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2011
GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y
MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN SALUD
10
Iniciativas Clínicas para promover la seguridad
del paciente el ámbito hospitalario
Prof. Ezequiel García Elorrio MD MSc PhD MBA, Florencia Koch
10
Iniciativas Clínicas para promover la seguridad
del paciente en el ámbito hospitalario
Prof. Ezequiel García Elorrio MD MSc PhD MBA, Florencia Koch
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS)
Dr. Emilio Ravignani 2024
C1414CPT Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Tel/Faz: (5411) 4777-8767
E-Mail: [email protected]
Gestión de la Seguridad del Paciente y Mejora Continua de la Calidad en salud
Modalidad Distancia
10
Iniciativas Clínicas para promover la seguridad del
paciente en el ámbito hospitalario
Prof. Ezequiel García Elorrio MD MSc PhD MBA, Florencia Koch
O
C
bjetivos
ontenidos
• Poder conocer en forma inicial ciertas
iniciativas particulares en seguridad
de los pacientes que se encuentran
disponibles para su implementación.
• Lograr priorizar intervenciones para su
utilización adecuada dentro de cada
organización.
• Consejos iniciales para comenzar
acciones en seguridad de los pacientes.
• Revisión de prácticas clínicas relacionadas
con la seguridad de pacientes y su nivel
de evidencia.
¿POR DÓNDE EMPEZAR?
Desde la publicación de numerosos reportes a lo largo del mundo donde se
daba cuenta de la tasa de daño y error asociado a la asistencia de pacientes
hospitalizados, numerosas organizaciones gubernamentales y privadas a lo
largo del mundo han buscado la mejor manera de implementar estrategias
tendientes a mejorar la seguridad de los pacientes. En este capítulo vamos
a acercarles algunas de estas iniciativas con el fin de ayudarlos a visualizar
la seguridad de pacientes desde un enfoque clínico.
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Gestión de la Seguridad del Paciente y Mejora Continua de la Calidad en salud
Modalidad Distancia
TÉCNICAS CLINICAS UTILIZADAS PARTICULARMENTE EN SEGURIDAD
DE PACIENTES
En los últimos 10 años se han preparado numerosos reportes donde se
evalúan y describen en cuanto a nivel de evidencia, diferentes prácticas de
calidad. En forma habitual encontramos que todavía existen numerosas
brechas del conocimiento que deben ser cerradas a través de estudios de
investigación que demuestren con mayor certeza las prácticas que tienen
un alto nivel de evidencia, para poder tener expectativas claras sobre su
impacto en la gestión de riesgos clínicos4
Para poner un marco a las recomendaciones que están en este momento
prioritariamente recomendadas, describiremos la lista de soluciones que la
Alianza Mundial por la Seguridad de Pacientes esta difundiendo desde el
año 2007.
Soluciones de Seguridad desarrolladas por OMS y JCI 5
En base a los problemas prioritarios en temas de seguridad, la OMS y Joint
Commission International publicaron en 2007 una serie de “soluciones
para la seguridad de pacientes” que son “diseños o intervenciones de
sistema que hayan demostrado la capacidad de prevenir o mitigar el daño
al paciente, proveniente de los procesos de atención sanitaria”, o dicho con
otras palabras, sugerencias sobre buenas prácticas para abordar problemas
prevalentes o prioritarios en seguridad de pacientes.
Estas soluciones abarcan los siguientes tópicos:
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
Identificación de pacientes
Comunicación durante el traspaso de pacientes
Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
Control de las soluciones concentradas de electrólitos
Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones
asistenciales
Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
Usar una sola vez los dispositivos de inyección
Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones
asociadas a la atención de salud
Vamos a describir brevemente cada una de ellas (mas información puede
ser encontrada en la pagina web de referencia5):
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Modalidad Distancia
1- MEDICAMENTOS DE ASPECTO O NOMBRE PARECIDOS:
También llamados internacionalmente “LASA” (look alike- sound- alike) son
medicamentos que ya sea por su parecido en su denominación o en su
aspecto, pueden dar lugar a confusiones y uso equivocado, aunque también
involucra a las recetas con letra ilegible.
La OMS da una serie de recomendaciones para disminuir el riesgo por error
de medicación LASA, algunas de las cuales pueden ser aplicadas en las
instituciones, como ser:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Crear o tener a disposición una lista de estos medicamentos para ser
manejados de forma especial en la institución y revisarla anualmente.
El instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) de
España dispone de una lista con pares de nombres de medicamentos
que efectivamente se ven involucrados en errores de medicación
(http://www.ismp-espana.org/). Algunos libros electrónicos que disponen
de vademecum incorporado, como UPtoDate han agregado como
dato de interés al citar los efectos de las distintas drogas, cuáles son
los medicamentos que pueden confundirse por su denominación,
denotando la preocupación por los errores que pueden cometerse por
confusión entre las denominaciones de las drogas.
Implementar protocolos clínicos que minimicen el uso de ordenes
orales y telefónicas
Incluir en la receta tanto el genérico como el nombre comercial
Elaborar estrategias para evitar la confusión o interpretación
incorrecta ante recetas ilegibles
Hacer hincapié en las diferencias de los nombre, utilizando
mayúsculas para las tres primeras letras del nombre del medicamentos
y minúsculas para el resto para alertar de que es un medicamento
que puede ser confundido con otro.
Almacenar esta medicación en lugares separados de otra con la que
se pudiera confundir
Elaborar estrategias para involucrar a los pacientes y sus familiares para
que realicen un doble chequeo de la medicación, ya sea proveyéndoles
de una lista de medicación con indicaciones sobre su efecto
Involucrar a un farmacéutico clínico en la revisión de las prescripciones
médicas de los pacientes hospitalizados
Capacitar al personal involucrado en la prescripción, preparación y
administración de medicamentos en prácticas seguras
Contemplar los LASA al momento de adquirir medicación en la
institución
Solidez de la evidencia: opinión y consenso de expertos
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2- IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
La identificación incorrecta de pacientes puede dar lugar a errores de
medicación, cirugías al paciente incorrecto, estudios diagnósticos incorrectos,
etc. Representa una de las causas más frecuentes de los reportes de análisis
de causa raíz de la JCI motivo por el cual esta entidad la ubica como la más
prioritaria de sus medidas de mejora en la seguridad asistencial.
La OMS sugiere para el manejo de este problema:
•
•
•
•
•
•
•
Que se haga énfasis en la responsabilidad principal de los
trabajadores de la salud de verificar la identidad de los pacientes y
hacer coincidir el paciente correcto con la práctica correcta.
Que las instituciones utilicen al menos dos formas de identificación
para el momento del alta, durante sus traspasos hospitalarios,
al momento de administrarle medicación y de realizarle estudios
diagnósticos. No debería usarse la habitación del paciente, ya que
los pacientes internados son frecuentemente trasladados a diferentes
sectores o habitaciones. Tampoco es conveniente usar sólo una
forma de identificación, como el nombre o la fecha de nacimiento
debido a la alta frecuencia en que estos datos pueden repetirse entre
los pacientes. Al duplicar el número de formas de identificación, es
menos probable la confusión.
Que se estandarice la forma de identificación en toda la institución,
ya sea bandas de identificación sobre las que se puede escribir o
tecnología biomédica ad hoc. En este punto es importante lograr
tecnologías que no puedan destruirse con el uso de agua o jabones
durante el baño o que puedan romperse fácilmente.
Que se proporcionen protocolos claros para identificar pacientes
que carezcan de identificación y para distinguir la identidad de los
pacientes con el mismo nombre.
Deben desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identificar
pacientes comatosos o confundidos.
Fomentar la participación de los pacientes en todas las etapas
del proceso. En este punto es importante educar a los pacientes
sobre la necesidad de colaborar con sus chequeos permanentes de
identificación, informándoles de que se tratan de estrategias para
mejorar su propia seguridad.
Fomentar el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre
y demás muestras en presencia del paciente. De esta forma el
paciente también se transforma en un actor principal en las barreras
de seguridad que creemos.
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Modalidad Distancia
•
•
•
•
•
Proporcionar protocolos claros para conservar la identidad de las
muestras del paciente durante los procesos pre analíticos, analíticos
y pos analíticos.
Proporcionar protocolos claros para el cuestionamiento de los
resultados de análisis de laboratorio u otros hallazgos de los análisis
cuando no coincidan con la historia clínica del paciente.
Prever controles y revisiones reiterados a fin de evitar la multiplicación
automática de un error en el ingreso de datos a la computadora.
Incorporar una capacitación sobre procedimientos de control y
verificación de la identidad de un paciente dentro de la orientación
y el desarrollo profesional permanente de los trabajadores de la
atención sanitaria. Como en todas las estrategias de seguridad,
nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de la capacitación
permanente del personal que llevará a cabo los nuevos chequeos
y procedimientos para mejorar la seguridad de los pacientes. No
basta con implementar guías, sino que, como vimos con el ciclo de
mejoras, la medición de los resultados y la devolución de los mismos
son necesarios así como la capacitación permanente del personal.
Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la
correcta identificación de los pacientes, de una manera positiva que
también respete su interés por la privacidad.
Solidez de la evidencia: Consenso de expertos e informes de
una considerable reducción de errores en establecimientos
individuales luego de la implementación de procesos revisados
de identificación de pacientes
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3- COMUNICACIÓN DURANTE EL TRASPASO DE PACIENTES
Durante su atención, un paciente puede transitar diferentes áreas dentro del
hospital (área ambulatoria, internación, terapia intensiva) o ser sometido a
diferentes estudios diagnósticos para lo cual será trasladado a diferentes
sitios dentro de la institución. Asimismo, es posible que también deba
trasladarse a diferentes instituciones, hospitales, centros de rehabilitación
hasta lograr la recuperación. Dentro de cada unidad terapéutica también
será probablemente asistido por diferentes personas. El lograr que la
comunicación entre todos estos actores sea precisa y correcta es un
verdadero desafío pero ha sido reconocida a través de múltiples estudios
como una de las causas fundamentales al momento de la generación de los
errores. Por este motivo es que esta es una de las metas de seguridad que
JCI y la OMS se plantean como tema de abordaje imperioso.
Para el manejo de este problema la OMS sugiere:
1-
•
•
•
•
2-
Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria implementen
un enfoque estandarizado para la comunicación entre el personal
en el momento del traspaso, los cambios de turno y entre distintas
unidades de atención al paciente en el transcurso de la transferencia
de un paciente. Entre los elementos sugeridos para este enfoque se
incluyen:
El uso de la técnica SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación y
Recomendación).
La asignación del tiempo suficiente para comunicar la información
importante y para que el personal formule y responda preguntas sin
interrupciones, siempre que sea posible (en el proceso de traspaso
deberían incluirse pasos de repetición y relectura).
El suministro de información referente al estado del paciente, sus
medicamentos, sus planes de tratamiento, sus directivas anticipadas
y cualquier cambio relevante en su estado.
La limitación del intercambio de información a lo que es necesario
para prestar una atención segura al paciente.
Asegurarse de que las organizaciones de atención sanitaria
implementen sistemas que garanticen, en el momento del alta
hospitalaria, que el paciente y su siguiente prestador de atención
sanitaria obtengan la información clave referente a los diagnósticos
al alta, los planes de tratamiento, los medicamentos y los resultados
de las pruebas.
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3-
Incorporar capacitación sobre comunicación en el momento del
traspaso en el plan de estudios y desarrollo profesional permanente
para los profesionales de la atención sanitaria.
4-
Fomentar la comunicación entre organizaciones que estén prestando
atención al mismo paciente en forma paralela (por ejemplo,
prestadores tradicionales y no tradicionales).
Solidez de la evidencia: Opinión/consenso de expertos y varios
estudios descriptivos
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4- REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTO EN EL LUGAR
DEL CUERPO CORRECTO
La realización de una cirugía en un sitio incorrecto, o con un órgano o persona
incorrectas son eventos centinelas que siguen siendo de reporte habitual
en el mundo. Por esta razón OMS ha lanzado una iniciativa mundial para
prevenir este tipo de errores a través de la promoción del uso de una lista
de cotejo que, implementada desde el momento previo al acto anestésico,
intenta poner barreras para la aparición del error. Para este punto la OMS
sugiere:
1-
Establecer la realización de la cirugía correcta en el lugar del cuerpo
correcto como una prioridad de seguridad en los establecimientos
de atención sanitaria, que requiere liderazgo y la participación activa
de todos los facultativos de primera línea y demás trabajadores de la
atención sanitaria.
2-
Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten con
protocolos implementados que:
•
Prevean la verificación, en la etapa previa al procedimiento, del
paciente, el procedimiento y el sitio deseados, y, si correspondiera,
de cualquier implante o prótesis.
Exijan a la persona que realice el procedimiento que marque
inequívocamente el sitio de la operación, con participación del
paciente, a fin de identificar correctamente el lugar donde se desea
hacer la incisión o la inserción.
Exijan la realización de una instancia inmediatamente previa al
comienzo del procedimiento , donde se reúna todo el personal
participante (y el anestesista relacionado).
•
•
La instancia previa es para establecer un acuerdo sobre el
posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones, el
procedimiento, el lugar y, según corresponda, cualquier implante o
prótesis.
Solidez de la evidencia: Análisis de la base de datos de eventos
centinela de la Joint Commission y de la base de datos de la
Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos. Consenso de
expertos
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5- CONTROL DE LAS SOLUCIONES CONCENTRADAS DE ELECTROLITOS
Las soluciones concentradas de electrolitos, principalmente de cloruro de
potasio son medicamentos considerados por varios países como el Reino
Unido, Irlanda del norte, Australia y Canadá como medicación de alto riesgo
debido a su potencial de causar daño severo como la muerte de un paciente
si es administrado de manera incorrecta, generalmente, no diluido.
La OMS sugiere en este punto:
•
Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten con
sistemas y procesos implementados en los que:
•
La promoción de prácticas seguras con cloruro de potasio y otras
soluciones concentradas de electrólitos sea una prioridad, y donde
la evaluación de riesgos de la organización se ocupe de estas
soluciones.
•
El cloruro de potasio se trate como una sustancia controlada,
incluyendo los requisitos que restringen la orden y establecen los
requisitos de almacenamiento y documentación.
•
Lo ideal es lograr la eliminación de las soluciones concentradas
de electrólitos de todas las unidades de enfermería, y que esas
soluciones se almacenen únicamente en áreas especializadas de
preparación farmacéutica o bajo llave. Los viales de potasio, si se
guardaran en un área de atención especializada a pacientes, deben
estar etiquetados en forma individual con una etiqueta fosforescente
visible a modo de advertencia, que diga DEBE SER DILUIDO.
•
Cuando no haya un farmacéutico o un área de preparación
farmacéutica disponible para almacenar y preparar estas soluciones,
únicamente una persona capacitada y calificada (médico, enfermero,
técnico farmacéutico) preparará las soluciones.
•
Luego de la preparación de la solución tenga lugar una verificación
independiente de la solución de electrólitos por parte de una segunda
persona capacitada y calificada.
•
La organización debe establecer una lista de verificación para ser
usada en la verificación independiente. Los puntos de la lista de
verificación deben incluir cálculos de concentración, velocidades de
la bomba de infusión y las conexiones adecuadas de la vía.
•
Se colocará una etiqueta que diga CUIDADO – ALTO RIESGO a la
solución preparada antes de su administración.
•
Utilizar una bomba de infusión para administrar soluciones
concentradas. Si no hubiera una bomba de infusión disponible, podrá
tenerse en cuenta el uso de otros dispositivos de infusión, como un
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•
•
equipo buretrol para administración (una sonda con un receptáculo
en línea que limita el volumen que fluirá hacia el paciente), pero
las infusiones de soluciones concentradas deberán controlarse a
menudo.
Una infraestructura de seguridad organizativa respalde la capacitación
de personas calificadas mediante normas, procedimientos, mejores
prácticas y renovaciones anuales de certificaciones.
Las órdenes del médico incluyan la velocidad de infusión de estas
soluciones.
Solidez de la evidencia: Consenso de expertos.
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6- ASEGURAR LA PRECISIÓN DE LA MEDICACIÓN EN LAS TRANSICIONES
ASISTENCIALES
Los errores de prescripción de medicación son frecuentes, sobre todo durante
las transiciones hospitalarias. El proceso de conciliación de medicación
consiste en elaborar listas lo más completas posibles de los medicamentos
que el paciente está recibiendo en su estadía previa al ingreso a una nueva
área y compararla con la nueva prescripción para lograr disminuir los errores
de indicaciones. Esta estrategia de control es fuertemente recomendada por
varias campañas de mejora de seguridad de pacientes, como las de 100K
vidas de EEUU y la Safer Healthcare Now! De Canadá.
La OMS sugiere con respecto a este punto:
1-
•
•
•
•
2-
•
•
Asegurarse de que las organizaciones de atención sanitaria
implementen sistemas estandarizados para reunir y documentar
información sobre todos los medicamentos que actualmente toma
cada paciente y proporcionar la lista de medicamentos resultante
al o a los profesionales receptores en cada punto de transición
asistencial (admisión, transferencia, alta, consulta ambulatoria). La
información que se sugiere reunir incluye:
Medicamentos recetados y sin receta (de venta libre), vitaminas,
complementos nutricionales, alimentos potencialmente interactivos,
preparaciones herbales y drogas ilegales.
La dosis, frecuencia, vía de administración y hora de la última dosis,
según corresponda.
Siempre que sea posible, validación de la lista de medicamentos
en el domicilio con el paciente y determinación del nivel actual de
cumplimiento del paciente con la administración recetada.
Según corresponda, participación del o de los farmacéuticos de
la comunidad del paciente o del o de los prestadores de atención
primaria para la recolección y validación de la información de
medicamentos domiciliarios.
Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten con
normas y procedimientos claros implementados que requieran:
Que la lista de medicamentos actuales del paciente se exhiba
sistemáticamente en un mismo lugar, bien visible (por ejemplo, en la
historia del paciente), para que los médicos que emiten órdenes de
medicamentos puedan acceder a ella fácilmente.
El uso de la lista de medicamentos en el domicilio como referencia al
ordenar medicamentos en el momento del tratamiento en una clínica o
unidad de emergencia, o en el momento de la admisión para internación.
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Modalidad Distancia
•
•
•
•
•
•
La conciliación de medicamentos (es decir, la comparación de
la lista de medicamentos del paciente con los medicamentos que
se están ordenando, a fin de identificar omisiones, duplicaciones,
contradicciones entre los medicamentos del paciente y las afecciones,
errores de administración y posibles interacciones) dentro de marcos
de tiempo específicos (por ej., dentro de las 24 horas posteriores a la
admisión; marcos de tiempo más breves para medicamentos de alto
riesgo, variaciones de dosificación potencialmente graves y/o futuras
horas de administración).
Un proceso de actualización de la lista, a medida que se emiten nuevas
órdenes, para reflejar todos los medicamentos que toma el paciente
actualmente, incluyendo todo medicamento autoadministrado traído
a la organización por el paciente.
Un proceso para asegurar que, en el momento del alta, la lista de
medicamentos del paciente esté actualizada para que incluya todos
los medicamentos que el paciente deberá tomar luego del alta,
incluidos los nuevos y los que se sigan tomando, y los medicamentos
“en el domicilio” que se hayan dejado de tomar y que ahora se
vayan a tomar nuevamente. La lista debe comunicarse al o a los
siguientes prestadores de atención, y también deberá ser entregada
al paciente como parte de las instrucciones al alta. Lo ideal sería
que los pacientes desecharan los medicamentos que no seguirán
tomando.
Asignación clara de roles y responsabilidades para todos los pasos
del proceso de conciliación de medicamentos a personas calificadas,
dentro de un contexto de responsabilidad compartida. Los mismos
pueden incluir al prestador de atención primaria del paciente,
otros médicos, enfermeros, farmacéuticos y demás profesionales
sanitarios. Las calificaciones de las personas responsables deberán
ser determinadas por la organización de atención sanitaria, dentro
de los límites establecidos por las leyes y reglamentaciones
correspondientes.
Acceso a la información relevante y a los consejos de un farmacéutico
en cada paso del proceso de conciliación, hasta donde sea posible.
Incorporar la capacitación sobre procedimientos de conciliación
de medicamentos en el plan de estudios, orientación y desarrollo
profesional permanente para los profesionales de atención sanitaria.
Solidez de la evidencia: Múltiples estudios de comparación no
controlados informaron una reducción de las tasas de errores de
medicación luego de una implementación exitosa de programas
de conciliación de medicamentos.
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Modalidad Distancia
7- EVITAR LOS ERRORES DE CONEXIÓN DE CATÉTERES Y TUBOS
Otra de las fuentes de error en la asistencia de los pacientes es la
administración de medicación o líquidos por una vía diferente a la deseada,
por error en la conexión de catéteres o tubos. Los reportes de este tipo de
error han conllevado en muchos casos a la muerte o discapacidad de los
pacientes , motivo por el cual la OMS sugiere:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asegurar que las organizaciones de atención sanitaria cuenten con
sistemas y procedimientos implementados que:
Enfaticen al personal no clínico, a los pacientes y a los familiares que
jamás deben conectar ni desconectar dispositivos.
Siempre deberán solicitar ayuda al personal clínico.
Requieran el etiquetado de catéteres de alto riesgo (por ej., arteriales,
epidurales, intratecales). Para estas aplicaciones debe evitarse el
uso de catéteres con puertos de inyección.
Exijan que los profesionales tracen todas las líneas desde su origen
hasta el puerto de conexión, para verificar los acoplamientos, antes de
hacer cualquier conexión o reconexión, o administrar medicamentos,
soluciones u otros productos.
Incluyan un proceso estandarizado de conciliación de líneas como
parte de las comunicaciones de traspaso. Esto debe involucrar
volver a verificar las conexiones de los tubos y el rastreo de todos los
tubos y catéteres del paciente hasta sus orígenes cuando el paciente
llegue a un nuevo entorno o servicio y en los cambios de turno del
personal.
Prohíban el uso de jeringas de conexión Luer estándar para la
administración de medicamentos orales o alimentos por sonda.
Prevean pruebas de aceptación y evaluaciones de riesgo (modo a
prueba de fallos y análisis de efectos, etc.) para identificar el potencial
de conexiones incorrectas al comprar nuevos catéteres y tubos.
Incorporar una capacitación sobre los peligros de conectar mal
los tubos y los dispositivos dentro de la orientación y el desarrollo
profesional permanente de los facultativos médicos y trabajadores
de la atención sanitaria.
Promover la compra de tubos y catéteres que estén diseñados para
mejorar la seguridad y evitar las conexiones incorrectas con otros
dispositivos o tubos.
Solidez de la evidencia: consenso de expertos
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Modalidad Distancia
8- USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS DE INYECCIÓN
El uso más de una vez de dispositivos de inyección pone en riesgo a los
pacientes de contraer enfermedades infecciosas como el HIV, hepatitis B y
C. Existen registros de brotes de estas enfermedades por esta vía. La OMS
sugiere en este punto:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Promover el uso único de los dispositivos de inyección como prioridad
de seguridad en los establecimientos de atención sanitaria, que
requiera liderazgo y la participación activa de todos los trabajadores
de la atención sanitaria de primera línea.
Elaborar programas de capacitación y recursos de información
permanentes para trabajadores de atención sanitaria que se ocupen de:
los principios de control de infecciones, prácticas de inyección
seguras y manejo de desechos cortantes.
La efectividad de los medicamentos no inyectables.
La educación de los pacientes y de sus familias respecto a
las alternativas del uso de medicamentos inyectables (por ej.,
medicamentos orales).
Nuevas tecnologías de inyección (por ej., sistemas “sin agujas”).
Evaluar y medir la efectividad de la capacitación de los trabajadores
de atención sanitaria sobre seguridad de las inyecciones.
Proporcionar a los pacientes y a sus familias educación sobre:
Modalidades de tratamiento que sean tan efectivas como las
inyecciones, a fi n de reducir el uso de inyecciones. Transmisión
de agentes patógenos a través de la sangre. Prácticas seguras de
inyección.
Identificar e implementar prácticas de manejo seguro de desechos
que cubran las necesidades de las organizaciones de atención
sanitaria individuales.
Promover las prácticas seguras como una actividad planificada y
presupuestada que incluya la obtención de equipo.
Tener en cuenta específicamente la implementación de sistemas “sin
agujas”.
Solidez de la evidencia: Opinión de expertos, consenso e informes de casos
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Modalidad Distancia
9- MEJORAR LA HIGIENE DE LAS MANOS PARA PREVENIR LAS
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD
Pese a que es ampliamente difundido el conocimiento de que la higiene de
manos disminuye la tasa de infecciones nosocomiales, la tasa de adherencia
al lavado de manos sigue siendo un tema constante de preocupación en
temas de seguridad de pacientes. La OMS sugiere:
•
•
•
•
•
•
•
•
Promover la observancia de la higiene de las manos como prioridad
del establecimiento de atención sanitaria; esto requiere apoyo de los
líderes, apoyo administrativo y recursos económicos.
Adoptar a nivel nacional, regional e institucional las nueve
recomendaciones de las Directrices de la OMS sobre Higiene de
las Manos en la Atención Sanitaria, en especial lo relativo a la
implementación de estrategias multidisciplinarias y multimodales de
mejora de la higiene de las manos dentro de los establecimientos de
atención sanitaria que incorporen:
Abastecimiento de lociones sanitarias para las manos con base
de alcohol, fácilmente accesibles, en el punto de atención a los
pacientes.
Acceso a un suministro de agua seguro y continuo en todas las llaves/
grifos, y las instalaciones necesarias para llevar a cabo la higiene de
las manos.
Educación de los trabajadores de la atención sanitaria sobre las
técnicas correctas de la higiene de las manos.
Exhibición de recordatorios que promuevan la higiene de las manos
en el lugar de trabajo.
Medición del cumplimiento de higiene de las manos a través de
controles de observación y retroalimentación del desempeño a los
trabajadores de la atención sanitaria.
Donde no haya lociones sanitarias para las manos con base de alcohol
disponibles, o donde sean demasiado costosas, es preciso tener en
cuenta la producción local de lociones sanitarias para las manos
utilizando la fórmula descripta en la Formulación recomendada para
antisepsia de las manos de la OMS: guía para la producción local.
Solidez de la evidencia: Basada en estudios experimentales,
clínicos y epidemiológicos, estudios teóricos, lógica y el consenso
de los expertos
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Modalidad Distancia
ANÁLISIS DEL NIVEL DE EVIDENCIA DE DIFERENTES PRACTICAS
RELACIONADAS CON AL SEGURIDAD DE PACIENTES.
A continuación se enumeran diferentes recomendaciones con la consecuente
descripción del nivel de evidencia que están disponibles de acuerdo a
citas bibliográficas. Fueron seleccionadas por constituir probablemente
las referencias más importantes en cuanto a su consulta a la hora de
definir el uso de una intervención en el ámbito hospitalario en países
desarrollados, relacionadas con la seguridad de pacientes. Como veremos
luego brevemente constituyen lista breves (y heterogéneas por cierto) en el
contexto de las necesidades actuales del sistema de salud y a la vez han
sido discutidas por aquellos con más foco en la implementación.
Lista de recomendaciones de la Agency for Healthcare Research and
Quality en 2001 6-7
En el año 2001, luego de la aparición de los reportes sobre la frecuencia
de errores en el sistema de salud de EEUU, el gobierno le solicita a AHQR
elabore una lista de recomendaciones de practicas para ser utilizada dentro
del ámbito hospitalario.
Estas recomendaciones fueron elaborados por la Universidad de California y
la Universidad de Stanford, liderados por el Dr. Kaveh Shojania y difundieron
una lista de recomendaciones breve por entender que eran hasta el momento
las pocas que tenían suficiente nivel de evidencia para ser utilizadas otras
son descriptas en sus anexos con menor nivel de evidencia. Este reporte
ha sido incorporado como lectura sugerida del presente capitulo y en ella
se describen la calificación que reciben otras iniciativas de uso habitual
con la información disponible hasta ese momento. Este informe no ha sido
actualizado.
Prácticas recomendadas por su alto nivel de evidencia:
•
•
•
•
•
•
•
Uso apropiado de profilaxis antitrombótica para pacientes con riesgo
de trombo- embolismo venoso.
Uso peri- operatorio de beta-bloqueantes en pacientes seleccionados
para reducir morbilidad y mortalidad peri- operatoria.
Usar el máximo posible de barreras estériles para colocar un catéter
venoso central para prevenir infecciones asociadas al uso de este
dispositivo.
Uso apropiado de profilaxis antibiótica para disminuir infecciones
postoperatorias.
Consultar a los pacientes sobre su nivel de comprensión y recuerdo
sobre lo discutido a la hora del consentimiento informado.
Aspiración subglótica continua para disminuir neumonías asociadas
al respirador.
Uso de material que diminuyan la presión sobre puntos de apoyo
durante el reposo prolongado para evitar úlceras por decúbito.
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Modalidad Distancia
•
•
•
•
Uso de ecografía para guiar la inserción de un catéter venoso central
Manejo por parte del paciente de la anticoagulación oral (con
Warfarina) para lograr adecuados niveles de anticoagulación y
disminuir complicaciones.
Asegurar una adecuada nutrición con particular énfasis en aquellos
pacientes con enfermedades criticas o quirúrgicos.
Uso de catéteres impregnados con antibióticos a la hora de prevenir
infecciones relacionadas con el uso de estos dispositivos.
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LISTA DE RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA A PARTIR DE
LA REVISIÓN SISTEMÁTICA REALIZADA POR DUCKERS ET AL EN 20098
En esta revisión sistemática más reciente se exploraron en diferentes
publicaciones y bases de datos cuales son los niveles de evidencia que
justifican las diferentes prácticas que se utilizan con cierta frecuencia en la
disciplina de seguridad de pacientes. A continuación se presenta una tabla
donde se describen los temas revisados y la cantidad de estudios a favor o
no de utilizar esta práctica. Es clave destacar que el diseño de los estudios
que de describen en los artículos seleccionados es de carácter cuasiexperimental y que los mismos generan ya de por sí menores niveles de
evidencia a los habituales en la investigación clínica tradicional. Se sugiere
para aquellos que estén interesados, puedan leer el artículo completo que
se encuentra disponible como lectura complementaria del curso.
Tabla 1: Descripción de intervenciones, medida de resultado y numero
de estudios favorables * Adaptado a partir de los datos de Duckers et al
Intervención
Medida de resultado
Estudios favorables/
totales seleccionados
Reporte de incidentes
relacionados con la seguridad
Incremento en la cantidad y
calidad del reporte de incidentes.
6/6
Errores de medicación
Disminución de errores asociados
con la medicación
6/20 (muestra muy
heterogénea)
Caídas durante la internación
Disminución en la frecuencia de
caídas.
2/7
Errores Diagnósticos
Mejoría en general de la practica
clínica durante la internación
4/6
Esta publicación da muestras de la dificultad de poder encontrar una
importante cantidad de estudios de investigación de alto de nivel de evidencia
a la hora de utilizar los criterios habituales de la práctica clínica derivados de
la corriente de la Medicina Basada en la evidencia.
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LISTADOS SURGIDO DEL CONSENSO DEL NATIONAL QALITY FORUM9
En 2009 el National Qality Forum de EEUU publicó un informe basado en un
consenso de mejores prácticas recomendadas para mejorar la seguridad de
pacientes de los Estados Unidos. El desarrollo de este listado se baso en la
opinión de expertos en base a nivel de evidencia, probabilidad de adopción,
impacto en la seguridad y disponibilidad de información sobre la práctica.
Esta organización es la más consultada en los EEUU tanto como el sector
privado como el gobierno a la hora de establecer que intervenciones deben
adoptarse.
Las prácticas que demostraron ser efectivas para disminuir la ocurrencia de
eventos adversos fueron divididas en 7 capítulos.
•
•
•
•
•
•
•
Creación y mantenimiento de cultura de seguridad
Consentimiento informado, tratamientos de soporte vital, cuidado del
cuidador
Macheo de las necesidades en salud y las posibilidades de brindar
servicios
Facilitación de la información durante traslados y comunicación clara
Manejo de medicación
Prevención de infecciones asociadas a la salud
Prácticas de sitio y condición específica.
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LISTA DE PRACTICAS RECOMENADAS POR EL NQF –
Práctica de seguridad 1: estructura de liderazgo y sistemas
Las estructuras de liderazgo y los sistemas deben ser establecidos para garantizar
que se tiene conocimiento de las brechas existentes en temas de seguridad de
pacientes, responsabilidad directa de los líderes sobre estas brechas, la inversión
adecuada en la capacitación para mejorar el desempeño, y que se adopten
medidas para garantizar una atención segura de todos los pacientes.
Práctica de seguridad 2: Medidas de cultura, devoluciones e intervenciones
Las organizaciones de salud deben medir su cultura, proveer devoluciones a los
líderes y personal y llevar a cabo intervenciones que reducirán el riesgo de los
pacientes.
Práctica de seguridad 3: Entrenamiento en trabajo en equipo y entrenamiento
en habilidades
Las organizaciones sanitarias deben establecer un abordaje proactivo, sistemático,
global, para desarrollar el cuidado basado en el trabajo en equipo a través del
entrenamiento en trabajo en grupos, desarrollo de habilidades e intervenciones
elaboradas por equipos de trabajo que reduzcan el daño prevenible en los pacientes.
Práctica de seguridad 4: Identificación y mitigación de los riesgos
Las organizaciones sanitarias deben identificar sistemáticamente y mitigar los
riesgos para los pacientes con un abordaje integrado para reducir permanentemente
los daños prevenibles de los pacientes
Práctica de seguridad 5: Consentimiento informado
Preguntar a cada paciente o representante legal que le “enseñe de vuelta” en sus
propias palabras la información más importante sobre los tratamientos propuestos
o los procedimientos para los que se le está pidiendo el consentimiento informado.
Práctica de seguridad 6: tratamiento de sostén vital
Asegurar que la documentación de las preferencias del paciente sobre sus
tratamientos de sostén vital sea rápidamente colocada en su historia clínica
Práctica de seguridad 7: comunicación de desenlaces
Luego de determinados desenlaces inesperados, incluyendo aquellos que sean
claramente causados por fallas en el sistema, el paciente y, si fuese apropiado, su
familia deberían recibir en el momento apropiado, información clara y transparente
sobre lo que se conoce acerca del evento.
Práctica de seguridad 8: cuidado del cuidador
Después de un daño grave no intencional debido a fallas de sistemas y/o errores
por fallas de desempeño humano, los cuidadores involucrados (prestadores
clínicos, personal, administradores) deben recibir atención oportuna y sistemática
a fin de incluir: trato que sea justo, respeto, compasión, atención médica de
apoyo y la oportunidad de participar plenamente en la investigación del evento
e identificación del riesgo y actividades de mitigación que eviten futuros eventos
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Práctica de seguridad 9: Fuerza de tareas de enfermería
Implementar los componentes críticos de una fuerza de trabajos de enfermería
bien diseñada que refuerce las garantías de seguridad de los pacientes, incluyendo
los siguientes:
-Un plan del de desarrollo del personal de enfermería que cuente con recursos
suficientes y una gestión activa y cuya efectividad sea regularmente evaluada
con respecto a la seguridad del paciente.
-Participación de los principales líderes de enfermería, como el Jefe de
Enfermería, como parte del equipo de la alta dirección del hospital.
-Provisión de recursos presupuestarios para apoyar al personal de enfermería en la
actual política de adquisición y mantenimiento de los conocimientos
profesionales y habilidades.
Práctica de seguridad 10: el personal auxiliar de enfermería
Asegurar el nivel adecuado del personal auxiliar (excluyendo enfermeras), para
que sea competente y que sea adecuadamente orientado, entrenado y educado
para desarrollar sus tareas de cuidado directo.
Práctica de seguridad 11: Atención en Cuidados intensivos
Todos los pacientes en unidad de cuidados intensivos (adultos y pediátricos) deben
ser manejados por médicos que tengan entrenamiento específico y certificación en
medicina crítica
Práctica de seguridad 12: información sobre el cuidado de los pacientes
Asegurar que la información sobre la atención se transmite y documenta de manera
oportuna y claramente comprensible a los pacientes y a todos los profesionales,
dentro y entre los centros de atención, que necesitan que información para
proporcionar atención continua.
Práctica de seguridad 13: órdenes, relectura y abreviaturas
Incorpore en su organización una estrategia de comunicación efectiva y segura,
estructuras y sistemas para incluir lo siguiente:
Para órdenes telefónicas o verbales o reportes telefónicos de resultados críticos,
verifique la orden completa o resultado del test pidiéndole a la otra persona que
registre y relea la información.
-Estandarice una lista de abreviaturas que no deben usarse, acrónimos,
símbolos y dosis que no pueden ser usadas en la organización.
Práctica de seguridad 14: Etiquetado de estudios diagnósticos
Implemente políticas estandarizadas, procesos y sistemas para asegurar el
correcto etiquetado de radiografías, muestras de laboratorio u otros estudios
diagnósticos con el fin de que el estudio correcto este etiquetado para el paciente
correcto en el momento correcto.
Práctica de seguridad 15: sistema de alta
Debe prepararse un plan de alta para cada paciente en el momento del egreso
hospitalaria con un conciso resumen que debe retransmitirse al siguiente
profesional que aceptará la responsabilidad del cuidado posterior al alta de manera
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oportuna. Las organizaciones deben asegurar de que haya confirmación de la
recepción de la información de alta por un profesional independiente que asumirá
la responsabilidad del cuidado luego del alta.
Práctica de seguridad 16: Adopción segura de un sistema computarizado
para las prescripciones
Aplicar sistema computarizado para las prescripciones
(CPOE) , edificado
sobre el fundamento indispensable de la atención basada en la evidencia, reingeniería, un testimonio de personal sanitario y la organización independiente
Práctica de seguridad 17: reconciliación de medicación
La organización sanitaria debe desarrollar, reconciliar y comunicar una lista precisa
de la medicación del paciente a través del cuidado asistencial
Práctica de seguridad 18: liderazgo de los farmacéuticos
Los líderes en farmacia deben tener un rol activo en el grupo de líderes
administrativos que refleje su autoridad y responsabilidad por el manejo de la
medicación en la organización
Práctica de seguridad 19: Higiene de manos
Cumplir con las guías del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de
Higiene de manos
Práctica de seguridad 20: prevención de influenza
Cumplir con las recomendaciones del CDC para la vacunación de influenza para
el personal sanitario y las recomendaciones anuales para la prevención y control
individual
Práctica de seguridad 21: Prevención de infecciones asociadas a catéteres
centrales
Tomar acciones para prevenir las infecciones sanguíneas asociadas a vías
venosas centrales implementando intervenciones basadas en la evidencia
Práctica de seguridad 22: prevención de infecciones del sitio quirúrgico
Tomas acciones para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico a través de la
implementación de prácticas basadas en la evidencia
Práctica de seguridad 23 Cuidado del paciente ventilado
Tomar acciones para prevenir las complicaciones asociadas al placiente ventilado:
específicamente la neumonía asociada al respirador, tromboembolismo venoso,
úlcera péptica, complicaciones odontológicas y úlceras por presión
Práctica de seguridad 24 Prevención de infecciones por microorganismos
multirresistentes
Implementar un programa de erradicación de las infecciones por gérmenes
multirresistentes basado en los elementos fudamentales del control de infecciones,
con un enfoque basado en la evidencia, asegurando la capacitación del personal
del hospital y la re- ingeniería en la identificación y el manejo de aquellos pacientes
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con o a riesgo de infecciones por gérmenes multirresistentes.
Nota: esta práctica aplica pero no se limita a organismos epidemiológicamnte
importantes como el Staphylococcus aureus, enterococco vancomicina- resistente,
y Clostridium difficile.Bacilos gram negativos multirresistentes como el Enterobacter
species, Klebsiella species, Pseudomonas species, y Escherichia
coli, y el Staphylococcus aureus vancomicina resistente deberían ser evaluados
para inclusión en el sistema local, basado en la evaluación de riesgo institucional.
Práctica de seguridad 25: Prevención de infecciones asociadas a catéteres
vesicales
Tomar acciones para prevenir las infecciones urinarias asociadas a catéteres
vesicales implementando prácticas basadas en la evidencia
Práctica de seguridad 26: Prevención de cirugías de sitio incorrecto, en
personas incorrectas o procedimientos incorrectos
Implementar el protocolo universal para prevenir las cirugías de sitio, procedimiento
y persona incorrecta para todos los procedimientos invasivos
Práctica de seguridad 27: Prevención de úlceras por decúbito
Tomar acciones para prevenir las úlceras por decúbito implementando prácticas
basadas en la evidencia
Práctica de seguridad 28: prevención del tromboembolismo venoso
Evaluar a cada paciente al momento del ingreso y regularmente a posteriori
por el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso. Utilice métodos clínicos
apropiados, basados en la evidencia.
Práctica de seguridad 29: terapia anticoagulante
Las organizaciones deben implementar prácticas para prevenir el daño a los
pacientes por terapia anticoagulante
Práctica de seguridad 30: Prevención de insuficiencia renal por medio de
contraste
Utilice protocolos validados para evaluar pacientes que estén en riesgo de
desarrollar insuficiencia renal por contraste y fibrosis sistémica asociada al
gadolinio y utilice un método clínicamente apropiado para reducir el riesgo de
eventos adversos basados en la evaluación del riesgo del paciente.
Práctica de seguridad 31: donación de órganos
Las políticas hospitalarias que sean consistentes con la ley vigente y regulaciones
deben evaluar las preferencias del paciente y su familia hacia la donación de
órganos así como especificar los roles y desenlaces deseados para cada etapa
del proceso de donación.
Práctica de seguridad 32: control glucémico
Tomar acciones para mejorar el control glucémico implementando intervenciones
basadas en la evidencia para prevenir la hipoglucemia y optimizar el cuidado de
los pacientes con hiperglucemia y diabetes.
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Práctica de seguridad 33 Prevención de caídas
Tomar acciones para prevenir las caídas y reducir las injurias por caídas
implementando prácticas basadas en la evidencia
Práctica de seguridad 34: Imágenes pediátricas
Cuando se debe realizar una Tomografía computada a un niño, se deben usar
técnicas de acuerdo al tamaño del mismo para reducir la exposición innecesaria a
la radiación ionizante.
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LISTADO DE RECOMENDACIONES PARA CAMPOS DE INVESTIGACIÓN
EN SEGURIDAD DE PACIENTES REALIZADOS POR LA OMS EN 20104
Como parte de la Alianza Mundial en Seguridad del Paciente la OMS
desarrolló una evaluación de cuales eran los dominios o áreas que
deberían comprenderse a la hora de agruparse las iniciativas relacionadas
con la seguridad del paciente y el nivel de evidencia que las caracteriza
(lamentablemente no en forma sistemática). A es también necesario partir
de las mismas fortalecer la investigación de las mismas. Se describen en la
tabla 2.
Tabla 2: Tópicos relacionados con la seguridad de pacientes
Estructura
Proceso
Resultado
Diseño Organizacional y fallas
latentes
Errores de diagnóstico
Eventos adversos y daño
producido por uso indebido de
dispositivos
Acreditación y Regulación
para diseminar la seguridad de
pacientes.
Errores por insuficiente
seguimiento de resultados
Eventos adversos y daños por
errores de medicación
Cultura de seguridad
Uso de drogas falsificadas
o de mala calidad
Eventos adversos y errores
durante procedimientos
quirúrgicos
Educación insuficiente/
Personal insuficiente
Medidas para promover
seguridad de pacientes
Eventos adversos y errores
relacionados con infecciones
intrahospitalarias.
Stress y Cansancio
Uso inadecuado de
inyectables
Eventos adversos y errores
relacionados con uso inseguro de
hemoderivados
Presiones por productividad
Promoción de la seguridad de
pacientes en salud materno
infantil
Insuficiente conocimiento,
disponibilidad y transferencia
del mismo
Iniciativas relacionadas con
adultos mayores
Dispositivos y procedimientos
utilizados sin adecuada
adaptación o planeamiento.
Eventos adversos y daño
relacionados con caídas
Daño asociado con ulceras por
decúbito
Como incorporar la voz del
paciente a la agenda de
implementación.
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Es de interés también mencionar que esta revisión también concluye sobre
el importante impacto de los incidentes de seguridad alrededor del mundo,
la información frecuencia de eventos y soluciones surge en gran medida de
países desarrollados y finalmente que existen brechas de conocimiento que
deben ser consideradas a la hora de adaptar estas intervenciones.
COMENTARIO
En forma complementaria y tal cual ha sido discutido a largo de este capitulo, existe
un debate a nivel mundial sobre el nivel de evidencia necesaria para la diseminación
de actividades, practicas e iniciativas relacionadas con la seguridad.
Tal como fue comentado en la enumeración de prácticas con alto nivel de evidencia
y su escaso número cuando son listadas, es vital prestar atención a cuáles son los
filtros que se utilizan para esta clasificación y a la vez tener en consideración el
impacto que puede producirse al diseminar prácticas ineficaces o dañinas 10-14
Estos son algunos de los puntos salientes de un debate que parece perpetuarse
desde la publicación del informe de AHRQ en 2001.
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OMS: seguridad de pacientes
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Prof. EZEQUIEL GARCIA ELORRIO MD MSc PhD MBA
FLORENCIA KOCH
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