mackler L. A comparison of two treatments
regimens for lateral epicondylitis: a randomized trial of clinical interventions. J Sport
Rehabil. 1997; 6:226-34.
21. Svernlöv B, Adolfsson L. Non-operative treatment regime including eccentric
training for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports. 2001;11(6):328-34.
22. Newcomer KL, Laskowski ER, Idank DM, McLean TJ, Egan KS. Corticosteroid
injection in early treatment of lateral epicondylitis. Clin J Sport Med. 2001;11(4):21422.
23. Struijs PAA, DAmen PJ, Bakker EWP, Blankevoort L, Assendelft WJJ, Van Dijk
N. Manipulation of the wrist for management of lateral epicondilitis: a randomized pilot
study. Phys Ther 2003; 83:608-16.
24. Croisier JL, Foidart-Dessalle M, Tinant F, Crielaard JM, Forthomme B. An
isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar
tendinopathy. Br J Sports Med. 2007;41(4):269-75.
25. Stasinopoulos D, Stasinopoulos I. Comparison of effects of Cyriax physiotherapy, a
supervised exercise programme and polarized polychromatic non-coherent light
11
(Bioptron light) for the treatment of lateral epicondylitis. Clin Rehabil. 2006;20(1):1223
26. Nilsson P, Thom E, Baigi A, Marklund B, Månsson J. A prospective pilot study of a
multidisciplinary home training programme for lateral epicondylitis. Musculoskeletal
Care. 2007;5(1):36-50.
27. Martinez-Silvestrini JA, Newcomer KL, Gay RE, Schaefer MP, Kortebein P, Arendt
KW. Chronic lateral epicondylitis: comparative effectiveness of a home exercise
program including stretching alone versus tretching supplemented with eccentric or
concentric strengthening. J Hand Ther. 2005;18(4):411-9.
28. Manias P, Stasinopoulos D. A controlled clinical pilot trial to study the effectiveness
of ice as a supplement to the exercise programme for the management of lateral elbow
tendinopathy. Br J Sports Med. 2006;40(1):81-5.
29. Struijs PA, Korthals-de Bos IB, van Tulder MW, van Dijk CN, Bouter LM,
Assendelft WJ. Cost effectiveness of brace, physiotherapy, or both for treatment of
tennis elbow. Br J Sports Med. 2006;40(7):637-43.
30. Luginbühl R, Brunner F, Schneeberger AG. No effect of forearm band and extensor
strengthening exercises for the treatment of tennis elbow: a prospective randomised
study. Chir Organi Mov. 2008;91(1):35-40.
31. Nagrale AV, Herd CR, Ganvir S, Ramteke G. Cyriax physiotherapy versus
phonophoresis with supervised exercise in subjects with lateral epicondyalgia: a
randomized clinical trial. J Manual Manipulative Ther 2009: 17(3):171-8.
32. Stasinopoulos D, Stasinopoulos K, Stasinopoulos I, Manias P. Comparison of
effects of a home exercise program and a supervised exercise programme for the
management of lateral elbow tendinopathy. Br J Sport Med 2010; 44(8):579-83.
33. Kjaer M, Langberg H, Heinemester K et al. From mechanical loading to collagen
synthesis, structural changes and function in human tendon. Scand J Med Sci Sports
2009; 19:500-510.
34. Slater H, Thériault E, Ronningen BO, Clark R, Nosaka K. Exercise-induced
mechanical hypoalgesia in musculotendinous tissues of the lateral elbow. Man Ther
2010;15(1):66-73.
35. Nirschl RP, Kraushaar BS. Keeping Tennis Elbow at Arm's Length: Simple,
Effective Strengthening Exercises. Phys Sportsmed. 1996;24(5):61-2.
36. Ollivierre CO, Nirschl RP. Tennis elbow. Current concepts of treatment and
rehabilitation. Sports Med. 1996;22(2):133-9.
12
37. Johnson GW, Cadwallader K, Scheffel SB, Epperly TD. Treatment of lateral
epicondylitis. Am Fam Physician. 2007 ;76(6):843-8.
38. Ihm J. Proximal wrist extensor tendinopathy. Curr Rev Musculoskelet Med.
2008;1(1):48-52.
13
Antiinflamatorios no esteroideos
Green et al. Revisión de la Colaboración Cochrane 2004
Infiltraciones con corticoides
Smidt et al. Pain 2002; 96(1-2):23-40
Rehabilitación-Fisioterapia
Kohia et al . J Sports Rehabil 2008 17(2): 119-36
Bisset et al . Br J Sport Med 2005; 39(7): 411-22
Trudel et al. J Hand Ther 2004; 17(2): 243-66
Boisaubert et al. Ann Readapt Med Phys 2004; 47(6): 346-55.
Smidt et al . Ann Med 2003; 35(1): 51-62
Ortesis
Kroslak et al . Techniques Shoulder Elbow Surg 2007; 8(2):75-9.
Borkholder et al. J Hand Ther 2004; 17(2): 181-9.
Hijmans et al. Prosthet Orthot Int 2004; 28(3): 263-72.
Smidt et al . Ann Med 2003; 35(1): 51-62
Struijts et al . Revisión de la Colaboración Cochrane 2001
Ondas de Choque
Ho C. Issues Emerg Health Technol 2007; 96:1-4
Rompe et al 2007. Br Med Bull 2007; 83:355-78
Buchbinder et al . J Rheumatol 2006; 33(7):1351-63
Stasinopoulos et al. Br J Sports Med 2005; 39(3):132-6
Buchbinder et al. Revisión de la Colaboración Cochrane 2005
Láser
Bjordal et al. BMC Musculoskeletal Disord 2008; 29; 9:75
Maher S. Phys Ther 2007; 87(2):224-5.
Stasinopoulos et al. Photomed Laser Surg 2005; 23(4):425-30
Masaje de Cyriax
Stasinopoulos et al. Br J Sport Med 2004; 38(6):675-7
Brosseau et al. Revisión de la Colaboración Cochrane 2002
Acupuntura
Trink et al. Rheumatology 2004; 43(9):1085-90.
Green et al. Revisión de la Colaboración Cochrane 2002
Cirugía
Karkhanis S et al. Br Med Bull 2008; 88(1):171-88
Lo et al. Clin Orthop 2007; 463:98-106
Buchbinder et al. Revisión de la Colaboración Cochrane 2002
Tabla 1. Metaanálisis más recientes sobre tratamiento en epicondilitis. Las revisiones de la Colaboración
Cochrane están accesibles en www.cochrane.org y con acceso libre y traducidas al castellano en
http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp
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Paciente que consulta por dolor en la cara externa del codo
Anamnesis y examen físico sugerente de epicondilitis
¿Desea el paciente un tratamiento activo?
NO
SI
(Evolución < 6 s)
(Evolución > 6s)
s
ALTERNATIVAS
ALTERNATIVAS
1. AINE tópico
Modificar actividad
1. AINE tópico. Modificar actividad
2. Banda de compresión en
antebrazo
2. Programa de ejercicios en domicilio
(sobre todo en dolores de larga duración)
3. Banda de compresión en antebrazo
Esperar y Ver
Revisión en 4-6 semanas
4. Si dolor intenso y deseo de mejoría
rápida: informar de alternativas, riesgos
y beneficios y considerar ofrecer
infiltración.
¿síntomas han mejorado?
SI
NO
Reevaluar síntomas
Dar instrucciones y alta
SI
ALTERNATIVAS
1. Reconsiderar las alternativas iniciales
no seleccionadas. Combinar dos o más
opciones.
2. Fisioterapia: ejercicios supervisados
combinados con modalidades pasivas
¿síntomas han
mejorado?
NO
Considerar otras
alternativas
Esperar y Ver
Figura 1. Propuesta de Algoritmo de tratamiento en epicondilitis
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