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DIAGNÓSTICO POSITIVO y DIFERENCIAL
de EPISODIOS AGUDOS
por ALCOHOL / DROGAS1
Dr.H.Casarotti, Dra.T.Pereira, Dra.T.Messano,
Dra.J.Saad, Dra.P.Svirsky, Psic.V.Esmoris.
1
Congreso de Toxicología, Montevideo, marzo 2000, publicado originalmente por el Lab.Elvetium
DIAGNÓSTICO POSITIVO y DIFERENCIAL
de EPISODIOS AGUDOS
por ALCOHOL / DROGAS
RESUMEN
Primero, en la introducción se establece la diferencia entre episodios psiquiátricos
secundarios al uso de sustancias y el estado de dependencia a alcohol / drogas.
Segundo, se aportan ejemplos clínicos frecuentes. Tercero, se analiza la semiología
de los “trastornos de conciencia” de los episodios agudos por sustancias. Cuarto, se
analizan las drogas de abuso que con frecuencia determinan consultas de
emergencia. Y finalmente se consideran las medidas terapéuticas que se deben
aplicar.
SUMMARY
Firstly, the Introduction discusses differences among psychiatric episodes that are
secondary to substance abuse and dependency on alcohol and/or drugs. Secondly,
common clinical examples are described. Thirdly, the semiology of “disorders of
consciousness” in acute episodes of substance abuse is analyzed. Fourthly, the
drugs which often give rise to emergency consultations are discussed. Finally, the
necessary therapeutic measures are described.
1. INTRODUCCIÓN.
Esta publicación sobre los episodios agudos secundarios al uso de alcohol y
drogas va dirigida a los médicos de los servicios de emergencia. Un médico puede
ser consultado en relación a sustancias de abuso en dos situaciones. En primer ugar
por episodios secundarios al uso de una droga lo que puede suceder: por
intoxicación (sea o no la persona un dependiente) o por abstinencia (en los casos en
que hay dependencia). En segundo lugar la consulta puede ser por el trastorno
conductual en que consiste el proceso de la adicción (proceso de pasar de usar una
droga a convertirse en un dependiente).
1. Episodios secundarios al uso de sustancias de adicción.
Las sustancias de abuso producen “sindromes de intoxicación y de abstinencia” que
generalmente son transitorios. Mientras los estados de intoxicación se presentan en
pacientes adictos o no, los sindromes de abstinencia son una expresión de adicción.
Los cuadros “secundarios” al uso de alcohol / drogas que consultan en los servicios
de emergencia, se caracterizan por ser básicamente de semiología psiquiátrica con
el agregado de algunos síntomas y signos somáticos. El trastorno psíquico está dado
por una modificación en grados diversos de la conciencia en forma de episodios de:
excitación, depresión, delirios agudos con o sin confusión mental. La semiología
psíquica de estos episodios aparece descripta en diversos capítulos de los sistemas
de diagnóstico psiquiátrico como: trastornos del humor (episodios maníacos y
depresivos de intensidad variable), trastornos psicóticos breves y “delirium” o
confusión mental.
El hecho de que estos cuadros sean de causa orgánica evidente, no cambia el
carácter psiquiátrico de su semiología. Por el contrario, es frente a este tipo de
cuadros psiquiátricos agudos (de estas ”locuras” transitorias) que el médico debe
plantear en primer lugar la posibilidad de que sean secundarios (“sintomáticos”) al
uso de una sustancia (por ej. drogas de abuso, fármacos de indicación médica,
tóxicos), o la consecuencia de la descompensación de una afección médica (por
ej.precoma diabético, insuficiencia respiratoria, AVE, etc.). Sólo después de
descartar ambas posibilidades es que el cuadro “agudo” puede considerarse como
expresión de una patología psiquiátrica primaria (por ej. episodio depresivo o
maníaco de un trastorno bipolar, episodio depresivo en una depresión recurrente,
agudización de una psicosis esquizofrénica, diversos episodios agudos en trastorno
de personalidad, etc).
2. Abuso y dependencia de drogas como “enfermedad” psiquiátrica.
Por otra parte la consulta puede ser por el trastorno comportamental que implica el
proceso de adicción a una sustancia. Estas consultas no son urgentes cuando el
paciente no presenta síntomas de intoxicación o de abstinencia.
Aunque existen diferencias respecto a las distintas sustancias de abuso, por lo
general el proceso de adicción se desarrolla “en el tiempo” en 3 fases: fase de uso,
fase de abuso y fase de dependencia. Es importante conceptualizar estas fases a
pesar de que sea difícil delimitarlas por su solapamiento en el tiempo.
* La etapa inicial es la de “usar de una droga” pudiendo quien lo hace, hacerlo sólo
esporádicamente o con frecuencia e incluso pasar períodos sin utilizarla. En esta
fase no se ha establecido aún una “relación patológica” con la droga y quien la
utiliza puede dejar de hacerlo y volver luego a su uso. En esta fase son frecuentes
los episodios de intoxicación.
* En la fase de abuso, continuando el contacto con la droga y reiterando su uso, la
persona comienza a sufrir consecuencias en su vida: física, psicológica, social o
laboral. Dentro de las repercusiones físicas continúan presentándose los episodios
de intoxicación.
* Fase de dependencia. En tiempos variables para cada persona, quien fue
inicialmente sólo un usuario, luego un usuario abusivo ingresa en la fase de
dependencia. Finalmente el deseo compulsivo de la droga y las conductas que
determina convierten a la persona en un paciente psiquiátrico, en alguien que
muchas veces no tiene clara conciencia de que su deseo y sus elecciones han
escapado a su control voluntario. En esta fase, caracterizada por los episodios de
abstinencia, también pueden presentarse episodios de intoxicación.
Afirmar que el proceso adictivo en su fase de dependencia es un trastorno
psiquiátrico (diagnosticado en los sistemas de clasificación psiquiátrica actuales:
cap F de la CIE-10 1 y DSM-IV 2), exige considerar con qué modelo de patología
mental conviene conceptualizarlos. Porque el modelo médico tradicional de
"enfermedad " que puede aplicarse por ej. a casos de esquizofrenia, de trastornos del
humor, de demencias, etc. no describe adecuadamente las conductas de los
pacientes con trastornos adictivos (o solo la describe para algunos casos en
particular).
Este trastorno psiquiátrico se encara mejor de acuerdo a la perspectiva que
P.McHugh y PhR.Slavney 3 definen como el concepto de " conducta". La adicción
y otros motivos de consulta psiquiátricos (por ej. anorexia, bulimia, etc.) difíciles
de categorizar se asemejan en que, en cada una de esas situaciones, el paciente es
quien, de alguna manera, toma la decisión de implicarse y de continuar
implicándose en una conducta determinada. Además de los factores biológicos,
psíquicos y sociales estos trastornos exigen también, en grados variables, la
presencia de una decisión del sujeto. "La perspectiva de la conducta,... nos lleva a la
apreciación del fenómeno en cuestión como el resultado de la interacción dinámica
de muchas fuerzas, que no incluyen sólo las biológicas y sociales, sino también las
actitudes e intenciones de los sujetos que presentan la conducta". Conducta que
reiterada es lo que configura y mantiene el estado patológico.
2. CASOS CLÍNICOS (viñetas).
1. Abstinencia en paciente dependiente de benzodiazepinas.
Paciente de sexo femenino, 48 años, con AP de Diabetes tipo II, tratada con
hipoglicemiantes orales, hospitalizada en sala de Cirugía, de Hospital general por
cólicos hepáticos a repetición. Diagnosticada litiasis biliar, fue colecistectomizada
hace 48 hrs, no presentado complicaciones. Al día siguiente presenta con cuadro
caracterizado por : nauseas, vómitos, mareos y ansiedad intensa con importante
inquietud e insomnio de conciliación.
Al examen físico se destaca temblor y sudación. No fiebre. Paraclinica s/p.
La paciente se describe como "muy nerviosa" razón por la que su médico general le
prescribió diazepan 10 mg. hace 2 años, para que tome en momento de mayor
ansiedad. Desde ese entonces hasta la fecha ha conseguido por intermedio de
vecinos repetir medicación o comprando Plidex(R) (no se exige receta de
psicofarmacos) a altas dosis, llegando a tomar 10 a 12 comp./día.
Al ser hospitalizada no se le administran BZD, por lo que ante la súbita interrupción
comienza con un cuadro de abstinencia a BDZ, que es revertido cuando se le indica
Diazepam y se le disminuye muy gradualmente.
Comentario:
Se trata de un cuadro de abstinencia a benzodiazepinas en una paciente que presenta
dependencia, desde hace 2 años. Por su semiología, es prioritario hacer diagnóstico
diferencial con algunos trastornos orgánicos, por ej: complicación postoperatoria;
descompensación diabética, etc.
2. Crisis de pánico en paciente sano por uso de Cannabis (bad trip)
Paciente de sexo femenino, l6 años, sin antecedentes patológicos familiares o
personales a destacar, que concurre al servicio de emergencia de una mutualista,
acompañada por dos amigos . Refieren que treinta minutos después de consumir un
cigarro de marihuana por primera vez, la paciente comenzó a inquietarse,
deambulaba por la habitación y no podía detenerse, expresaba intenso miedo a
"perder la cabeza”, sensación de ahogo acompañada de mareo, entumecimiento de
manos y pies e inestabilidad en la marcha.
Estos síntomas fueron aumentando de intensidad en el transcurso de dos horas
hasta llegar a experimentar intenso pánico, miedo a morirse y reclama la ayuda de
un médico pese a que sus amigos le aseguran que es debido a la marihuana y se le
va a pasar. La paciente agrega, durante la entrevista, alteraciones perceptivas con
distorsión de los rostros de las personas y objetos de la habitación que se alargan o
se le acercan amenazantes. Por momentos experimenta a sus miembros inferiores
como sin control , "se me estiran las piernas y no las puedo alcanzar".
Los amigos refieren que si bien la paciente tenía ganas de probar un cigarrillo ,
momentos antes se había mostrado temerosa y poco confiada en que ellos la
pudieran ayudar si "se me dispara la cabeza".
Al exámen se destaca la actitud de intenso temor, con aferramiento a un amigo ,
pese a reconocer la naturaleza ilusoria de sus experiencias perceptivas .
Hipervigilancia y demanda de reaseguramiento.
Conjuntivas algo congestionadas. Ligera midriasis. Ritmo regular de 90/m. Resto
del exámen es normal.
Comentario: La presentación de un cuadro agudo de semiología psiquiátrica con
angustia y su cortejo neurovegetativo, vivencias de despersonalización y
desrealización, la emergencia de trastornos perceptivos de tipo ilusional y más aún
los de tipo alucinósico (cuando los fenómenos alucinatorios son reconocidos como
tales por el paciente) orientan sobre la naturaleza orgánica del cuadro. El
antecedente inmediato al inicio del cuadro del consumo de marihuana, señala su
etiología. Es posible que sin ingerir dosis elevadas, un paciente que recién se inicia
en el consumo, aprehensivo e inseguro, desarrolle este cuadro clínico al que se
conoce como “bad trip” (mal viaje), en todo semejante al que provocan los
psicodislépticos típicos, como el LSD (acido lisérgico).
3. Episodio maníaco de intoxicación por cocaína.
Paciente hombre de 28 años, desocupado, vive con sus padres. Es traído a puerta
pues desde la madrugada de hoy lo notan “acelerado”, verborreico, refiriendo
deseos de “reiniciar la guerrilla que el Che dejó inconclusa”; por momentos se
volvió irritable llegando a amenazar al padre con un arma blanca.
En la entrevista se confirma la verborrea, la exaltación del ánimo y una actitud
irritable a la mínima confrontación. Cuando no se le contradice el paciente se
muestra agrandado, juguetón, con ideas de tipo megalomaníaco e intentando un
acercamiento inadecuado a la situación de entrevista médica.
En esta oportunidad refiere que consume cocaína por vía intranasal desde hace unos
5 –6 años. Mantiene un trabajo estable y relata que su consumo es sobre todo
durante los fines de semana en que llega a usar entre 5 – 6 grs., casi siempre junto
con whisky. Refiere haber empezado a tomar cocaína desde el sábado hasta la
madrugada del lunes en que sus padres deciden la consulta. No hay antecedentes
personales psiquiátricos.
Se trata de un paciente asmático que en las últimas dos semanas había sido
medicado con corticoides a dosis bajas, por haber presentado una crisis resistente a
broncodilatadores. Al examen físico: sudoroso, con taquicardia, estado nauseoso e
inquietud durante la entrevista.
Comentario: la sintomatología descrita corresponde a un episodio maníaco y
tomando en cuenta el consumo importante que precedió al episodio agudo se
plantea que corresponda a un “episodio de exaltación del humor secundario a
cocaína”. En este caso se plantean y descartan algunos diagn.diferenciales: a) epis
de manía por dosis altas de corticoides; b) epis.de manía como manifestación de
una psicosis maníaco depresiva (lo que actualmente se denomina: trastorno bipolar).
4. Episodio delirante agudo de intoxicación por cocaína.
Paciente hombre de 46 años que es traído por Prefectura al ser encontrado en la
escollera durante las horas de la noche, en actitud sospechosa de precipitarse al mar.
Visto en servicio de emergencia el paciente se presenta desorientado espacialmente
aunque proporciona en forma adecuada sus datos personales. Ansioso: le cuesta
mantenerse en la silla, mueve continuamente las piernas, se frota las manos. Refiere
ideas delirantes de daño y perjuicio:“hay un espionaje de parte de la CIA que
intenta obtener pruebas para condenarme”, “tienen el apoyo de la Brigada de
Narcóticos”, “me di cuenta de todo porque la gente me mira mal por la calle”,
“escucho continuamente sus voces acosándome”. Entrevistada la esposa señala que
lo ha visto consumir cocaína en exceso duante las últimas semanas, y que no ha
cumplido con varios compromisos de trabajo. Desde hace 48 hrs, en que no ha
dormido ni se ha alimentado, lo nota “nervioso” y diciendo” incoherencias”.
Niega antecedentes personales psiquiátricos y refiere consumir cocaína desde hace
unos 20 años, lo que incrementó en este último año desde que tiene importante
problemática económica. El paciente ha sido siempre un empresario de éxito hasta
que hace un año su empresa dio quiebra y desde entonces lo han notado muy
ansioso y preocupado con relación a las cuestiones económicas.
Orientado en tiempo y espacio se mantiene durante toda la consulta en actitud de
desconfianza y vigilancia del entorno.
Comentario: los síntomas psiquiátricos que el paciente presenta corresponden a un
“trastorno psicótico agudo” con ansiedad intensa. Este caso también corresponde a
un trastorno de conciencia (según se explicó antes) y tomando en cuenta el consumo
importante que precedió al episodio agudo se plantea que corresponda a un
“episodio de exaltación del humor secundario a cocaína”. Diagn.diferenciales que
se descartan: a) epis de trastorno del humor por dosis altas de corticoides; b) epis.
de manía como manifestación de una psicosis maníaco depresiva (actualmente:
trastorno bipolar).
5. Episodio psicótico agudo de intoxicación por alucinógenos.
Paciente sexo masculino, 21 años. Estudiante. Traído por un amigo por “sus
conductas extrañas y el hablar incoherente”.
EA: estando de camping, comienza hace 4 días con insomnio, gran inquietud
psicomotora, tratando de tocar ciertos objetos, a no bañarse y a comer bosta. Agrede
a todo aquel que se le acerca. Mirada hipervigilante, manteniéndose casi en
mutismo. Al examen físico: taquicardia leve.
Comentario:
Episodio psicótico agudo de intoxicación por hongos (alucinógenos). Se cuenta con
el relato de un compañero en el consumo lo que facvilita el diagnóstico positivo.
Diagn. diferenciales: episodio psicótico agudo (PDA); psicosis crónica tipo
esquizofrenia que se agudiza.
6. Confusión mental (“delirium”) por abstinencia de alcohol.
Paciente de 42 años, obrero de la construcción.
APP: ingesta diaria de alcohol desde los 19a; 2 internaciones por sindromes de
abstinencia alcohólica en el último año (temblor generalizado, sudoración,
alteración de conciencia y alucinaciones visuales). Medicado actualmente con BDZ,
miperat y vitam B.
MC: Traído por cuadro de desorientación temporal, inestabilidad en la marcha,
tendencia al sueño, bradipsiquia. Naúseas, mareos, sudoración. Temp.36 y PA:
120/80. No aliento alcohólico. Ex.neurológico: s/p. Niega ingesta de alcohol.
Comentario: Diagn. Confusión mental con alucinaciones visuales por abstinencia de
alcohol en un alcohólico. Diagn.diferenciales:abstinencia de BDZ; TEC; WernickeKorsakoff
7. Confusión mental en paciente alcohólico, descompensado por neumopatía
aguda.
45 años,separado, trabaja como guardia de seguridad.
MC: traído por vecinos por trastornos de conducta. Al examen: adelgazado,
sudoroso, pollipneico, pulso 110 cpm, temp.38; PA:110/90. Se queja de dolor
intenso, tipo puntada en hemitórax izq.
Desorientado en tiempo y espacio, con alucinaciones visuales y cenestésicas (le
caminan arañas por la piel del cuerpo y mimebros). Temblor generalizado. PP:
estertores crepitantes en base de hemitórax izq.
Antes de ingresar: convulsión generalizada tónico-clónica que no volvió a repetir.
Aumento de la ingesta de alcohol en los últimos días.
Comentario: Diagn: delirio alcohólico subagudo con crisis epiléticas generalizadas
en sindr de abstinencia de alcohol. Neumopatía aguda.
8. Episodio de alucinaciones por inhalantes en abuso de pegamentos.
Niño de 11 años, de medio socio-economico y cultural deficitario, es el mayor de 7
hermanos.
La madre lo lleva a consulta a policlinica por lesiones nasales y peribucales a
repeticion. Se diagnostica dermatitis por contacto, sobreinfectadas con estafilicoco
dorado. En el interrogatorio surge una historia de fracaso escolar con frecuentes
rabonas. En este momento el niño confiesa que faltaba para reunirse con otros
niños, se escondian en terrenos baldios, e inhalaban “Novopren” en bolsas de
plastico. Referia que lo invadia una sensacion de embriaguez y euforia con
hilaridad, con posterior somnolencia y cefaleas.
Ocasionalmente, durante estos episodios agregaba alucinaciones visuales,veia a los
protagonistas de su serial favorita a su lado.Todo esto experimentado con intenso
sentimiento de felicidad.
A la exploracion fisica: lesiones costrosas purulentas en region nasal y peribucal.
Examenes paraclinicos: hemograma, funcional hepatico, orina con funcion renal,
EEG y ECG (normal). Evaluacion intelectual y neurologica normal.
Los episodios alucinatorios desaparecieron al suspender la inhalacion de
pegamento.
Comentario: A punto de partida de diversas lesiones focalizadas en fosas nasales y
boca infectadas, diagnosticadas como “dermatitis por contacto” se sospechó e
investigó la posibilidad del consumo de inhalantes. La anamnesis que confirmó esta
sospecha puso también de manifiesto la existencia de episodios agudos de
semiología psiquiátrica con euforia, seudopercepeciones, etc.
9. Coma por policonsumo de drogas.
Paciente de 24 años que fue traído ayer por Unidad de Emergencia al CTI por
encontrarse en coma. En ese momento la entrevista fue imposible dado el estado
comatoso. La dosificación de cocaína en orina demostró niveles significativos para
los metabolitos de la misma ( 3000 ng/ml). También fue positiva la dosificación de
cannabis.
Transcurridas 12 hrs, el paciente se encuentra lúcido, colaborador, algo ansioso.
Refiere consumo de cannabis, alcohol y cocaína desde los 16 años. Luego de la
muerte del padre hace 2 años este consumo se ha incrementado a predominio de la
cocaína llegando a tomar 5–6 gr/d, y cantidades mayores en el fin de semana, junto
con bebidas blancas y cigarrillos de marihuana 2–3/d. Si bien tiene un trabajo
estable ha tenido problemas en el mismo por ausentismo. Su sueldo lo usa
exclusivamente para el consumo.
En el día de ayer luego de un consumo importante de cocaína (aproximadamente 3
gramos) comenzó a sentirse sumamente ansioso, por lo cual ingirió toda la
medicación que encontró en el botiquín de su casa sin saber lo que era. La madre
del paciente refiere que era medicación del padre fallecido que ella tampoco puede
precisar.
Comentario: En este caso el orientarse a que el estado de coma fuese por
policonsumo de drogas dependió de la exclusión de otras causas y de la
investigación de metabolitos en orina.
10. Estado de coma por intoxicación por cocaína/alcohol en paciente no adicto.
Paciente de 21 años visto 24 horas después de haber sido traído en estado de coma
por una emergencia móvil, llamada por sus amigos quienes lo habían encontrado en
esas condiciones.
El paciente refiere que en la noche de ayer estando con amigos, tomó varios
whiskies y tres líneas de cocaína. Era la segunda vez que probaba esta droga (la
primera vez lo había hecho un año antes sin que le produjera ningún efecto
negativo). Recuerda que a las 2-3 horas se sintió sumamente ansioso, comenzó con
taquicardia y mareos, por lo cual se acostó, refiriendo no recordar nada más hasta
que se despertó en el CTI.
Desde hacía 2 meses se sentía triste, desganado, desanimado, con anorexia y
adelgazamiento de 5 quilos. Asocia estos síntomas con una ruptura de pareja, de la
cual se siente sumamente culpable y arrepentido.
La familia confirma que el paciente no tiene una dependencia de la droga. Le va
muy bien en los estudios, tiene muchos amigos no consumidores y tuvo una pareja
estable durante tres años hasta hace 2 meses.
Comentario: La instalación de un estado de coma en un adulto joven, sano y sin
antecedentes patológicos y las condiciones de su ingreso al hospital hicieron
plantear el consumo de drogas, y entre éllas, por frecuencia el uso de cocaína. Las
referencias aportadas por terceros y la confirmación por parte del paciente
confirmaron esa presunción.
11. Estado de coma por intoxicación por opiáceos en paciente no adicto.
Paciente de sexo masculino, 36 años, divorciado, trabaja en una Unidad de
Cuidados intensivos y es encontrado por un compañero de trabajo acostado y poco
reactivo por lo que consulta en Emergencia.
El paciente presenta una disminución de la vigilancia , con sopor, flacidez muscular
generalizada, disminución de los reflejos osteotendinosos y miosis.
Sus
compañeros de trabajo, sospechan desde hace un tiempo que sustrae morfina de la
unidad pero nadie se ha animado a confrontarlo. Se han iniciado varias
investigaciones administrativas por faltantes de ampollas pero no han arrojado más
resultados que la constatación de éstos. Se comprueba en el exámen la existencia
de estigmas de venopunciones repetidas.
El paciente se encuentra hipotenso, con disminución de la frecuencia respiratoria y
pulso regular de 55 por minuto.
El exámen de orina es positivo para opiáceos. Prueba de Naloxona positiva: se
inyectan 0.2 mg por vía subcutánea y a los 40 segundos el paciente despierta ,
aumenta la frecuencia respiratoria y disminuye la miosis.
Comentario: Lo más relevante es el coma con miosis bilateral, característico de
intoxicación por narcóticos (aunque en cuadros muy evolucionados con depresión
respiratoria puede aparecer midriasis por hipoxia). La exclusión clínica y
paraclínica de otras causas del coma, los datos de terceros, los estigmas de
venopunción y especialmente la dosificación positiva en sangre y orina sellan el
diagnóstico.
12. Sindrome de abstinencia de opiáceos.
Paciente de 28 años, separado, 2 hijos, actualmente desocupado, abandonó
Arquitectura en el tercer semestre hace 6 años, ha intentado retomarla varias
veces, pero no ha podido continuar. Vive con sus padres desde hace 4 años.
Estuvo internado a los l9 años como consecuencia de un accidente automovilístico,
cuando conducía y sufrió fractura expuesta de tibia de MMII y quemaduras de
segundo grado en cara anterior del torso y MMSI que determinaron varios meses
de internación resultando muy difícil el control farmacológico del dolor que
experimentaba el paciente, con alivio parcial con Dioxadol (dipirona y
dextropropoxifeno 70mg) 2 comp cada 8 hs. En el momento del accidente el
paciente pasaba por un período de intensa irritabilidad, hiperactivo y enérgico.
Antecedenttes familiares de un tío materno suicida y antecedentes personales de
cuadro depresivo tratado un año antes del accidente y episodios aislados de abuso
de alcohol.
Concurre acompañado por su padre, médico, que lo trae contra su voluntad, porque
al lo encuentra en su habitación por la mañana inquieto, sudoroso, con rinorrea y
chuchos de frío, malestar digestivo con sensación nauseosa. Se queja de dolor
epigástrico, tipo cólico, que lo obliga a permanecer inmóvil, semiflexionado en la
cama No tiene fiebre. Durante su permanencia en la sala de emergencia el dolor
aumenta de intensidad y el paciente pide alterado que lo calmen. Dificultad para
examinar el abdomen ya que el paciente refiere intenso dolor a la compresión. Una
deposición diarreica. El paciente refiere estreñimiento crónico.
Al exámen se destaca lengua saburral, temperatura rectal de 38º. Lesiones por
punción en ambos antebrazos.
Se consulta con cirujano para descartar Abdomen Agudo.
Comentario: La presentación atípica de un cuadro médico-quirúrgico de abdomen
donde sobresale el dolor y donde es ostensible el intenso componente psicológico,
con signos cutáneos de venopunción, con antecedentes de tratamientos por cuadros
dolorosos resistentes a analgésicos comunes, el acceso fácil a narcóticos, los
antecedentes personales y familiares de psicopatología predisponente, constituyen
una forma encubierta y relativamente frecuente de presentación de un cuadro de
abstinencia de opiáceos. Pensar esa posibilidad etiológica y su eventual
confirmación por dosificación en sangre u orina se vuelve fundamental para
reconocerlo.
3. CONSULTAS de URGENCIA por SUSTANCIAS DE ABUSO
Semiología de los “trastornos de conciencia”
(o desestructuraciones del campo de conciencia actual) 4
La mayoría de los cuadros clínicos presentados en las viñetas corresponden a
diferentes formas agudas de semiología psíquica. Episodios que se extienden en un
continuum que va desde estados de ansiedad y crisis de angustia (1 y 2), pasando
por los diferentes niveles de “psicosis agudas o transitorias” (manía: 3; episodio
psicótico agudo: 4 y 5; confusión mental o delirium: 6 y 7; hasta estados de coma
(9, 10 y 11). Trastornos psíquicos del “eje vigilia/sueño” (de estructuras encefálicas,
especialmente diéncefalo y formación reticulada) desde la perturbación de la
conciencia por angustia hasta la pérdida de la conciencia en el coma.
Los neurólogos separan pragmáticamente a estos trastornos en 2 tipos: los
“trastornos de la vigilia” y la “confusión mental”. Con “confusión” denominan al
trastorno confusional de la conciencia pero también “de modo confuso” a los demás
niveles de alteración de la conciencia que no corresponden a alteraciones de la
vigilia.
a) En los “trastornos de la vigilia” (o diversos niveles de coma) los pacientes no
pueden despertar, tienen dificultad en mantenerse despiertos o no se insertan
adecuadamente en el ambiente. En estos cuadros el estado mental que se
diagnostica es simple y la urgencia del médico es diagnosticar el proceso causal y
precisar mediante el examen neurológico cuál es el “nivel de disfunción del tronco
cerebral” 5.
b) Con el nombre de “confusión mental” (y estados crepusculares) se agrupa en
cambio a otro conjunto de síntomas donde el paciente se presenta en actitud de
perdido, desatento, bradipsíquico, desorientado en tiempo y espacio, con contenidos
de pensamiento pobres y “entreverados”, con trastornos en el recuerdo del pasado
inmediato, etc. Establecer la presencia de esta sumatoria de síntomas y diferenciarla
de un estado de coma es por lo general suficiente en la práctica cotidiana. El médico
valora a este estado como una “encefalopatía metabólica aguda” que generalmente
tiene menos urgencia que los trastornos de vigilia, aunque sabiendo que en algunos
casos la confusión mental tiene el mismo significado clínico que un trastorno de
vigilia (por ej. alteración de la conciencia que constituye un precoma diabético o
que se instala después del corto período libre que sigue a una conmoción por
traumatismo encéfalo-craneano, etc).
Este sencillo esquema, enseñado tradicionalmente, tiene valor práctico para el
médico de emergencia, porque le permite distinguir 2 situaciones clínicas de
diferente urgencia. Pero es insuficiente porque si bien, los trastornos de vigilia y la
confusión mental son síntomas de naturaleza orgánica, es un error operar pensando
que son los únicos trastornos mentales agudos orgánicos. Habitualmente los
estados confusionales como episodios agudos son separados de los otros trastornos
de conciencia (episodios de manía o de depresión y episodios psicóticos
transitorios) con los cuales, sin embargo conforma un continuum semiológico. Ese
esquema considera síntoma orgánico a la confusión mental pero no a los otros
niveles de trastorno de conciencia.
Las manifestaciones psiquiátricas críticas de la epilepsia y las oscilaciones de nivel
de conciencia que un trastorno de conciencia presenta en su evolución temporal han
servido para evidenciar tanto su unidad semiológica como su esencial carácter de
organicidad. Todos esos estados son “psicosis agudas y todos en principio deben ser
considerados “secundarios” a una alteración orgánica del sistema nervioso (de causa
cerebral o “extracerebral”).
Sin embargo la interpretación tradicional, que se mantiene en la práctica cotidiana
(especialmente neurológica) continúa separando al conjunto de cuadros mentales
agudos en “órgánicos” y “psiquiátricos”, aún cuando la psiquiatría afirma hoy que
todos son manifestación de un trastorno orgánico.
Por consiguiente lo importante para el médico de emergencia es saber que todos
esos estados agudos, semiológicamente psiquiátricos tienen la misma significación
clínica de ser cuadros con organicidad diagnosticable y cuya urgencia es variable 6
(cf Cuadro I).
“TRASTORNOS de CONCIENCIA”
FENÓMENOS
PATOLÓGICOS
* trast.humor (epis. depresivos
(epis. maníacos
“trast.psiquiátricos”
(= no orgánicos)
** estados “paranoides agudos”
psicosis “productivas”
PSICOSIS
AGUDAS
(transitorias)
--------------------------------------------------------------*** trast.crepusculares /
confusión mental
(“delirium”)
trastornos “orgánicos”
-----------------------------------------------------------------------trast. de la vigilia (comas)
(“avigilias”)
INTERPRETACIÓN
CLASICA
(separar en tras.“psiquiátricos”
orgánicos
y en trastornos “orgánicos”)
psiquiátrica)
trast.de
vigilia
INTERPRETACIÓN
MODERNA
(todos
de
episodios
semiología
Cuadro I
“Psicosis agudas” o desorganizaciones del campo de conciencia actual que se
presentan configurando diferentes niveles de alteración, entre el estado de vigilia
normal y los estados de coma. El nivel más profundo de trastorno de conciencia y
por lo mismo evidentemente orgánico es el de los niveles crepusculares y de
confusión mental (***). El nivel más superficial aunque igualmente de psicosis
aguda es el de los trastornos del humor, episodios de depresión con o sin ansiedad y
de excitación maníaca (*). El nivel intermedio esta dado por una mezcla de
alucinaciones, ideas delirantes, síntomas del humor y variaciones en el nivel de la
orientación témporo-espacial (**). La unidad de estos 3 niveles de trastornos por
medio del concepto de “psicosis agudas” tiene un doble valor. Por un lado exige
aplicar también a los trastornos confusionales el análisis psicológico de los niveles
más altos (depresión, manía, psicosis delirantes agudos) y por otro, lo que en este
tema es más importante, “extiende” a estos niveles, la noción de organicidad de la
confusión mental.
El encare moderno para estudiar los trastornos de la conciencia (o
desestructuraciones) considera la semiología de las “psicosis agudas” sin el
prejuicio dicotómico órgano/psíquico.
De ese modo percibe que todos estos pacientes presentan una “sumatoria” de
síntomas diversos, entremezclados y difíciles de separar unos de otros.
* alteraciones del humor (desánimo, euforia, angustia, etc.);
* síntomas de despersonalización/desrealización (vivencia de extrañeza de su
identidad, de la realidad de las cosas, etc.);
*
alteraciones de la conciencia (lucidez, atención, orientación, recuerdo del
pasado inmediato)
* fenómenos llamados “productivos”: seudopercepeciones (experiencias ilusionales
y alucinatorias) y trastornos en el contenido del pensamiento (ideas delirantes). Las
alucinaciones pueden corresponder a cualquiera de los sentidos (visuales, auditivas,
corporales, etc.) y tradicionalmente las alucinaciones visuales (de animales o
zoopsias, etc) son expresión de un trastorno de conciencia de nivel confusional.
El objetivo del médico de emergencia frente a estos pacientes debe ser
diagnosticarlos genéricamente como “psicosis agudas”, sin preocuparse a qué nivel
de psicosis aguda corresponde: manía, depresión, cuadros delirantes, confusión
mental). Esta diferenciación con especificación del nivel de trastorno de conciencia,
constituye una parte importante de la formación psiquiátrica y es una dificultad,
“complicada” habitualmente por el agregado de los rasgos de personalidad.
Semiológicamente estas “psicosis agudas”, es decir, estas distintas “sumatorias” de
síntomas agudos de humor, percepción, contenido del pensamiento y conciencia,
pueden presentarse como cuadros de excitación o de inhibición psicomotora (que
van desde estados de inquietud a la agitación y desde actitudes tranquilas hasta el
estupor).
Cuando el médico de emergencia ve a un paciente con los síntomas descriptos y lo
diagnostica como un trastorno psiquiátrico agudo debe primero, excluír las formas
secundarias y en segundo lugar debe investigar los factores orgánicos.
* En primer lugar debe plantear la posibilidad de que esa “psicosis transitoria o
aguda” sea secundaria, tomando en cuenta algunos criterios clínicos que hacen
“atípico” al cuadro para ser diagnosticado como un trastorno psiquiátrico primario:
a) aparición de esos síntomas agudos en edades que no son las habituales en las
formas primarias, por ej. su aparición por primera vez después de los 40-50 años;
b) instalación y desarrollo rápido durante un corto período de tiempo (horas, días);
c) surgimiento de esos síntomas durante una afección médica o mientras toma
medicación indicada (especialmente: polimedicación); y d) antecedentes de uso de
alcohol/drogas.
Los sistemas de diagnóstico psiquiátrico actuales (cf 1,2) señalan que es necesario
excluír primero la posibilidad de que el cuadro sea secundario a una afección
médica o al uso de alcohol / drogas.
Excluídas las formas psiquiátricas secundarias, algunas formas primarias a señalar
sumariamente, en relación a los distintos niveles de “trastornos de conciencia” son:
1) un episodio maníaco, con o sin síntomas psicóticos es manifestación de un
trastorno bipolar (anteriormente: “psicosis maníaco-depresiva”); 2) un episodio
depresivo mayor puede ser la expresión también de un trastorno bipolar o de una
enfermedad depresiva recurrente (a veces bajo la forma de trastorno depresivo
breve recurrente); 3) en episodios delirantes agudos sin confusión mental los
diagnósticos a tener en cuenta son: el trastorno psicótico breve (psicosis delirante
aguda o tradicionalmente “bouffée delirante”), el trastorno esquizofreniforme con
elementos de buen o mal pronóstico, diversas formas de trastorno esquizoafectivo,
así como formas agudizadas de presentación de procesos esquizofrénicos
paranoides (en oportunidades se agregan síntomas de tipo comportamental,
hebefrénico o catatónico; en estos casos es conveniente que el médico no psiquiatra,
mientras no se logre estabilizar el cuadro agudo, evite diagnosticar a estos pacientes
como esquizofrénicos); 4) frente a los cuadros de semiología confusional el médico
debe insistir en la investigación de factores causales orgánicos, incluso cuando el
paciente se presenta con síntomas de un sindrome catatónico (flexibilidad cérea,
mantenimiento de actitudes, estereotipias, etc.).
* En segundo lugar, diagnosticado el cuadro como un nivel de psicosis aguda
secundaria, el médico debe proceder del mismo modo que lo hace cuando
diagnostica una “confusión mental”. Es decir, debe investigar las causas orgánicas
probables según la historia clínica, y orientando la paraclínica.
En este sentido es conveniente proceder ordenadamente, planteando 7: a) las causas
potencialmente mortales (AVE de tipo hemorrágico, encefalopatía hipertensiva,
encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, hipoxia, hipoglicemia, otros estados de
precoma, meningoencefalitis; b) y luego las posibilidades de intoxicación o
abstinencia de alcohol/drogas. En este grupo se encuentran, según los efectos
secundarios 2 tipos de pacientes “psicóticos agudos”. Los que presentan
manifestaciones adrenérgicas, por ej. en los sindromes de abstinencia alcohólica
(sudoración, temblor, piel caliente, midriasis) y los que presentan síntomas
anticolinérgicos, por ej. varias drogas de abuso y un gran número de medicamentos:
antiparkinsonianos, antihistamínicos, antipsicóticos, anti- depresivos, midriáticos,
antiespasmódicos, etc. (sequedad de piel y mucosas, taquicardia, hipertermia,
midriasis no reactiva, retención urinaria, constipación, etc).
Encare clínico inmediato de estos pacientes
Por lo general los sobrecargados servicios de urgencia no constituyen un buen
contexto asistencial para resolver qué hacer con pacientes que son emergencias
psiquiátricas, en este caso secundarias al uso de alcohol y drogas. Los técnicos a
menudo se sienten “superados” por estos pacientes que con frecuencia no cooperan,
que no se expresan bien y que niegan o minimizan el real motivo de consulta.
Cuando además presentan síntomas de desorden del pensamiento, delirios,
alucinaciones, estados de ansiedad, trastornos del humor, actos de violencia,
intentos de suicidio y rasgos de personalidad no atractivos, el médico
experimentando reacciones negativas siente la presión de derivar el paciente a otro
servicio 8.
Este es un aspecto a tener en cuenta ya que es frecuente que los pacientes
identificados como “psiquiátricos” de modo peyorativo, no sean evaluados de modo
adecuado, valoración necesaria porque se trata de pacientes orgánicos.
Mientras se corrigen las modificaciones metabólicas y se elimina la toxicidad por
alcohol y drogas, si es posible postergar la sedación. Cuando es necesario hacerlo:
BDZ i/m (diazepam: 10-20 mg; lorazepam 1-2 mg; clonazepam: 2-4mg)
neurolépticos: haloperidol 5mg i/m; zuclopentixol: 50-100 mg i/m
(+ anticolinérgico por la posibilidad de distonías agudas)
Algunas consideraciones sobre el encare del paciente según el tipo de droga de
abuso serán hechas en el punto siguente.
Es responsabilidad del médico de un servicio de urgencia tener que decidir (muchas
veces disponiendo de poca información) cuándo y dónde derivar al paciente. Aquí
como bien lo señala GE.Tesar (cf 8), el médico debe asegurarse que el paciente está
estabilizado como para poder ser trasferido. Estabilizado tanto en sus signos vitales
como en su estado mental. Si el estado mental es cambiante no debe ser derivado,
tomando en cuenta además que la derivación a un centro psiquiátrico puede ser
prematura.
4. DROGAS DE ABUSO Y CONSULTAS DE EMERGENCIA QUE
DETERMINAN 9 10 11 12
Aunque no se cuenta con estudios epidemiológicos minuciosos, algunos estudios 13
y la experiencia promedio señala que en el Uruguay se utilizan, en orden
decreciente, las siguientes substancias de adicción: alcohol, marihuana, cocaína,
pegamentos, alucinógenos, sedantes, anfetamina, opiáceos.
La frecuencia de consultas más alta se observa en personas entre 18 y 44 años,
siendo las mujeres quienes más consultan en emergencia por uso de sedantes y los
hombres por efectos secundarios al uso de cocaína, morfina y marihuana.
Alcohol
14 15 16
El alcohol es la sustancia que por ser socialmente aceptada más se consume
(aproximadamente 10% de la población) y los episodios secundarios a su utilización
son muy frecuentes. Dos cuadros clínicos a tener presente en emergencia son la
intoxicación y la abstinencia de alcohol.
1) La intoxicación por alcohol constituye la ebriedad cuyos síntomas, según el
grado de alcoholemia son: euforia, desatención, disartria, lenguaje farfullante,
aumento de la base de sustentación, marcha inestable, incoordinación motora ,
nistagmo, trastorno de conciencia progresivo hasta el estado de coma. Se debe
saber que un paciente ebrio es potencialmente violento y que la violencia se asocia
en forma de pensamientos e intentos suicidas (25% de los alcohólicos se suicidan) y
homicidas (en general más del 50% de los detenidos por homicidios son
alcohólicos).
Excepcionalmente en personas que no han ingerido más que una pequeña dosis de
alcohol, puede presentarse lo que tradicionalmenbte se denominaba “ebriedad
patológica” y que conviene llamar “reacción patológica al alcohol” (cuya
existencia no es aceptada por muchos técnicos). Caracterizada por alteraciones
comportamentales, en particular: un episodio de confusión mental con delirium
(ver después) y/o agresividad, labilidad emocional, falta de juicio para cuestiones
inmediatas, sexualidad inapropiada, etc.), cuadro que se presenta inmediatamente o
poco después de la ingesta. En estos casos se produce frecuentemente un trastorno
de memoria lacunar para los hechos sucedidos durante la intoxicación (blackouts
alcohólicos).
A veces la intoxicación puede ser también un síntoma de abuso o dependencia
aunque generalmente los alcohólicos toleran más el alcohol.
2)La abstinencia de alcohol debe sospecharse cuando un paciente es un consumidor
dependiente (cf 2) e interrumpe la ingesta. Se manifiesta por molestias digestivas
altas, insomnio progresivo y temblor que aparece 4-12 h después de interrumpir la
ingesta, alcanzando sus manifestaciones la intensidad máxima en 24-48 h,
tendiendo a desaparecer al 4º o 5º día.
Una de las formas complicadas de abstinencia es presentar un episodio de
“confusión mental con onirismo” (o delirium, cf viñetas 6,7) que puede evolucionar
remitiendo completamente o con la muerte del paciente. Clínicamente el paciente se
presenta desorientado en tiempo y espacio, ansioso, con agitación psicomotora,
tembloroso (manos, lengua, dorso), con náuseas y vómitos. Con signos de
hiperactividad vegetativa adrenérgica (piel roja y sudorosa, pulso rápido, a veces
fiebre, etc.
Este cuadro de abstinencia puede ser precedido de convulsiones generalizadas
(crisis epilépticas por abstinencia) y generalmente presenta alteraciones
seudoperceptivas (alucinaciones visuales de animales de pequeño tamaño). Estos
fenómenos alucinatorios son tan comunes que cuando un paciente conocido por su
alcoholismo ingresa en un servicio de emergencia confuso pero sin alucinaciones
visuales es necesario plantear otras causas, potencialmente mortales (causas que
naturalmente deben ser descartadas también en las formas habituales de confusión
mental con alucinaciones): a) déficit de tiamina (sindrome de Wernicke-Korsakoff:
confusión, apatía, ataxia, trastornos oculo-motores, polineuropatía periférica, etc) ;
b) hipoglicemia; c) TEC (hematoma subdural, etc.); d) neumopatía aguda; e)
hemorragia digestiva, etc.
Los pacientes en que se diagnostica un episodio de trastorno de conciencia por
abstinencia de alcohol deben ser hospitalizado tomando en cuenta los siguientes
factores: a) historia previa de alcoholismo con consumo y tolerancia muy elevados;
b) abuso/dependencia concurrente de otras sustancias psicoactivas;
c)
complicaciones médicas importantes; d) comorbilidad con otros trastornos
mentales (en especial: esquizofrenia, episodio maníaco, trastorno de personalidad
antisocial); e) fracaso repetido de los tratamientos ambulatorios.
En estos pacientes se debe lograr la sedación y evitar la deshidratación. En los
episodios de abstinencia de alcohol debe hacerse tiamina 100mg/día durante 3 días.
No es necesario indicar antiepilépticos en casos de crisis por la abstinencia.
Cocaína (crack, etc) 17 18
a) La utilización de cocaína debe sospecharse:
- en un paciente eufórico, con incremento de la sensación de vigor, aumento de la
sociabilidad, verborrágico, hipervigilante, inquieto, ansioso, tenso, con un estado de
alerta, grandioso, con comportamientos estereotipados y repetitivos.
- estos elementos conductuales y anímicos pueden incrementarse y pasar de la
euforia a un estado dísforico, con rabia o cólera, deterioro de la capacidad de juicio,
sentimientos y vivencias persecutorias. “Con frecuencia los consumidores crónicos
de cocaína están fuera de control y expresan desesperación, con pensamientos o
intentos suicidas y homicidas, por lo cual entre estos adictos la violencia es un
riesgo alto” 19
En el plano físico el paciente puede presentar: taquicardia o bradicardia; midriasis;
aumento o disminución de la presión arterial; sudoración o escalofríos; náuseas o
vómitos; pérdida de peso; agitación o inhibición psicomotora; debilidad muscular;
depresión respiratoria; angor o arritmias cardíacas; confusión mental; crisis
epilépticas; disquinesias; distonías; estado de coma.
También el paciente puede presentar una intensa vasoconstricción generalizada así
como una taquicardia, que pueden llevar a la pérdida de conocimiento. Los efectos
sobre el sistema nervioso pueden llegar a provocar hemorragias intracraneales y a
nivel cardiaco infarto agudo de miocardio.
La magnitud y el tipo de estos trastornos comportamentales dependen de diferentes
variables. Entre éstas destacan: dosis y la vía de administración (más severo por vía
i/v), grado de absorción, frecuencia del consumo (su cronicidad), tolerancia.
b) En los servicios de emergencia se reciben pacientes que presentan cuadros
psicopatológicos secundarios al consumo de cocaína. A menudo es un paciente que
se presenta confuso con delirio onírico (con predominio de alucinaciones visuales,
delirio vivido y kaleidoscópico, etc.) y presentando de modo típico alucinaciones de
ecto-parásitos (el paciente siente insectos o gusanos bajo su piel.
En estos cuadros pueden predominar los elementos confusionales (obnubilación,
desorientación témporo-espacial bradipsiquia) o los elementos psicóticos: una
actitud reivindicatoria, de sentirse perseguido, dañado, miedo, autorreferencias,
elementos alucinatorios, etc.
Puede ser difícil la diferenciación con cuadros no debidos a drogas. En este sentido
importa insistir en la evolución temporal: los cuadros tóxicos mejoran rápidamente
con la abstinencia.
Puede tratarse también de un paciente en quien lo central sea un trastorno del estado
de animo manifestado como episodio depresivo o como episodio maníaco.
También el que un paciente presente un ataque de pánico debe hacer pensar en la
posibilidad de ser secundario al uso de cocaína. Estos ataques son tan intensos y
molestos que el paciente puede llegar, dado su efecto terrorífico, a abandonar el
consumo.
c) Por otro lado, un paciente adicto a la cocaína puede consultar al médico por una
amplia gama de motivos de consulta somáticos: sinusitis, irritación y hemorragia
nasal, perforación del tabique (por consumo intranasal). Pacientes que fuman
cocaína pueden presentar bronquitis, neumopatías agudas, etc, así como aquellos
que se la inyectan pueden consultar por flebitis, otras infecciones e incluso más
específicamente una infección por VIH. También otros procesos pueden poner en la
pista del trastorno: hepatitis (sobre todo hepatitis C), endocarditis bacteriana,
tuberculosis y otras infecciones pulmonares.
¿Cuando solicitar dosificación urinaria de metabolitos de cocaína?
No es necesario en los casos en que el paciente refiere el consumo.
Sí cuando existe una sospecha clínica y el paciente lo niega (frecuentemente son
pacientes que niegan o minimizan el consumo); también cuando el paciente se
encuentra obnubilado, confuso o en coma, y finalmente también sí, cuando estando
en tratamiento de rehabilitación el paciente consiente en los controles urinarios
porque le son un apoyo más para mantener la abstinencia.
Los síntomas de la abstinencia aguda varían de acuerdo a los “atracones”. Después
de esos períodos de dosis altas y repetidas que duran entre 4, 6 ó más días se
produce el sindrome denominado “crash” y caracterizado por: agitación, depresión,
fatiga, somnolencia, anorexia, deseo irresistible de cocaína (que en general dura
alrededor de 6 horas).
Lo habitual es que la abstinencia de cocaína no requiera medicación, excepto para el
alivio sintomático de la ansiedad y de la depresión (BDZ por corto tiempo).
Anfetaminas (cf 15)
Debe sospecharse una intoxicación con anfetaminas frente a un paciente con
cambios psicológicos y comportamentales desadaptativos, clínicamente
significativos, que aparecen durante o poco tiempo después de su consumo.
Puede tratarse de un paciente con una sensación de bienestar, euforia, vigor,
hiperactividad, aumento de la socialidad, con hipervigilancia, ansiedad,
grandiosidad (que puede llegar a la cólera, la rabia, la violencia).
Estos cambios psíquicos lo mismo que la sintomatología física son muy semejantes
a los que puede producir la cocaína.
Taquicardia o bradicardia, dilatación pupilar, aumento o disminución de la presión
arterial, arritmias, angor, convulsiones, pudiendo llegar al coma.
Este cuadro de intoxicación puede acompañarse de alucinaciones (con juicio de
realidad conservado) o de ilusiones auditivas, visuales o táctiles en ausencia de
confusión mental. Juicio de realidad intacto porque la persona sabe que las
alucinaciones están inducidas por la sustancia y no representan la realidad externa.
A diferencia de la cocaína, las anfetaminas tienen un efecto más duradero y en
consecuencia son autoadministradas con menos frecuencia.
El síndrome de abstinencia que se produce es importante con humor dísforico,
fatiga, sueños vívidos y desagradables, insomnio o hipersomnia, incremento del
apetito e inhibición o agitación psicomotor.
Otras veces el paciente presenta un cuadro confusional, con síntomas psicóticos,
alteraciones del humor con ideación suicida., ansiedad, trastornos sexuales y
trastornos del ciclo vigilia/sueño del sueño.
Las pruebas de laboratorio para la detección de Anfetaminas tienen la desventaja de
que dan positivas únicamente luego de 1 a 3 días del consumo, incluso después de
un “atracón”.
Tomando en cuenta que los síntomas psicóticos son semejantes a los síntomas de
los trastornos mentales primarios (episodio psicótico esquizofreniforme o psicosis
delirante aguda) es importante considerar estos diagnósticos diferenciales.
Cafeína (cf 15)
Los pacientes que consumen cafeína en dosis de 100 mg/día pueden presentar
síntomas tales como inquietud, nerviosismo, excitación, insomnio, aumento de
diuresis y problemas digestivos. Cuando el consumo sube a 1g/día pueden
presentarse contracciones musculares, aceleración del pensamiento, taquicardia o
arritmia cardíaca, sensación de no-fatigabilidad y estados de excitación.
Más severos que la intoxicación aguda pueden ser los trastornos de ansiedad o del
sueño por consumo prolongado. En estados de ansiedad con inicio tardío (elemento
atípico para corresponder a un trastorno de ansiedad) uno de los diagnósticos a tener
en cuenta es el abuso sostenido de cafeína.
Cannabinoides (marihuana, hashish)
20 21 22
¿En qué situaciones clínicas el médico se enfrenta a pacientes que consumen
marihuana? y ¿cuáles son los problemas que considerar y resolver?.
a) En qué qué circunstancias consultan estos pacientes?
Si bien es la sustancia ilegal más usada por los jóvenes en Uruguay, el personal de
salud raramente asiste a pacientes que usen cannabis en forma exclusiva. Su
consumo se asocia al de tabaco, alcohol y otras drogas, por lo que el contexto es de
policonsumo. No es frecuente que el propio paciente solicite asistencia si no
existen otras complicaciones psiquiátricas derivadas de su uso, lo que se debe a
que los efectos farmacológicos son relativamente benignos, a su fama de droga
blanda y a la negación de los efectos del consumo.
Lo habitual en la consulta es que los pacientes asistan presionados por sus padres
que después de bastante tiempo comienzan a alarmarse por cambios
comportamentales o por el encuentro casual de marihuana en las pertenencias del
paciente. Otras circunstancias son la presión de las autoridades escolares cuando se
detectan jóvenes que acuden intoxicados a clase, y las evaluación diagnósticas que
solicita la Justicia luego de delitos relacionados con sustancias ilegales.
b) ¿Cómo se reconoce un paciente intoxicado por cannabis?
La concentración máxima del delta 9-tetrahidrocannabinol (principal constituyente
psicoactivo de la marihuana) se produce generalmente entre l0-30 min después de
haber fumado. Siendo muy liposoluble sus metabolitos tienden a acumularse en las
células grasas y su vida media es de 50 horas. La mayoría de los porros contienen
de 5 a 20 mgrs de 9-THC. La intoxicación dura de 2 a 4 horas, en función de la
dosis, sin embargo los déficits psicomotor y conductual pueden perdurar varias
horas más.
Los pacientes experimentan enlentecimiento del tiempo, aumento de la vivacidad
de colores, sonidos, gustos y texturas, sensación de euforia y bienestar, aumento de
la instrospección y de la capacidad para implicarse en experiencias sensuales.
Refieren sentirse relajados y con mayor autoconfianza. Las ideas fluyen
rápidamente de forma inconexa . Pueden aislarse o estar más habladores. Se dan
con frecuencia cambios en el estado de ánimo, pudiendo aparecer síntomas de
ansiedad y depresión. Los problemas pueden parecer menos importantes de lo que
son. Se observa somnolencia o hiperactividad e hilaridad. A dosis mayores aumenta
la probabilidad de alucinaciones, y en ese caso estos síntomas de intoxicación no
difieren mucho de los provocados por otros alucinógenos.
Los pacientes presentan como signos físicos de un consumo inmediato:
conjuntivitis, olor fuerte, midriasis, taquicardia, sequedad de boca, sed y aumento
del apetito.
c) ¿Cuales son las principales reacciones agudas adversas por uso de cannabis?
Estas reacciones con frecuencia sorprenden al paciente que inicia el uso, pero
también al consumidor inveterado. Cuando no se está familiarizado con esos fectos
los síntomas, por la alarma que generan en el paciente y en quienes lo rodean,
llevan a consultar en servicios de emergencia.
Dentro de las reacciones agudas por cannabis destacan:
- Los episodios depresivos de intensidad variable, que se producen durante o
inmediatamente después del episodio de intoxicación y que desaparecen al cabo de
minutos u horas, persistiendo en ocasiones más de 24 hs.
- Los episodios de "bad trips" que generalmente se desarrollan con dosis altas de
marihuana, produciendo mayor ansiedad y crisis de angustia semejantes ataques de
pánico. Estas reacciones son más notables en consumidores ingenuos que no están
familiarizados con los efectos de la sustancia y que la consumen en un ambiente
desconocido o amenazante. Pueden experimentar desde un leve malestar hasta crisis
hístero ansiosas, con la sensación de ser incapaces de moverse o respirar y de tener
un inminente ataque al corazón. Se han observado episodios de despersonalización
y de desrealización .
- Las experiencias placenteras, pero generalmente desgradables de "flashback" que
consisten en la repetición transitoria, sin estar consumiendo, de las sensaciones
experimentadas bajo el efecto de la intoxicación con marihuana. Emergen en
contextos de estrés emocional o de fatiga y duran, con intermitencias, de horas a
días.
- Otro tipo es el trastorno psicótico breve que se presenta enseguida después del
consumo. Es poco frecuente y suele remitir en menos de un día, aunque a veces
puede durar más. Es un episodio delirante agudo con ideación persecutoria y
celotipia, raramente con alucinaciones y que se acompaña de intensa ansiedad y
sentimientos de despersonalización. A veces hay amnesia posterior de lo padecido.
- Después de la ingestión oral de grandes cantidades de cannabis puede presentarse
un estado de delirium (confusión mental) de tipo tóxico y en oportunidades con
comportamiento violento
d) Diagnostico positivo y diferencial.
Por lo general en cuadros agudos los pacientes no niegan el consumo inmediato de
marihuana. La historia clínica, el exámen físico y mental, sumados a los
antecedentes de consumo, son suficientes para establecer el diagnóstico positivo.
Habitualmente el consumo de marihuana se asocia al de otras drogas y en este
contexto ya no es tan seguro que el paciente lo admita. Generalmente se pone
reacio y tiende a minimizarlo. Dado que la mayoría de los signos y síntomas
descriptos no son específicos importa obtener una muestra de orina para examen
toxicológico de cannabis y otras sustancias.
Como diagnósticos diferenciales hay que considerar: a) alucinógenos a dosis bajas;
b) intoxicación con alcohol, sedantes o hipnóticos (en este caso: anorexia,
comportamiento desinhibido, agitación, agresividad, nistagmo y ataxia; c)
trastornos mentales primarios (crisis de angustia, episodio depresivo mayor,
trastorno psicótico breve, esquizofrenia paranoide).
e) En relación al tratamiento, por lo general, la intoxicación por marihuana no
requiere asistencia profesional. Son suficientes el apoyo y la confianza de los
amigos o de la familia que rodea al paciente. En cuadros clínicos muy intensos (con
confusión o síntomas psicóticos) puede ser de ayuda un ambiente tranquilo y
diazepam: l0-20mg; lorazepam l-3 mg. Excepcionalmente en pacientes con
síntomas graves y persistentes: haloperidol, de 2-4 mg)
Del mismo modo para la abstinencia, donde debe utilizarse BDZ cuando el paciente
se presenta con agitación.
Opiáceos (morfina, heroína, codeína, meperidina, propoxifeno, etc)
18)
23
(cf 16,
En Uruguay los casos detectados de dependencia a opiáceos son relativamente
escasos en comparación con el número de adictos a otras sustancias psicoactivas,
aunque es inminente la llegada de la heroína.
En su gran mayoría son personas vinculadas al ámbito de la salud, particularmente
médicos y enfermeros de unidades de tratamiento intensivo o anestesistas, que están
en contacto con morfina, meperidina, etc. En oportunidades se han reportado casos
de abuso y dependencia de analgésicos que asocian propoxifeno o algún otro
narcótico en pacientes tratados por enfermedades con dolor intenso durante
período de tiempo prolongado.
En Europa y EEUU, la década del 90 se asoció con un aumento espectacular del
consumo de heroína, determinado por la accesibilidad y pureza, el menor costo del
milígramo puro (factores que han contribuído a que muchos adictos a la cocaína la
sustituyan con heroína).
Tanto los opiáceos naturales (opio, morfina, codeína), como los derivados (heroína,
dihidromorfina, dihidrocodinona) y sintéticos (metadona, meperidina, propoxifeno)
son capaces de producir dependencia y requerir desintoxicación cuando han sido
consumidos en cantidad y tiempo suficientes. Este grupo de pacientes abusan de
alcohol, pero no de otras sustancias ilegales.
El uso crónico de opiáceos se asocia a una pérdida de secreciones, que dan lugar a
nariz y boca seca, enlentecimiento de la actividad gastrointestinal y estreñimiento.
En los que consumen por vía intravenosa se observan marcas de punciones y venas
esclerosadas. Las complicaciones infecciosas son frecuentes: endocarditis
infecciosas, hepatitis e infección por HIV.
a) La intoxicación aguda no lleva por sí sóla a buscar atención médica, excepto en
caso de sobredosis. Sus efectos se prolongan durante unas horas según el opiáceo
utilizado. Por vía intravenosa los efectos psíquicos de la morfina son: rush inicial
placentero y reforzante con sensación honda de tranquilidad. A veces cambios de
humor con euforia inicial, o disforia, con agitación o inhibición psicomotriz; sopor,
compromiso en la atención o en la memoria. En el plano físico se experimenta una
analgesia dosis dependiente, depresión respiratoria, disminución de la motilidad
gastrointestinal, constipación, náuseas y vómitos y miosis. Hipotensión ortostática
y habla farfullante con palabra arrastrada.
b) En caso de sobredosis, (a veces accidental cuando se asocia con otros depresores
del sistema nervioso) la tríada: estado de coma, pupilas puntiformes y depresión
respiratoria, sugiere una sobredosis de opiáceos. Puede haber edema de pulmón,
hipotensión arterial, hipotermia con piel fría y húmeda, a menos que exista una
infección concomitante
Cuando se sospecha una sobredosis se debe usar naloxona, antagonista opioide
puro, que revierte en segundos la depresión respiratoria, la miosis y el estado
mental.
La intoxicación por alcohol y por sedantes o hipnóticos puede generar un cuadro
clínico que se parece a la intoxicación con opiáceos, pero sin miosis y sin respuesta
a la naloxona.
c) Los opiáceos presentan un síndrome de abstinencia característico, tras la
interrupción o disminución de un consumo abundante y prolongado (al menos tres
semanas de administración diaria).
La abstinencia se inicia 8-10 h después de la suspensión de morfina o heroína con
efectos contrarios a los que produce el opiáceo. Comienza tempranamente con:
ansiedad, sudoración, lagrimeo, rinorrea, bostezos y deseo intenso de consumir la
droga ("craving"). Algunas horas después aumenta la sintomatología anterior y
aparece: insomnio , sensaciones de frío y calor, dolores en los huesos y músculos,
calambres abdominales, pupilas dilatadas, piloerección y temblores. A las 24 hs:
agitación psicomotriz, náuseas, vómitos, diarreas, hipertensión, hipertermia, con
aumento del pulso y frecuencia respiratoria. Se presenta un pico en la
sintomatología a las 48 hs, cediendo la fase aguda en 7-l0 días.
Como diagnósticos diferenciales: a) abstinencia de sedantes/hipnóticos que
presenta sedación y depresión respiratortia pero no se acompaña de rinorrea,
lagrimeo y midriasis. b) en la intoxicación por alucinógenos puede haber
midriasis, pero faltan las náuseas, vómitos, diarrea, calambres musculares, rinorrea
o lagrimeo. c) en presencia de fiebre fiebre, es importante descartar infección
(neumonía por aspiración, endocarditis, celulitis, meningitis) y descartar hepatitis e
infección por HIV. d) en algunas oportunidades la intensidad de algunos síntomas
de abstinencia pueden confundirse con cuadros agudos de abdomen.
Como viene siendo reiteradamente dicho en esta publicación también por opiáceos
pueden producirse cuadros tipo “psicosis agudas”. El delirium o confusión mental
por intoxicación, el trastorno psicótico agudo y los trastornos del estado de ánimo.
Alucinógenos (LSD, MDMA –metilenodioximetanfetamina- hongos, floripón,
etc) 24 25
Hay que plantear la posibilidad de esta intoxicación cuando una persona presenta,
durante o poco tiempo después del consumo de un alucinógeno un comportamiento
desadaptativo (ansiedad o depresión marcadas, ideas de referencia, miedo a perder
el control, ideaciones paranoides y deterioro del juicio y/o de la actividad social o
laboral) que aparecen durante, o poco tiempo después del consumo de alucinógeno
(LSD, floripón, hongos).
El paciente presenta cambios perceptivos (intensificación subjetiva de las
percepciones, despersonalización, desrealización, ilusiones, alucinaciones,
sinestesias). Los efectos psicológicos y conductuales que son los síntomas de un
trastorno psicótico se inician a los 30-60m y pueden durar de 8-12 h a días.
En el examen físico se pueden comprobar: midriasis, taquicardia, sudoración,
palpitaciones, visión borrosa, temblores, incoordinación, y a veces hipertermia.
La severidad y el tipo de los trastornos comportamentales dependen de varios
elementos: a) dosis, b) predisposición personal del individuo y c) vías de consumo.
Por lo general estos pacientes consultan traídos por los amigos, por vómitos,
ansiedad importante, pánico, hipervigilancia, y con cambios perceptivos.
Además del trastorno psicótico breve referido, donde predominan las alucinaciones
y las ideas delirantes, el consumo de alucinógenos produce también otros cuadros
psicopatológicos semejantes a los descriptos para los cannabinoides: a) trastorno
perceptivo persistente (flashback); b) trastornos del estado de ánimo (episodios
depresivos o maníacos); c) trastorno de ansiedad con gran inquietud psicomotriz,
pánico, etc.
Desde el punto de vista orgánico los alucinógenos producen efectos vegetativos:
midriasis, taquicardia, hipertensión, hipertermia leve y a veces náuseas, temblor
leve, lagrimeo, etc. El Floripon tiene efectos anticolinérgicos, y los hongos efectos
colinérgicos.
Dentro de diagnósticos diferenciales hay que considerar: a) la intoxicación por
medicación con efectos anticolinérgicos (efectos que presentan una una larga lista
de medicmentos comunes: antihipertensivos, antidepresivos, antiperistálticos,
antipscióticos, etc.) con los siguientes síntomas: hipetermia, rubor, deshidratación,
nerviosismo, alteración de la visión, etc.; b) la intoxicación con anfetaminas donde
se agregan delirios francos y alucinaciones auditivas; c) abstinencia de alcohol con
alteraciones perceptivas. Habitualmente el comienzo rápido, la resolución típica y la
ausencia de signos localizadores faciitan la diferenciación de la intoxicación con
alucinógenos.
Las pruebas de laboratorio no se solicitan cuando el consumo es relatado, pero en
algunos casos (gravedad, carencia de datos) se puede investigar en sangre y a veces
en orina.
En general estos pacientes requieren tratamiento sintomático (sedación, protegerlos
de conductas auto y heteroagresivas) y en pocos casos es necesario hospitalizarlos
(lo que a menudo se hace por factores socioeconómicos)
El consumo de alucinógenos no produce abstinencia.
Inhalantes (pegamentos, gaolina, thinners, etc)
a) En emergencia también pueden verse cuadros por intoxicación aguda o
abstinencia de inhalantes, especialmente en jóvenes, de medio socioeconómico
bajo, asociados frecuentemente al consumo de drogas.
Los pacientes intoxicados agudamente por inhalantes presentan un estado de euforia
con vómitos, y diversas manifestaciones neurológicas: vértigo visión borrosa o
diplopía, nistagmo, marcha inestable e incoordinación, disartria, hiporreflexia,
temblor, paresias. En grados más severos: letargo, estupor o coma.
También se puede ver: deterioro del juicio (con conductas violentas), impulsividad,
trastorno del pensamiento, alucinaciones visuales o auditivas.
Al igual que los episodios agudos referidos a propósito de las otras sustancias:
trastorno psicótico, trastorno del humor, trastorno de ansiedad.
En ocasiones la consulta puede ser por causas médicas secundarias a la inhalación:
broncoespasmo, dolor torácico, arritmias o paro cardíaco, convulsiones,
traumatismos, quemaduras accidentales, aspiración de vómitos o sofocación
provocada por las bolsas plásticas utilizadas.
b) El sindrome de abstinencia se caracteriza por insomnio, irritabilidad, vértigos,
ansiedad y anorexia, y el desarrollo de un cuadro clínico de tipo confusional con
delirium.
Sedantes e Hipnóticos 26
En emergencia se suelen ver trastornos relacionados con el uso de sedantes e
hipnóticos ( barbitúricos y especialmente benzodiacepinas) (cf 12)
Aunque las benzodiacepinas tienen un amplio margen de seguridad (incluso con
sobredosis), cuando se combinan con alcohol u otras drogas surgen complicaciones
que pueden llevar a la muerte, por depresión respiratoria súbita e hipotensión.
a) En la intoxicación aguda por sedantes puede verse: trastornos de conducta
(comportamiento agresivo o sexual inadecuado); labilidad emocional; deterioro de
la capacidad de juicio; deterioro de la actividad laboral o social; disartria; marcha
inestable; nistagmo; deterioro de la memoria (amnesia anterógrada);
incoordinación; pensamiento lento; estupor; estado de coma.
Rara vez se consulta en emergencia por una intoxicación aguda, pero sí cuando la
intoxicación ocurre: a) en traumatismos y/o accidentes por caídas; b) en accidentes
de tránsito; c) generando problemas interpersonales y legales por comportamiento
agresivo, desinhibido;
d) por sobredosis, accidentales o en intentos de
autoeliminación. En este caso, benzodiacepinas más alcohol, o babritúricos por sí
solos,
Del mismo modo que en otras intoxicaciones se consulta en emergencia por
complicaciones secundarias: neumonía por aspiración; deshidratación con
hipotensión; arritmias cardíacas; lesiones e infecciones en piel por inyecciones
intravenosas; hepatitis; endocarditis
Entre los diagnósticos diferenciales hay que tener en cuenta: a) la intoxicación por
otros depresores del sistema nervioso central (alcoholes, opiáceos); b) diversas
enfermedades médicas; c) traumatismos; d) abstinencia de drogas estimulantes;
b) Dado que las benzodiacepinas producen dependencia farmacológica,
prácticamente en todos los pacientes que los usan su supresión provoca en pocas
semanas una ansiedad de rebote. Por otro lado, un sindrome de abstinencia de BDZ
puede verse en situaciones de dosis elevadas (los más frecuentes en emergencia) o
como abstinencia demorada en usadores de dosis bajas.
Sus síntomas son: ansiedad, insomnio con somnolencia diurna, hiperactividad
vegetativa (taquicardia, aumento de frecuencia respiratoria; hipertensión, fiebre,
sudoración); temblor de manos; estado nauseoso y vómitos; en oportun idades
verdaderos cuadros de agitación psicomotriz.
Posteriormente pueden aparecer: debilidad muscular, calambres abdominales,
hipotensión postural. Y en casos graves: convulsiones, hipotermia, colapso
cardiovascular, delirio, alucinaciones.
El curso que sigue un sindrome de abstinencia por benzodiazepinas varía según la
vida media del producto. En las BDZ de vida media corta, los síntomas pueden
surgir antes de las 24 horas y ser máximos a las 48 horas. En las BDZ de vida media
prolongada el cuadro máximo puede presentarse a las dos semanas. La gravedad
depende del tiempo y de la dosis que se tomó de la sustancia. Para aliviar la
abstinencia se prefiere usar diazepam (por su vida media larga) y fenobarbital
cuando hay antecedentes de crisis epilépticas en otros episodios de abstinencia.
Como con otras sustancias también los sedantes/hipnóticos pueden producir otros
trastornos mentales agudos, aunque son menos frecuentes: confusión mental,
trastorno psicótico, trastornos del humor, trastorno amnésico persistente, trastorno
de ansiedad.
4. DISPOSICIÓN MEDIATA del
SUSTANCIAS (alcohol/drogas).
PACIENTE
que
ABUSA
de
Es importante que el médico que atiende en una emergencia a un paciente adicto
comprenda que ese primer contacto con el sistema asistencial va a ser fundamental
para la evolución posterior. Los médicos de un departamento de emergencia deben
referir adecuadamente a estos pacientes, porque dependiendo de esta referencia va a
ser la continuidad de la atención y, como lo remarca NS Miller (cf ), las
evoluciones positivas en cuanto a la abstinencia guardan relación directa con la
duración de la atención. La mayoría de los pacientes adictos que continúan en
tratamiento (para tratamiento de la adicción o de los trastornos psiquiátricos
comórbidos) presentan mejor evolución porque tienen más probabilidad de
mantener la abstinencia, porque utilizan menos medicación, y porque desde el punto
vista social y laboral mejoran su actividad laboral con menos probabilidad de tener
complicaciones legales.
En primer lugar y como ya fue señalado a propósito del encare inmediato, antes de
ser derivado el paciente debe encontrarse estabilizado física y mentalmente
En segundo lugar, si bien las distintas fases del proceso de adicción no son
necesariamente psiquiátricas (excepto en la fase de dependencia y cuando es un
comportamiento consecuencia de patología psíquica), el psiquiatra aparece como el
técnico que mejor puede realizar la referencia (en particular cuando se trata de un
consumidor-adicto que presenta patología psiquiátrica). El hacer esta referencia
supone la formación teórica y asistencial necesaria para poder hacer objetivamente
el juicio diagnóstico y terapéutico necesario.
En este sentido, el médico general debe saber que aunque inicialmente los
tratamientos en adicción consistieron en aplicar a esta área los métodos terapéuticos
originados en la patología mental, progresivamente los desarrollos que han tenido
lugar en estas décadas han permitido perfilar estrategias más específicas. Programas
terapéuticos que apunten (cf 11): a) a lograr un “estilo de vida en abstinencia”
(aumentar la motivación y reconstruír la vida sin sustancias); b) a prevenir las
recaídas; c) a identificar y tratar los síntomas psiquiátricos comórbidos; d) a no
proponerse objetivos inadecuados (por ej. cambio en el estilo de personalidad), etc.
El logro de estos programas específicos ha estado relacionado con la integración de
técnicas psicológicas, medicamentosas, de grupo, de familia, etc. Integración que se
ha ido realizando decantando mitos, de acuerdo a la investigación de la real eficacia
de los múltiples tratamientos propuestos a lo largo de los años. La lectura del
trabajo de RK.Hester 27 permite al médico comprender lo complejo que es “asignar”
los adictos a una u otra forma de tratamiento. Allí se analiza en relación al
alcoholismo los grados de eficacia de las técnicas propuestas, desde las que son
nulas, pasando por aproximaciones insuficientes y/o razonables, hasta otras que
presentan una elevada eficacia.
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